История болезни (анемия)
Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова
Кафедра терапии
Выполнила: студентка 6 курса
л/ф 49 группы
Процык Л.В.
Преподаватель: Савина Т.С.
Москва, 2000г
Резюме.
Возраст 73 года
Профессия пенсионер (ранее – педагог, оператор ЭВМ)
Дата поступления 28.11.2000г
№ истории болезни 33980
2.Окончательный клинический диагноз.
Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза
в стадии обострения.
Деформирующий остеоартроз, (преимущественное поражение
тазобедренных суставов – анкилоз правого тазобедренного сустава; коленных
суставов; кистей; стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.
Артериальная гипертензия 2ст., лабильного течения.
Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с
сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.
Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный
холецистит в стадии обострения.
Наружный геморрой.
3. Обоснование диагноза.
Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза
в стадии обострения.
Диагноз ставится на основании характерных жалоб
(общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение), наличия
выраженной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, голубоватых
склер, данных анамнеза (неполноценное питание, многолетнее присутствие
вышеперечисленных жалоб), снижения сывороточного железа до 6,3ед, Нв - 53,
эр- 2,68*1012, цп 1. Сопутствующие заболевания, в свою
очередь, также способствуют анемии (деформирующий остеоартроз,
мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь - как латентно текущие
инфекции с повышенным потреблением железа, геморрой, рефлюкс-гастрит – как
причина кровопотери).
Деформирующий остеоартроз (преимущественное поражение
тазобедренных суставов – анкилоз правого тазобедренного сустава; коленных
суставов; кистей; стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.
На основании характерных жалоб (боль при
движениях и в покое в области пораженных суставов, механического
характера, усиливающаяся утром и вечером, ночью, при ходьбе и
физической нагрузке; нарушение походки), деформации костей кистей
(узелки Гебердена, Бушара), стоп, коленных, тазобедренных суставов за
счет пролиферативных изменений, атрофии межкостных мышц; значительное
ограничения функции пораженных суставов, начала прогрессирования
заболевания в период климакса, отсутствия РФ при преимущественном
поражении дистальных межфаланговых суставов, данных рентгенологического
исследования обоих тазобедренных суставов /уменьшение, деформация,
асимметрия тазового кольца, неравномерное расширение лонного сочленения,
грубые деформации и дегенеративные изменения костной ткани
тазобедренных суставов/.
Артериальная гипертензия 2ст, лабильного течения.
На основании характерных жалоб на
периодические подъемы АД до 180/100 мм.рт.ст (рабочее давление – 130/80)
/в периоды обострения хронического пиелонефрита/, сопровождающиеся
головными болями, головокружениями.
Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с
сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.
На основании выявленной 30 лет назад
лейкоцитурия, характерных для ремиссии показателей в анализе мочи
(норма), обнаружении при УЗИ почек включений повышенной эхогенности до
4 мм, кисты правой почки (2 см в диаметре), кисты левой почки (1,55
см в диаметре).
Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный
холецистит в стадии обострения.
На основании характерных жалоб (боли в правой
подреберной области после погрешностей в диете), болезненности при
пальпации в точках желчного пузыря, обнаружении при УЗИ желчного пузыря
– утолщение, уплотнение стенки, множества конкрементов до 0,7см в
диаметре.
Рефлюкс-гастрит.
На основании ЭГДС –розетка кардии смыкается, в
желудке в большом количестве вязкая желчь, складки средней высоты,
слизистая бледная.
Наружный геморрой.
На основании данных осмотра per rectum.
4. Лечение, его обоснование.
Диета 10б (Увеличено количество белка животного
происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов.
Разрешается 3г поваренной соли, 1л свободной жидкости. Жареные продукты
исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы,
мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного
печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов. Рацион 10б
содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3 растительного), 300г
углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)
Феррум Лек – в/в 1р/д (так как при приеме внутрь эффекта
не наблюдается – показатели сывороточного железа, количества эритроцитов,
цветового показателя не изменяются) в течение 5 дней. Исследование
картины крови и сывороточного железа через 5 дней. Препарат железа
для парентерального введения для терапии анемического синдрома.
Румалон - 1 мл в/м 1р/д 25 дней. Экстракт хрящей
и костного мозга телят. Хондропротектор для лечения суставного
синдрома.
Комбинированный препарат, улучшающий мозговое и
периферическое кровообращение для терапии суставного синдрома, улучшения
кровоснабжения мышц.
Трентал 100 мг 3 р/д 3 месяца.
Ангиопротектор.
Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед.
Противовоспалительный, стимулирующий репаративные процессы в различных
органах препарат с анаболическим эффектом для лечения суставного
синдрома и стимуляции гемопоэза.
Центрум 1 таб/д внутрь. Витаминный комплекс для
ликвидации алиментарного дефицита витаминов.
5. Рекомендации при
выписке.
Дополнительные исследования: стернальная пункция
(т.к. наблюдается угнетение эритропоэза и лейкопоэза (лей-2000)),
ферритин(возможное нарушение белоксинтезирующей функции печени, и, как
следствие, нарушение транспорта железа).
Диета 10б (Увеличено количество белка животного
происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов.
Разрешается 3г поваренной соли, 1,5л свободной жидкости. Жареные продукты
исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы,
мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного
печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов. Рацион 10б
содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3 растительного), 300г
углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)
Феррум Лек – в/в 1р/д.
Румалон - 1 мл в/м 1р/д 25 дней.
Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.
Трентал 100 мг 3 р/д 3 мес.
Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед.
Центрум 1 таб/д внутрь.
Укрепление мышечно-связочного аппарата (ЛФК вне
обострения ДОА).
Физиотерапия вне обострения ДОА (озокерит).
Санаторно-курортное лечение.
Полная отмена НПВС (аспирина, вольтарена,
ибупрофена и пр.)
Больная питается неполноценно в связи с
материальными трудностями, в течение 15 лет принимала ежедневно НПВС
по поводу суставного синдрома, трактовавшегося ранее как ревматоидный
артрит (неправильное ведение больного). В период климакса не проводилось
заместительной терапии для предупреждения осложнений, в частности,
остеопороза, больная не наблюдалась, денситометрии не проводилось.
7. Личное участие: обходы с лечащим врачом,
обход с зав.отделения, измерения АД и Ps.