Лабораторная диагностика заболевания 'гонорея'

Лабораторная диагностика заболевания 'гонорея'

План

Введение

Глава 1. Общее понятие о гонореи

1.1 Возбудитель гонореи

1.2 Течение гонореи. Инкубация. Гонорея острая и хроническая

1.3 Пути распространения гонококка

1.4 Гонорейное поражение суставов

1.5 Гонорейный конъюнктивит

Глава 2. Гонорея у мужчин

2.1 Клиника гонорейного уретрита

2.2 Антибиотики. Лечение

2.3 Бужирование

Глава 3. Гонорея у женщин

3.1 Клиническая картина

3.2 Профилактика восходящей гонореи у женщин

3.3 Лечение гонореи женщин

3.4 Гонорея у беременных

3.5 Критерии излеченности

3.6 Профилактика гонореи у женщин

Глава 4. Гонорея у детей

4.1 Гонорея у девочек

4.2 Критерий излеченности детей

4.3 Гонорея мальчиков

4.4 Профилактика гонореи у детей

4.5 Организация борьбы с венерическими болезнями

Глава 5. Исследование выделений при гонореи

5.1 Техника приготовления препаратов

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Венерические болезни перестали вызывать страх. Успехи медицины создают иллюзию, что можно обойтись без врача - надо принимать антибиотики и все пройдет. Заблуждение опасное - не только не пройдет, но может перейти в более тяжелую стадию и проявиться, когда сделать что-нибудь станет очень трудно, а порой и невозможно. Половым путем передаются не только сифилис и гонорея и менее известные венерические болезни, которых более двадцати. Вызывают их различные возбудители: бактерии (сифилис, гонорея), вирусы (герпес, СПИД), простейшие (трихомониаз), "грибы" (молочница), паразиты (лобковая вшивость, чесотка). Болезни эти распространены во всем мире и знакомы врачам, но в отношении некоторых из них только недавно установлено, что они передаются путем половых контактов.

Общие симптомы. Первым признаком бывают выделения из половых органов, язвочки и "ссадины" на их поверхности, но иногда заболевание до поры до времени ничем не проявляется. Бывает, что и вовсе не развивается, но человек носит в себе возбудителя и может заразить своих половых партнеров, также возможна внутриутробная передача микроба от матери к ребенку.

Следует помнить о серьезных последствиях: у новорожденных - поражения глаз (конъюнктивиты), пневмонии, сепсис и менингит, врожденные дефекты, инвалидность и даже смерть; у женщин - воспалительные заболевания тазовых органов, внематочная беременность, выкидыши, преждевременные роды и мертворождения; у мужчин - сужение мочеиспускательного канала, импотенция, утех и других бесплодие. Некоторые виды возбудителей способствуют развитию раковых опухолей шейки матки, кожи и внутренних органов.

Глава 1. Общее понятие о Гонореи

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком (гонококком), передаваемое половым путем и характеризующееся поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Относится к венерическим заболеваниям. При гонорее поражаются слизистые оболочки чаще всего половых путей, но могут поражаться слизистая прямой кишки, конъюнктивита, ротоглотка.

Источник заражения: больной человек, предметы обихода, родовые пути матери при гонореи у новорожденных.

Лабораторная диагностика основана на исследовании отделяемого уретры или уретральных нитях из первой порции мочи(100мл), влагалища, на обнаружении граммнегативных (внутри и внеклеточных) диплококков ( гонококков).

1.1 Возбудитель гонореи

Гонорея вызывается возбудителем, открытым в 1879 г. Нейссером и названным по имени этого ученого гонококком Нейссера. Гонококки находятся в уретральных выделениях, а также в соке простаты, семенных пузырьков и т. п. Для обнаружения гонококков на предметном стекле делают мазок уретрального секрета или размазывают нити, вылавливаемые петлей из свежевыделенной мочи больного, фиксируют над пламенем и окрашивают по методу Грама. Окраску мазков метиленовой синькой применяют только в качестве метола для ориентировки исследователя. Гонококки имеют вид диплококков, лежащих обычно группами внутри - или вне - клеточно; каждый из них напоминает своим видом боб или кофейное зерно.

1.2 Течение гонореи. Инкубация. Гонорея острая и хроническая

Попавший на слизистую оболочку гонококк вскоре начинает размножаться. Однако должен пройти определенный срок - инкубационный период. В большинстве случаев срок этот определяется в 2 - 3 дня.

Нужно помнить, что продолжительность инкубационного периода при гонорее может варьировать. Он редко бывает короче 2 дней, но иногда затягивается до 2 и даже до 3 недель. С самого начала заболевания гонорею надо рассматривать как общее заболевание всего организма. Гонорею подразделяют на:

·        Острую (свежая);

·        Хроническую.

К острой гонорее относятся все случаи неосложненной и осложненной гонореи мужчин, женщин и детей продолжительностью до 2 месяцев включительно. После этого срока гонорею диагностируют как хроническую. В последнем периоде, как правило, гонорея перестает быть процессом, диффузно поражающим слизистую того или иного раздела мочеполовых органов. Она становится заболеванием, локализованным на каком-нибудь отрезке мочеполового тракта, приобретая характер ограниченного очагового поражения.

Наряду с ограничением участков поражения, при хронической гонорее меняется и вся клиническая картина: стихают острые явления поражения, обычно в значительной степени уменьшаются и субъективные ощущения больного.

Симптоматология болезни зависит теперь от того, где локализуется процесс и какие болезненные изменения обнаруживаются у больного.

1.3 Пути распространения гонококка

Излюбленным местом развития гонококков являются слизистые оболочки мочеиспускательного канала и прилегающих сюда желез полового аппарата, прямой кишки и конъюнктивы глаз.

Заражение происходит в громадном большинстве случаев путем полового контакта.

Гонококковая инфекция может также вызвать общий сепсис или появление метастазов в отдаленных от первичного очага поражения органах. Могут появляться поражения нервной системы в виде невритов, полиневритов или невралгий. Бывают эндокардиты, плевриты, легочные инфаркты, воспаления сухожильных влагалищ, суставов и т.д.

1.4 Гонорейное поражение суставов

Начинается заболевание остро. Процесс может развиться в одном суставе, но могут поражаться и несколько суставов. Общее состояние больного при этом резко нарушается, температура повышается до высоких цифр. Пораженный сустав припухает, значительно увеличивается в объеме, кожа над ним нередко краснеет, становится отечной, присоединяется мучительная боль не только при попытках к движению, но и при малейшем сотрясении постели, на которой лежит больной.

Чаще всего поражаются коленные и локтевые суставы. Течение гонорейных артритов длительное, хотя в настоящее время с введением в лечение гонореи сульфаниламидных препаратов и пенициллина продолжительность заболевания значительно сократилась, а вместе с тем и исход стал более благоприятным.

Наиболее серьезным последствием гонорейного артрита является наступающая иногда неподвижность сустава.

1.5 Гонорейный конъюнктивит

Гонореей может поражаться и глаз. Поражение может произойти двумя путями:

.        Извне - через контакт (заражение детей во время родового акта, заражение медицинского персонала от больных, самозаражение - перенесение инфекции на глаза загрязненными пальцами);

.        Метастатическим путем. Процесс распространяется на всю слизистую оболочку глаза, сопровождаясь сильным покраснением и отечностью слизистой оболочки глаза - конъюнктивитом. Нередко при этой форме наступают осложнения в виде заболеваний роговой оболочки - кератита. Таким образом, гонорейный конъюнктивит представляет собой очень серьезное осложнение, встречается очень редко.

С целью профилактики всем новорожденным вводят в конъюнктивальную полость несколько капель 1 - 2% раствора ляписа, девочкам, кроме того, несколько капель раствора ляписа в половую щель, особенно при ягодичном предлежании. Больным гонорейным конъюнктивитом назначают сульфаниламидные препараты и инъекции пенициллина.

Для дальнейшего лечения больной передается в глазной кабинет.

инфекция гонорея венерический

Глава 2. Гонорея у мужчин

.1 Клиника гонорейного уретрита

Свежий острый гонорейный уретрит

Субъективно боли, рези при мочеиспускании, обильные желтовато-зеленые гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Губки уретры гиперемированные, отечные, как бы вывороченные. При пальпации уретры определяются болезненность, инфильтрация, нередко мелкие болезненные узелки диаметром 2-3 мм (воспаленные железы слизистой оболочки). Нередко гонококки поражают внутренний листок крайней плоти (постит) или кожу головки полового члена (баланит). При поражении передней части уретры возникает свежий острый передний гонорейный уретрит. Вначале беспокоят незначительные зуд, жжение в мочеиспускательном канале, слизистые выделения. Затем, через 1-2 дня выраженность воспалительного процесса нарастает и отмечаются обильные слизисто-гнойные, гнойные выделения, боли и рези при акте мочеиспускания. Моча в первой порции мутная (примесь гноя), а во второй прозрачная. Процесс из передней части уретры по протяжению может перейти на заднюю. В этом случае у пациентов развивается свежий острый тотальный уретрит. Появляются учащенные позывы к мочеиспусканию с выделением незначительного количества мочи, боли в конце. Моча в двух стаканах мутная. Если в процесс вовлекается сфинктер мочевого пузыря, то во втором стакане мочи появляется кровь. При поражении семенного пузырька (колликулит) отмечаются болезненные поллюции, эрекции, гемоспермия. Иногда, даже без лечения происходит стихание процесса. Выделения уменьшаются и через 2-3 недели уретрит принимает подострое, а в дальнейшем хроническое течение.

Свежий подострый гонорейный уретрит

Субъективные ощущения выражены слабее, чем при свежем остром уретрите. Менее обильные, слизисто - гнойные выделения из уретры. Губки уретры слегка отечные, гиперемированные. Моча в первом стакане мутная или опалесцирующая, определяются гнойные нити, хлопья.

Свежий торпидный гонорейный уретрит

Из уретры скудные слизисто-гнойные выделения. Незначительно выраженные гиперемия и отек губок уретры. Моча в первом стакане опалесцирует или прозрачная, определяются единичные гнойные нити, хлопья. Умеренные субъективные расстройства.

Хронический гонорейный уретрит

Субъективные ощущения отсутствуют или слабо выражены (зуд, жжение в уретре). Отмечается склеивание наружного отверстия и губок уретры, скудные слизисто-гнойные выделения после длительной задержки акта мочеиспускания (выдавливаются по утрам после сна в виде капель). Моча в двух стаканах мутная, опалесцирует или прозрачная, слизисто-гнойные нити. Характерно хроническое течение с периодическими обострениями, которые напоминают по клинике острый или подострый процесс. Причинами обострений могут быть сношения, половые возбуждения, употребление раздражающей пищи, алкогольных напитков, переохлаждения. Применяется уретроскопия, которая позволяет установить топический диагноз, характер морфологических изменений слизистой уретры и служит критерием дифференциальной диагностики свежей торпидной гонореи и хронической гонореи. Уретроскопия применяется для назначения эндоуретральной терапии при рецидивирующих хронических уретритах, для проведения критерия излеченности, так как инфильтративные изменения длительно сохраняются даже после исчезновения внешних симптомов заболевания.

2.2 Антибиотики. Лечение

Из антибиотиков большим успехом для лечения гонорее пользуется пенициллин. Растворяют пенициллин физиологическим раствором или дистиллированной водой без доступа во флакон воздуха.

При лечении острой гонореи в случаях неудачи после 1-го курса пенициллинотерапии доза пенициллина должна быть увеличена в l-2 раза. При острой неосложненной и осложненной гонорее пенициллин следует применять с самого начала лечения. В хронических случаях гонореи пенициллинотерапии должна предшествовать предварительная подготовка больного иммунотерапией и местной терапией в соответствии с диагнозом. Больные гонореей, безуспешно получившие два полноценных курса пенициллинотерапии, должны практически считаться пенициллиноустойчивыми.

В целях профилактики сифилиса все больные гонореей после лечения должны находиться под наблюдением не менее б месяцев и в течение этого срока подвергаться серологическому обследованию.

В настоящее время предложен метод введения пенициллина в собственной крови больного, позволяющий производить инъекции пенициллина с перерывом в 8-12 часов.

Делают две внутримышечные инъекции, каждая по 230 000 единиц пенициллина, растворенного в 5 мл 2% раствора пирамидона. Инъекции делают с интервалом в 10-12 часов.

Сульфаниламидные препараты при гонорее

Больные острым гонорейным уретритом могут получать лечение и одним из сульфаниламидных препаратов с одновременным промыванием мочеиспускательного канала раствором марганцовокислого калия в концентрации 1:10 000-1:6000. Из сульфаниламидных препаратов применяют обычно сульфидин, сульфазол, сульфатиазол и др. Сульфаниламидные препараты дают больным в течение 4 дней в следующей дозировке: по 1 г препарата 5 раз в день через 4 часа с ночным перерывом не свыше 7-8 часов.

При указанном лечении нельзя принимать слабительные, содержащие серу - глауберову соль, английскую саль, так как легко могут наступить серьезные отравления. Иногда больные жалуются на ряд осложнений, наступающих при проведении данного лечения: головная боль, 'головокружение, тошнота, рвота. Если эти осложнения принимают резко выраженный характер, приходится прервать лечение.

Нельзя применять сульфаниламидные препараты при декомпилированных пороках сердца, заболеваниях сосудов, крови, активном туберкулезе легких, заболеваниях почек, язве желудка и кишечника, болезнях печени и желез внутренней секреции. Осторожно надо назначать лечение у беременных, у которых имеются явления токсикоза.

2.3 Бужирование

Бужирование вызывает гиперемию слизистой уретры, в результате чего наступает рассасывание инфильтрата, рубцовая ткань размягчается, растягивается, делается более податливой. Бужи бывают эластические и металлические. Эластические бужи сделаны из вулканизированного шелка, покрыты каучуковым лаком и представляют собой различной толщины гибкие зонды. Перед употреблением их стерилизуют в парах формалина или в растворе оксицианистой ртути 1:1 000 в течение не менее 30 минут.

Чаще применяют металлические бужи, стерилизующиеся кипячением. По форме различают металлические бужи: 1) прямые, предназначенные для передней части уретры, и 2) изогнутые с кривизной, соответствующей кривизне уретры, для всей уретры.

Рис. 1 Бужи кривые и прямой

Набор бужей по шкале Шаррьера имеет 30 номеров. Диаметр наибольшего из них равен 10 мм и каждый последующий буж тоньше предыдущего на '/з мм. Перед бужированием больной должен помочиться. Потом головку члена обмывают дезинфицирующим раствором и в уретру вводят стерильный буж, смазанный стерильным глицерином. Введение прямого бужа особого навыка не требует. Буж вводят в наружное мочеиспускательное отверстие, а затем половой орган без насилия медленно «натягивают» на буж. Введение изогнутого бужа требует навыка и осторожности. Головку полового члена берут левой рукой, член кладут на пахово-бедренную складку. Правой рукой в переднюю часть уретры вводят изогнутый буж (так же, как и прямой). Когда ощущается сопротивление, половой орган с бужом поворачивают на срединную линию и. осторожно надавливая, проводят буж через наружный сфинктер в заднюю часть уретры и мочевой пузырь. Форсировать введение бужа нельзя во избежание перфорации уретры; кроме того, грубая манипуляция причиняет очень сильную боль. Введенным в уретру буж оставляют на 5-10 минут. После удаления бужа уретру промывают раствором оксицианистой ртути (1:6 000). Бужирование производят не чаще чем раз за 2 суток.

Массаж уретры на буже способствует опорожнению патологически измененных желез уретры от продуктов воспаления. До введения бужа уретру предварительно промывают раствором оксициаиистой ртути и наполняют мочевой пузырь тем же раствором, после чего производят массаж. Затем больной выпускает жидкость из пузыря, причем уретра промывается и очищается от секрета, выдавленного из уретральных желез.

Глава 3. Гонорея у женщин

Заражение женщин гонореей происходит в громадном большинстве случаев половым путём. Обычно заражаются гонореей сначала мочеиспускательный канал и шейка матки. Отсюда уже гонорейная инфекция постепенно распространяется, захватывая весь мочеполовой тракт от наружных половых органов до брюшины. Кроме того путем метастазов - заносов - гонококки могут быть занесены и в далеко отстоящие от места заражения органы.

.1 Клиническая картина

После 2-3 дней скрытого периода чувством щекотания, зуда в половых органах, который при ходьбе переходит в боль. Вовлечение в процесс мочеиспускательного канала сопровождается появлением чувства жжения и рези при мочеиспускания, а также учащением позывов на мочеиспускание. При одновременном поражении и шейки матки еще через 2-3 дня болезненные явления нарастают и из половых органов появляется сливкообразный гной с неприятным запахом, засыхающий на белье в виде желтых пятен. Нередко у больной повышается температура, появляется озноб, заставляющий ее лечь в постель; выделения из половой щели приобретают гнойно-кровянистый характер, присоединяется то более, то менее значительная боль в крестце и внизу живота. Кожа и слизистая оболочка больших и малых губ, а иногда и влагалища, покрывается гноем, красна, отечна, болезненна и покрыта ссадинами.

Покрасневшим и набухшим представляется отверстие мочеиспускательного канала. При давлении по ходу мочеиспускательного канала из него выделяется густой желтый гной. При заболевании бартолиновых желез, находящихся в нижней части больших половых губ, появляется болезненность половых органов у входа во влагалище, краснеет ткань вокруг выходных отверстий протоков бартолиновых желез и могут образовываться абсцессы желез, выпячивающие половую губу и превращающиеся в большую флюктуирующую опухоль. Вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала могут располагаться добавочные ходы - скеновы ходы, которые не только легко поражаются гонококками, но в дальнейшем являются местом, где «гонококки «скрываются» от нашей терапии и служат постоянным очагом рецидивов гонореи у больной и источником заражения мужчин при сношении. При массаже уретры через влагалище из отверстий пораженного хода выделяется гной.

Воспаление слизистой тела матки носит название эндометрита. Гонококки проникают в полость матки обычно из канала шейки матки.

При возникновении эндометрита больные жалуются на тупые боли внизу живота. Менструации становятся обильными, затяжными и нередко наступают раньше срока. В тяжелых случаях гонорейного эндометрита кровянистые выделения из шейки матки могут появляться на протяжении всего менструального цикла.

При исследовании женщины в этом периоде заболевания отмечаются боли в области матки при давлении; эти боли особенно сильно выражены у дна матки. Внутренний зев матки зияет, что способствует восхождению гонореи.

Обычно к гонорейному эндометриту присоединяется воспаление придатков, усложняющее всю картину и течение заболевания. Гонорейное воспаление придатков - труб и яичников - является серьезным осложнением и в значительной мере ухудшает прогноз не только в связи с трудностью излечения, но и в связи с последствиями, которые оно может иметь для женщины (бесплодие, дизурические расстройства и т. п.).

Кроме того, у женщин возможны и другие проявления общегонококковой инфекции (сепсис, эндокардит, периметрит и пр.).

3.2 Профилактика восходящей гонореи у женщин

Заключается в раннем распознавании гонореи нижнего отдела гениталий и в возможно ранней и наиболее рациональной ее терапии. В данное время созданы все условия для того, чтобы предохранить заболевшую женщину от распространения гонореи. Приближение медицинской помощи к населению, снабжение новейшими терапевтическими средствами, дающими в самое короткое время излечение острой гонореи нижних отделов гениталий у женщины, позволяют избежать осложнений.

Вызванные воспалительным процессом спайки брюшины, закупорка просветов труб служат наиболее частой причиной наступающего у женщин бесплодия. Поражения суставов по своему клиническому течению ничем не отличаются от мужчин. Здесь же необходимо сказать о встречающемся у женщин значительно чаше, чем у мужчин, гонорейном воспалении прямой кишки. Заражение обычно происходит вследствие затекания гноя из половой щели в заднепроходное отверстие. Субъективные ощущения проявляются в виде зуда или небольшой болезненности в заднем проходе. Только в тех случаях, когда на слизистой прямой кишки возникают эрозии или трещины, появляются более или менее значительные боли, особенно беспокоящие больную при дефекации. На каловых массах могут быть обнаружены гной и кровь.

Для постановки диагноза гонореи, помимо клинического осмотра женщины, ее половых органов и заднепроходного отверстия, берут мазки для лабораторного исследования на гонококки.

3.3 Лечение гонореи женщин

Принципы лечения гонореи у женщин аналогичны таковым у мужчин. Основным методом является пенициллинотерапия и химиотерапия. Схема применения этих препаратов такая же, как и у мужчин. Параллельно с общим лечением в обязательном порядке проводят местное лечение. Конечно, запрещают спиртные напитки, половое возбуждение, сильные физические напряжения и т. п. Лечение женщины, больной гонореей. должно начинаться сейчас же после установления диагноза. В случаях бурно развивающейся гонореи больную укладывают в постель, назначают ей легкую диету, регулируют стул. При угрозе развития перитонита - бурного вовлечения в процесс внутренних половых органов - на живот кладут лед.

3.4 Гонорея у беременных

Лечение беременных, больных гонореей, осуществляют на любом сроке гестации в условиях стационара антибактериальными средствами, не оказывающими патологического влияния на плод. Выбор препарата для лечения зависит от проявлений заболевания. Современные схемы включают, как правило, антибиотики из группы цефалоспоринов (например, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (эритромицин, сумамед).

Женщины, заболевшие гонореей во время беременности, имеют высокий риск:

·        выкидыша;

·        инфицирования плодных оболочек;

·        инфицирования околоплодных вод;

·        преждевременных родов;

·        преждевременного разрыва плодных оболочек.

Беременность также не является противопоказанием к применению сульфаниламидо- и пенициллинотерапии. Иммунотерапия при беременности допускается, но ее проводят осторожно, избегая бурных реакций. Последнее достигается применением аутогемотерапии или же гоновакцины в пониженных дозах. Впервые 2-3 месяца беременности лучше обходиться без вакцинотерапии. Не разрешаются местные манипуляции, могущие вызвать сокращения матки, например, внутришеечные смазывания, местная аутогемотерапия бартолинитов и пр.

О беременных, перенесших гонорею во время беременности, должно быть послано извещение в родильный дом для того, чтобы они были поставлены под специальное наблюдение до и после родов.

Гонорея в послеродовом периоде. Иммуно - сульфаниламидо и пенициллинотерапию проводят обычным путем. При назначении сульфаниламидотерапии тщательно следят за состоянием ребенка. В случаях появления у него беспокойства или диспепсии прием сульфаниламидных препаратов нужно немедленно прекратить.

Местное лечение уретры и прямой кишки проводят по общим правилам, но не ранее 10 дней после родов, а лечение шейки - не ранее 6 недель после родов.

3.5 Критерии излеченности

К установлению излеченности следует приступать через 7 дней после окончания применения сульфаниламидов или пенициллина. После обследования больной и микроскопического анализа выделений из уретры, шейки матки

и других очагов заболевания производят комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины или молока в двойных терапевтических дозах, смазывание уретры раствором Люголя, а цервикального канала - 3- 5% раствором азотнокислого серебра. В течение 3 дней подряд исследуют мазки из указанных выше органов. При отсутствии гонококков больную оставляют до ближайшей менструации без лечения. Во время менструации снова берут мазки, а по ее окончании прибегают к провокации с исследованием в течение 3 суток отделяемого. Такие обследования производят в течение двух, а в сомнительных случаях трех последовательных менструаций, после чего при благоприятных результатах клинического и лабораторного исследования больную снимают с учета.

Критерием излеченности восходящей гонореи является прекращение белей, нормальный менструальный цикл и отсутствие грубых пальпаториых изменений со стороны внутренних половых органов.

Если во внутренних гениталиях остались небольшие безболезненные уплотнения или спайки при отсутствии воспалительных явлений со стороны нижнего отдела полового аппарата, больную следует считать излеченной от гонореи.

3.6 Профилактика гонореи у женщин

На пункте личной профилактики после подозрительного полового сношения рекомендуются следующие мероприятия. Наружные половые части тщательно обмывают теплой водой с мылом; женщина мочится; затем производится спринцевание влагалища раствором марганцовокислого калия с последующей инстилляцией 1- 2% раствора азотнокислого серебра; шейку матки и цервикальный канал смазывают 2- 3% раствором азотнокислого серебра и этим же раствором смазывают наружные половые части. Одновременно следует принять все необходимые меры для профилактики сифилиса

Таблица 1 Клиническая картина

Осложнения

У мужчин наиболее частым осложнением является воспаление придатка яичка- эпидидимит.

У женщин наиболее частое осложнение гонореи- воспалительные заболевания матки и придатков, которые являются одной из главных причин женского бесплодия. При этом внутриматочная спираль и менструация увеличивают риск воспалительных заболеваний матки и придатков.

При распространении гонококков на другие органы возникает диссеминированная гонококковая инфекция. При этом поражаются составы, кожа, головной мозг, сердце и печень.

При попадании гонококков в глаза возникает гонококковый конъюнктивит.

Глава 4. Гонорея у детей

Гонорейные заболевания в детском возрасте встречаются чаще у девочек. Заражение обычно происходит вне половым путем (общая постель, общие губки, полотенце). Оно может произойти и в уборной.

Новорожденный может заразиться от больной матери при прохождении через родовые пути (это особенно легко происходит у девочек при ягодичном предлежании). Меры профилактики, применяемые для предупреждения поражения глаз, должны быть распространены и на половые органы новорожденной девочки (закапывание 2% раствора ляписа в половую щель).

4.1 Гонорея у девочек

У девочек гонорея поражает вульву, вагину и уретру. Переход гонорейного процесса на матку и ее придатки - явление крайне редкое. Однако у девочек часто наблюдается поражение гонореей прямой кишки.

Заболевание начинается остро, при ясно выраженных симптомах вульвовагинита и уретрита: боль и жжение в вульве, болезненные мочеиспускания и дефекация. Боль усиливается при движении, когда воспаленные части подвергаются трению. Нередко девочки лежат с раздвинутыми ногами, так как соприкосновение бедер вызывает боль.

При осмотре сразу же обнаруживается обильное гнойное отделяемое из половой щели, засыхающее на лобке и на бедрах в грязнозеленые корочки. При недостаточном уходе в окружности половых органов, на бедрах и вокруг заднепроходного отверстия наблюдаются явления дерматита. Большие и малые губы гнперемированы и отечны. При поражении мочеиспускательного канала наружное отверстие его несколько расширяется, слизистая оболочка в виде валика выступает из канала, имеется гнойное выделение.

В случае заболевания прямой кишки видна резкая гиперемия ткани, гнойное отделяемое, а иногда и эрозии в области заднего прохода.

Очень часто общее состояние ребенка ухудшается: повышается температура, развивается разбитость, слабость, иногда анемия.

Через 2-3 недели острый период проходит, воспалительные явления стихают, выделения из половых органов становятся менее обильными, слизистая вульвы и вагины бледнеет, но наружное отверстие уретры все еще гиперемировано. Хотя количество выделений из половых органов незначительно, при надавливании пальцем на промежность из влагалища выступает гной.

Для микроскопического исследования берут гной из уретры, вагины и прямой кишки. Если гноя мало и его не удается выдавить, рекомендуется взять отделяемое осторожно введенной во влагалище тупой ложечкой или желобоватым зондом. Для получения препарата из прямой кишки следует использовать промывные воды .

При затянувшемся течении гонореи подострый период сменяется хроническим. Теперь периоды полного затихания болезни чередуются с периодами обострения. Слизистая вагины бледна, и на фоне ее видны гиперемированные пятна; гиперемия наблюдается и вокруг наружного отверстия уретры, отверстий выводных протоков бартолиновых желез, в области скеновых ходов. При слабо выраженных клинических симптомах протекает и хронический проктит.

Лечение гонореи девочек

В острой стадии заболевания необходим постельный режим, желательно в стационаре. В подострой и хронической стадиях лечение может производиться и амбулаторно.

Сульфаниламидо- и пенициллинотерапия показана во всех стадиях заболевания. Сульфаниламидные препараты (сульфидин, сульфазол, сульфатиазол, сульфадиазин) назначают с учетом возраста и общего состояния ребенка по 0,1-0,15 г в сутки на 1 кг веса, дробными дозами, 5 раз в день, с интервалами в 3 часа в течение 5 дней.

Пенициллин назначают либо самостоятельно, либо в комбинации с сульфаниламидами (последнее лучше). Курсовые дозы пенициллина у детей и способ введения пенициллина в организм такие же, как у взрослых. При лечении в комбинации с сульфаниламидами дозу пенициллина сокращают вдвое: сульфаниламидные препараты при этом дают в течение 3 дней.

Местное лечите обязательно во всех стадиях заболевания за исключением случаев, когда проводится пенициллинотерапия. Таким больным местное лечение назначают лишь тогда, когда лечение пенициллином не дало обратного развития воспалительных явлений.

Местное лечение в острой стадии заключается в применении теплых сидячих ванночек из отвара ромашки или раствора марганцовокислого калия 1:10 000. После ванночки, продолжающейся 10-15 минут, наружные половые части следует осушить и припудрить тальком. Такие ванночки делают 2-3 раза в день.

В подострой и хронической стадиях производят промывание вагины через тонкий резиновый катетер раствором -марганцовокислого калия с последующей инстилляцией 3-5 мл раствора протаргола (1-2%) или азотнокислого серебра (0,25-1%)- Инсталляцию азотнокислого серебра производят через день. Одновременно в уретру вкапывают глазной пипеткой 3-4 капли раствора протаргола (0,5-2%) или азотнокислого серебра (0,25-0,5%).

При наличии проктита в прямую кишку вводят 5-10 мл раствора протаргола или же смазывают стенки кишки мазью Микулича.

4.2 Критерий излеченности детей

Критерием излеченности являются исчезновение клинических симптомов и повторные благоприятные результаты лабораторного исследования после провокации.

Провокация производится комбинированно: гоновакцина (150-200 млн, микробных тел) и смазывание вагины и вульвы раствором Люголя. В уретру и прямую кишку инстиллируют по 2-3 капли 0.5-1% раствора азотнокислого серебра. На 2-4-й день после провокации берут мазки из уретры, вагины и прямой кишки. Провокация производится в течение 3 месяцев по одному разу каждый месяц. В сомнительных случаях следует прибегнуть к методу посевов гонококков, а также поставить реакцию на отклонение комплемента.

При благоприятных результатах исследования ребенок считается выздоровевшим и может быть допущен в детский коллектив.

4.3 Гонорея мальчиков

Гонорея у мальчиков встречается несравненно реже, чем у девочек. Процесс ограничивается обычаю поражением уретры и стенок препуциального мешка, баланопоститом, который часто осложняется фимозом. Кожа крайней плоти краснеет, припухает, наружное отверстие препуциума часто сужено и из него вытекает гной. Мочеиспускание очень болезненно. В отделяемом находят гонококков. Переход гонорройного процесса у мальчиков на придатки наблюдается крайне редко.

Лечение гонореи мальчиков

В первую очередь применяют пенициллин и сульфаниламидные препараты, далее - холодные примочки на половой орган, ежедневное промывание препуциального мешка слабым раствором марганцовокислого калия. Промывание уретры вследствие малого размера члена и узости препуциального отверстия затруднительно. Там, где это возможно, делают раз или два раза в день промывание слабым раствором марганцовокислого калия.

4.4 Профилактика гонореи у детей

Для ограждения детей от заболевания гонореей необходимы профилактические мероприятия, как в семье, так и в детских учреждениях.

Профилактика в быту сводится к следующему: дети должны спать отдельно от взрослых, иметь индивидуальную ночную посуду, губки, мочалки для подмывания.

Профилактика в детских учреждениях состоит в том, что персонал принимается на работу после профилактического осмотра венерологом и в дальнейшем ежемесячно подвергается обследованию. Конечно, и дети должны осматриваться перед поступлением в детское учреждение и во время нахождения в нем. Заболевшие и подозрительные на гонорею изолируются. Индивидуальная ночная посуда в детских учреждениях обязательна. Подмывание детей производится текучей струей воды при помощи индивидуального ватного тампона; общие мочалки или губки исключаются.

Большое значение для профилактики имеет санитарно-просветитедьная работа среди персонала детских учреждений и среди родителей.

4.5 Организация борьбы с венерическими болезнями

Основным принципом борьбы с венерическими болезнями является диспансерный метод. Диспансерный метод обеспечивает выявление больных, быстрое и полное их излечение, предупреждение опасности новых заболеваний от этих больных и проведение общественной профилактики кожных и венерических заболеваний.

С этой целью проводятся следующие мероприятия:

·        выявление и привлечение к лечению лиц, являющихся источниками заражения;

·        обследование членов семьи и контактов венерических больных;

·        контроль аккуратности лечения венерических больных;

·        выполнение поручений лечебных учреждений по привлечению к обследованию и лечению лиц, являющихся предполагаемыми источниками заражения, членов семьи и контактов венерических больных, а также не закончивших лечение и переменивших местожительство больных венерическими болезнями.

Вызовы источников, контактов, членов семьи проводятся через больных. Это быстрый и эффективный способ. В случае неявки привлекаемых к осмотру производится вызов через патронажную сестру или закрытым письмом. Тайна больного не должна разглашаться. Патронажная сестра приглашает больного для осмотра по какому-либо другому поводу, не связанному с венерическим заболеванием. В письме также не должно упоминаться о венерической болезни - оно носит характер общего вызова. При повторном вызове патронажной сестрой или в закрытом письме можно сослаться на статью 192 Уголовного кодекса (нарушение обязательных постановлений).

Хотя медицинский персонал и обязан сохранять тайну заболевания, но соблюдение этой тайны не должно наносить ущерба обществу. В тех случаях, когда охрана здоровья общества этого требует, нужно раскрыть тайну, чтобы избежать несчастий. Кроме того, надо давать сведения о больном на официальные запросы органов прокуратуры и лечебных учреждений. Государственные мероприятия по борьбе с венерическими болезнями позволили создать новое социалистическое здравоохранение с невиданной по широте и размаху единой государственной системой медико-санитарного обслуживания широчайших масс населения. Одной из важнейших основ организации борьбы с венерическими болезнями является общедоступность и бесплатность лечения больных венерическими и кожными болезнями. Это позволяет советским дерматовенерологическим учреждениям проводить принцип обязательности лечения каждого больного. Лечение больного является не только делом самого больного - этим занимаются дерматовенерологические учреждения, где зарегистрирован данный больной, поскольку вопрос борьбы с венерическими болезнями затрагивает интересы всего государства. Советское законодательство предусматривает ответственность за заведомое заражение другого лица. Статья 150 Уголовного кодекса РСФСР гласит: «Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, карается лишением свободы па срок до 3 лет».

Глава 5. Исследование выделений при гонорее

.1 Техника приготовления препаратов

Материал из уретры, влагалища, шейки матки, прямой кишки помещают на предметное стекло и распределяют сравнительно тонким слоем в виде равномерного сплошного мазка в центре препарата. Стекла обозначают буквамиU(urethra), V(vagina), C(cervix), R(rectum). Обычно на одном предметном стекле делают два мазка на расстоянии друг от друга. Для исследования доставляют в лабораторию 10-15 мл свежевыпущенной утренней порции мочи. Мочу центрифугируют, из осадка, нитей и хлопьев готовят нативные препараты и препараты для бактериоскопического исследования. С целью получения секрета предстательной железы и семенных пузырьков производят массаж простаты и первые капли сока берут на предметное стекло или же доставляют в небольшой порции мочи. При поражении суставов материалом для исследования служит полученный пунктат, в послеродовом периоде исследуют лохи, при заболевании глаз- гнойное отделяемое с конъюнктивы. Приготовленные мазки или собранный материал доставляют в лабораторию с направлением , в котором указывают место взятия материала и предполагаемый диагноз. В ответах из лаборатории нужно отмечать количество форменных элементов, эпителиальных клеток в мазке, присутствие или отсутствие других микроорганизмов ( и их отношение к окраске по Граму), вагинальных трихомонад, дрожжевых клеток. Обнаружение гонококков производят с помощью следующих унифицированных методов.

Мазки должны быть равномерно размазанными, нетолстыми. Гонококки в тонких слоях окрашиваются грамотрицательно или переобесцвечиваются, в толстых - грамположительно. Высушенные на воздухе мазки фиксируют на пламени горелки и окрашивают (один мазок - 1%-ным раствором метиленового синего, второй - по Граму). При окраске по Граму лучше пользоваться водным раствором кристаллического фиолетового и 1%-ным водным раствором нейтрального красного. Мазок, окрашенный метиленовым синим, используется только для предварительного ориентировочного просмотра. Окончательное заключение по результатам микроскопии делается только на основании окраски препарата по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допустить ошибку, так как другая флора, помимо гонококка, может располагаться внутриклеточно и иметь внешнее сходство с гонококком.

Окраска мазков по Граму

Реактивы и растворы: 1. 1% водный раствор кристаллического фиолетового. (Краску растворяют в горячей дистиллированной воде, раствор охлаждают и фильтруют через двойной бумажный фильтр). 2. Раствор Люголя (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 300 мл дистиллированной воды). 3. 96% этиловый спирт. 4.1% водный раствор нейтрального красного. На высохший и фиксированный на пламени мазок кладут кусочек фильтровальной бумаги по размеру предметного стекла или несколько меньше, наливают раствор кристаллического фиолетового. Через 1-2 мин бумагу с краской снимают, мазок смывают водой и на 0,5-1 мин в зависимости от толщины мазка заливают раствором Люголя. После этого раствор сливают и мазок помещают в ванночку со спиртом для обесцвечивания под визуальным контролем, погружая и вынимая его из спирта до тех пор, пока с него не перестанут стекать струйки краски бледно-серого цвета. Препарат быстро промывают в воде, на 2 мин наливают раствор нейтрального красного, затем опять промывают в воде и высушивают на воздухе. Препарат помещают под микроскоп с иммерсионной системой при плоском зеркале и открытой диафрагме. В мазке, окрашенном по Грамму, на розовом фоне протоплазмы лейкоцитов выделяются гонококки ярко-розового цвета. Кроме того, гонококки могут локализоваться в нейтрофильных гранулоцитах. Часто они располагаются на эпителиальных клетках или под ними.

Окраска метиленовым синим.

Реактивы:1г метиленового синего растворяют в 100мл дистиллированной воды , фильтруют.

На мазки, высушенные на воздухе и фиксированные над пламенем спиртовки или метиловым спиртом, на 15-20 секунд наносится 1%-ный водный раствор метиленового синего, который затем осторожно смывается водой. После высушивания мазки микроскопируются. Цитоплазма форменных элементов окрашивается в бледно- голубой цвет, ядра - в синий, гонококки - в интенсивно- синий. Аналогично окрашиваются и другие кокки. Если они находятся внутри клеток, то напоминают гонококки.

Препарат микроскопируют под иммерсионной системой при плоском зеркале и открытой диафрагме. Гонококки окрашиваются в ярко-розовый цвет, протоплазма лейкоцитов - в слабо-розовый цвет. Ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток, поскольку они удерживают частично кристаллвиолет, окрашиваются в слабо-синий цвет. В переобесцвеченном мазке ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток почти не имеют фиолетовой окраски. В недообесцвеченном мазке гонококки окрашиваются в фиолетовый цвет и их можно принять за грамположительные кокки. В случае неправильной окраски мазка по Граму берут препарат, окрашенный метиленовым синим, предварительно снимая с него иммерсионное масло спиртом или ксилолом, и окрашивают по Граму.

Рис. 2 Гонорея при микроскопии

Рис. 3 Электронограмма ультратонких срезов гонококка: А) видна наружная мембрана клеточной стенки в бинарное деление гонококка; Б) отделяемое уретры больного, гонококки на эпителиальной клетке.

Рис. 4 Внутри и внеклеточные диплококки

Рис. 5 Гонорея у женщин

Рис. 6 Поражение и шейки матки, с выделение гноя из половых органов

Рис. 7 Гонорейное поражение суставов.

Гонорея у мужчин

Рис. 8 Слизистые выделения   Мелкие болезненные узелки

Рис. 9 Слизисто - гнойное выделение

Заключение

Гонорея относится к классическим заболеваниям, передающимся половым путем. При заболевании гонореей необходимо воздерживаться от любых половых контактов до тех пор, пока по завершении курса терапии не будет проведено контрольное обследование, подтверждающее полное излечение. Чрезвычайно важно также связаться со всеми половыми партнерами больного, в том числе и с тем, кто предположительно был источником заражения, и настоять, чтобы они обратились к врачу для установления диагноза и лечения. Лечение гонореи в нашей стране осуществляют дерматовенерологи.

В некотоҏыҳ ситуациях эту болезнь могут лечить гинекологи и урологи. Эффект терапии во многом зависит от соблюдения необходимой продолжительности курса лечения. Очень часто быстрое исчезновение клинических проявлений болезни после ᴨервых доз назначенного доктором препарата больные расценивают как излечение и прерывают курс рекомендованного лечения. Этого делать категорически нельзя, потому что недостаточная терапия может привести только к хронизации процесса и развитию осложнений. Вероятность заражения при половом контакте с больным гонореей составляет около 70%. Следует отметить, что гонорея - наиболее заразное заболевание среди всех венерических заболеваний. У остальных венерических болезней риск заражения ниже.

Список используемой литературы

1.   «Кожные и венерические болезни» Картамышев А.И.

2.      Основы сексологии Уильям Г. Мастерc, Вирджиния Э. Джонсон, Роберт К. Колодни.