Тема: Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения

  • Вид работы:
    Другое
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
  • Формат файла:
    MS Word
  • Размер файла:
    31,28 Кб
Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения
Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Академическая история болезни

Больной N.

Основной диагноз Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения

Сопутствующие заболевания ХИБС: ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты. Хронический смешанный гастрит.

Группа крови А(II)

Резус - принадлежность Rh (+)

Непереносимые лекарственные вещества отрицает

ФИО больная N

Пол женский Возраст 24.06.1948 (66 лет)

Профессия повар Образование средне-специальное

Место жительства Место работы пенсионер

Дата поступления 20.03.2015 Время 1000

Дата выписки

Дата операции 23.03.2015 955-1050

Клинический диагноз (основной) Хронический калькулёзный холецистит, стадия обострения

Сопутствующие заболевания ХИБС: ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты. Хронический смешанный гастрит.

Наименование операции Лапароскопическая холецистэктомия

Послеоперационные осложнения нет

Жалобы

На момент курации: периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, поясницу появляющиеся через 30-40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы; тошноту, возникающую при погрешности в диете, горечь во рту; чувство тяжести в правом подреберье.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2013 года, когда впервые появились интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, появляющиеся обычно в связи с приемом жирной, острой пищи, сопровождающиеся горечью во рту, тяжесть в правом подреберье. Обратилась в больницу по месту жительства. При амбулаторном обследовании выявлены конкременты в полости желчного пузыря, поставлен диагноз Хронический калькулезный холецистит. От оперативного лечения больная отказалась. Лечение проводилось консервативное амбулаторно, наступило улучшения состояния, боли уменьшились, чувство тяжести исчезло. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной, жирной, острой пищи. Боли, в период с 2013 г. по февраль 2015 г. Не беспокоили. В последний месяц боли возобновились, частота и интенсивность их увеличилась. 12. 03. 2015 обратилась в больницу. 20. 03. 2015 госпитализирована в хирургическое отделение №1 для оперативного лечения.

Anamnesis vitae

Родилась доношенным, первым в семье ребенком. Находилась на естественном вскармливании. Росла и развивалась соответственно возрасту. Закончила 9 классов, получила среднее специальное образование, по профессии повар, работала в столовой в течении 27 лет, сейчас на пенсии.

Перенесенные заболевания: в детстве - ветряная оспа, корь; ОРВИ, ангина.

Наследственность и семейный анамнез: отец умер в преклонном возрасте, причина - заболевания легких (нозологию не помнит), мать умерла в преклонном возрасте от сердечной недостаточности (этиологию не знает), не замужем, родственники здоровы, дети и внуки здоровы.

Характер питания: регулярное, полноценное, отмечает употребление жирной, жареной пищи.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя отрицает. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: не отягощен.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Гинекологических заболеваний не отмечает. Две беременности (протекали без осложнений), два ребенка(дочери); аборты - отрицает, выкидышей не было.

Эпидемиологический анамнез: Не работает, пенсионерка. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Выезды за пределы места проживания (за последние 2 года), контакты с больными людьми и животными, парентеральные манипуляции (за последние 6 месяцев) отрицает. Венерические заболевания отрицает. Операций нет.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Состояние психики: не изменено

Положение больного: активное.

Телосложение: нормостенический тип. Рост 163 см, вес 60кг.

Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Температура тела: 36,6 оС.

Выражение лица: спокойное.

Форма головы: правильная, непроизвольных движений головы нет.

Кожные покровы: кожа чистая, обычной влажности, сыпь отсутствует.

Ногти: правильной формы (формы «часовых стекол» и койлонихий нет), розового цвета, исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые: розовой окраски, влажные; склеры бледные; высыпаний и дефектов нет;

Тип оволосения: женский.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, безболезненна при пальпации.

Лимфатические <#"justify">Топографические линииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяVI межреберье-Срединно-ключичнаяVI ребро-Передняя подмышечнаяVII реброN/AСредняя подмышечнаяVIII реброN/AЗадняя подмышечнаяIX реброN/AЛопаточнаяX реброN/AОколопозвоночнаяОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонкаВерхняя граница легких:

Правое легкоеЛевое легкоеВысота стояния верхушек спереди1 см выше ключицы1 см выше ключицыВысота стояния верхушек сзади4 см4 смШирина полей Кренига4 см4 см

Экскурсия нижнего края обоих легких по средней аксилярной линии: 4 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание над всеми точками аускультации легких.

Побочные дыхательные шумы: хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет. Крепитация не выслушивается.

Бронхофония: одинакова со всех сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр шеи: Наружные яремные вены и сонные артерии без патологических изменений. Пляски каротид нет.

Осмотр области сердца: Эпигастральная пульсация отсутствует. Костных деформаций нет.

Пальпация: Пальпаторно верхушечный толчок расположен в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, толчок 1х1 см, без патологии.

Эпигастральная пульсация: отсутствует

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Границы Правая1 см от правого края грудиныЛевая0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линииВерхняяIII межреберье

Ширина сосудистого пучка 4 см

Абсолютная тупость сердца:

Границы ПраваяЛевый край грудиныЛевая1 см кнутри от левой границы относительной тупости ВерхняяIV ребро

Аускультация:

Тоны: Тоны сердца ритмичные; ритм правильный; ЧСС - 76 уд/мин.

Первый и второй тоны ясные, расщеплений или раздвоений нет.

Дополнительных тонов, ритма галопа, ритма «перепела», систолического галопа не выслушивается, шумов нет, шум трения перикарда отсутствует.

Шумов нет.

Шум трения перикарда отсутствует.

височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Снижена пульсация артерий тыла стопы

Шумы над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, аритмичен, слабого наполнения и слабого напряжения = 76уд.\ мин.

Артериальное давление <#"justify">Патогенез

В патогенезе камнеобразования имеют значение три основных фактора: перенасыщение желчи холестерином, усиленная нуклеация и снижение сократительной способности желчного пузыря.

Перенасыщение желчи холестерином

При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в растворенном состоянии в желчи благодаря ее мицеллярному строению и наличию желчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел растворимости холестерина. Состав желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в исследуемой крови, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок.

Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином. Секреция желчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их все же недостаточна для удержания холестерина в растворенном состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и ее избытку, количество же желчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Следствием этой диспропорции и является перенасыщение желчи холестерином у тучных людей.

Гиперхолестеринемию также наблюдают у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, гипотиреозом, подагрой, циррозом печени, перенесших инфекционно-паразитарные заболевания и др. Повышает вероятность возникновения холелитиаза прием пероральных контрацептивов.

Усиление нуклеации

Первый этап образования камней в перенасыщенной холестерином желчи - нуклеация - конденсационный и агрегационный процесс, при котором в желчи образуются все увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов - муцингликопротеиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке желчного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, перенасыщенные холестерином, представляющие собой суспензию жидких кристаллов. Со временем, при снижении сократительной способности желчного пузыря, из везикул образуются твердые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция. Карбонат кальция, билирубинат кальция и фосфат кальция могут также служить начальными ядрами кристаллизации холестерина.

Снижение сократительной способности желчного пузыря

Наличие желчного пузыря с нарушенной сократительной способностью (отстойника желчи) - предрасполагающий фактор для застоя желчи и камнеобразования, поскольку небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током желчи в кишечник, до того как они трансформируются в конкременты.

Нарушение координированной работы сфинктеров вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря. При гипертонических дискинезиях происходит повышение тонуса сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и желчном пузыре. Повышение давления связано с поступлением в протоки и желчный пузырь желчи и панкреатического сока, при этом последний может обусловливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что также вызывает застойные явления в пузыре. При гипотонических (атонических) дискинезиях происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки (возникает инфицирование протоков). На фоне атонии и плохого опорожнения в желчном пузыре развиваются застойные явления и воспалительный процесс. Таким образом, нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков является необходимым фактором для камнеобразования в концентрированной желчи.

В клинической картине больной можно проследить определенные этиопатогенетические факторы. К производящим факторам, можно отнести холестаз (желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле), алиментарный фактор (работала в столовой в течении 27 лет; отмечает употребление жирной, жареной пищи).

Клиническое течение заболевания. Осложнения в его течении

Классификация

По характеру конкрементов:

холестериновые;

пигментные (черные, коричневые);

смешанные.

По форме клинического течения:

латентная (камненосительство);

диспепсическая;

болевая.

По развитию осложнений:

острый холецистит;

холедохолитиаз;

стриктура большого дуоденального сосочка;

механическая желтуха;

гнойный холангит;

желчные свищи.

По составу принято различать холестериновые, коричневые и черные пигментные камни. Холестериновые камни - наиболее частый тип желчных камней, они состоят либо только из холестерина, либо он является основной их составной частью. Камни, состоящие только из холестерина, обычно крупных размеров, белого цвета или с желтоватым оттенком, мягкие, достаточно легко крошатся, чаще имеют слоистую структуру. Смешанные холестериновые камни содержат более 50% холестерина и встречаются несколько чаще чисто холестериновых. Они, как правило, меньших размеров и чаще бывают множественными.

Пигментные камни составляют 10-25% всех желчных камней у больных в Европе и США, но среди населения азиатских стран их частота значительно выше. Они обычно малой величины, хрупкие, черного или темно-коричневого цвета. Их частота увеличивается с возрастом. Черные пигментные камни состоят либо из полимера черного цвета - билирубината кальция, либо из полимероподобных соединений кальция, меди и большого количества муцин-гликопротеинов, не содержат холестерина. Такие камни чаще выявляют у больных циррозом печени, при хронических гемолитических состояниях (наследственной сфероцитарной или серповидноклеточной анемии, сосудистых протезах, искусственных клапанах сердца и др.). Они составляют примерно 20-25% камней желчного пузыря, могут мигрировать в желчные протоки.

Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из кальциевых солей неконъюгированного билирубина с включением различного количества холестерина и протеина. Образование коричневых пигментных камней связывают с наличием инфекции, и при микроскопическом исследовании в них выявляют цитоскелетоны бактерий. Камни могут образовываться как в желчном пузыре, так и в протоках, причем в последних они образуются гораздо реже.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Латентная форма (камненосительство)

Значительное количество носителей желчных камней могут не предъявлять никаких жалоб. До 60-80% людей с камнями в желчном пузыре и 10-20% в общем желчном протоке не имеют никаких

связанных с этим расстройств. При этом камненосительство следует рассматривать скорее как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после первичного обнаружения желчных немых камней у 30-50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и ее осложнения.

Диспепсическая форма ЖКБ

Жалобы больных связаны с функциональными расстройствами деятельности ЖКТ. Больные отмечают чувство тяжести в надчревье, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Чаще они возникают после еды, особенно если она включала жирные, жареные, острые блюда, алкоголь или была обильной. В чистом виде диспепсическая форма встречается редко.

Болевая форма ЖКБ

Это наиболее частая клиническая форма симптомного холелитиаза (75% больных). Она проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Механизм печеночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока желчи из желчного пузыря (спазмом пузырного протока, обструкцией его камнем, комочком слизи) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазмом сфинктера Одди, обструкцией его камнем, комочком слизи, прохождением камня по общему желчному протоку).

Клиническая картина печеночной колики

Приступ болей в правом подреберье могут провоцировать погрешность в диете или физическая нагрузка, однако у многих больных он возникает спонтанно, даже во время сна.

Боль возникает внезапно, может длиться часами, редко более суток. Боли носят острый, приступообразный характер, нечетко локализованы в правом подреберье и надчревье (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печеночно-двенадцатиперстной связки по ходу желчных протоков. Отмеченные симптомы могут быть связаны с холедохолитиазом, холангитом, протоковой гипертензией.

Довольно часто возникают тошнота и рвота с примесью желчи, приносящая временное облегчение.

В 1875 г. С.П. Боткин описал холецистокардиальный синдром, при котором боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии жалобы исчезают. В противном случае пациенты долгое время находятся на лечении у кардиолога или терапевта без желаемого результата.

Пульс может быть учащен, АД существенно не меняется. Повышения температуры тела, озноба, лейкоцитоза не отмечают, так как нет воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холецистита). Боль обычно нарастает в течение 15-60 мин, а затем остается почти постоянной в течение от 1 до 6 ч. В дальнейшем происходит постепенное стихание болей, однако возможно и внезапное их прекращение. Приступ болей, продолжающийся более 6 ч, может свидетельствовать о возможном развитии острого холецистита. Между приступами колики больной чувствует себя вполне удовлетворительно. У 30% больных повторных приступов не бывает в течение длительного времени.

При периодическом повторении приступов острых болей в правом подреберье и надчревье (болевая торпидная форма ЖКБ) каждый приступ следует рассматривать как острое состояние, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Симптомы, выявляемые при печеночной (желчной) колике и холецистите, перечислены ниже.

Симптом Ортнера-Грекова - появление или усиление болей справа при сравнительном поколачивании краем ладони по правой и левой реберным дугам. В основе симптома лежит усиление болей вследствие сотрясения воспаленной стенки или напряженного желчного пузыря.

Симптом Мерфи - при надавливании на точку проекции желчного пузыря больного просят резко сделать глубокий вдох. При движении диафрагмы вниз дно желчного пузыря наталкивается на пальцы врача - увеличивается гипертензия в желчном пузыре (при условии нарушения оттока желчи, наличии воспаления), происходит рефлекторный обрыв вдоха на его высоте из-за сильной боли.

Симптом Мюсси-Георгиевского - сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева. Иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву приводит к большей болезненности справа.

Осложнения:

Холедохолитиаз

Распространенность холедохолитиаза при ЖКБ достигает 30-35% общего количества больных, при этом около 20% из них имеют немые камни общего печеночного или общего желчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета.

Холедохолитиаз возникает путем проникновения камней из желчного пузыря через пузырный проток (чаще) либо при первичном образовании их в общем желчном протоке (реже). После холецистэктомии или оперативных вмешательств на желчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного - 3-6%. Обструкция конкрементом общего желчного протока может привести к механической желтухе, холангиту или острому панкреатиту.

Клиническая картина

Клинические проявления холедохолитиаза включают боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, симптомы механической желтухи.

Холангит - острое воспаление желчного дерева, как правило, на фоне холедохолитиаза. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии в 25-40% случаев. Наиболее часто встречаемые при этом микроорганизмы - Е. coli, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus. Инфицирование происходит гематогенным, лимфогенным путями и через кишечник.

Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и желчевыводящих путей возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо воспалительным процессом. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности (от нескольких миллиметров до 1,0-1,5 см) и тубулярными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока возникает на протяжении 2,0-2,5 см и более. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных симптомов. Выраженный стеноз терминального отдела общего желчного протока с нарушением пассажа желчи проявляется симптомами механической желтухи или холангита.

По уровню поражения стриктуры делят на высокие и низкие. Высокими называют стриктуры в области бифуркации общего печеночного протока. Низкие стриктуры локализуются в терминальной части общего желчного протока. По степени сужения протока выделяют полные и неполные стриктуры.

Высокие стриктуры желчевыводящих путей чаще всего возникают при случайных повреждениях протока во время холецистэктомии. При высоких стриктурах общего печеночного протока (возможно, правого или левого печеночного протока) выполняют такие операции, как гепатодуоденостомия, гепатоеюностомия или бигепатоеюностомия.

Низкие стриктуры возникают после операций на терминальном участке общего желчного протока, после папиллосфинктеротомии и других операций на большом дуоденальном сосочке. Наиболее частые вмешательства при таких стриктурах - холедоходуоденостомия и холедохоеюностомия.

Желчные свищи

Внутренние желчные свищи

При длительном нахождении камня в желчевыводящих путях или желчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. Впоследствии между прилегающими органами при стихании воспаления происходит образование соединительнотканных спаек. В дальнейшем, в результате некротических изменений в стенке желчного пузыря, которые возникают под давлением камня, а также воспалительного процесса, может произойти перфорация стенки с образованием свища между полыми органами.

Свищи желчнокаменного происхождения разделяют на билиодигестивные (холецистогастральный, холецистодуоденальный и т.д.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальный, или синдром Миризи).

Клиническая картина внутренних желчных свищей часто маскируется признаками основного заболевания, и патология может быть случайной находкой при холангиографии или во время операции. Одним из осложнений билиодигестивных свищей при ЖКБ бывает кишечная непроходимость, обусловленная крупным желчным камнем.

ЖКБ, осложненная формированием любого из внутренних желчных свищей, с одной стороны, требует планового оперативного лечения, с другой - значительно осложняет оперативное вмешательство, особенно при синдроме Миризи.

Задача оперативного лечения - разобщение свища и создание условий для адекватного оттока желчи. Следует подчеркнуть, что не диагностированный до операции синдром Миризи бывает одной из основных причин развития интраоперационных осложнений и переходов от малоинвазивных операций к стандартной лапаротомии.

Наружные желчные свищи

Наружные желчные свищи по механизму своего развития подразделяют на первичные и вторичные. К первичным относят свищи, образовавшиеся в результате непосредственного, прямого повреждения желчевыводящих путей; к вторичным - свищи, возникшие в результате расплавления стенки желчного протока гнойно-некротическим процессом.

Весьма важно подразделение наружных желчных свищей на полные и неполные. При полных свищах вся желчь выделяется наружу, не попадая в кишечник; при неполных свищах часть желчи выделяется наружу, а остальная часть поступает в кишечник.

Лечение

Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, ремиссия, обострение). В подавляющем большинстве случаев желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению. При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится консервативное лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении желчного пузыря - холецистэктомии, которая является патогенетически обоснованным методом лечения.

Показаниями к хирургическому лечению калькулезного холецистита считают безуспешность и бесперспективность консервативной терапии, реальную вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

В арсенале хирургов на сегодняшний день имеются три основные технологии:

) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа:

) видеолапароскопическая холецистэктомия;

) открытая лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия

Традиционную холецистэктомию выполняют из верхнесрединного, косопоперечного и косых подреберных разрезов Кохера или Федорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. Этим обеспечивается широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Видеолапароскопическая холецистэктомия - метод выбора в хирургическом лечении холецистолитиаза. Операцию выполняют практически при всех клинических формах ЖКБ, но особенно она показана при камненосительстве и хроническом калькулезном холецистите. При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости, равно как и одновременное выполнение сочетанных хирургических вмешательств, например, пахового грыжесечения. После выделения элементов треугольника Кало - пузырного протока и пузырной артерии - последние клипируют и пересекают.

Современное техническое обеспечение видеолапароскопических операций позволяет проводить холецистэктомию без значительного повышения внутрибрюшного давления и избегать осложнений длительного карбоксиперитонеума.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа

Открытую лапароскопическую холецистэктомию из мини-доступа выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», включающего кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючковзеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжен источником света. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при длине разреза брюшной стенки 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняют трансректально вертикально в правом подреберье, отступив на 2-3 см от срединной линии. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной, а волокна прямой мышцы расслаивают.

При правильной их установке операция технически не отличается от традиционной, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций, и выполняется при любых формах ЖКБ и ее осложнений.

Показания к операции

Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено.

Предоперационная подготовка

Для наиболее благоприятного течения операционного и послеоперационного периодов болей была проведена предоперационная подготовка, которая включила медикаментозную терапию:

Антибактериальная терапия

Цефазолин 1,0 в/м 2 раза в сутки

Профилактика тромболитических осложнений.Aspirini 0,125mg 1р\д на ночь внутрь

Седативная терапия. Phenozepami 0,1% - 1ml 1 раз в/м в 2200 21.03.2015. Phenozepami 0,1% - 1ml 1 раз в/м в 900 23. 03. 2015

Также больной была назначена диета №0: ограничение приема пищи и воды, щелочное питье, за 12 часов до операции запрещен прием пищи и воды, а также проведена очистительная клизма.

Также в предоперационный период были выполнены лабораторные, инструментальные методы исследования:

ОАК, групповая принадлежность, Rh-фактор;

Исследование времени свертывания крови;

ЭКГ;

ФГДС;

Операция

Лапароскопическая холецистэктомия

Под ЭТН под пупком через иглу Вереша наложен карбоксиперитонеум. В типичных точках введены троакары, через которые заведены лапароскоп и инструменты. При ревизии желчный пузырь с признаками хронического воспаления - увеличен в размерах, в области тела спаечный процесс. Холедох на видимой части не расширен, диаметром до 5-6 мм. Раздельно выделены, клипированы (2:1 и 2:0) и пересечены пузырный проток и артерия. Выполнена субсерозная холецистэктомия от шейки с коагуляцией ложа. Холе - и геморрагии нет. Брюшная полость санирована. Желчный пузырь эвакуирован через эпигастральный прокол. Эксуфляция. Послойное ушивание ран. Спирт. Асептические наклейки.

Макропрепарат: желчный пузырь 16х6 см. стенка его утолщена до 3-4 мм. В просвете желчь и множество конкрементов диаметром до 1,0 см, на слизистой сеточка холестероза.

Диагноз: хронический калькулезный холецистит.

Дневник курации

20.03.15 t = 36.6 oC Пульс = 72 в мин АД = 130/80 мм.рт.ст ЧДД=16 Жалобы: на боли в правом подреберье при погрешности в диете. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный при глубокой пальпации. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены.Стол: №2 Режим: стационарный T. Omez 20mg 2 р\д внутрь Tab.Aspirini 0,125mg 1р\д на ночь внутрь Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день за пол часа до еды 21.03.15 t = 36.5 oC Пульс = 76 в мин АД = 120/80 мм.рт.ст ЧДД=16 Жалобы: на боли в правом подреберье при погрешности в диете. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный при глубокой пальпации. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены.Стол: №2 Режим: стационарный T. Omez 20mg 2 р\д внутрь Tab.Aspirini 0,125mg 1р\д на ночь внутрь Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день за пол часа до еды - Sol. Phenozepami 0,1% - 1ml 1 раз в/м в 220022.03.15 t = 37.0 oC Пульс = 76 в мин АД = 130/70 мм.рт.ст ЧДД=16 Жалобы: на боли в правом подреберье при погрешности в диете. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный при глубокой пальпации. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены. Рекомендации: Оперативное лечениеСтол: 2 Режим: стационарный T. Omez 20mg 2 р\д внутрь Tab.Tromboass 100mg 1р\д на ночь внутрь Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день за пол часа до еды Цефазолин 1.0 в/м 2 раза в сутки 23.03.15 t = 37.0 oC Пульс = 78 в мин АД = 130/70 мм.рт.ст ЧДД=17 Жалобы: на умеренную боль в области оперативного вмешательства Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в зоне операции. Перитониальных симптомов нет. Status Localis: послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Стол: 0 Режим: постельный -Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Glukosae 40% - 10.0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. KCl 4% - 10,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol.MgSO4 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Insulini 4 ED в/в кап 2 раза в сутки Цефазолин 1.0 в/м 2 раза в сутки Кеторол 1,0 в/м по 1 мл 3 раза в день при болях 24.03.15 t = 36.9 oC Пульс = 78 в мин АД = 130/80 мм.рт.ст ЧДД=17 Жалобы: на умеренную боль в области оперативного вмешательства Объективно: Состояние относительно удовлетворительно. В сознании, контактна, адекватна. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты ,рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в зоне операции. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены. Status Localis: послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Стол: 2 Режим: постельный -Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Glukosae 40% - 10.0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. KCl 4% - 10,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol.MgSO4 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Insulini 4 ED в/в кап 2 раза в сутки Цефазолин 1.0 в/м 2 раза в сутки Кеторол 1,0 в/м по 1 мл 3 раза в день при болях 25.03.15 t = 36.8 oC Пульс = 76 в мин АД = 130/70 мм.рт.ст ЧДД=16 Жалобы: на умеренную боль в области оперативного вмешательства Объективно: Состояние удовлетворительно. В сознании, контактна,адекватна. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в зоне операции. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены. Status Localis: послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением Стол: 2 Режим: постельный -Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Glukosae 40% - 10.0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. KCl 4% - 10,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol.MgSO4 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Insulini 4 ED в/в кап 2 раза в сутки Цефазолин 1.0 в/м 2 раза в сутки

Эпикриз

Больная N. 66 лет находится с 20.03.2015 на лечении в ХО №1 с диагнозом основной Хронический калькулёзный холецистит, стадия обострения

Сопутствующие заболевания ХИБС: ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты. Хронический смешанный гастрит.

Диагноз поставлен на основании:

)жалоб на периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, поясницу появляющиеся через 30-40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы; тошноту, возникающую при погрешности в диете, горечь во рту; чувство тяжести в правом подреберье.

)данных дополнительных методов диагностики:

.03.2015 МРТ

Желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле, размерами 5,7х3,0 см. в просвете пузыря определяются множественные конкременты, размерами от 0,5 см до 1,0 см. стенка пузыря утолщена, уплотнена, размером до 0,4 см. ОПП шириной до 0,6 см. Холедох имеет диаметр 0,6 см, без дефектов наполнения.

Проведено оперативное лечение: лапароскопическая холецистэктомия. Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено. Дата операции: 23 марта 2015г. Послеоперационные осложнения отсутствуют.

Рекомендации при выписке

. Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5-6 раз в день, минеральные воды).

. Воздерживаться от приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей, копченостей.

. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно-психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.

Прогноз

Прогноз для жизни, здоровья и трудовой деятельности благоприятный.


Литература

1. Кузин М.И. «Хирургические болезни», Москва «Медицина», 2006г., с.248 - 270, с.684 - 270, с.734.

. Кафедральные лекции по факультетской хирургии.

. Островерхов Г.Е. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Москва «МИА», 2005г.,

. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 томах /Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека: В 4 томах. - 7-е изд., испр. и доп. - Т. 2. - М.: Новая Волна, 2007.

6. Под ред. А.Ф. Черноусова: Хирургические болезни. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 <http://2dip.ru/%D1%81%D0%BF%D0%B8%D1%81%D0%BE%D0%BA_%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%83%D1%80%D1%8B/110492/>


Не нашел материала для курсовой или диплома?
Пишем качественные работы
Без плагиата!