Клинические.
Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний; патология беременности: поздний гестоз; острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; оперативные вмешательства; физические травмы (особенно живота).
Недоношенность является актуальной проблемой акушерства, неонатологии и педиатрии.
Острой проблемой при работе с недоношенными детьми остается вопрос выживаемости преждевременно рожденных детей, что напрямую зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении, но нельзя забывать и про эффективность своевременно оказанной квалифицированной медицинской помощи.
В настоящее время есть данные о выживании детей со сроком гестации 22-23 недели и массой 500 грамм после интенсивного лечения (США, Канада, Австралия, Япония). Реальную помощь в экономически развитых странах удается оказать детям, родившимся на 24-25 неделе гестации.
Однако успехи выживаемости «экстремально» недоношенных детей, зафиксированные в высокоразвитых странах, не могут быть достигнуты только благодаря материально-техническому прогрессу, оснащению отделений интенсивной терапии новорожденных высокоточным оборудованием и достижениям фармацевтического производства. Весомую часть при выхаживании преждевременно рожденных детей занимает квалифицированная организация ухода и наблюдения за недоношенными детьми, т.е. правильная организация сестринского процесса.
В последнее время сестринский процесс рассматривается как равнозначный врачебному элемент лечебно-диагностической деятельности, что, безусловно, повышает качество медицинской помощи и прогрессивное снижение уровня смертности преждевременно рожденных детей.
Объектом исследования в курсовой работе являются недоношенность новорожденных, предметом исследования - недоношенные дети.
Цель исследования - выявление основных внешних и анатомо-физиологических признаков, а также определение степени зрелости недоношенных детей.
Задачи исследования - показать роль сестринского процесса, этапы и рабочие алгоритмы сестринских манипуляций при уходе за недоношенными новорожденными.
1. СТЕПЕНИ И ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ
недоношенность ребенок сестринский уход
Недоношенный ребенок рождается до истечения 37 недель беременности, имеет массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см.
В России плод с массой тела менее 1000 г., родившийся в сроке беременности менее 28 недель, расценивается как выкидыш.
Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.
С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель.
.1 Степени недоношенности
Условно выделяют 4 степени недоношенности по гестационному возрасту:
·I - 35-37 недель беременности;
·II - 32-34 недели беременности;
·III - 29-31 неделя беременности;
·IV - 26-28 недель беременности (глубоко недоношенные).
.
.2 Основные внешние признаки недоношенности
Физикальные признаки:
·толстый слой сыровидной смазки;
·недостаточная вогнутость ушной раковины и недоразвитие её хряща;
·гладкая кожа на подошвах с единичными складками в передних отделах;
·тонкая кожа и короткие ногти;
·зародышевый пушок;
·яички, пальпируются в паховом канале (у мальчиков);
·далеко отстоящие друг от друга большие половые губы и выступающий клитор (у девочек);
·мягкие кости черепа;
·низкое расположение пупка;
·преобладание мозгового черепа над лицевым;
·гипотония мышц, поза «лягушки» в покое;
·отсутствие сосков.
Неврологические признаки:
·слабый тонус мышц, выявляемый при пяточно-ушной пробе и с помощью симптома «шарфа»;
·увеличение объёма сгибания в лучезапястном, голеностопном и коленном суставах;
·слабо выражены рефлексы включая:
oсосательный;
oхватательный;
oпоисковый;
oМоро;
oавтоматической ходьбы.
.3 Анатомо-физиологические признаки недоношенных детей
1.Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.
Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.
Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах.
Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.
.Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии).
·верхние дыхательные пути у недоношенных узкие;
·диафрагма расположена относительно высоко,
·грудная клетка податлива,
·ребра расположены перпендикулярно к грудине (у глубоко недоношенных детей грудина западает).
Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.
.Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза.
Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту.
Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт. ст.
.Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка.
В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям.
Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована.
Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза.
.Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды.
У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотиреоза.
.Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
7.Функциональные особенности почек. Моча слабо концентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных.
.4 Определение степени зрелости недоношенного ребенка
На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах (см. табл.1 и 2).
Таблица 1 - Оценка зрелости новорожденного в баллах в разном гестационном возрасте (по Bernuth, Harnach)
Зрелость, баллыГестационный возраст, недели528,1629,0729,9830,8931,61032,41133,21233,91334,61435,31535,91636,51737,11837,61938,1
Таблица 2 - Оценка признаков новорожденного в баллах
№ п/пСимптомыБаллы012341Свойства кожи. Начинают с кожной складки на животе, поднятой большим и указательным пальцамиОчень тонкая, желатинозной консистенцииТонкая и мягкаяМягкая и умеренно толстая. Иногда покраснение и поверхностное шелушениеНормальная плотность кожи, поверхностные бороздки, пластинчатое шелушение особенно на ладонях и подошвах Плотная и пигментированная с поверхностными и глубокими бороздками№ п/пСимптомыБаллы012342Цвет кожи. Оценивают у спокойного ребенка, не сразу после крикаТемно-красныйРавномерно розовыйБледно-розовый неравномерный, участки бледного цветаБледно-розовые только уши, губы, ладони и подошвы3Прозрачность кожи. Оценивают на туловищеОтчетливо видны многочисленные вены с разветвлениями и венулы, особенно на животеВидны разветвления вен, венулы не видныОтдельные крупные сосуды отчетливо видны на животеОтдельные крупные сосуды нечетко видны на животеСосуды через кожу не видны4Отеки. Проверяют, надавливая пальцем на большеберцовую кость 5 сЯвный отек кистей и стоп, умеренно выраженная ямка на большеберцовой костиЯвной отечности нет, но ямка на большеберцовой кости четкаяОтеки отсутствуют5Лануго. Определяют на спине, поднимая ребенка к источнику светаЛануго отсутствует или очень скудные короткие волосыОбильное, длинное и густое лануго по всей спинеБелое нежное лануго, особенно в нижнем отделе спиныСкудное лануго, участки без оволосенияНе меньше половины спины без лануго6Форма ушей. Осмотр верхней части ушной раковиныРаковина почти плоская, бесформенная, завитка нет или он едва загнут внутрьНачавшееся закругление края ушной раковиныЧастичное закругление края ушной раковины в ее верхнем отделеХорошо выраженный завиток в верхней части ушной раковины7Мальчики. (половина балла введена для того, Яички не спустились в мошонкуМинимально одно яичко высоко вМинимально одно яичко опустилось№ п/пСимптомыБаллы012347чтобы одинаково считать баллы для обоих полов) (полбалла при расположении одного подвижного яичка в паховом канале)мошонке до низведения в самое низкое положениеполностью8Девочки. При обследовании бедра ребенка развести наполовинуБольшие губы широко зияют, относительно велики малые губыБольшие губы почти полностью покрывают малые губыБольшие губы полностью покрывают малые губы9Молочные железы. Определяют пальпацией между большим и указательным пальцамиЖелезистая ткань не определяетсяЖелезистая ткань диаметром менее 0,5 см определяется с одной или с обеих сторонЖелезистая ткань диаметром 0,5-1 см определяется с одной или с обеих сторонЖелезистая ткань диаметром более 1 см определяется с одной или с обеих сторон10Грудной сосок. Оценивается осмотромЕдва намечен, без ареолыХорошо развит, с ареолой, но не выступает над кожейХорошо развит, край ареолы выступает над уровнем кожи11Образование складок на подошве. Оценивают складки, сохраняющиеся при натягивании кожи от пятки к пальцамКожные складки отсутствуютКожные складки в виде слабых красных линий в переднем отделе подошвыЧеткие красные линии больше, чем на передней ½ подошвы, ямочки лишь в передней 1/3 подошвыЧеткие красные линии больше, чем на передней ½ подошвы, ямочки выходят за переднюю 1/3 подошвыЧеткие глубокие складки и ямки за пределами передней 1/3 подошвы
2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ УХОДЕ ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ
Сестринский процесс - это метод последовательного систематического осуществления медицинской сестрой профессионального ухода.
В сестринском процессе выделяют пять основных компонентов или этапов. На всех этапах сестринского процесса необходимыми условиями его осуществления являются:
oпрофессиональная компетентность медицинской сестры, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации полученных данных;
oдоверительная обстановка, достаточное время;
oконфиденциальность;
oучастие матери новорожденного и, если необходимо, других лиц;
oучастие других медицинских работников.
.1 Этапы и краткая характеристика сестринского процесса
Этапы сестринского процесса:этап - медицинское сестринское обследование: оценка ситуации и определение проблем пациента, которые наиболее эффективно решаются посредством сестринского ухода.
Задача медицинской сестры - обеспечить мотивированный индивидуализированный уход.
При этом медицинская сестра должна оценить следующие группы параметров:
·состояние основных функциональных систем организма недоношенного ребенка;
·эмоциональное состояние матери после преждевременных родов, интеллектуальный фон и диапазон адаптации к стрессам;
·сведения о здоровье отца и матери до беременности и особенности течения данной беременности с целью выявления антенатальных факторов риска;
·социологические и социальные данные;
·сведения об окружающей среде и профессиональных вредностях обоих родителей в плане положительного и отрицательного влияния («факторы риска»).
Цель:
·сформировать информационную базу данных о недоношенном новорожденном в момент поступления в отделение.
·определить существующие проблемы пациента, выделить приоритетные и потенциальные проблемы.
·определить, в каком уходе нуждается недоношенный ребенок.
Основные действия:
·сбор данных для медсестринской истории болезни;
·проведение физического обследования;
·сбор лабораторных данных;
·интерпретация данных:
·оценка значимости данных;
·формирование групп данных, формулирование проблем пациента.этап - постановка целей:
краткосрочных - направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма, позволяющих выжить и приспособиться недоношенному ребенку к внеутробной среде;
долгосрочных - направленных на проведение профилактических мероприятий относительно возможных осложнений и фоновых заболеваний, решение медико-психологических проблем возникающих при работе с недоношенным новорожденным и дальнейшую реабилитацию преждевременно рожденного ребенка.этап - планирование сестринской помощи и ухода: это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода.
При составлении плана ухода медицинская сестра может руководствоваться стандартом сестринской практики. Ассоциация медицинских сестер России 10 июня 1998 года утвердила «Стандарты практической деятельности медицинской сестры».
Цель: разработать тактику достижения поставленных целей, определить критерии их выполнения.
Основные действия:
·определение необходимых мероприятий;
·определение первоочередных действий;
·консультации;
·написание медсестринского плана.этап - реализация плана сестринского ухода.
Цель: скоординировать работу по представлению сестринского ухода в соответствии с согласованным планом, разделив его на виды:
·независимое сестринское вмешательство - выполняется непосредственно медсестрой без назначений врача.
·зависимое сестринское вмешательство - выполняются назначения врача в строгой последовательности с учётом рекомендаций и фиксируются данные о выполнении и реакции недоношенного ребенка на манипуляцию в индивидуальной карте больного.
·взаимозависимое сестринское вмешательство - выполняются рекомендации и назначения смежных специалистов, обследовавших недоношенного ребенка.
Основные действия:
·повторная оценка состояния пациента;
·пересмотр и изменения существующего медсестринского плана;
·выполнение поставленных задач.этап - оценка сестринского ухода.
Цель: определить, эффективность ухода, осуществлявшегося медицинской сестрой и оценить в какой степени достигнуты поставленные цели.
Основные действия:
·анализ достижения целей ухода, степени успешности продвижения пациента к запланированным целям;
·выявление нерешенных проблем или неожиданных результатов, необходимости дополнительной помощи.
.2 Рабочие алгоритмы сестринских манипуляций при уходе за недоношенным новорожденным
1) Утренний туалет недоношенного ребёнка
Оснащение:
·кипяченая вода;
·стерильное растительное масло;
·стерильные ватные шарики и жгутики;
·лоток для стерильного материала;
·лоток для отработанного материала;
·чистый набор для пеленания;
·резиновые перчатки;
·дезинфицирующий раствор, ветошь;
·мешок для грязного белья.
Обязательное условие:
oтуалет недоношенного новорожденного проводится в кувезе или на столике с подогревом;
oпри обработке носовых и слуховых ходов исключить использование твердых предметов.
Подготовка к процедуре:
·вымыть и осушить руки;
·подготовить необходимое оснащение;
·обработать пеленальный столик дезинфицирующим раствором;
·вымыть и осушить руки, надеть перчатки;
·постелить на пеленальный столик пеленку;
·раздеть ребенка (при необходимости подмыть) и положить на пеленальный столик;
·сбросить одежду в мешок для грязного белья.
Выполнение процедуры:
·умыть ребенка промокательными движениями ватным тампоном, смоченным кипяченой водой;
·обработать глаза ребенка от наружного угла глаза к внутреннему ватным тампоном, смоченным кипяченой водой (для каждого глаза использовать отдельный тампон);
·отработанные тампоны поместить в лоток для отработанного материала;
·аналогично обработке просушить глаза сухим ватным тампонами;
·отработанные тампоны поместить в лоток для отработанного материала;
·вращательными движениями прочистить носовые ходы тугими ватными жгутиками, смоченными в стерильном растительном масле (для каждого носового хода использовать отдельный жгутик);
·отработанные жгутики поместить в лоток для отработанного материала;
·вращательными движениями прочистить слуховые проходы тугими ватными жгутиками, смоченными в стерильном растительном масле (для каждого носового хода использовать отдельные жгутики);
·отработанные жгутики поместить в лоток для отработанного материала;
·открыть рот ребенка, слегка нажав на подбородок, и осмотреть слизистую оболочку полости рта;
·обработать естественные складки кожи ватным тампоном, смоченным в стерильном растительном масле.
·обработать в строгой последовательности:
- заушные;
шейные;
подмышечные;
локтевые;
лучезапястные;
подколенные;
голеностопные;
паховые и ягодичные.
·сбросить отработанный материал в лоток.
Завершение процедуры:
·одеть ребенка и уложить в кроватку;
·убрать пеленку с пеленального столика и поместить ее в мешок для грязного белья;
·протереть рабочую поверхность пеленального стола дезраствором;
·снять перчатки, вымыть и осушить руки.
2) Кормление ребёнка через зонд
Оснащение:
·резиновые перчатки;
·медицинская шапочка, маска;
·отмеренное необходимое количество молока на одно кормление, подогретое до температуры 37-38°С;
·стерильный желудочный катетер;
·зажим;
·стерильный шприц 20 мл;
·лоток для оснащения;
·электроотсос или резиновая груша.
Обязательные условия: размер желудочного катетера зависит от массы тела ребенка:
·масса менее 1000г. - № 4 носовой или № 6 ротовой;
·масса 1000 - 2500г. - № 6 носовой и ротовой;
·масса более 2500г. - № 6 или № 10 ротовой.
Недоношенному новорожденному ребенку до и после кормления необходимо провести кислородотерапию с целью профилактики приступов апноэ.
Подготовка к процедуре:
·подготовить необходимое оснащение;
·надеть медицинскую шапочку, маску;
·вымыть и осушить руки, надеть перчатки;