Страхи у детей с аутизмом
Страхи у детей с аутизмом
страх самоагрессия преодоление
Страх не может быть оценен однозначно как отрицательный симптом. Если он препятствует адаптации ребенка к окружению, порождает неадекватное поведение, является тормозом в развитии, то это - патологический способ реагирования, требующий коррекции. Если же проявления страха возникают у ребенка, не имевшего до этого чувства края, не реагировавшего на боль, на уход матери, то это, несомненно, является прогностически благоприятным признаком развития, свидетельствующим о большей возможности осознания ребенком происходящего вокруг, большей его включенности в окружающее. Как и остальные поведенческие проблемы, страхи и тревога у аутичных детей проявляются с различной интенсивностью в разных группах - от еле уловимых тенденций до преобладающего компонента в состоянии ребенка.
В поведении детей первой группы иногда достаточно трудно распознать признаки испуга. Часто родители таких детей уверены, что они вообще ничего не боятся, не видят, не понимают реальной опасности. Это верно в том смысле, что они не допускают до себя переживания страха, реагируя уходом на любое воздействие большой интенсивности. Поэтому чаще всего мы видим такого ребенка со спокойным, иногда лукавым, гармоничным выражением лица, со свободной, грациозной пластикой. Однако следует помнить, что сенсорное поле в связи с повышенной чувствительностью такого ребенка заряжено для него преимущественно отрицательно, и он передвигается в окружающем пространстве, не столько стремясь получить положительные впечатления, сколько избегая отрицательных. Такой ребенок бродит по комнате, как бы отшатываясь на ходу то от одного, то от другого предмета, ни на чем долго не задерживаясь. Некоторые внешние проявления дискомфорта, возникающие в результате вынужденной задержки его свободной миграции, могут выражаться в усилении и большей напряженности вокализаций, в появлении двигательных стереотипии.
Ребенок второй группы практически постоянно пребывает в состоянии страха. Это отражается на его внешнем облике: напряженной моторике, застывшей мимике лица (часто искаженного гримасой ужаса, отчаяния), крике. В поведении это состояние проявляется в обилии ожесточенных двигательных разрядов; стереотипных выкриках, пении, стучании; в негативизме, физической агрессии и самоагрессии либо же в застывании, замирании с последующим аффективным взрывом.
На том уровне аффективного реагирования, который доступен такому ребенку, он может испытывать как генерализованную тревогу, так и определенные локальные страхи. Источником первой является не какая-то определенная ситуация, не конкретный объект или его свойство, а нарушение привычного порядка существования, изменение деталей окружающего, способа поведения близкого человека. Как мы знаем, реакция такого ребенка на ломку жизненного стереотипа наиболее острая, вплоть до физической самоагрессии. Генерализованная тревога может возрастать при попытках активного вмешательства в занятия ребенка, при смене обстановки. Показателем этого служит усиление заглушающей аутостимуляции.
Часть локальных страхов порождается отдельными признаками ситуации, предмета или человека, которые слишком интенсивны для ребенка по своим сенсорным характеристикам. Очень громкий звук (компрессора, пылесоса, урчащей трубы в ванне, льющейся воды в туалете, скрипа качелей, резкого голоса и т. д.), так же как и слишком насыщенный цвет, может стать причиной целого набора страхов (желтого дверного крючка, красных ягод, черной розетки на стене). Часто воздействие слишком интенсивно для ребенка не своими объективными физическими параметрами, а в связи с его повышенной чувствительностью к определенной сенсорной модальности, например тактильной. Так может возникнуть особая брезгливость: страх липкого пластилина, сочных ягод, попадания еды на подбородок, капли воды на руку. Локальные страхи могут вызываться утрированно воспринимаемыми признаками опасности, например резким движением, особенно навстречу (отсюда частый страх птиц, насекомых), ограничением пространства (страх лифта, тесноты в транспорте, в магазине), нарушением поверхности (страх вентиляционных решеток, дырки на колготах), острым предметом (страх вилки, ножниц); они могут быть связаны с обездвиживанием (страх одевания, а во многом и стрижки волос), с накрыванием лица (страх мытья головы, натягивания свитера через голову). Общей чертой этих конкретных страхов является их жесткая фиксация - они остаются актуальными на протяжении многих лет. При этом их сила может не угасать со временем: ребенок, попав в ситуацию, аналогичную той, в которой он когда-то испугался, или увидев однажды испугавший его объект, снова переживает страх в полной мере.
Мы не всегда способны определить конкретную причину страха, но замечаем, что ребенок встревожен или испуган. У детей второй группы реакция страха крайне дезорганизует поведение, затрудняет возможность контакта с ними, ограничивает их взаимодействие с окружающим миром. Поэтому необходимо, с одной стороны, соблюдать условия, максимально обеспечивающие снижение уровня генерализованной тревоги и профилактику возникновения новых страхов, с другой - осторожно работать с нейтрализацией уже нажитых в большом количестве страхов. Рассмотрим подробнее оба направления работы.
Известно, что уменьшение тревоги наблюдается при предсказуемости ситуации, в которой находится ребенок, при ограничении ее развития, введения в нее новых деталей, т. е. при ее достаточном упрощении и стабилизации. Вместе с тем существует и возможность развития большей аффективной устойчивости и соответственно гибкости ребенка в отношениях с миром. Она peaлизуется при условии его дополнительного тонизирования через «подключение» взрослого к его собственным формам аутостимуляции. Так, можно, например, пытаться подстроиться к стереотипному постукиванию ребенка, обыгрывая его как стук колес поезда и приговаривая при этом («Из-да-лека, из-да-лека спешим, спешим...») или начать ритмично подпевать в такт его раскачиваниям («По морям -по волнам...»).
Почти всегда ребенок с удовольствием принимает такое «присоединение» взрослого. Это позволяет зафиксировать первые формы аффективного взаимодействия, в котором открывается возможность непосредственного заражения, поднятия его эмоционального тонуса, что создает большую устойчивость к стрессу. Повышение эмоционального тонуса позволяет постепенно обогащать привычные формы жизни, развивать исходно свернутые стереотипы игрового или бытового контакта. Дозированное введение в них значимых для ребенка положительных деталей постепенно делает взаимодействие все более сложным и гибким.
Для выявления конкретных страхов и смягчения аффективной напряженности, связанной с генерализованной тревогой, мы создаем в игре ситуацию «острой безопасности». Для этого взрослый вместе с ребенком прячутся под стол, под одеяло, в игровой домик, т. е. в безопасное укрытие, надежность которого должна постоянно подчеркиваться соответствующими комментариями, противопоставляющими уют и комфорт в этом «надежном месте» опасности другого пространства, где может «дуть ветер», «лить как из ведра», «бушевать вьюга» и т. д. Мы можем уговорить ребенка взглянуть в окно на разбушевавшуюся стихию или даже выскочить на секунду под «дождь и ветер», чтобы затем немедленно вернуться в наше теплое и надежное укрытие. Часто в этой ситуации обостренного эмоционального комфорта ребенок может неожиданно сообщить о своем страхе, назвав его («собаки боишься», «волк страшный») или выдав пугающий объект направленным агрессивным действием (например, выскочить из укрытия, стукнуть ногой по электророзетке и тут же вернуться обратно).
Появление у аутичного ребенка второй группы коротких агрессивных действий, направленных на испугавший его объект, означает, что у него начинает формироваться в зачаточном виде механизм преодоления страха. Ребенок может с силой бросить игрушечного волка, пнуть ногой тарахтящую машинку, наступить на вентиляционную решетку. Это может быть и свернутая вербальная агрессия: «Закрыть, закрыть, чтоб не вышел». В таких случаях необходимо поддержать ребенка, не нагнетая «страсти», а предлагая ему простой разрешающий комментарий происходящего, заражая его своей спокойной интонацией, подчеркивая незначительность пугающего предмета или ситуации: «Потарахтит и перестанет». В подобных ситуациях нельзя пытаться разъяснять, чего он испугался, говорить: «Не бойся!», потому что это может лишь обострить страх.
Таким образом, прогрессивным моментом в развитии является появление, наряду с постоянным стремлением заглушить травмирующие впечатления аутостимуляцией, тенденции к преодолению опасности, к овладению ситуацией. Это уже выход к более сложной ступени аффективной адаптации к окружающему миру, на которой находятся аутичные дети третьей группы.
Если у детей второй труппы нам приходится догадываться о пугающих объектах, то у детей третьей группы они совершенно явны. Такой ребенок постоянно говорит о них, включает в свои вербальные фантазии. Однако близкие ребенка часто не предполагают, что его странные стереотипные интересы, увлечения тесно спаяны с лежащим в их основе страхом, что ребенок тянется именно к тому, чего боится. Например, он постоянно требует подвести его к помойке, еще и еще раз прокатиться на лифте; любит размазывать темные краски; лезет к огню, стремится включать и выключать газ; находит повсюду пауков.
Тенденция к овладению опасной ситуацией часто проявляется у таких детей в фиксации на отрицательных впечатлениях из собственного опыта, из читаемых им книг, прежде всего сказок. Причем характерно «застревание» не только на каких-то страшных образах (пиратах, Кощее, людоеде, саблезубом тигре и т. д.), но и на отдельных аффективных деталях, проскальзывающих в тексте. Ребенок может бесконечно «перемалывать» их, задавать одни и те же навязчивые вопросы, которые часто выглядят нелепыми, включать их в свои однообразные фантазии. Так рождаются истории о семействе черепов, о «злых собаках» и т. д. Иногда ребенок может отождествлять себя с каким-то отрицательным персонажем (например, злым псом Диком).
Достаточно часто влечение к страшному, к неприятному проявляется в особенно тяжелом для родителей стремлении ребенка спровоцировать их на отрицательную аффективную реакцию: крик, слезы, угрозу наказания. Обычно объектом подобных провокаций становятся мама или бабушка, ребенок выбирает того, кто реагирует особенно бурно. Наиболее остро это проявляется в напряженной ситуации, на людях, когда его поведение начинает обсуждаться окружающими, подкрепляться их осуждающими реакциями. Единственным способом частичного решения этой проблемы является установка на аффективное неподкрепление провокационных действий ребенка.
Стремление к преодолению страха, которое мы наблюдаем постоянно у детей третьей группы, не способно само по себе обеспечить его изживание. Это лишь предпосылка для развития механизма экспансии, который в данном случае оказывается ущербным. В силу своей дефицитарности ребенок постоянно нагнетает аффективное напряжение, но не может разрешить его самостоятельно. Поэтому основная задача коррекционной работы сводится к формированию механизма преодоления страшного.
Для этого прежде всего необходимо поднять психический тонус ребенка, насыщая его игру простыми аффективными действиями: дать ему поиграть с водой и красками, повозить игрушечный поезд, постучать по ксилофону или клавишам пианино, попускать мыльные пузыри и т. д. Мелкие предметы, используемые в игре (мозаика, кубики, детали конструктора), возня с водой часто провоцируют генерализованную агрессию, когда ребенок начинает все разбрасывать, рассыпать, расплескивать воду, размазывать краски. При этом необходимо не накладывать запрет на подобные действия (как того ожидает ребенок), а пытаться придать им положительный, социально приемлемый смысл (комментировать как игру в «салют», «водопад», «плескание рыбы в воде» и т. п.). В результате ребенок, реально никогда не играющий, а только «прокручивающий» в вербальном плане свои стереотипные высказывания или более развернутые, но тоже однообразные фантазии, начинает совершать направленные действия с предметами. Эта ситуация для ребенка третьей группы аналогична ситуации «острой безопасности», которую мы создаем при работе с ребенком второй группы. Чувствуя свою защищенность, ребенок решается на агрессивные действия по отношению к предметам и игрушкам, вызывающим у него страх. Так, он может наступить на игрушечного крокодила, запихнуть подальше в шкаф мишку, устроить аварию на железной дороге и т. д. Попытки моментального разрешения таких острых моментов в игре, так же как и подавления настойчивых агрессивных высказываний ребенка, обычно непродуктивны. Наиболее действенным нам представляется вариант «отвлекающей психодрамы». Возможны различные ее формы:
. Сразу же задействовать в игре объект страха, не давая ребенку «застрять» на агрессивных действиях, затеять возню с пугающим персонажем, придавая происходящему в целом эмоционально положительный смысл. Например: «Почему это волк так громко рычит? Наверное, у него болят зубы. Точно, так и есть. Надо срочно лечить» - и тут же организовать «лечение» по всем правилам: надеть белый халат, обсудить с ребенком, какие нужны инструменты, на ходу сделать все необходимое (собрать из конструктора бормашину, приготовить из пластилина пломбы и т. д.)
При этом ребенок может отчасти дать выход своему аффективному напряжению, но в социально приемлемой форме - «посверлить зубы», «сделать укол». Затем надо выписать волку рецепт, уложить в постель. Между делом можно «заметить», что заболел еще кто-то из зверей, что еще кому-то срочно нужна помощь такого «прекрасного врача» - и вот к нему на прием собирается уже целая очередь «больных». Таким образом, организуется подробная, детальная игра в «лечение зверей», с постоянным акцентированием внимания ребенка на моментах «выздоровления».
Присутствие в сюжете пугающих объектов или ситуации запускает стремление к преодолению, создавая и поддерживая таким образом у ребенка аффективное напряжение, необходимое для организации его длительной целенаправленной активности. Разворачивая игровой сюжет, мы используем этот энергетический заряд, дозируем его, растягиваем, распределяем на проигрывание каждого из элементов сюжета. Таким образом, связанное со страхом аффективное напряжение снимается как бы «по частям». Страшное впечатление, войдя в сложный смысловой контекст, теряет свое самодовлеющее значение и разрешается в общем положительном переживании игровой ситуации.
Дети четвертой группы пугливы, тормозимы, не уверены в себе. В наибольшей степени для них характерна генерализованная тревога, особенно возрастающая в новых ситуациях, при необходимости выхода за рамки привычных стереотипных форм контакта, при повышении по отношению к ним требований окружающих. Нарастание тревоги обычно выражается в появлении двигательного беспокойства, суетливости или, наоборот, чрезмерной скованности, возникновении навязчивых движений (поперхиваний, мигания, гримас). Тревога может опредметиться во множестве страхов, основанных на повышенной чувствительности к сенсорным впечатлениям (шумящих бытовых приборов, заводных игрушек, поездов метро, громкого голоса и др.) и к реально опасным ситуациям (высоты, собак и т. д.). Поскольку такой ребенок крайне эмоционально зависим от матери, он легко заражается ее тревогой. Часто таким образом возникает и закрепляется опасение за состояние своего здоровья и здоровья близких.
Наиболее характерны для детей четвертой группы страхи, которые вырастают из боязни отрицательной эмоциональной оценки своего поведения окружающими, прежде всего близкими. Такой ребенок боится сделать что-то не так, оказаться «плохим», не оправдать ожиданий мамы, быть несостоятельным. Заметим, что основания для этих опасений вполне реальны: он медлителен, плохо говорит, трудно сосредоточивается, плохо ориентируется в непривычной обстановке. Таким образом, накапливается преимущественно отрицательный опыт его взаимодействия с окружением.
У детей этой группы подавлено развитие механизмов экспансии. У них обычно не возникает стремления к преодолению страшного, как это происходит у детей третьей группы, хотя в ряде случаев в зачатке оно наблюдается, что прогностически является очень хорошим признаком. Например, упав с лестницы, мальчик вновь карабкается на нее; выключает свет и сидит в темноте; боясь звука соковыжималки, сам включает ее. Однако чаще такого ребенка спасает только тесная эмоциональная связь с матерью или другим близким человеком, который поддержит, подбодрит, лишний раз похвалит. В целом же он стремится избегать отрицательных аффективных впечатлений, погружаясь в привычные формы активности.
Работая с детьми четвертой группы, мы с помощью игрового стереотипа имеем возможность не только справляться с генерализованной тревогой, но и пытаться формировать у них механизм самостоятельного преодоления страха. Для этого мы постепенно развиваем как можно более развернутую игру с элементами психодрамы, где ребенок должен принять на себя героическую роль в борьбе с опасностями.
Необходимым условием для этого является повышение активности ребенка, дозированная тренировка его эмоциональной выносливости, что достигается прежде всего наполнением игры аффективно насыщенными действиями. Мы качаем ребенка на качелях, кружим его на руках («тренировка для космонавта»); провоцируем на прыжки с небольшой высоты, на залезание на лесенку; на агрессивные действия, необходимые «будущему герою» (порычать, «как лев»; метко пострелять; пощелкать кнутом, «как смелый дрессировщик»). При этом, однако, очень важно не замкнуться на этих простых аффективных действиях, вовремя переключать внимание ребенка на какой-то другой, достаточно яркий поворот сюжета. В нем может уже заключаться элемент преодоления - сначала предельно свернутой психодрамы с быстрым разрешением напряженной ситуации (например, провести игрушечный поезд через «темный тоннель», «нырнуть» на секунду, как большая рыба, и сразу «вынырнуть»).
Механизм преодоления страха следует начинать осваивать на менее значимых, хотя и достаточно напряженных для ребенка ситуациях; наиболее острые его страхи и переживания поначалу затрагивать нельзя. При этом возможно использование следующих приемов:
) создание ситуации «острой безопасности», о которой написано выше и которую мы активно используем в работе с детьми второй группы;
) обыгрывание благополучного завершения ситуации потенциальной опасности, в которой «чуть было» что-то не произошло («Как вовремя мы успели подбежать, чуть было молоко не убежало из кастрюли», «Чуть было трамвай не ушел» и т. д.);
) введение в сюжет игры «проказника» - симпатичного в целом персонажа, но любящего поозорничать (Буратино, Карлсона) или просто «глупого малыша» (Незнайку), которого можно поругать и даже иногда наказать за небольшие провинности: поставить в угол, не пустить гулять, оставить без мороженого. Используя этот прием, мы должны помнить, насколько значима для ребенка четвертой группы правильность поведения, поэтому «шалости» должны быть дозированы - в рамках обычных, знакомых бытовых ситуаций (прошлепать по лужам и т. п.).
Постепенно подобные сюжеты должны удлиняться: следует дольше фиксировать внимание на «приближении опасности» (благодаря внесению новых подробностей сюжета) и, соответственно, оттягивать момент счастливого разрешения напряженной ситуации. Это можно делать, играя с ребенком, рисуя вместе с ним, читая ему сказку («Кот, дрозд и петух», «Три поросенка», «Буратино», «Доктор Айболит»).
При чтении развитие психодрамы достигается постепенным увеличением содержания: сначала книгу можно прочитать в сокращенном варианте или даже коротко пересказать, затем вводить пропущенные эпизоды. При этом необходимы постоянные комментарии взрослого, отражающие его отношение к происходящему и дающие эмоциональную оценку событиям и персонажам. Ни в коем случае нельзя застревать на отдельных отрицательных аффективных деталях, которые достаточно часто встречаются в сказках и придают повествованию остроту. Пока они могут лишь помешать схватыванию ребенком основного, целостного эмоционального смысла прочитанного.
Особенно эффективным является проговаривание и прорисовывание наполненных реальными подробностями историй про самого ребенка, в которых он предстает «помощником», «совсем большим мальчиком», «смельчаком», «защитником», «героем» и т. п. С их помощью можно постепенно приблизиться и к более острым для ребенка впечатлениям из его личного опыта, когда он сам начинает рассказывать об испытанном когда-то страхе («как тетя ругалась», «как бормашина сверлила»). На определенном этапе коррекционной работы, когда ребенок уже обладает достаточно большим запасом героических историй про себя, он может принять формулировку, которую затем начинает использовать самостоятельно для преодоления многих своих страхов: «Когда я был маленький, я боялся» или «Малыши - они всегда этого пугаются».
Таким образом, повышая тонус ребенка, осторожно стимулируя стремление к преодолению, развивая в социально приемлемых формах механизм экспансии, мы обучаем его способам овладения переживанием страшного, самостоятельного преодоления страха.