Сердечно-легочная реанимация
Курсовая
работа
Тема
Сердечно-легочная
реанимация
Выполнил (а): Киселева Л.А.
г. Черемхово
2012 год.
Пояснительная записка
сердечная легочная реанимация сестринский процесс
Статистика свидетельствует, что более 20% жизней могли бы быть спасены,
если человек, оказавшийся на месте происшествия, владел бы приемами первой
помощи и сердечно-легочной реанимацией (СРЛ). За рубежом в настоящее время
насчитывается 50 млн. человек, обученных приемам СЛР. Сколько же людей обучены
этим приемам в России? Таких данных мы не имеем, но полагаем, что в лучшем
случае 10-20 тыс. человек, т.е. непосредственно те медицинские работники,
которые работают в реанимациях, службах скорой помощи, МЧС [5] .
Целью моей работы является изучить как можно больше литературы на тему
«Сердечно-легочная реанимация», ознакомиться с новыми рекомендациями,
изменениями и стандартами современными принципами СЛР, изложить алгоритм
проведения сердечно-легочной реанимации, и обосновать доказательной базой
материал, который лег в основу моей работы.
Тема моей работы «Сердечно-легочная реанимация» выбрана не случайно, так,
как я, в виду своей специальности (медсестра-анестезист), не редко сталкиваюсь
с реанимационными мероприятиями. Во многих случаях при внезапной остановке
сердца, медперсонал не реанимационной бригады проводит реанимационные
мероприятия «вяло», не профессионально, дожидаясь квалифицированной помощи
(реанимационной бригады), когда оживление, начатое впервые минуты, дает самый
высокий процент эффективности. В связи с этим, моим решением было создание
практического пособия на тему «Сердечно-лёгочная реанимация при внезапной
первичной остановке сердца».
В основу практической работы войдет отображение изученного материала в
сестринском процессе (СП), т.е., провести обследование пациента, выявить
потребности, проблемы и поставить сестринский диагноз, составить план
сестринских вмешательств и оценить результат работы у пациентов во время и
после сердечно-легочной реанимации.
Внедрение СП ведет за собой глобальные изменения в сфере лечебных
учреждений. Возможно, поэтому в Иркутской области этот процесс не внедрен.
Базовые медицинские колледжи учат будущее поколение медсестер по новым
программам, по образовательным стандартам. Новые медицинские сестры знают, что
такое сестринский процесс, проблемы пациента, владеют психологическими приемами
общения с пациентами и коллегами. Этому раньше не учили. В следствии, СП не
воспринимается работниками, (особенно работниками с большим стажем работы)..
Основной задачей моей работы состоит в объяснении того, что, ежедневная
работа, осуществляемая медицинскими сестрами в реанимации «и является
сестринским процессом».
Также в своей работе я постараюсь применить и отразить этапы СП в карте
сестринского наблюдения (КСН), разработанной в Тольяттинском медицинском
колледже, и апробированная в лечебно-профилактических учреждениях г. Тольятти
[6], и с помощью руководства внедрить КСН в палату интенсивной терапии и
реанимации (ПИТиР) в МЛУ «Больнице №1» г. Черемхово.
Надеюсь, что моя работа будет использована, как пособие при проведении
конференций в различных отделениях лечебного учреждения «Больницы №1» г.
Черемхово, а также пособием в учебных медицинских учреждениях (техникумах,
колледжах), при обучении студентами методов сердечно-легочной реанимации, и
изучении сестринского процесса при СЛР.
СОДЕРЖАНИЕ
сердечная легочная реанимация сестринский процесс
I. Сердечно-лёгочная реанимация при
внезапной первичной остановке сердца
1.1
Достоверные признаки остановки кровообращения
1.2 Комплекс
реанимационных мероприятий
.3 Порядок
действий при реанимации
.3.1
Прекардиальный удар
.3.2 Непрямой
массаж сердца
.3.3
Искусственная вентиляция лёгких
.3.4
Интубация трахеи
.3.5 Прямой
массаж сердца
.3.6
Дефибрилляция при ФЖ/ЖТ
.3.7 Основные
препараты, используемые при проведении СЛР
.3.8 Методы
введения лекарственных препаратов
.3.9
Электрокардиограмма, контроль эффективности реанимационных мероприятий
.4 Алгоритм
квалифицированных реанимационных мероприятий при остановке сердца
.5
Прекращение реанимационных мероприятий.
II.Организация сестринского процесса в
ПИТиР при СРЛ
.1
Сестринский процесс
.2 Этапы
сестринского процесса
.2.1 1этап.
Обследование пациента
.2.2 2 этап.
Постановка сестринского диагноза. Определение потребности и выявление проблем
.2.3 3 этап.
Планирование вмешательств
.2.4 4 этап.
Выполнение плана сестринских вмешательств
.2.5 5этап.
Оценка полученных результатов
2.3
Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры
Приложения
Список
сокращений
Список
литературы
Глава I.
Сердечно-лёгочная реанимация при внезапной первичной остановке сердца
С давних пор человек пытается бороться с болезнью и смертью. Но
наибольший протест в сознании человека вызывает преждевременная смерть.
Организм человека - сложная система, все части которой связаны между собой
тысячами нитей в единое целое. Потеря взаимосвязи превращает тело человека в
сумму тканей, каждая ткань и орган человека начинают жить сами по себе, а это
может привести к гибели организме. Такое состояние называется терминальным
состоянием и возникает на самых последних этапах жизни человека.
Сердечно-лёгочная реанимация - это неотложная медицинская процедура,
направленная на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из
состояния клинической смерти. Успех реанимации во многом зависит от времени,
прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации. Следует
помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное
восстановление сердечной деятельности, ограничено. Реанимация в обычных
условиях может быть успешной, если начата немедленно, или в первые минуты после
наступления остановки кровообращения. Основным принципом реанимации на всех
этапах ее проведения является положение, что “реанимация должна продлевать
жизнь, а не затягивать смерть”.
Полноценное оживление - это такое состояние, когда после клинической
смерти удается восстановить не только дыхание и кровообращение, а функцию
головного мозга (полное сознание, полная двигательная активность, сохраненная
чувствительность).
Установлено, что человек продолжает жить некоторое время после остановки
дыхания и прекращения работы сердца. В случае необходимости человека ещё можно
вернуть к жизни, путем проведения реанимационных мероприятий, которые должен
уметь каждый медицинский работник.
Современные достижения медицинской науки и техники значительно расширили
возможности эффективного лечения пациентов, состояние которых ранее считалось
безнадежным. Борьба за жизнь таких пациентов становится возможной при условии
интенсивного наблюдения мед - персоналом за пациентами находящимися в палате
интенсивной терапии и реанимации (ПИТиР), проведения лечебных мероприятий,
включающих применение разнообразной аппаратуры и сложных реанимационных
приемов.
По сложившимся понятиям, к состояниям, требующим неотложной помощи
относятся те, которые представляют собой непосредственную или вероятную
опасность для жизни человека. К симптомам «неотложности» принято относить:
признаки острого нарушения функции сердечнососудистой системы (ССС), одышку,
асфиксию, кровотечения, нарушения функции нервной системы (головные боли,
головокружения, судороги), коматозные состояния, шок, острую анурию, боль,
рвоту, расстройство стула, и др.
Состоянием «крайней неотложности» нужно считать клиническую смерть.
Реанимационные мероприятия состоят их двух частей: интенсивного наблюдения и
лечебных мероприятий. Методы интенсивного наблюдения дают возможность
длительного непрерывного контроля за состоянием больного. Овладение элементами
экстренной диагностики терминальных состояний и техническими приемами реанимации
- важнейшая задача медицинской школы. От качества подготовки и количества,
обученных этим приемам людей прямо зависит результативность реанимации.
Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно, поэтому
студенты медицинских колледжей, вузов, а также медицинские работники всех
специальностей должны получать непрерывную информацию о новых взглядах и
достижениях в этой области.
Прошло шесть лет с момента опубликования рекомендаций Европейского совета
по реанимации (ERC) 2005 года. В конце 2010 г. были опубликованы новые
рекомендации ERC’2010, в которые был внесен ряд существенных изменений в
алгоритм сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР), представленных в
настоящем обзоре. В данной работе приводится современный стандарт сердечно-легочной
реанимации (СЛР) [1] [2] [3] [4].
Было показано, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания 30:2
является более эффективным, чем 15:2, обеспечивая наиболее оптимальное
соотношение между кровотоком и доставкой кислорода, в связи с чем, в рекомендациях
ERC’ 2010г. были внесены следующие изменения: соотношение числа компрессий к
частоте дыхания без протекции дыхательных путей как для одного, так и для двух
реаниматоров должно составлять 30:2 и осуществляться синхронизированно; с
протекцией дыхательных путей. Компрессия грудной клетки должна проводиться с
частотой 100 /мин, вентиляция с частотой 10 /мин, асинхронно (т.к. компрессия
грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивают коронарное
перфузионное давление).
.1 Достоверные признаки остановки кровообращения
. отсутствие сознания
. отсутствие дыхания
. отсутствие пульсации на крупных сосудах (сонных или бедренных).
. расширение зрачка
. изменение цвета кожи и слизистых (появление бледности или чаще
выраженного цианоза).
.2 Комплекс реанимационных мероприятий
. прекардиальный удар
. компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца)
. искусственная вентиляция лёгких
. прямой массаж сердца
. дефибрилляция
.3 Порядок действий при реанимации
Мнемоническая «памятка» - ABCDE, по первым буквам английского алфавита.
Очень важен порядок, этапы и последовательность выполнения мероприятий.,
проходимость воздуха.
Осмотреть полость рта - при наличии сгустков крови, рвотных масс, или
инородного тела удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в легкие.
Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и
приоткрыть рот.
В, то есть «дыхание».
Дыхание «рот ко рту» или «рот к носу» «рот к носу и рту». Методику см.
ниже.
С, обеспечение циркуляции крови.
Обеспечивается массажем сердца, прямым или непрямым. Правильно проводимый
непрямой массаж сердца (путем движения грудной клетки) обеспечивает мозг
минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания
ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30
нажатий на грудину. , лекарства.
Атропин, адреналин. Лекарства вводят внутривенно, либо эндотрахеально.
Применявшееся в прошлом веке внутрисердечное введение лекарств во время
реанимации исключено из всех современных протоколов, в связи с преобладанием
риска осложнений над вероятной пользой.
Е
Электрокардиограмма.
Контроль эффективности реанимационных мероприятий.
.3.1 Прекардиальный удар
Прекардиальный удар наносится в случае, если реаниматолог непосредственно
наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков/желудочковой
тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. В
такой ситуации прекардиальный удар наносится немедленно, только один раз, и
только медицинским работни-ком, владеющим этой техникой!!! Удар наносится
локтевой поверхностью крепко сжатого кулака в нижнюю половину грудины с
расстояния 20 см, причем следует максимально придать удару характер резкого
импульса (рис.1.). Если после этого не появился пульс на сонной артерии, то
целесообразно переходить к непрямому массажу сердца.
В настоящее время техника прекардиального удара считается недостаточно
эффективной, однако некоторые специалисты настаивают на достаточной клинической
эффективности для использования при экстренной реанимации.
Рис.1. Прекардиальный удар.
1.3.2 Непрямой массаж сердца
Непрямой массаж сердца - комплекс мер, направленных на поддержание
кровообращения у человека при остановке сердцебиения. Кровообращение можно
восстановить, нажимая на грудную клетку. При этом сердце сдавливается между
грудиной и позвоночником, а кровь выталкивается из сердца в сосуды. Ритмичные
нажатия имитируют сердечные сокращения и восстанавливают кровоток. Этот массаж
называется непрямым, потому что спасатель воздействует на сердце через грудную
клетку.
Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения
является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброс (СВ),
создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия
обеспечивает поддержание систолического артериального давления (АД) на уровне
60-80 мм рт.ст., в то время как АД диастолическое редко превышает 40 мм рт.ст.
и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного
(5-20 % от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки
коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, и поэтому с
каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот»,
оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий
приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В
связи с этим было показано, что отношение числа компрессий к частоте дыхания,
равное 30 : 2, является наиболее эффективным.
Оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При
компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки в локтевых суставах
не должны быть согнуты (рис 2). При компрессии линия плеч реаниматора должна
находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Руки при компрессии
могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время
компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и
не касаться поверхности грудной клетки. Месторасположение рук при компрессиях -
на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка.
Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения
искусственной вентиляции легких, дефибрилляцию и на определение пульса на
сонной артерии. Компрессия должна проводиться на глубину 4-5 см (для взрослых),
с частотой 100 в минуту, по возможности ритмично. При компрессии нельзя
отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется маятникообразно, без резких
движений, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Смещение
основания ладоней относительно грудины недопустимо.
|
|
Рис.2. Непрямой массаж сердца.
.3.3 Искусственная вентиляция лёгких
Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких) - комплекс мер,
направленных на поддержание оборота воздуха через легкие у человека,
переставшего дышать методом дыхания «изо рта в рот» «изо рта в нос», метод
«донора», наиболее эффективный метод «интубация трахеи».
Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются западение
языка, обструкция инородными телами (кровью, рвотными массами, слизью,
ларингоспазм, бронхоспазм). Наиболее частая причина - западение языка к задней
стенке глотки у больного в бессознательном состоянии. Язык в силу собственной
тяжести западает к задней стенке глотки и действует во время вдоха как клапан,
препятствуя потоку воздуха. Золотым стандартом обеспечения проходимости
дыхательных путей остаются тройной прием по P. Safar, состоящий из разгибания
головы, выдвижения нижней челюсти вперед и открывания рта.
При способе «изо рта в рот» (рис.3.), необходимо освободить рот и нос
пострадавшего от всего содержимого. Приготовьтесь сделать два выдоха. Сделайте
первый выдох в рот пострадавшего (продолжительностью в одну секунду).
Проследите, приподнимается ли грудная клетка пострадавшего. Заметив движение
грудной клетки, сделайте второй выдох. При отсутствии движений грудной клетки
повторите прием «запрокидывания головы с подъемом подбородка» (рис 4.), затем
сделайте второй выдох.
Наиболее эффективный способ искусственной вентиляции легких является
интубация трахеи и подключению к аппарату искусственной вентиляции легких
(ИВЛ), но эти мероприятия проводят специалисты, т.е. реани-мационная бригада.
Рис.3. Искусственное дыхание «изо рта в рот»
закрытые дыхательные пути открытые дыхательные пути
Рис.4. Дыхательные пути на срезе головы. Слева до, справа после
запрокидывания головы
Единственный недостаток метода искусственной вентиляции легких методом
"донора" заключается в наличии психологического барьера - тяжело
заставить себя дышать в рот или в нос другому, порой чужому и незнакомому человеку,
особенно если предварительно у того возникла рвота. Этот барьер надо преодолеть
в любом случае, во имя спасения жизни умирающего человека. Целесообразно при
этом использовать так называемые барьеры для защиты, как спасателя, так и
спасаемого: от носового платка до специальных пленок и масок, для
предупреждения передачи бактерий (туберкулез, атипичная пневмония).
.3.4 Интубация трахеи
Интубация трахеи - манипуляция, подразумевающая под собой введение
эндотрахеальной трубки в трахею (рис 6).
Начать вентиляцию при помощи мешочно-клапанной маски (мешка Амбу) (рис
5.) с подачей 100 % кислорода.
Интубацию трахеи выполнять набором для интубации трахеи (ларингоскоп
(рис.7.), интубационная трубка (рис.8.), проводник, шприц), как можно скорее
(при наличии анестезиолога или другого специалиста, владеющего техникой
интубации).
Интубация трахеи является абсолютным показателем при СЛР, обеспечивает
проходимость дыхательных путей при любом положении больного; исключает
возможность асфиксии вследствие спазма голосовых связок, западения языка и
аспирации инородных тел, крови, слизи, рвотных масс; легкое проведение
вспомогательного или управляемого дыхания.
Рис.5. Мешок АМБУ
Рис.6. Интубация трахеи.
Рис.7. Ларингоскоп.
Рис.8. Интубационная трубка.
.3.5 Прямой массаж сердца
Обычно выполняется на операционном столе, если в ходе операции
обнаружили, что у пациента остановилось сердце. Суть состоит в следующем: врач
быстро вскрывает грудную клетку пострадавшего и начинает ритмично одной или
двумя руками сдавливать его сердце, тем самым заставляя кровь проходить по
сосудам. Как правило, метод оказывается более эффективным, чем непрямой массаж
сердца.
.3.6 Дефибрилляция при ФЖ/ЖТ
Дефибрилляция - это устранение фибрилляции желудочков сердца или
предсердий. Ключевое звено в цепочке мероприятий по спасению жизни.
Дефибрилляция представляет собой процесс, при котором через миокард
проходит электрический ток с заданной величиной, для устранения фибрилляции
желудочков сердца или предсердий. Данный метод широко используется вследствие
его высокой эффективности. Основан на приме-нении специального прибора,
называемого дефибриллятором (рис 10).
Дефибрилляцию выполнять сериями разряд (150-200 Дж в случае наличия
двухфазного и 360 Дж - монофазного дефибриллятора).
При проведении дефибрилляции один из электродов располагают на передней
поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, а другой - в
области верхушки сердца (рис 9). Электроды должны быть смазаны специальной
пастой (гель). Электроды необходимо плотно прижимать к телу больного. Очень
важно перед дефибрилляцией сильно сдавить грудную клетку электродами для
уменьшения грудного сопротивления.
ПРи ФЖ/ЖТ без пульса рекомендуется как можно раннее проведение
дефибрилляции, т.к. с ее задержкой вероятность успешной дефибрилляции
уменьшается на 10 % каждую минуту.
Алгоритм тактики устранения ФЖ
При длительной ФЖ после 1-го неэффективного разряда, не определяя
ритм и пульс! следует сразу продолжать СЛР в течение 2 мин, начиная с массажа,
затем оценивают ритм и, если ФЖ, наносят 2-й разряд
в рекомендациях 2000 г длительность СЛР между разрядами составляла ~1
минуту; ритм или пульс рекомендовалось определять после
каждого разряда, т.е. каждую минуту!
Действующий стандарт СРЛ (рекомендации ERC’ 2010г) [1].
РАЗРЯД СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН
ОЦЕНКА РИТМА/ПУЛЬСА
РАЗРЯД СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 Мин.
Рис. 9. Расположение электродов.
Сотрудник, выполняющий дефибрилляцию, должен оповестить весь персонал,
что дефибриллятор заряжен, и повторить предупреждение снова перед выполнением
разряда. Кроме того, перед нанесением разряда нужно быть уверенным, что никто
не находится в прямом или непрямом контакте с пациентом.
Рис.10. Дефибриллятор ДКИ-Н-08.
1.3.7 Основные препараты, используемые при проведении СЛР
. Адреналин, первый препарат, используемый при остановке сердца любой
этиологии.
а) при электрической активности без пульса/асистолии (ЭАБП/асистолия) - 1
мг каждые 3-5 минут внутривенно;
б) при фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии (ЖТ) без
пульса адреналин вводится только после третьего неэффективного разряда
электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится
каждые 3-5 минут внутривенно (т.е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь
долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.
. Амиодарон (кордарон) - антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ
без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного
разряда, в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора
или 5% глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. После
восстановления самостоятельного кровообращения необходимо обеспечить в/в
капельное введение амиодарона в дозе 900 мг в первые 24 часа
постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции.
. Лидокаин - в случае отсутствия амиодарона (при этом он не должен
использоваться в качестве дополнения к амиодарону) - начальная доза 100 мг (1-
1,5 мг/кг) в/в, при необходимости дополнительно болюсно по 50 мг (при этом
общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа).
. Бикарбонат натрия - рутинное применение в процессе СЛР или после
восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется. Рекомендуется
вводить в дозе 50 ммоль, в случае остановки кровообращения вызванной
гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов.
. Атропин - 3 мг в/в однократно (этого достаточно для устранения
вагусного влияния на сердце) при асистолии и электрической активности без
пульса, ассоциированной с брадикардией (ЧСС < 60 уд./мин).
. Магния сульфат - при подозрении на гипомагниемию ( 4 мл 50% раствора).
. Хлорид кальция - в дозе 10 мл 10% раствора при гиперкалиемии,
гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.
.3.8 Методы введения лекарственных препаратов
Внутривенный путь введения, в центральные или периферические вены.
Оптимальным путем введения являются центральные вены - подключичная и
внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в
центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в
периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического
раствора;
Эндотрахеальный путь введения. Если внутривенный путь введения
недоступен, некоторые препараты можно вводить эндотрахеально. При
эндотрахеальном введении доза адреналина должна составлять от 3 до 10 мг,
разведенных хотя бы в 10 мл воды для инъекций. Использование стерильной воды
вместо физиологического раствора позволяет добиться лучшего всасывания
препарата.
.3.9 Электрокардиограмма, контроль эффективности реанимационных
мероприятий
При про ведении реанимационных мероприятий необходимо как можно быстрее
записать ЭКГ для определения вида остановки сердца.
Различают 3 вида остановки сердца. Определить вид остановки можно только
с помощью ЭКГ, так как клиническая картина во всех случаях будет одинаковой
(рис №11).
Асистолия - полное отсутствие биоэлектрической и механической активности
сердца. На ЭКГ регистрируется прямая линия. В 90 % случаев сердце
останавливается в диастоле, однако возможна и остановка в систоле. При этом на
аутопсии определяют так называемое «каменное сердце».
Электромеханическая диссоциация (идиовентрикулярный ритм, «неэффективное»
сердце). При этом виде остановки сердца на ЭКГ могут регистрироваться единичные
желудочковые комплексы QRS, однако сократительная функция отсутствует, поэтому
артериальное давление не определяется. В прошлом такое состояние называли
«сердечнососудистый коллапс». Специфических признаков на ЭКГ не имеет.
Фибрилляция желудочков представляет собой не координированное сокращение
отдельных мышечных волокон, при котором функция сердца, как насоса,
прекращается. Но на эти неэффективные сокращения расходуется энергия, а значит,
и кислород. Поэтому, если не остановить фибрилляцию, то она перейдет в
аноксическую асистолию.
Различают первичную фибрилляцию желудочков и вторичную. Первичная
фибрилляция развивается внезапно, наблюдается при воздействии на организм
электрического тока, утоплении в пресной воде, передозировке препаратами
дигиталиса. Вторичная фибрилляция желудочков чаще всего возникает как осложнение
инфаркта миокарда или нарушений ритма сердца. Электрокардиограмма, контроль
эффективности реанимационных мероприятий.
Рисунок №11.Виды остановки сердца (ЭКГ).
а - асистолия; б - идиовентрикулярный ритм; в - фибрилляция.
1.4 Алгоритм квалифицированных реанимационных мероприятий при остановке
сердца
.5 Прекращение реанимационных мероприятий
Критическое состояние (терминальное состояние) - это крайняя степень
любой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуется искусственное
замещение или поддержание жизненно важных функции. Иными словами, терминальное
состояние - конечный период угасания жизнедеятельности организма.
Социальная смерть - это состояние, при котором отсутствует функция коры
головного мозга, и человек не может функционировать как часть общества
(социума).
Необходимо отметить, что финальными этапами критическою состояния
являются предагония и агония.
Преагония характеризуется заторможенностью, падением систолического
артельного давления до 50-60 мм рт.ст., учащением и уменьшением наполнения
пульса, одышкой, изменением окраски кожных покровов (бледность, цианоз,
мраморный рисунок). Длительность преагонии от нескольких минут и часов до
суток. На протяжении всего периода наблюдается резкие прогрессирующие
расстройства гемодинамики и самостоятельного дыхания, развиваются нарушения
микроциркуляции, гипоксия и ацидоз во всех органах и тканях, накапливаются
продукты извращенного метаболизма, стремительно нарастает «биохимическая «буря»
(выброс огромного количества разнообразных биологически активных веществ). В
конечном результате все это приводит к развитию агонии.
Агония - состояние, при котором сознание и глазные рефлексы отсутствуют.
Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Пульс на
периферических сосудах не пальпируется, на сонных артериях - слабого
наполнения. Дыхание редкое, судорожное или глубокое, частое. Продолжительность
агонального состояния от нескольких минут до нескольких часов. При агонии
возможно включение комплекса последних компенсаторных реакций организма.
Нередко отмечается «всплеск» почти угасшей деятельности сердечнососудистой и
дыхательной систем. Иногда на короткое время восстанавливается сознание. Однако
истощенные органы очень быстро теряют способность функционировать, и происходит
остановка дыхания и кровообращения, т.е. наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть - состояние организма после прекращения
самостоятельного дыхания и кровообращения, в течение которого клетки коры
головного мозга еще способны полностью восстановить свою функцию.
Продолжительность клинической смерти у взрослых составляет 3-5 минут, у
новорожденных и детей раннего возраста - 5′-7 минут (в условиях
нормотермии).
Вслед за смертью клинической наступает биологическая смерть, при которой
в органах и тканях, прежде всего в ЦНС, наступают необратимые изменения.
Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер
абсолютно бесперспективными, или констатации биологической смерти, а именно:
. При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в
том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий,
направленных на поддержание жизни.
. При неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление
жизненно важных функций в течение 30 минут.
Реанимационные мероприятия не проводятся:
. При наличии признаков биологической смерти.
. При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования
достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий
острой травмы, несовместимой с жизнью.
Опираясь на статистику, В МЛУ Больнице №1 г. Черемхово в ПИТиР,
осуществляется лечение пациентов различного профиля, в большей степени
хирургического, травматологического, неврологического, кардиологического,
терапевтического отделений, и в меньшей степени ЛОР, ТУБ отделений. Всего за
2011 год в ПИТиР находились на лечении 632 пациента (таб. 1.).
Таблица 1. Структура пациентов по отделениям.
|
Структура пациентов по
отделениям
|
пролечено
|
умерло
|
|
Хирургическое отделение
|
337
|
34
|
|
Травматологическое
отделение
|
94
|
4
|
|
Кардиологическое отделение
|
76
|
15
|
|
Терапевтическое отделение
|
56
|
9
|
|
Неврологическое отделение
|
66
|
13
|
|
ЛОР отделение
|
2
|
---
|
|
ТУБ отделение
|
1
|
1
|
|
Итого:
|
632
|
76 (12%)
|
В связи с тем, что в ПИТиР поступают пациенты из разных отделений, это
несет за собой высокую разновидность заболеваний, в следствии и высокую
смертность. По статистическим данным, взятым за 2009г. 2010г.2011г. мы видим
(таб. №2).
Таблица №2. Статистические данные за 2009г., 2010г., 2011г.
|
год
|
Всего пролечено в ПИТиР
|
умерло
|
%
|
|
2009 год
|
486
|
55
|
11,3
|
|
2010 год
|
497
|
59
|
11,8
|
|
2011 год
|
632
|
76
|
12,0
|
По полученным данным можно сделать вывод, что количество пациентов
значительно увеличилось (связи с расширением показаний для госпитализации в
ПИТиР), при этом смертность практически не изменилась. А это значит, что
реанимационные и лечебные мероприятия, проводятся эффективно и профессионально.
На базе медицинском техникума г. Черемхово, мной была проведена
конференция, на тему «Сердечно-лёгочная реанимация», с проведением
практического курса (тренировки на фантомах). Перед конференцией я провела
входящее анкетирование, а после конференции итоговое анкетирование. В анкете
были изложены вопросы:
Входящая анкета (диаграмма №1):
.СРЛ - это…..
.По каким признакам можно определить первичную остановку сердечной
деятельности?
.Перечислите этапы СРЛ.
.Уверены ли вы в своих навыках, сможете ли вы применить их в экстренной
ситуации?
Диаграмма №1. Входящее анкетирование.
Итоговая анкета (диаграмма №2):
. СРЛ - это…..
.По каким признакам можно определить первичную остановку сердечной
деятельности??
.Перечислите этапы СРЛ.
.Уверены ли вы в своих навыках, сможете ли вы применить их в экстренной
ситуации?
.Преобрели ли вы какой-нибудь опыт после конференции?
.На каком этапе обучения (курсе) необходимо проведение подобной
конференции?
Диаграмма №2. Итоговое анкетирование.
Из проведенного входящего анкетирования студентов можно сделать вывод,
что обучение в медицинском техникуме г. Черемхово, ведется на высшем
профессиональном уровне, и обеспечивает формирование профессиональных умений и
навыков, в соответствии с требованиями государственного образовательного
стандарта. Исходящее анкетирование только подтвердило этот результат. Лишь
несколько студентов после итогового анкетирования имея хорошие теоритические знания
ответили, что они не уверены в себе, и не знают смогут ли провести
сердечно-легочную реанимацию в экстренной ситуации, . Я считаю, что это
естественно, и связано с индивидуальными особенностями личности человека.
Человек сомневается, думает, что не сможет, а оказавшись в подобной ситуации,
сделает все возможное, чтобы спасть чьюто жизнь.
Также по многочисленному мнению студентов, очень важным элементом в
процессе обучения являются проведения докладов с презентациями, с применением
учебного пособия (фантом, наборы для проведения манипуляций), особенно на этапе
завершения обучения в техникуме. По мнению многихь студентов конференция прошла
интересно, познавательно, на долго отложется в их памяти, и пригодится во время
сдачи зачетов и экзаменов.
Вывод:
Успех реанимационных мероприятий напрямую зависит от квалифицированных
знаний и умений. Мало знать только теорию, но нужно уметь применять свои знания
на практике. И врач, и медсестра должны иметь слаженность в работе в экстренных
ситуациях, не поддаваться панике, не терять драгоценные минуты, от которых
зависит чья-то жизнь. От профессионализма медсестры зависит правильность ее
действий в помощи врачу в экстренных ситуациях (СРЛ).
Ведь самая большая награда - это «СПАСЕННАЯ ЖИЗНЬ!»
Глава II.
Организация сестринского процесса в ПИТиР при сердечно-легочной реанимации
.1 Современная организация оказания сестринской помощи в условиях
реанимационного отделения
Уникальной задачей медсестры является оказание помощи человеку, больному
или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение и его здоровью,
выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая
необходимыми силами, знаниями и волей. И это делается таким образом, чтобы он
снова как можно быстрее обрел независимость. Участие медицинской сестры в
лечении пациентов не менее важно, чем участие врача. Наблюдательность,
пунктуальное выполнение врачебных назначений, своевременное сестринское
диагностирование, выявление и решение проблем пациента, и грамотный уход за
пациентом, является важным аспектом в профилактике и лечении сердечно-легочной
реанимации. Медсестра проявляет инициативу, она контролирует выполнение этой
работы, здесь она хозяйка. Кроме того, она помогает пациенту выполнить все
назначения, предписанные врачом…
В работе опирается на правовую документацию (приложение №1), нормативные
документы (приложение №2), соблюдает правила техники безопасности при
эксплуатации электроустановок изделий медицинской техники в учреждениях
здравоохранения (приложение №3).
.2 Сестринский процесс
Сестринский процесс (СП) несет новое понимание роли медицинской сестры в
практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей
технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами,
умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической
единицей, объектом “манипуляционной техники”. Постоянное присутствие и контакт
с пациентом делают медицинскую сестру основным связующим звеном между пациентом
и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие
отношения устанавливаются между медицинской сестрой и пациентом, от их
взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.
Сестринский процесс - это структура для решения проблемы, которая
помогает организовывать ежедневную сестринскую практику. У него есть конкретные
шаги: оценка, диагноз, планирование, выполнение и итоговая оценка, которые
обеспечивают руководство к работе с конкретной проблемой клиента. На базе
лечебного учреждения МЛУ «Больница №1» г. Черемхово, мною был проведен опрос
среднего медицинского персонала. Всего было опрошено 176 человек. Каждому были
заданы вопросы:
1.Имеете ли вы представление о сестринском процессе (диаграмма №3)?
Варианты ответов: да, нет, затрудняюсь ответить.
Диаграмма №3.
2.Применяете ли вы на практике этапы сестринского процесса (диаграмма
№4)?
Варианты ответов: да, нет, затрудняюсь ответить.
Диаграмма
№4.
По итогам опроса можно наблюдать, что о сестринском процессе знают многие
медсестры, а применять на практике не умеют, т.е. думают, что не умеют.
Основной задачей моей работы состоит в объяснении того, что, ежедневная работа,
осуществляемая медицинскими сестрами «и является сестринским процессом».
.3 Этапы сестринского процесса
. Обследование пациента.
. Определение потребности и выявление проблем.
. Планирование вмешательств.
4. Выполнение плана сестринских вмешательств.
5. Оценка полученных результатов.
Каждый этап процесса является существенной стадией в решение основной
проблемы - лечение пациента - и тесно взаимосвязан с остальными четырьмя
этапами.
.3.1 1этап. Обследование пациента
Цель: Создание информационной базы о пациенте. Приемы и методы
интенсивного наблюдения.
На данном этапе медицинская сестра собирает и оформляет данные о
пациенте. В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен
психологический контакт. Так как пациент, поступая в ПИТиР находящийся в
тяжелом или крайне тяжелом состоянии, должен доверять медицинскому работнику,
ощущать уверенность, что о нём позаботятся должным образом.
Обследование бывает двух видов:
1. Субъективное (жалобы пациента).
. Объективное (контроль АД, ЭКГ, термометрия, лабораторные
исследования и др.).
Субьективное обследование:
Объем субъективной информации напрямую зависит от состояния больного. В
некоторых случаях субъективная информация отсутствует совсем (кома, состояние
после СРЛ и др.). Сбор информации проводится быстро и умело, одновременно с
незамедлительным оказанием экстренной помощи. Но, у пациентов, от которых можно
получить информацию мы проводим субъективное обследование (анамнез заболевания:
когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере
развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни
(перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек,
аллергических или хронических заболеваний).
Объективное обследование:
При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного,
исследование органов и систем, определяют функциональные показатели.
В ПИТиР к объективному обследованию можно отнести приемы и методы
интенсивного наблюдения (ИН).
Приемы и методы интенсивного наблюдения.
Интенсивная терапия (ИТ) состоит из двух основных и неразрывных отделов,
интенсивного наблюдения (ИН) и лечебных мероприятий. Сведения, получаемые при
постоянном наблюдении за пациентом, находящимся в критическом состоянии,
определяют тактику и содержание мероприятий ИТ. Основными принципами ИН
является непрерывность наблюдения и использование нормативных методов и
приемов.
.Наблюдение за общим состоянием больного (оценка сознания и психического
состояния, положение в постели, выражение лица, состояние кожи, оценка
гидратации, выявление боли, кровотечений, и других признаков «неотложности»,
сбор анамнеза, имеющий особое значение при проведений ИТ (аллергологический,
фармакологический и др.)
.Наблюдение за объективным состоянием ССС, органов дыхания, функцией
почек и водным балансом, состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др.
.Инструментальные методы (электрокардиография, мониторное наблюдение,
рентгенологическая диагностика, УЗИ, эндоскопические исследования, термометрия
и др).
.Лабороторные методы (неотложные исследования крови, мочи, рвотных масс,
кислородного баланса, электролитного баланса, ферментов, прочие биохимические
исследования, бактериологические исследования, и др).
Современными методами интенсивного наблюдения является мониторинг
(подключение пациента к монитору), который дает возможность длительного
непрерывного контроля за состоянием больного. Ведущими принципами мониторинга
гемодинамики являются точность, надежность, возможность динамического
наблюдения за больным, комплексность, наличие минимального количества
осложнений, практичность, а также доступность получаемой информации. На этапах
мониторинга становится возможной ранняя диагностика нарушений со стороны
системы дыхания, кровообращения, принятие решения и своевременная коррекция
выявленных нарушений.
По роду своей работы, медицинские сестры проводят в непосредственном
общении с пациентом и наблюдении за ним больше времени, чем врачи. Поэтому
медсестрам в проведении ИН принадлежит особая роль. Медсестры, непрерывно
следят за, больным выполняя при этом врачебные назначения. ИН за пациентами
позволяет своевременно выявить грозные симптомы болезни, следовательно, быстро
осуществить неотложные мероприятия.
Несмотря на увеличивающуюся автоматизацию и механизацию ИН, особое
значение имеет обычные визуальные методы обследования. В связи с этим
медицинским сестрам работающим в отделении интенсивной терапии необходимо уметь
быстро ориентироваться в обстановке и постоянно развивать профессиональную
наблюдательность.
Интересно высказывание известного клинициста Ж. Шарко, говоря о качествах
медика: «…самой лучшей похвалой для него будет, если его назовут
наблюдательным, т.е. человеком, умеющим видеть то, что не замечают другие».
По своему клиническому значению информация, получаемая при интенсивном
наблюдении, неоднородна по степени тревоги. С этой точки зрения различают
текущие и настораживающие сведения, а также сигналы тревоги.
Текущие сведения: обычно не свидетельствуют о существенном изменении
состояния пациента и функций его важнейших органов и систем, а потому, как
правило, не требуют значительных изменений проводимой интенсивной терапии.
Настораживающие сведения: указывают на ухудшение функции тех или иных
физиологических систем. Они могут быть предвестниками более тяжелых нарушений,
представляющих серьезную опасность для жизни и нередко внезапно и бурно
наступающих вслед за появлением настораживающих сведений. Например, у пациентов
после СЛР, при появлении на экране монитора, признаков тахикардии или
брадикардии, снижение оксигенации, А/Д и др.
Сигналы тревоги: являются поводом для немедленных энергичных действий,
включая применение реанимационных мероприятий.
Сбор анамнеза всегда является важной функцией врача. Однако в условиях
неотложной терапии получение достаточно полных анамнестических сведений обычно
затруднено, так как пациент бывает не в состоянии давать ответы. Кроме того, на
сбор сколько-нибудь полного анамнеза не бывает и времени, потому что требуется
проведение неотложных мероприятий. В подобных условиях нередко используется
прерывистый сбор анамнеза в промежутках между срочными лечебными мероприятиями
из разговора с родственниками или изучения предъявленных медицинских справок,
выписок, электрокардиограмм и т.д. В этом деле важную роль играет инициативная,
опытная медицинская сестра, которая может оказать врачу действенную помощь в
накоплении данных по анамнезу.
Большое значение приобретает аллергологический анамнез.
Таким образом, интенсивное наблюдение обеспечивает своевременность
проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий, необходимых
для поддержания жизненно важных функций пациента.
.3.2 2 этап. Постановка сестринского диагноза
Определение потребности и выявление проблем.
Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а
выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель,
гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (СД), (в отличие от врачебного)
постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на
болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при
различных заболеваниях различным больным.
Сестринский диагноз - это описание характера существующей или
потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно
важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это -
жалобы пациента.
Для постановки сестринского диагноза, мы должны определить, какие
потребности были нарушены. Иерархию потребностей разработал Абрахам Маслоу, в
форме пирамиды. В пирамиде выражены универсальные потребности в пяти уровнях
(таб. №3 .)
Таблица №3 . Пирамида универсальных потребностей А. Маслоу.
В работе ПИТиР главной задачей является, обеспечение первых двух уровней
потребностей, так как, основными потребностями считаются:
.Физиологические потребности, т.е, поддержание жизни деятельности
организма (дышать, пить, есть, выделять, поддержание А/Д, пульса и др.)
.Потребности в сохранении физической безопасности (комфорт, поддержание
температуры тела, сохранность целостности кожных покровов и др.).
Остальные потребности (общение, самоуважение, самореализация) можно
отсрочить до более благоприятного времени, т.е., до полной стабилизации
пациента, или перевода его в профильное отделение.
С целью повышения качества оказываемых сестринских услуг в отделении
реанимации, с учетом сестринского процесса, необходимы целенаправленные
действия сестры, направленные на решение нарушенных потребностей пациента.
Проблемы пациента разделяют на: настоящие, потенциальные.
Настоящие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий
момент.
Потенциальные проблемы - это проблемы, которые пока не существуют, но
могут появиться с течением.
Полученные данные интерпретируются, медицинская сестра быстро выявляет
проблемы пациента, выделяет приоритеты, определяет потенциальные проблемы,
нарушение жизненных потребностей и ставит сестринский диагноз.
Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется
несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и
успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы.
Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.
Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или
первоочередного решения.
Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не
угрожающим его жизни и не является первоочередным.
Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным
заболеванием и не влияющие на его прогноз.
Анализируя состояние пациентов перенесших СЛР, мною был сделан вывод, что
основными проблемами таких пациентов является (таб.№ 4).
Таблица № 4. Проблемы пациентов во время проведения СРЛ.
|
Настоящие
|
Потенциальные
|
Приоритетные
|
|
1. отсутствие сознания 2.
отсутствие дыхания 3. отсутствие пульсации на крупных сосудах (сонных или
бедренных артериях). 4. расширение зрачка 5. изменение цвета кожи и слизистых
(появление бледности или чаще выраженного цианоза).
|
1.Дефицит самоухода
связанный со снижением физической активности. 2.Нарушение комфортного
состояния в связи с нахождением пациента на ИВЛ. 3.Нарушение сна. 4.Нарушение
аппетита. 5.Нарушение опорожнения кишечника. 6.Чувство стыда, связанное с
вынужденными процедурами (постановка клизм, профилактика пролежней, и др.)
7.Риск развития психоза. 8.Возможность наступления клинической смерти.
|
1.Нестабильная
гемодинамика. (Невозможность самостоятельно поддерживать дыхание, А/Д,
пульс, нарушение мочеиспускания, газообмена и др…)
|
2.3.3 3 этап. Планирование вмешательств
После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем
пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также
методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для
достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все
осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение. Во
время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план
ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные: « При неотложных состояниях на первый план вступают
краткосрочные цели» - это цели должны быть выполнены за короткое время (в ПИТиР
обычно от 1 дня до 2 недель).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени,
направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их
профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
(таб №5). После определения целей медсестра составляет план ухода за пациентом,
представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры,
необходимых для достижения целей ухода.
Требования к постановке целей:
Цели должны быть реальными (по отношению к пациентам после СРЛ).
Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели. Цели
сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной
компетенции.
Таблица № 5. Планирование целей.
|
краткосрочные
|
долгосрочные
|
|
1. Стабилизация пациента
после проведения СЛР. 2. Восстановление жизненно важных функций. 3.
Адаптация пациента к аппаратуре ИВЛ. Экстубация при полном восстановлении
жизненно важных функций пациента через 5 дней.
|
1. Пациент через 4- 7 дней
должен самостоятельно поворачиваться, питаться. Через 10 дней самостоятельно
садиться вставать с кровати.
|
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана
согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и
согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех,
доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
2.3.4 4 этап. Выполнение плана сестринских вмешательств
Цель:
Сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за
пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
Существуют три системы помощи пациенту:
. Полностью - компенсирующая:
в ней нуждаются три типа пациентов:
а. Пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в
бессознательном состоянии.
б. Пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не
разрешено двигаться.
в. Пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно.
. Частично-компенсирующая:
Распределение задач зависит от степени ограничения двигательных
способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные
действия.
. Консультативная (поддерживающая):
Пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим
действиям, но при наличии помощи медсестры.
Виды сестринских вмешательств:
Существует три категории сестринского вмешательства: зависимое,
взаимозависимое, независимое (таб.6).
Взаимозависимое - совместная деятельность медицинской сестры с врачом и
др. специалистами (участие при проведении СЛР, различных пункций, проведении
бронхоскопии и др.).
Независимое - предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой
по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без
прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов
(оказание помощи пациенту в самообслуживании, обеспечение комфортного положения
пациента на кровати и др.).
Таблица №6. Сестринские вмешательства.
|
Зависимые сестринские
вмешательства
|
Взаимозависимые сестринские
вмешательства
|
Независимые сестринские
вмешательства
|
|
Настоящие проблемы
|
|
|
Измерение артериального
давления, частоты дыхания, пульса, подключение пациента к монитору
(приложение №14), к инфузомату, постановка инъекций, забор крови, мочи и
других биологических жидкостей для лабораторных исследований (приложение №5),
снятие ЭКГ (приложение №18), проведение ингаляций, санация ротовой полости
(приложение №9) и трахеи, введение оротрахеального воздуховода (приложение
№19), проведение оксигенотерапии (приложение №6), постановка назогострального
зонда (приложение№7), постановка мочевого катетера (приложение №10),
поста-новка периферического катетера (приложение №11)…
|
Участие при проведении СЛР,
интубации трахеи (приложение №16 «набор для интубации трахеи»), Участие при
трахеостомии (приложение №15), дефибрилляции, Непрямого массажа сердца,
постановке подключичного катетера (приложение №17), подключение пациента к
аппарату ИВЛ (приложение №4 «режимы ИВЛ»), проводить профилактику
госпитальной пневмонии (приложение №20) и др…
|
Обеспечение комфортного
положения пациента на кровати, профилактика пролежней (приложение №12),
соблюдение основных принципов ухода за пациентами (приложение №13),
наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией
в условиях ЛПУ, поддержка и консультирование пациента и его семьи, и др…
|
|
Потенциальные проблемы
|
|
|
Наблюдение за мониторингом,
измерение температуры тела, частоты дыхания, зондовое кормление (приложение
№8), контроль выделяемой жидкости, постановка инъекций, перевязки, забор
крови, мочи, и других биологических жидкостей для лабораторных исследований,
снятие ЭКГ, проведение ингаляций, санация ротовой полости и трахеи, уход за
трахеостомой, подключичным катетером и другими дренажными трубками,
промывание мочевого пузыря, промывание желудочного зонда, постановка клизм и
газоотводной трубки, уход за колостомой и др..
|
Участие при проведении СЛР,
различных пункций, проведении бронхоскопии, постановке подключичного
катетера, эпидурального катетера, наблюдение за пациентом находящимся на ИВЛ,
санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева (ТБД), забор
биологических жидкостей (ликвор, жидкость из плевральных полостей и др.) для
лабораторных исследований и др…
|
Создание комфортных условий
для пациента, с целью удовлетворения его основных потребностей, обеспечение
комфортного положения пациента на кровати, наблюдение за реакцией пациента на
лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ, поддержка и
консультирование пациента и его семьи, кормление пациента, профилактика
пролежней и др...
|
|
Приоритетные проблемы
|
|
|
Наблюдение за мониторингом,
измерение температуры тела, частоты дыхания, кормление, контроль выделяемой
жидкости, постановка инъекций, перевязки, забор крови, мочи, и других
биологических жидкостей для лабораторных исследований, снятие ЭКГ, проведение
ингаляций, санация ротовой полости и трахеи, уход за трахеостомой,
подключичным катетером и другими дренажными трубками, промывание мочевого
пузыря, промывание назогострального зонда, постановка клизм и газоотводной
трубки, уход за колостомой.
|
Участие при проведении
различных пункций, проведении бронхоскопии, наблюдение за пациентом
находящимся на ИВЛ, санация ротовой полости и ТБД, помощь в экстубации
пациента и др...
|
Создание комфортных условий
для пациента, с целью удовлетворения его основных потребностей, обеспечение
комфортного положения пациента на кровати, проведение бесед с пациентом и
членами его семьи с целью профилактики осложнений и укрепления здоровья.
|
2.3.5 5этап. Оценка полученных результатов
Данный этап включает в себя оценку реакции пациента на вмешательство,
мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии
со стандартами.
Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие
факторы:
. Оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода.
.Оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на
медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре,
пожеланий.
.Оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента,
активный поиск и оценка новых проблем пациента.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается
или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает
возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат
сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется
последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских
вмешательств.
Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить
аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если
поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра
удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни,
расписывается и проставляет дату.
2.4 Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры
-18 марта 1999 г. В Москве прошла первая научно-практическая конференция «Проблемы
стандартизации в здравоохранении РФ», на которой обсуждались актуальные
проблемы и перспективы стандартизации здравоохранения Принятом 1991 г. в законе
«О медицинском страховании граждан» впервые было определено, что критерием
оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи должны стать
профессиональные стандарты. Так, например 17 ноября 2011 года в
Санкт-Петербурге, Ассоциация медицинских сестер России провела конференцию
"Единый стандарт периферического венозного доступа, как возможность
оптимизации работы ЛПУ". Конференция направлена на развитие медицинских
технологий в такой важной базовой процедуре, как обеспечение и поддержание
периферического венозного доступа. На конференции были подведены итоги
клинической апробации нормативных документов - «Методические рекомендации по
осуществлению и поддержанию периферического венозного доступа» и «Алгоритм
манипуляций с периферическим внутривенным катетером». Оба документа были
разработаны Ассоциацией медицинских сестер России на основе российских
нормативных актов, а также современных международных рекомендаций - в первую
очередь, стандартов Международной ассоциации инфузионных медсестер (INS). Тем
не менее, на данное время внедрено мало стандартов по манипуляциям, отсутствуют
единые стандарты в нормативных документах, принятых в различных регионах РФ.
С целью создания единой системы стандартизации как системы управления МЗ
РФ разработал ряд документов, определяющих цели стандартизации.
Для применения стандартов в практической деятельности медсестра должна
знать:
Что можно назвать стандартом?
Что должен включать в себя стандарт?
Что может быть предметом стандартизации и кем должен быть утвержден
документ называемый стандартом?
Требование к построению стандартов:
Стандарт предусматривает цели:
. Защиту прав и интересов пациентов по вопросам качества получения услуг.
. Упорядочение деятельности медсестры.
. Содействие рациональному использованию ресурсов здравоохранения.
. Совершенствование профессиональной квалификации медсестры
Контроль требований к стандарту:
. Медсестра должна мотивировать каждое свое действие.
. Выбор основных функций в отношение, которых должен быть выработан
стандарт.
. Письменное оформление стандарта, с соблюдением логического порядка, с
указанием цели стандарта, определением чего хочет достичь медсестра.
Работа палатной медсестры в реанимационном отделении отличается большими
физическими и эмоциональными нагрузками, динамична, насыщена экстремальными
ситуациями. Кроме того, работа палатной медсестры насыщена выполнением
сестринских манипуляций: (в/в, в/м, п/к иньекции, постановка периферического
катетера, постановка и промывание назогострального зонда, санация ТБД и ротовой
полости, постановка мочевого катетера и промывание мочевого пузыря,
профилактика пролежней и многое другое). Также, медсестра оценивает: нервно -
психическое состояние больного, состояние его костно-мышечной системы и кожного
покрова, состояние раны, параметры боли, способность пациента к передвижению,
состояние его дыхательной системы, сердечно - сосудистой, пищеварительной,
выделительной систем, органов репродукции, особенности сна, общения, отношения
к болезни, способность к самоуходу.
Интегрированный лист наблюдений за жизненно важными показателями -
основанная документальная форма, отображающая ежедневную работу медсестер с
пациентом.
Тольяттинским медицинским колледжем представлена карта сестринского
наблюдения (КСН) за пациентом, апробированные в лечебно - профилактических
учреждениях г. Тольятти. В КСН сделана попытка отразить основные этапы сестринского
процесса. Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить
дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной
медсестрой работе, позволяет установить, кем, когда и какого рода был обеспечен
уход за пациентом, наглядно показывает состояние пациента.
КСН состоит из нескольких разделов, это титульный лист; информация о
пациенте, которая включает такие общие сведения, как биографические данные,
факторы риска, история здоровья пациента и другие значимые сведения, оценку
состояния пациента при поступлении. Завершением блока информации являются
выявление проблем пациента; очередность оказания сестринской помощи; тип
сестринского обслуживания пациента.
Этапы сестринского процесса, на примере пациента проходящего лечение в
ПИТиР и перенесшей СЛР, я отобразила в КСН разработанные в Тольяттинском
медицинском колледже (таб.7.), и в листе назначений разработанным в МЛУ
«Больница №1» в ПИТиР (таб.8).
Пациент: Валуева Н. А.1955г.
Таблица № 7. Карта сестринского наблюдения за пациентом реанимационного
отделения.
|
Фамилия: Валуева Дата
рождения: 26.09.1955г. Имя: Нелли Дата поступления: 14.03.2011 г. 19ч.10мин.
Отчество: Алексеевна Врачебный диагноз: ХОБЛ тяжелое течение, стадия
обострения. Дыхательная недостаточность. Артериальная гипертензия III
риск IV. ХСН. ТЭЛА. Ближайшие родственники (ФИО, адреса,
телефоны): муж Валуев Д.О. Т. 5-46-43 Друзья (соседи, знакомые, сослуживцы):
ФИО: Адрес, телефон: В прошлом заболевания: Артериальная гипертензия. ХСН.
ХОБЛ. травмы, операции: 1973г. Аппендектомия, 1994г. Холецистэктомия. Текущая
болезнь: Острая дыхательная недостаточность. Артериальная гипертензия
Причина обращения за помощью: (травма, заболевание): нарастающая одышка
Обстоятельства происшествия: при подъеме на 3 этаж резко наросла одышка
Начало заболевания: внезапное Продолжительность: около 2 часов Другие
значимые сведения: головокружение, учащенное сердцебиение Группа крови: О (I )
резус фактор + Монитор кардиологический: А/Д 205/137, РL
146 Монитор дыхательный: О2 от 65 до 80 Подключичный катетер: установлен
14.03.11г. 20ч. 00мин. Аллергия лекарственная: преднезолон, Аллергия
пищевая: аллергия на цитрусовые Аллергия бытовая: не знает Аллергия другая:
не знает Нервно - психическое состояние: Сознание: в сознании Головокружение:
легкой степени Обмороки: нет Зрачки: узкие Реакции зрачков на свет: сохранена
Гнев: Волнение: волнуется за оказание правильной помощи Депрессия: Страх:
постоянный страх смерти Безразличие: Память: сохранена Тело: Рост: 164 см.
Масса: 107 кг. Температура тела: 36,5. Отеки: отсутствуют Состояния кожи:
синюшность нижних и верхних конечностей Наличие пролежней: отсутствуют
Дефекты кожи: расчесы на внутренних локтевых сгибах Видимые слизистые
оболочки: синюшные Раны: отсутствуют Наружное кровотечение: отсутствует Боль:
появилась в грудной клетке в 19ч. 30мин. Характер: ноющая, немного жгучая
Интенсивность: средняя Длительность: около 2 час. Реакция на боль: адекватная
Способность к передвижению Положение: пассивное, вынужденное Поворачивается в
постели: с посторонней помощью Дыхание: самостоятельное, учащенное ЧДД: 64-68
в мин. Кашель: не продуктивный Мокрота: отсутствует Кровохоркание: нет
Трахеостома: нет Носовые катетеры: катетер носовой, для подачи увлажненного
О2 Сердечно - сосудистая система Пульс: от 120 до 150 уд. в мин. АД: от
170/130 до 210/140 Сердцебиение: учащенное Видимая пульсация сосудов: на шее
Пищеварение Способность есть и пить: пьет самостоятельно Нарушение жевания:
нет Аппетит: понижен Тошнота: нет Рвота: нет Выделения Стул: нормальной
консистенции Цвет: в норме, регулярный Цвет мочи: темно-желтый Недержание
мочи: при кашле Катетер мочевой: поставлен 14.03.11г. в 20ч. 20 мин. Другие:
нет Сон Нарушение сна: боится заснуть Потребность спать днем: нуждается в
дневном сне Общение Речь: сохранена Слух: сохранен Отношение к болезни:
адекватное, желание выздоровить Самоуход, степень независимости: частично
зависима
|
В МЛУ «Больница №1», в ПИТиР разработан и внедрен стандарт «Лист
врачебных назначений», в котором отображаются Ф.И.О пациента, диагноз,
почасовые назначения врачом расписанные на сутки, выполнение манипуляций
отмечаются медсестрой знаком плюс, вносятся основные почасовые параметры в
течении суток (А/Д, пульс, температура, количество введенной жидкости,
количество мочеиспусканий, количество выделяемого из дренажных трубок, и др…),
И так, в течении суток можно наблюдать полноценную картину лечения и состояния
пациента (таб.№ 5.). Лист врачебных назначений заполняется на одни сутки, после
прикрепляется в историю болезни, и заводится новый.
Таблица№8. Лист врачебных назначений.
|
Лист врачебных назначений DS:
ХОБЛ тяжелое течение, стадия обострения. Дыхательная недостаточность.
Артериальная гипертензия III риск IV. ХСН. ТЭЛА. ФИО: Валуева Н А
1955г. Дата: 14.03.2011г.
|
|
Измеряемые параметры
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5…
|
|
А/Д
|
210/ /140
|
180/ /110
|
175/ /110
|
170/ /110
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пульс
|
146
|
124
|
126
|
124
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т
|
36,5
|
36.6
|
36.5
|
36.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зонд: (введено)
|
500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(выделено)
|
500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диурез
|
100
|
|
|
200
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стул
|
|
|
|
1разСамост.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дренаж: 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Объем инфузии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИВЛ-О2
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
Р-постельный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санация ТБД, ротовой
полости
|
+
|
|
|
+
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
Стол-зондовое 2 вариант
|
|
+
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
S.Promedoli 2
%-1.0 в/м
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.Heparini 5тыс+6раз
|
+
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
S.Ringeri 200
ml
|
+
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.Glucosae5%-200ml
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.KCE4%-30ml
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.Insulini-2ED
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.Riboxini-30ml
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сравнительный анализ. При работе с КСН, разработанной в г. Тольятти, по
отражению состояния пациента я пришла к выводу, что заполнение формы КСН не
рационально, так как, состояние пациента находящегося в палате реанимации после
СЛР может постоянно меняться, а в КСН г. Тольятти невозможно почасовое
отображение этого состояния, значит при изменении состояния пациента нужно
заводить новую карту? Я считаю, что это требует больших временных затрат. Но
при доработке, с применением формы листа врачебных назначений, применяемой в
МЛУ «Больнице №1» г. Черемхово, возможно сделать более практичную КСН, с
сокращением временных затрат. Например, на лицевой стороне новой формы КСН
можно отразить: дату ведения КСН, ФИО пациента, диагноз, основные измеряемые
параметры пациента (А/Д, пульс, температуру, количество введенной и выделенной
жидкости из желудочного зонда, диурез, стул, количество выделяемое из дренажных
трубок) и назначения врача, а на обратной стороне в виде сетки (как в листе
врачебных назначений) отображать почасовое состояние пациента (таб. № 9).
Таблица № 9. Новый проект КСН.
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5…
|
|
1.Нервно-психическое
состояние
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-сознание
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-волнение
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-страх
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-память
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Отношение к болезни
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-адекватное
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Речь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-сохранена
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.Слух
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-сохранен
|
-
|
-
|
-
|
+
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.Зрачки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-расширены
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-реакция на свет
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.Состояние кожи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-синюшность
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-расчесы
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-наружные кровотечения
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-пролежни
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-раны
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.Боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-головная
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-грудная клетка
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-брюшная полость
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-верхние конечности
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-нижние конечности
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.Кашель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-продуктивный
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-кровохаркание
|
-
|
-
|
-
|
+
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.Аппетит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-повышен
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-тошнота
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.Питание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-через зонд
|
-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
самостоятельное
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.Положение в кровати
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-пассивное
|
+
|
+
|
+
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-вынужденное
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-активное
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.Самоуход
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-зависим
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-частично зависим
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из вышеизложенного следует, что деятельность медсестры реанимациионного
отделения требует особых профессиональных знаний и навыков, а чтобы не
допустить, ошибки при проведении манипуляций и процедур необходимо введение
стандартов. Стандарты окажут помощь и начинающей медицинской сестре, и сестре с
большим стажем. Мною разработана «Памятка медсестре при поступлении пациента с
остановкой сердечной деятельности».
Это пособие, необходимо медсестрам, которые только начинают работать.
Прочитав и изучив пособие, медсестра точно будет знать, что нужно делать в
экстренных ситуациях.
|
«Памятка медсестре при
поступлении пациента с остановкой сердечной деятельности». 1.Оценить
состояние пациента, громко оповестить рабочую бригаду о состоянии «ОСТАНОВКА
СЕРДЦА». 2.Немедленно начать реанимационные мероприятия (непрямой массаж
сердца, ИВЛ (интубация трахеи), дефибрилляция, введение лекарств, ЭКГ). В
данный момент большое значение имеет исправность всей аппаратуры, и
укомплектованность наборов экстренной помощи. 3.Подключение пациента к
аппарату ИВЛ, мониторному наблюдению, с использованием сигналов тревоги, что
позволяет немедленно обнаружить даже кратковременные нарушения ритма и другие
отклонения функции сердечнососудистой системы, и дает возможность немедленно
производить необходимые мероприятия. 3.После успешно проведенных
реанимационных мероприятий и подключению к монитору, логично применение трех
катетеров, т.е. постановка в/в катетера (подключичного катетера), мочевого
катетера, желудочного зонда. 4.Проведение мероприятий по стабилизации пациента
(введение лекарственных препаратов назначенных врачом, санация ТБД и ротовой
полости, помощь в проведении бронхоскопии и дренировании плевральных
полостей, промывание желудочного зонда и др.) 5. Проведение инструментальных
и лабораторных методов обследования пациента. 6.Заполнение и ведение
документации. 7.Во время реанимационных мероприятий строго соблюдать правила
техники безопасности, избегать возникновения аварийных ситуаций, применять
средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, защитные очки и др.),
соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. 8. После проведения
реанимационных мероприятий провести дезинфекцию и стерилизацию использованных
изделий медицинского назначения. 9.Проверить и привести в готовность
аппаратуру (ларингоскоп, клинки, дефибриллятор, аппараты ИВЛ, монитор,
электроотсос, мешок АМБУ и др.). 10.Укомплектовать набор экстренной помощи
(интубационные трубки различных размеров, проводник, желудочный зонд,
периферические катетеры, аспирационные катетеры, перчатки, бинт, шприцы, лекарственные
препараты и др.).
|
Медсестра должна прилагать профессиональные усилия для того чтобы
создавать, внедрять и улучшать стандарты сестринской деятельности. Стандарты
необходимо постоянно совершенствовать, используя опыт, новые знания и
достижения науки.
Естественно, внедрить стандарты в практическое здравоохранение без
участия главных врачей, без руководителей комитетов, департаментов, управлений
здравоохранения крайне сложно. Но уже сегодня многие прогрессивные руководители
понимают, что необходимо как можно быстрее внедрять инновации в
здравоохранение. Самое главное - обеспечить пациентам квалифицированный уход.
Для этого следует изменить соотношение врачей и медицинских сестер. Когда
медицинская сестра будет обслуживать меньше больных, она найдет время для
общения с пациентом, и заполнением КСН, на заполнение которых уходят большие
временные затраты.
Внедрение стандартов и сестринского процесса в работу медицинской сестры
позволит в полной мере реализовать на практике такие требования, как научность,
системность и индивидуальность. Таким образом, медицинские сестры, обладая
новейшими знаниями, смогут более качественно и эффективно выполнять свою
работу, что не только отразится на благополучии пациентов, но и на качестве и
удовлетворенности медицинских сестер своей работой.
Надеюсь, что данная работа поможет сформировать профессиональное
мышление, закрепление знаний и умений и навыков, у студентов медицинских
колледжей, как начинающих, так большим стажем медсестер ПИТиР и других
отделений.
Приложения
№1. Правовая документация
1. Федеральный
закон РФ № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
2. Приказ
МЗ РФ № 228 от 17.07.2002 г. «О мероприятиях по контролю».
3. Методическое
письмо МП 3.1.6.006-01 «Организация и проведение микробиологического контроля
качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в учреждениях
здравоохранения».
. Приказ
МЗ СССР № 254 от 03.09.1991 г. «О развитии дезинфекционного дела в стране».
. Сан
ПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству,
оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных
стационаров».
. Методические
указания МЗ СССР № 28-6/13 от 02.11.1987 г. «Методические указания по
эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями».
. Приказ
МЗ СССР № 916 от 04.08.1983 г. «Об утверждении инструкции по
санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных
больниц».
. Приказ
МЗ СССР № 720 от 31.07.1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с
гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с
внутрибольничными инфекциями».
. Приказ
МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике
внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».
. Приказ
МЗ РФ № 170 от 16.08.1994 г. «О мерах по совершенствованию профилактики и
лечению ВИЧ-инфекции в РФ».
. Приказ
МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными
гепатитами в стране».
. Санитарно-эпидемиологические
правила СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к
эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».
. ОСТ
42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы,
средства и режимы».
. МУ №
287-113 от 30.12.1998 г. «Методические указания по дезинфекции,
предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения».
. Руководство
Р 3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для
обеззараживания воздуха в помещениях».
. Сан
ПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов ЛПУ».
. Методические
рекомендации МЗ РФ № 117 П 609 от 18.12.2003 г. «Рекомендации по
обеззараживанию кожных покровов».
. Методическое
письмо ГСЭН МП 3.1.6.005-01 по Иркутской области «Методическое письмо по
обеззараживанию кожных покровов».
. Приказ
МЗ РФ № 25 от 27.01.1998 г. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и
других острых респираторных вирусных инфекций».
. Приказ
МЗ РФ № 36 от 03.02.1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике
дифтерии».
. Приказ
МЗ РФ № 174 от 17.05.1999 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию
профилактики столбняка».
. ФЗ №
892 от 25.12.2001 г. «О предупреждении распространения туберкулёза в РФ».
. Приказ
МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий
в РФ».
. Приказ
МЗ РФ № 607 от 03.11.1999 г. «О мерах по профилактике и лечению туберкулёза у
ВИЧ инфицированных».
. Приказ
МЗ СССР № 475 от 16.08.1989 г. «Инструкция о проведении противоэпидемических
мероприятий в отношении острых кишечных инфекций».
. ФЗ №
157 от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний».
. Приказ
МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических
прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям».
. Приказ
МЗ РФ № 342 от 26.11.1998 г. «Об усилении мероприятий по профилактике
эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулёзом».
. Приказ
МЗ РФ № 338 от 24.11.1998 г. «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РФ
№ 345 от 26.11.1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике
внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». (Профилактика инфекционных
заболеваний глаз у новорождённых, профессиональная защита медицинских
работников при работе с ВИЧ инфицированными).
. Приказ
МЗ РФ № 24 от 25.01.1999 г. «Об усилении работы по реализации программы
ликвидации полиомиелита в РФ в 2000 г.».
. Методические
указания 3.5.736-99 «Технология обработки белья в медицинских учреждениях».
№2. Нормативные документы. Организация лекарственной помощи.
1. Приказ
МЗ СССР № 523 от 03.07.1968г. Приложение № 4 «Правила хранения и учёта ядовитых
и сильнодействующих лекарственных средств в лечебно-профилактических
учреждениях».
2. Приказ
МЗ СССР № 330 от 12.12.1997г. «О мерах по улучшению учёта, хранения,
выписывания и использования наркотических лекарственных средств».
. Постановление
Правительства РФ № 681 от 30.06.1998г. «Об утверждении перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации».
. Приказ
МЗ РФ № 328 от 23.08.1999г. «О рациональном назначении лекарственных средств,
правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными
учреждениями (организациями). (Приложение № 3 «Перечень лекарственных средств,
подлежащих предметно-количественному учёту в аптечных учреждениях/
организациях, предприятиях оптовой торговли лекарственными средствами,
лечебно-профилактических учреждениях и частнопрактикующими врачами).
. Приказ
Минздравсоцразвития России № 216 от 16.03.2005г. «О внесении изменений в приказ
МЗ РФ № 328 от 23.08.1999г. «О рациональном назначении лекарственных средств,
правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными
учреждениями (организациями).
. Приказ
МЗ РФ № 472 от 31.12.1999г. «О перечне лекарственных средств списков А и Б».
. Приказ
МЗ СССР № 747 от 02.06.1987г. «Об утверждении инструкции по учёту медикаментов,
перевязочных средств и изделий медицинского назначения в
лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на
государственном бюджете СССР».
. Приказ
МЗ СССР № 1145 от 28.08.1985г. «Об утверждении временных нормативов потребления
перевязочных средств для лечебно-профилактических и аптечных учреждений».
. Приказ
МЗ СССР № 55 от 09.01.1987г. О порядке отпуска этилового спирта и
спиртосодержащих лекарственных средств из аптечных учреждений.
. Приказ
МЗ СССР № 245 от 30.08.1991г. «О нормативах потребления этилового спирта для
учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения».
. Приказ
МЗ РФ № 377 от 13.11.1996г. « Об утверждении требований к организации хранения в
аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий
медицинского назначения».
. Приказ
МЗ РФ № 318 от 05.11.1997г. «Об утверждении инструкции о порядке хранения и
обращения в фармацевтических (аптечных) организациях с лекарственными средствами
и изделиями медицинского назначения, обладающими огнеопасными и взрывоопасными
свойствами».
. Приказ
МЗ РФ № 214 от 16.07.1997г. Приложение № 3 «Сроки годности, условия хранения и
режим стерилизации лекарственных средств, изготовленных в аптеках».
. Приказ
МЗ РСФСР № 471 от 17.09.1976г. Приложение «Памятка медицинскому работнику по
хранению лекарств в отделениях лечебно-профилактических учреждений».
Нормативные документы. О наркотических средствах и психотропных
веществах
1. Постановление
Правительства РФ № 454 от 21 июня 2002г. «О лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ».
2. Приказ
МЗ СССР № 330 от 12.11.1997г. «О мерах по улучшению учёта, хранения,
выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».
. Приказ
МЗ РФ № 205 от 16.05.2003г. «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ СССР
№ 330 от 12.11.1997г. «О мерах по улучшению учёта, хранения, выписывания и
использования наркотических лекарственных средств».
. Постановление
Правительства РФ № 681 от 30.06.1998г. «Об утверждении перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации».
. Постановление
Правительства РФ № 892 от 06.08.1998г. «Об утверждении правил допуска лиц к
работе с наркотическими средствами и психотропными веществами».
. Постановление
Правительства РФ № 644 от 04.11.2006г. «О порядке представления сведений о
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров».
. Приказ
МЗ РФ № 127 от 28.03.2003г. «Об утверждении инструкции по уничтожению
наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки II и III
перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в российской федерации, дальнейшее использование которых в
медицинской практике признано нецелесообразным
№3. Правила техники безопасности при эксплуатации электроустановок
изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения
При использовании медицинской аппаратуры, питающейся от электрической
сети и находящейся в непосредственном контакте с пациентом, существует
опасность поражения пациента электрическим током, когда аппаратура не исправна
или используется таким образом, что создаются предпосылки для возникновения
несчастных случаев. Поэтому важно, чтобы персонал эксплуатирующий
электромедицинскую аппаратуру, осознавал опасность и мог распознать ситуацию,
которая может привести к поражению электрическим током.
При правильном использовании аппаратуры и ее периодичной проверке
персонал может не только постоянно поддерживать высокую степень безопасности,
но и помочь обнаружить дефекты прежде, чем они нанесут вред пациенту,
персоналу.
Безопасность персонала и пациентов при эксплуатации медтехники должна
обеспечиваться:
конструкцией изделий медтехники, которые должны быть безопасны при
использовании отдельно или в составе комплексов (систем) и удовлетворять
требованиям стандартов и другой нормативно-технической документации;
достаточной квалификацией специально обученного оттестированного
персонала;
системой технического обслуживания и ремонта изделий медтехники;
соответствием помещений, действующим строительным нормам и правилам,
рациональной организацией работы;
применением установленных мер и средств защиты.
Персонал при работе должен также выполнять требования соответствующих
системе стандартов безопасности труда и указания эксплуатационных документов на
применяемые изделия медтехники. В медицинской практике могут, применяться
только изделия, соответствующих требованиям стандартов, технических условий и
др. нормативно технической документации, разрешенные к применению в
установленном порядке. Средства защиты подлежат осмотрам и испытаниям в
установленные сроки и установленном порядке.
В помещениях, в которых постоянно эксплуатируется медтехника, где это
допускается нормами производственной санитарии, должны быть вывешены в
доступном для персонала месте инструкции по технике безопасности, в которых
также должны быть определены действия персонала в случае возникновения аварий,
пожаров, электротравм. Руководители структурных подразделений несут
ответственность за организацию правильной эксплуатации медтехники,
эффективность её использования, осуществляют контроль за выполнением персоналом
требований настоящих правил и инструкций по технике безопасности.
Документы, сопровождающие изделия медтехники содержат важную информацию
для персонала в части безопасности и правильности применения, технического
обслуживания и ремонта изделия, а также для понимания его работы. Как правило,
сопроводительные документы состоят из паспорта, инструкции по эксплуатации и
технического описания изделия. Требования к этой документации определены в ОСТ
42-21-1-84.
Полный комплект сопроводительной документации должен храниться
непосредственно в отделении, эксплуатирующем данное изделие. Запрещается
эксплуатация изделия без сопроводительных документов.
Персонал должен знать информацию, изложенную в сопроводительной
документации, и руководствоваться ею при эксплуатации изделий медтехники.
При эксплуатации медтехники персонал и пациенты могут подвергаться
опасным и вредным воздействиям, таким как:
поражение электрическим током,
механические повреждения,
электромагнитное, инфракрасное, ультрафиолетовое, ультразвуковое
излучение,
поражение при взрыве и пожаре,
химические воздействия.
При обнаружении неисправности в процессе эксплуатации электромедицинской
аппаратуры персонал должен немедленно отключить неисправный аппарат от сети,
сделать соответствующую запись в журнале технического обслуживания, доложить об
этом зав. отделения.
Персоналу запрещается.
выдергивать штепсельную вилку из розетки за шнур, усилие должно быть
приложено к корпусу вилки.
устранять неисправности в подключенном к сети аппарате.
использовать переходники и удлинители. В помещении должно быть
достаточное количество штепсельных розеток в соответствующих местах
№4. Режимы ИВЛ
Принудительная ИВЛ (Controlled Mechanical Ventilation): в этом режиме
аппарат переключается с выдоха на вдох по истечении заданного промежутка
времени. Этот промежуток времени определяет частоту аппаратных вдохов.
Дыхательный объём, частота аппаратных вдохов и минутный объём дыхания постоянны
вне зависимости от попыток самостоятельного вдоха. Самостоятельное дыхание не
предусмотрено.
Вспомогательно-принудительная ИВЛ (Assist-Control Ventilation): установка
датчика давления в дыхательный контур позволяет использовать попытку
самостоятельного вдоха для запуска аппаратного вдоха. Регулируя
чувствительность датчика, можно подобрать необходимую для запуска глубину
самостоятельного вдоха. Аппарат настраивают на минимальную фиксированную
частоту дыхания, но каждая попытка самостоятельного вдоха запускает аппаратный
вдох.
Перемежающаяся принудительная ИВЛ (Intermittent Mandatory Ventilation):
этот режим предусматривает возможность самостоятельного дыхания. Основным
физиологическим преимуществом является снижение среднего давления в дыхательных
путях. Вдобавок к возможности самостоятельно дышать через аппарат ИВЛ
устанавливается определенное количество аппаратных вдохов (т.е. задается
минимально гарантированный дыхательный объём). Частоту аппаратных вдохов
подбирают таким образом, чтобы обеспечить нормальное РаСО2. Этот режим получил
широкое распространение при переводе больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание
ИВЛ с поддерживающим давлением; синоним - поддержка давлением (Pressure
Support Ventilation): применяется при сохраненном самостоятельном дыхании,
предназначено для увеличения дыхательного объёма, а также для преодоления
повышенного сопротивления, обусловленного эндотрахеальной трубкой, дыхательным
контуром (шланги, коннекторы, увлажнитель) и аппаратом (пневматический контур,
клапаны). При каждой попытке самостоятельного вдоха аппарат вдувает в
дыхательные пути поток дыхательной, объёмная скорость которого достаточна для
достижения заданного давления на вдохе.
ИВЛ с периодическим снижением давления в дыхательных путях (Airway
Pressure Release Ventilation): этот режим облегчает самостоятельное дыхание под
постоянным положительным давлением. Периодическое снижение давления в
дыхательных путях облегчает выдох, что стимулирует самостоятельное дыхание.
Таким образом, давление в дыхательных путях снижается при самостоятельном вдохе
и аппаратном выдохе. Высокочастотная ИВЛ (ВЧ ИВЛ) (High-Frequency Ventilation):
выделяют 3 вида ВЧ ИВЛ. При ВЧ ИВЛ с положительным давлением аппарат подает в
дыхательные пути небольшой дыхательный объём с частотой 60-120/мин. ВЧ
инжекционная ИВЛ (ВЧИ ИВЛ) проводится с помощью небольшой канюли, через которую
с частотой 80-300/мин подается дыхательная смесь; поток воздуха, подсасываемый
газовой струей (эффект Бернулли), может увеличивать дыхательный объём. При ВЧ
осцилляционной ИВЛ специальный поршень создает в дыхательных путях
колебательные движения газовой смеси с частотой 600-300/мин.
Раздельная ИВЛ (Differential Lung Ventilation): этот режим применяют при
тяжелом поражении одного легкого, резистентном к ПДКВ. После установки
двухпросветной эндобронхиальной трубки проводят раздельную ИВЛ каждого легкого
с помощью одного или двух аппаратов ИВЛ.
№5. Общие требования к правильному забору биологическматериала, и
правильной доставке его в лаборатории
Взятие крови на биохимическое исследование.
Наложение жгута не более 2-х минут. Длительное наложение жгута при
венепункции влияет на результат анализов (кальция, калия, общего белка). Не
заставлять пациента работать, сжимая и разжимая пальцы. Не брать кровь из вены
в которую проводится введение лекарственных препаратов, забор проводится с
противоположной руки.
Взятия крови на ПТИ, МНО, АЧТВ.
Кровь берут натощак из локтевой вены силиконированной иглой с широким
просветом без шприца (самотеком). Забор крови производится в пластиковую или
силиконированную пробирку, содержащую 3,8% цитрата. Соотношение крови и цитрата
9:1. кровь смешивается 2-3 раза перевернуть не встряхивая пробирку.
Исследование мокроты на микрофлору
Стерильная посуда берется заранее в лаборатории. Необходимо больному
объяснить, как правильно откашлять предварительно назначить отхаркивающие
препараты. Пробу мокроты берут в день исследования утром натощак, после чистки
зубов и полоскания кипяченой водой, в стерильную банку, после закрывается
стерильной крышкой. Смывы с бронхов пунктаты плевральная жидкость помещают в
стерильную пробирку или доставляют в стерильном шприце с закрытой иглой.
Выписывается направление в лабораторию, где указываются все данные больного,
дата и время забора (доставляют в течении 2-х часов).
Исследование мочи на стерильность
Для бак исследования следует брать среднюю порцию утренней мочи после
тщательного туалета наружных половых органов (мытье кипяченой водой с мылом ).
Мочу собирают в стерильные баночки и доставляют в лабораторию (в течении 1-го
часа).
Проводить забор мочи в зависимости от состояния больного. При
необходимости выводить мочу с помощью стерильного мочевого катетера.
Забор крови на стерильность
Кровь забирают из вены локтевого сгиба, после тщательной обработки
поверхности кожи (70% спиртом) с соблюдением правил асептики, стерильным 20 или
10 граммовым шприцем. Взятие крови рекомендуется производить во время подъёма
температуры, до начала специфического, антибактериального или через 12-48 часов
после последнего введения препарата. Для достоверного выявления возбудителя
следует брать кровь 3 раза подряд на подъёме температуры. Засевают кровь из
шприца во флаконы с питательной средой в соотношении 1:10 (5мл крови и 50 мл
питательной среды). Посевы производят над горелкой. Флаконы закрывают пробкой и
бумажным колпаком и немедленно доставляются в лабораторию.
Забор на кишечную группу бактерий.
Если больной предъявляет жалобу на жидкий стул, необходимо сразу не
дожидаясь консультации инфекциониста взять кал на диз. группу, забор
производится в стерильную пробирку с физ. р-ром (как консервант) ватным
тампоном. Если доставить анализ сразу не возможно (например взято вечером) то
можно хранить пробирку с содержимым в холодильнике.
При транспортировке материала направленную документацию помещают в
упаковку, исключающую возможность ее загрязнения биологической жидкостью.
Транспортировка биоматериала осуществляется в закрытых контейнерах,
подвергающихся дезинфекционной обработке.
После забора всех необходимых анализов, выполняются врачебные назначения
и уход за больными, также помощь врачу в экстренных ситуациях.
№6. Проведение оксигенотерапии
Показания: острая дыхательная недостаточность, острая
сердечная недостаточность, отравление угарным газом.
Оснащение:
стерильный катетер;
стерильное вазелиновое масло;
стерильные марлевые шарики;
раствор бриллиантовой зелени;
- резиновые перчатки;
- емкость с дез. раствором.
Последовательность действий:
. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей
манипуляции.
. Надеть резиновые перчатки.
. Определить катетером расстояние от козелка ушной
раковины до носогубной складки пациента, сделать отметку на данном расстоянии
от конца катетера.
. Смазать катетер стерильным вазелиновым маслом.
5. Ввести катетер в нижний носовой ход и далее в глотку до отметки
(кончик введенного катетера должен быть виден при осмотре зева).
6. Закрепить наружную часть катетера отрезком бинта
вокруг лица пациента или лейкопластырем, приклеенным к лицу пациента возле
носа.
. Открыть вентиль дозиметра (ротаметра) и подать
кислород со скоростью 2-3 л/мин, контролируя скорость по шкале дозиметра
(ротаметра).
. Извлечь катетер по окончании процедуры.
. Поместить в емкость с дезраствором использованные
предметы медицинского назначения.
. Снять перчатки и поместить их в емкость с
дезинфицирующим раствором.
Примечание. Оксигенотерапию можно также проводить с
помощью прозрачной пластиковой маски, укрепленной на лице больного.
Рекомендуемые дозы кислородно-воздушной смеси (что предпочтительнее
использования чистого кислорода) в соотношении 1:1 составляют 5-8 л/мин.
№7. Введение назогастрального зонда (манипуляцию
обычно выполняет врач с помощью медсестры или медсестра с разрешения врача)
Показания: декомпрессия желудка при парезе кишечника,
кормление пациента, находящегося в коме и на продленной ИВЛ, предупреждение
асфиксии содержимым желудка.
Оснащение:
стерильный тонкий назогастральный зонд;
многоразовый шприц 5 мл;
шприц Жане;
лоток;
емкость для сбора содержимого желудка;
емкость с водой для промывания желудка;
зажим;
ножницы;
стерильные салфетки и шарики;
электроотсос;
резиновые перчатки;
емкость с дезраствором;
лейкопластырь или марлевый бинт;
ножницы;
стерильное вазелиновое масло или глицерин;
Последовательность действий.
Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей
манипуляции (если пациент в сознании).
. Надеть резиновые перчатки.
. Измерить расстояние от полости рта до желудка одним
из способов (например, расстояние от резцов до пупка плюс поперечник ладони) и
сделать отметку на зонде.
. Смазать зонд стерильным вазелиновым маслом или
глицерином.
. Ввести через носовой ход гонкий желудочный зонд до
отметки (у больного, находящегося в сознании зоил вводится на Г0-15 см.
больного просят сделать глотательное движение и зонд в этот момент продвигается
на расстояние 10-15 см в носовой ход, затем пальцами
левой руки охватывают гортань с заднебоковых сторон, подтягивают гортань вперед
и быстро продвигают зонд и пищевод (при подтягивании гортани открывается вход в
пище- вод).
. Проверить нахождение зонда в желудке (если по нему
не стало оттекать желудочное содержимое), введя воздух с помощью многоразового
шприца, надетого на зонд (в эпигастральнпй области при этом выслушивается
характерное бульканье).
. Отсосать содержимое желудка при помощи шприца Жане
или электроотсоса.
Зафиксировать зонд полоской лейкопластыря ).
. Наложить на конец зонда стерильную салфетку к зажим.
. Промывать зонд каждые 2 часа физиологическим
раствором (для сохранения проходимости зонда), периодически слегка подтягивать
зонд для предотвращения прилипания к слизистой желудка (если больной в
сознании, то ему разрешают пить воду, таким образом зонд промывается).
. Удалить зонд по назначению врача.
. Поместить в емкость с дезраствором использованные
предметы медицинского назначения.
.Снять перчатки, поместить их в емкость с
дезраствором.
№8. Кормление пациента через назогастральный зонд
Показание: искусственное кормление находящихся в
бессознательном состоянии пациентов, кормление тяжелых пациентов при нарушении
глотания.
Оснащение:
стерильная стеклянная воронка;
стерильные салфетки;
зажим;
емкости с теплой жидкой и полужидкой пищей и водой;
резиновые перчатки;
стеклянная воронка или шприц Жане;
английская булавка;
емкость с дезинфицирующим раствором.
Последовательность действий:
. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей
манипуляции (если пациент в сознании).
. Надеть резиновые перчатки.
3. Снять с зонда заглушку или зажим.
4. Надеть на зонд стеклянную воронку или шприц Жане с
вытащенным поршнем.
. Наполнить воронку или шприц Жане пищей.
. Поднять воронку или шприц Жане вверх для поступления
пищи в желудок (в шприц можно вдеть поршень и, надавливая на него, ввести пищу
в желудок).
. Промыть воронку (шприц Жане) и зонд в конце
кормления с помощью вливания теплого чая, настоя шиповника, воды и т.д.
. Снять воронку или шприц Жане.
. Наложить на конец резиновой трубки стерильную
салфетку, а поверх нее - зажим, либо закрыть заглушкой (для этого можно
использовать колпачок от иглы для одноразового шприца).
. Свободный конец зонда можно прикрепить к одежде
английской булавкой.
. Поместить в емкость с дез. раствором использованные
предметы медицинского назначения.
!2. Снять перчатки и поместить их в емкость с
дезинфицирующим раствором.
№9. Обработка полости рта
Показание: уход за пациентом, находящимся в коме, на
аппаратной ИВЛ, после операции.
Оснащение:
4 % раствор натрия гидрокарбоната;
- пинцет;
2 шпателя;
стерильный перевязочный материал (шарики,салфетки);
- шприц Жане;
резиновые перчатки;
емкость с дез. раствором.
Последовательность действий:
. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей
манипуляции (если пациент в сознании).
. Надеть резиновые перчатки.
. Взять в правую руку пинцет с зажатым в него
смоченным в растворе гидрокарбоната натрия стерильным марлевым шариком, шпатель
- в левую.
. Оттянуть шпателем левую щеку и протирать зубы
пинцетом со стерильным шариком от коренных зубов к резцам (верхнюю челюсть).
. Сменить марлевый шарик и обработать нижнюю челюсть в
той же последовательности.
. Сменить положение рук.
. Оттянуть шпателем правую щеку и протирать зубы
пинцетом со стерильным шариком от коренных зубов к резцам (верхнюю челюсть).
. Сменить марлевый шарик и обработать нижнюю челюсть в
той же последовательности.
. Обработать затем каждый зуб в отдельности со всех
сторон, особенно тщательно у шейки.
. Накрутить на шпатель салфетку, смочить в растворе гидрокарбоната
натрия и обработать язык пациента.
. Помочь пациенту прополоскать рот раствором
гидрокарбоната натрия или провести орошение с помощью шприца Жане.
12. Осушить полость рта с помощью марлевого шарика, зажатого в пинцете у
пациента, находящегося в бессознательном состоянии.
13 Поместить в емкость с дез. раствором использованные предметы
медицинского назначения.
14. Снять перчатки и поместить их в емкость с
дезинфицирующим раствором.
Примечание. Не рекомендуется протирать слизистую щек,
так как это приводит к инфицированию протоков слюнных желез.
№10. Введение постоянного катетера женщине
Показания: выведение мочи из мочевого пузыря при
невозможности самостоятельного мочеиспускания у тяжелых больных, необходимость
подсчета почасового и суточного диуреза.
Оснащение:
раствор фурацилина 1:5 000;
стерильный лоток;
пинцет - 3 шт.;
стерильный мягкий катетер Нелатона или Фоли;
стерильные салфетки;
стерильное вазелиновое масло; » судно;
стерильный кувшин для раствора фурацилина или кружка
Эсмарха без наконечника на штативе;
резиновые перчатки; « лейкопластырь;
градуированная емкость для сбора мочи;
емкость с дезинфицирующим раствором.
Последовательность действ и и:
. Успокоить пациентку, объяснить ход предстоящей
манипуляции (если пациентка в сознании).
. Надеть резиновые перчатки
3.Уложить пациентку на спину, ноги согнуть в коленях и развести.
4.Подстелить клеенку под ягодицы пациентки, на клеенку поставить судно.
5.Стать справа от пациентки, в левую руку взять ем кость с раствором
фурацилина или конец шланга кружки Эсмарха, наполненной фурацилином, в правую -
пинцет с салфетками.
6. Подмыть пациентку движениями сверху
вниз (от лобка к анальному отверстию).
7. Сменить салфетки.
8. Высушить кожу пациентки в той же
последовательности (от лобка к анальному отверстию).
9. Сменить пинцет.
10.Раздвинуть левой рукой половые губы, правой рукой взять марлевые
салфетки, смоченные раствором фурацилина.
11.Протереть область между малыми половыми губами, движением сверху вниз (от
мочеиспускательного канала к промежности).
12.Сменить салфетку.
13.Приложить салфетку, смоченную в растворе фурацилина, к наружному
отверстию мочеиспускательного канала на 1 мин.
14.Убрать тампон, сменить пинцет.
15.Взять пинцетом клюв мягкого катетера на расстоянии 4-6 см от его конца,
как пишущее перо.
16.Обвести наружный конец катетера вокруг кисти поверх пальцев и зажать
между IV-V пальцами правой руки.
17.Облить клюв катетера стерильным вазелиновым маслом.
18. Ввести осторожно, без усилий катетер в
мочеиспускательный канал на длину 4-6 см до появления мочи.
19 Пустить свободный конец катетера в
градуированную емкость для сбора мочи.
Зафиксировать катетер полосками лейкопластыря,
приклеенными к коже лобка (если волосы на лобке сбриты) и внутренней
поверхности бедра больной. У катетера Фолия раздуть манжетку с помощью шприца и
закрыть
Введение постоянного катетера мужчине
Показания: выведение мочи из мочевого пузыря при
невозможности самостоятельного мочеиспускания у тяжелых больных, необходимость
подсчета почасового и суточного диуреза.
Оснащение:
- раствор фурацилина 1:5 000;
стерильный лоток;
пинцета - 2 шт.;
- стерильный мягкий катетер Нелатона или Фолия;
- стерильное вазелиновое масло;
- градуированная емкость для сбора мочи;
- перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки);
резиновые перчатки;
- емкость с дезинфицирующим раствором.
- Последовательность действий:
1 . Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей
манипуляции (если пациент в сознании).
2 Надеть резиновые перчатки.
3 Уложить пациента на спину, ноги пациента должны быть
согнуты в коленях и разведены, между стопами поставить емкость для сбора мочи.
4 Обернуть стерильной салфеткой половой член ниже
головки.
5. Взять его между 111 и IV пальцем левой руки.
6. Сдавить слегка головку полового члена
I и II пальцами левой руки, чтобы раскрыть наружное отверстие
мочеиспускательного канала.
7. Взять пинцетом, зажатым в правой
руке, шарик и смочить в растворе фурацилина.
8. Обработать шариком, смоченным в
растворе фурацилина, головку полового члена сверху вниз (от мочеиспускательного
канала к периферии), двукратно, меняя
шарики.
9. Сменить пинцет.
10.Взять стерильным пинцетом (зажатым в правой руке) катетер на расстоянии
5-7 см от его клюва (клюв катетера опущен вниз).
11.Обвести конец катетера над кистью, так, чтобы он не прикасался к ней
(дугой над кистью).
12.Зажать конец катетера между IV-V пальцами правой руки.
13.Облить отрезок катетера на расстоянии 15-20 см от клюва катетера
стерильным вазелиновым маслом.
14.Ввести пинцетом первые 4-5 см катетера в мочеиспускательный канал, слегка
сжимая при этом головку полового члена пальцами левой руки, чтобы катетер не
выс-кочил обратно.
15.Перехватить
пинцетом катетер еще на 3-5 см от головки и медленно погружать в
мочеиспускательный канал, перехватывая пинцетом катетер, одновременно опуская
половой член до горизонтального уровня, что облегчает продвижение катетера, до
тех пор, пока из него не начнет вытекать моча.
16.Опустить оставшийся конец катетера в емкость с делениями для сбора мочи.
17.Зафиксировать катетер с помощью полосок лейкопластыря к головке полового
члена и к внутренней поверхности бедра больного. У катетера Фоли
раздутьманжетку с помощью шприца и закрыть отверстие воздушного канала
заглушкой.
18.Поместить в емкость с дез. раствором использованные предметы медицинского
назначения.
19.Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.
20 отверстие воздушного канала заглушкой.
21 Поместить в емкость с дез. раствором
использованные предметы медицинского назначения.
Снять перчатки и поместить их в емкость с
дезинфицирующим раствором.
№11. Введение периферического венозного катетера
Показание: необходимость проведения длительной
инфузионно-трансфузионной терапии.
Оснащение:
- стерильный лоток;
лоток для отработанного материала;
стерильные шарики и салфетки;
лейкопластырь;
70° спирт;
периферические внутривенные катетеры нескольких
размеров;
жгут;
стерильные перчатки;
ножницы;
- бинт шириной 7-10 см;
3 % раствор перекиси водорода;
- контейнер для утилизации острых предметов с дез.
раствором.
Последовательность действий:
1.Проверить целостность упаковки катетера, дату изготовления.
2 Обеспечить хорошее освещение при выполнении
манипуляции.
3. Помочь пациенту лечь на спину, принять удобное
положение.
. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей
манипуляции.
5. Вымыть руки и осушить их, надеть резиновые
перчатки.
. Выбрать место предполагаемой катетеризации
вены.
. Наложить жгут на 10-15 см выше предполагаемой
зоны катетеризации.
. Попросить пациента несколько раз с силой
согнуть и разогнуть пальцы руки.
9. Выбрать вену (визуально и с помощью
пальпации).
10.Двукратно обработать место катетеризации 70° спиртом, дать высохнуть
спирту.
11.Взять катетер и снять защитный чехол (если на чехле расположена
дополнительная заглушка, чехол не выбрасывать, а держать его между пальцами
свободной руки).
12. Зафиксировать вену, прижав ее пальцем ниже
предполагаемого места введения катетера.
13.Ввести иглу катетера под углом 15° к коже, наблюдая за появлением крови в
индикаторной камере.
14.Зафиксировать иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвинуть с иглы в
просвет вены (иглу-стилет полностью из катетера пока не удалять).
15.Снять жгут.
16.Пережать вену пальцем выше места введения катетера для снижения
кровотечения и окончательно удалить иглу из катетера поместить иглу в контейнер
для утилизации острых предметов;
17. Снять заглушку и присоединить инфузионную систему,
убрать палец с вены.
15.Зафиксировать катетер с помощью фиксирующей повязки (лейкопластыря).
Уход за периферическим венозным катетером
При работе с периферическим венозным катетером
необходимо соблюдать правила асептики, работать в стерильных перчатках, после
каждого введения лекарственных веществ через катетер требуется смена стерильной
заглушки. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа во
избежание воспаления стенки вены (флебита).
Оснащение:
лоток для отработанного материала;
стерильный перевязочный материал;
шприц с 10 мл раствора гепарина в 0,25 % новокаине или
физиологическом растворе 1:10;
шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора;
70° спирт;
стерильные заглушки в упаковке для периферических
внутривенных катетеров;
стерильные перчатки;
емкость с дез. раствором.
Последовательность действий:
16.1. Приготовить стерильный лоток с перевязочным материалом и стерильной
заглушкой.
2. Успокоить пациента, уложить руку в удобное
положение, объяснить ход предстоящей манипуляции.
. Надеть стерильные резиновые перчатки.
. Подложить под соединительную трубку две стерильные
салфетки, прекратить инфузию.
. Отсоединить систему для внутривенного вливания
лекарственных веществ от павильона периферического венозного катетера.
. Подсоединить шприц с 5 мл стерильного
физиологического раствора и ввести в катетер для промывания его от крови с
целью профилактики тромбоза.
. Отсоединить шприц от павильона катетера.
. Подсоединить к павильону катетера шприц с 10 мл
гепаринового раствора и ввести в катетер.
. Отсоединить шприц от павильона катетера.
. Закрыть стерильной заглушкой вход в катетер, убрать
стерильные салфетки и шприцы в емкость с дезинфицирующим раствором.
. Следить за состоянием фиксирующей повязки, при
загрязнении менять ее.
. Осматривать регулярно место пункции с целью раннего
выявления осложнений, сообщить врачу о появлении отека, покраснении, местном
повышении температуры, протекании вводимых растворов, болезненных ощущениях во
время введения препаратов.
Примечание. При смене лейкопластырной повязки
запрещается срезать ее острыми инструментами (ножницами), так как при этом
можно отрезать катетер. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места
пункции желательно наложить тонким слоем гепариновую мазь.
Удаление периферического венозного катетера
Показания: появление признаков флебита (отека в месте
введения катетера, покраснении кожи вокруг катетера, местного повышения
температуры, болезненности в месте введения катетера), по истечении 48-72 часов
постановки катетера, при тромбировании катетера, прекращение проведения инфузий
и трансфузий.
Оснащение:
стерильный лоток;
стерильная пробирка с пробкой,
стерильные ножницы;
лоток для отработанного материала;
стерильные марлевые шарики;
лейкопластырь;
гепариновая мазь;
70° спирт;
флакон с 0,5 %-м раствором хлоргексидина биглюконата;
стерильные перчатки.
Последовательность действий:
. Успокоить пациента, объяснить ход выполнения
предстоящей манипуляции.
. Вымыть руки.
. Прекратить инфузию.
. Снять защитную повязку.
. Обработать руки двукратно 0,5 % раствором
хлоргексидина биглюконата.
. Надеть стерильные перчатки.
. Удалить фиксирующую повязку (без ножниц).
. Вывести осторожно и медленно катетер из вены.
. Прижать место катетеризации стерильным марлевым
шариком.
. Обработать место катетеризации 70° спиртом
двукратно.
. Наложить на место катетеризации стерильную марлевую
салфетку.
. Зафиксировать повязку бинтом.
. Проверить целостность канюли катетера. При наличии
тромба или подозрении на инфицирование катетера, кончик канюли отрезать
стерильными ножницами.
. Поместить отрезанный кончик канюли в стерильную
пробирку и направить в бактериологическую лабораторию на исследование.
. Отметить в карте стационарного больного время, дату
и причину удаления катетера.
. Утилизировать использованный катетер в соответствии
с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.
№12. Профилактика пролежней
Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Пациентам находящимся
на ИВЛ нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов,
смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во
избежание присоединения вторичной инфекции. Следует большое внимание уделить
профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с
отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни».
ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
|
Обратимые
|
Необратимые
|
|
- Истощение, -
ограниченная подвижность, - анемия, - недостаточное употребление протеина,
аскорбиновой кислоты, - обезвоживание, - гипотензия, - недержание мочи и/или
кала, - неврологические расстройства (сенсорные, двигательные), - нарушение
периферического кровообращения, - истонченная кожа, - беспокойство, -
спутанное сознание, - кома
|
-Старческий возраст
|
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
|
Обратимые
|
Необратимые
|
|
- Плохой гигиенический
уход, - складки на постельном и/или нательном белье, - поручни кровати, -
средства фиксации пациента, - травмы позвоночника, костей таза, органов
брюшной полости, - повреждения спинного мозга, - применение цитостатических
лекарственных средств, - неправильная техника перемещения пациента в кровати
|
- Обширное хирургическое
вмешательство продолжительностью более 2 ч
|
№13. Основные принципы ухода заключаются в следующем: