адекватное восполнение водно-электролитных потерь сбалансированными полиионными растворами,
Обязательное условие эффективности терапии - достижение диуреза не менее 100 мл/час, в ряде случаев удается получить диурез порядка 600-800 мл/час. С целью оптимизации форсированного диуреза целесообразно включение в терапию допамина, трентала, кавитона.
Известно, что многие лекарственные вещества и яды (алкалоиды, барбитураты, соли тяжелых металлов и др.) выводятся из организма почками. Поэтому одним из наиболее распространенных и эффективных способов, направленных на ускорение естественных процессов выделения ядов из организма, является метод форсированного диуреза.
Метод форсированного диуреза основан на том, что пострадавшему в вену вводят значительное количество (1,5-2 л) изотонического раствора натрия хлорида, а затем активное мочегонное средство, например фуросемид. При этом наблюдается значительное возрастание диуреза (до 5-6 л в сутки) и увеличение выведения ядов с мочой.
Вместо фуросемида в качестве мочегонного для проведения форсированного диуреза можно использовать осмотические диуретики, например маннит.
Метод форсированного диуреза технически прост и может применяться на разных этапах оказания помощи при острых отравлениях. Однако данный метод нельзя использовать в тех случаях, когда у пострадавшего имеется сердечная недостаточность или нарушение выделительной функции почек.
Проведение форсированного диуреза показано, при отравлениях барбитуратами, анилином, антифризом, борной кислотой, метанолом, солями мышьяка, ртути и таллия, препаратами фенотиазинового ряда, алкалоидами группы опия, кофеином, уксусной эссенцией, четыреххлористым углеродом, этиленгликолем и ядовитыми грибами. Он неэффективен при отравлении антидепрессантами, «малыми» транквилизаторами (анксиолитиками), барбитуратами кратковременного действия, сердечными гликозидами.
При отравлении ядами органотоксического действия (хлорированные углеводороды, этиленгликоль, дихлорэтан, ФОС) применение форсированного диуреза не только стимулирует их выведение из организма, но и способствует профилактике острой почечной недостаточности, а при ее развитии облегчает борьбу с ней. Метод также показан при отравлениях неизвестным ядом, так как вероятность пользы при проведении подобной терапии значительно превышает возможный вред.
Проведение форсированного диуреза противопоказано при интоксикациях, которые осложняются острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III степени), при резком нарушении функции почек (олигурия, анурия, резкая азотемия). Перед проведением диуреза необходима коррекция существующих гемодинамических расстройств и проведение необходимых противошоковых мероприятий.
Техника проведения форсированного диуреза проста и доступна. Диурез стимулируется введением больших количеств жидкости, вливанием растворов осмотически активных веществ, пероральным или парентеральным введением диуретических препаратов.
При легких степенях или в начальной стадии отравления усиление диуреза может быть достигнуто назначением обильного питья и приемом диуретиков быстрого действия (фуросемид 0,04-0,2 г; препарат разводится в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 1 мг в 1 мл).
При более тяжелой степени отравления проведение осмотического диуреза включает парентеральное назначение низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, неокомпенсан - 10 мл/кг), инфузии 10% раствора глюкозы с инсулином. Введение инсулина противопоказано при отравлениях ядами, поражающими ЦНС, так как инсулин облегчает их проникновение в мозг.
Дополнительно вводятся препараты калия (по 1-1,5 мл 7,5% раствора хлорида калия на 100 мл раствора глюкозы внутрь) и назначаются осмотические диуретики (маннит, мочевина), маннит (10-20% раствор) и мочевина для инъекций (30-50%) вводятся внутривенно струйно в количестве 1-1,5 г на 1 кг массы тела. Высокий диуретический эффект сохраняется на протяжении 4-5 ч, после чего можно повторить введение. Диуретический эффект существенно усиливается при одновременном введении эуфиллина (2,4% раствор по 10 мл 2-3 раза в сутки внутривенно) и папаверина под кожу или внутримышечно (2% раствор - 2-3 мл через 3-4 ч).
Ощелачивания плазмы крови и мочи с повышением внутриклеточного рН можно добиться и при введении трисамина. Однако использование этого препарата требует большей осторожности, чем применение других осмотических диуретиков, так как при попадании раствора под кожу развивается некроз, а передозировка может вызвать гипогликемию и угнетение дыхательного центра.
Применение форсированного диуреза позволяет повысить объем мочеотделения до 500-1000 мл мочи в час, что приводит к значительному увеличению выведения токсических веществ и является основой для профилактики острой почечной недостаточности.
Проведение форсированного диуреза сочетается со значительным выходом электролитов с мочой, что может привести к нарушению, процессов возбудимости и проводимости. С целью коррекции электролитных нарушений дополнительно внутривенно вводится раствор, содержащий хлорид калия, хлорид натрия, а также хлорид кальция.
5. Укажите класс и механизмы действия следующих антидотов: Активированный уголь; Меркаптамин; Налтрексон; Пеницилламин; Флумазенил
Активированный уголь: оказывает энтеросорбирующее, дезинтоксикационное и противодиарейное действие. Относится к группе поливалентных физико-химических антидотов, обладает большой поверхностной активностью, адсорбирует яды и токсины из ЖКТ до их всасывания, алкалоиды, гликозиды, барбитураты и др. снотворные, ЛС для общей анестезии, соли тяжелых металлов, токсины бактериального, растительного, животного происхождения, производные фенола, синильной кислоты, сульфаниламиды, газы. Активен как сорбент при гемоперфузии. Слабо адсорбирует кислоты и щелочи (в т.ч. соли Fe, цианиды, малатион, метанол, этиленгликоль). Не раздражает слизистые оболочки. При лечении интоксикаций необходимо создать избыток угля в желудке (до его промывания) и в кишечнике (после промывания желудка). Уменьшение концентрации угля в среде способствует десорбции связанного вещества и его всасыванию (для предупреждения резорбции освободившегося вещества рекомендуется повторное промывание желудка и назначение угля). Наличие пищевых масс в ЖКТ требует введения в высоких дозах, т.к. содержимое ЖКТ сорбируется углем и его активность снижается. Если отравление вызвано веществами, участвующими в энтерогепатической циркуляции (сердечные гликозиды, индометацин, морфин и др. опиаты), необходимо применять уголь в течение несколько дней. Особенно эффективен в качестве сорбента при гемоперфузии в случаях острых отравлений барбитуратами, глютатимидом, теофиллином. Специальная обработка (увеличение пористости) значительно увеличивает адсорбирующую поверхность угля.
Меркаптамин: антитиреоидный препарат; нарушает синтез гормонов щитовидной железы, ингибирует йодидпероксидазу, участвующую в йодировании тиронина в щитовидной железе с образованием монойодтиронина и дийодтиронина, а затем трийод- и тетрайодтиронина, снижает внутреннюю секрецию Т4. Снижает основной обмен, ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов, повышает реципрокную активацию синтеза и выделения гипофизом ТТГ, что сопровождается некоторой гиперплазией щитовидной железы. Скорость наступления эффекта зависит от исходной концентрации Т3 и Т4, но обычно концентрация гормонов нормализуется через 7 недель постоянного применения препарата по 30 мг или через 4 недели при приеме дозы 40 мг. Через 5 дней после отмены концентрация гормонов может снова повышаться.
Налтрексон: антагонист наркотических анальгетиков. Наибольшее сродство имеет к мю- и каппа-рецепторам. Снижает эффект опиоидных анальгетиков (анальгетический, противодиарейный, противокашлевой); устраняет побочные эффекты опиоидов (в т.ч. эндогенных), за исключением симптомов, обусловленных гистаминовой реакцией. В сравнении с налоксоном действует более сильно и длительно. Может вызвать миоз (механизм неизвестен). Сочетание с опиоидами в больших дозах приводит к повышению высвобождения гистамина с характерной клинической картиной (гиперемия лица, зуд, сыпь). У пациентов с опиоидной зависимостью вызывает приступ абстиненции. При алкоголизме связывается с опиоидными рецепторами и блокирует эффекты эндорфинов. Снижает потребность в алкоголе и предотвращает рецидивы в течение 6 месяцев после 12-недельного курса терапии (успех лечения зависит от согласия больного). Длительное назначение не вызывает толерантности и зависимости. Начало действия - через 1-2 ч. При одновременном длительном назначении предупреждает развитие физической зависимости к морфину, героину и др. опиатам. В дозе 50 мг блокирует фармакологические эффекты 25 мг в/в введенного героина в течение 24 ч, двойная доза (100 мг) - в течение 48 ч, а 150 мг - в течение 3 сут.
Пеницилламин: Комплексообразующее соединение, оказывает дезинтоксикационное и иммунодепрессивное действие. Образует хелатные комплексы с ионами Cu2+, Hg, Pb, Fe, As, Ca2+, Zn2+, Co, Au. Угнетает ряд ферментов, участвующих в реакциях сульфгидрильно-дисульфидного обмена. При взаимодействии с цистеином образует дисульфид пеницилламин-цистеина, обладающий значительно большей растворимостью, чем цистеин (проявляется уменьшением образования цистеиновых камней в почках при цистеинурии). Оказывает влияние на различные звенья иммунной системы (подавление хелперной функции T-лимфоцитов, торможение хемотаксиса нейтрофилов и выделения ферментов из лизосом этих клеток). Обладает способностью нарушать синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Снижает концентрацию патологических макроглобулинов, в т.ч. ревматоидного фактора. Усиливает выведение с мочой избытка Cu2+, нормализуя ее содержание в тканях, что обеспечивает эффективность препарата при гепатолентикулярной дегенерации.
Флумазенил: специфический антагонист бензодиазепинов (анксиолитических, снотворных и противоэпилептических ЛС). Блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет (уменьшает) действие ЛС бензодиазепиновой структуры. Не устраняет действие ЛС, угнетающих ЦНС, если их эффекты не обусловлены влиянием на бензодиазепиновые рецепторы.
6.Задание
токсикологический химия формальдегид
Решите ситуационную задачу:
Выберите антидот при отравлении формальдегидом и обоснуйте свой выбор. Предложите другие методы детоксикации.
Лечение отравления формальдегидом строится на универсальном алгоритме оказания помощи.
Безотлагательные мероприятия
1. Восстановления проходимости дыхательных путей:
·Очищение полости рта, включая отсасывание содержимого; воздуховод при наличии коматозного состояния.
·Ингаляция кислорода.
·Атропин 0,1% раствор 1 мл подкожно для снижения гиперсаливации и бронхореи.
·Метоклопрамид (реглан, церукал) 10 мг внутривенно для профилактики повторной рвоты.
Удаление яда (детоксикация)
Активированный уголь не эффективен при лечении отравления формальдегидом, поэтому его не применяют. Промывание желудка также бесполезно.
Инфузионная терапия, помимо детоксикации, проводится также с целью коррекции гемодинамических расстройств и метаболического ацидоза. Внутривенно капельно вводят: гидрокарбонат натрия (сода) 4% раствор 400 мл, гемодез 400 мл или полиионные растворы (квартосоль, хлосоль, ацесоль) 500 мл.
Витамины дополняют лечение, способствуя нормализации обменных процессов:
·тиамин 2 мл 5% раствора,
·пиридоксин 3-5 мл 5% раствора,
·аскорбиновая кислота 5-10 мл 5% раствора (традиционно смешивается в одном шприце для внутривенного введения с 10-20 мл 40% глюкозы).
Инактивация яда (антидотная терапия)
Антидотов для лечения отравления формальдегидом не существует. Натрия тиосульфат 20% раствор 10-20 мл и димеркапрол (унитиол) 5% раствор 10 мл - традиционно рекомендуемые для внутривенного введения при отравлении формальдегидом - оказывают дезинтоксикационное действие, но не в момент острого отравления.
Список литературы
1. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К. Клиническая токсикология детей и подростков Ч.1-2.- С.Петербург: ИНТЕРМЕДИКА, 1999.
. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. - М.: Медицина. 1999.
. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989.
. Неотложная помощь при острых отравлениях (справочник по токсикологии)/Под ред. С.Н. Голикова. - М.: Медицина, 1978.
. Токсикологическая химия: учебник для вузов / под ред. Т.В. Плетеневой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
1.