Предполагаемая масса плода:
По Якубовой:
Х=(ОЖ+ВДМ) х100/4=(96+33)x100/4=3.225
По Жорданиа:
Х=ОЖхВДМ=96х33=3168
Максимальная кровопотеря с учетом массы тела роженицы: кровопотеря должна составлять не более 0,5% от массы тела - 355 гр.
VI. Внутренне акушерское исследование
Осмотр на зеркалах:
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище свободный. Слизистая влагалища увлажнена серозными выделениями. Шейка матки сохранена, чистая. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Емкость таза удовлетворительная. Выступов и экзостозов в малом тазу нет.
Диагноз: беременность 40 неделя + 0 дней. Ложные схватки. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ХПН 0 степени.
План ведения: Клиническое обследование беременной. Динамическое наблюдение за состоянием беременной и плода. Роды вести консервативно. Активное ведение III периода. Далее по партограмме.
Предполагаемый биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
Первый момент - сгибание головки.
Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров. Далее происходит крестцовая ротация - поступательное движение головки.
Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).
Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент - разгибание головки.
Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально - мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.
Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.
VII. Дневник наблюдения за беременной
плод матка таз головка
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 18:00. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70. Пульс 78 уд/мин, t - 36,60С. Схватки 2 за 10 минут по 20-25 секунд. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд/мин. Патологических выделений из половых путей нет. Стул, мочеиспускание в норме.
Учитывая начало родовой деятельности с целью оценки состояния родовых путей произведено влагалищное исследование: слизистая влагалища увлажнена серозными выделениями, шейка матки сглажена, края средней толщины, открытие маточного зева 3 см. предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Выступов и экзастозов в малом тазу нет
Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Хронический
VIII. Дневник течения родового акта
Дата: 27.02.15г.
Время: 20:30
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 18:00 27.02.15г.
схватки за 10 минут по 25 секунд.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,70С. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм. рт. ст.
Положение плода продольное, предлежит головка 4/5. Сердцебиение плода ритмичное до 142 уд/мин.
Течение I периода родов.
Начало родовой деятельности в 18:00 27/II 15.
:30 - поступила.
:30
.02.15. Отмечаются регулярные, средней силы схватки - 3 схватки за 10 минут по 25 - 30 секунд, чрез 3 минуты. Состояние удовлетворительное, АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, t - 36,60С. Околоплодный пузырь цел. Головка в полости малого таза - 4/5. Сердцебиение плода ясно, ритмичное 140 уд/мин. Раскрытие маточного зева 5 см. Роженица в свободном положении.
:30
.02.15. Состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 75 уд/мин, ритмичный. t - 36,60С. Отмечаются регулярные схватки - 4 схватки за 10 минут по 30 - 35 секунд, ритмичные. Сердцебиение плода 142 уд/мин, ясное, ритмичное. Околоплодный пузырь цел, головка в полости малого таза. Роженица в свободном положении.
:00
.02.15. Отмечаются регулярные схватки - 5 схваток за 10 минут по 40 секунд через 1 - 2 минуты. Состояние удовлетворительное. АД 110/ 70 мм. рт. ст. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. t - 36,60С. Произошло излитие околоплодных вод. Воды чистые. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Головка в полости таза 0/5.
Течение II периода родов.
: 00 - начало потуг, состояние удовлетворительное, АД 110/80, Пульс 78 уд/мин, ритмичный. Головка плода в тазовом дне. Частота сердечных сокращений плода 127 уд/мин.
:15 - состояние удовлетворительное. Потуги средней силы. Частота сердечных сокращений плода 120 уд/ мин.
:20 - произошли самопроизвольные роды, живой доношенной в положении на боку, мальчиком, весом 3536,0 грамм, ростом 50 см. Обсушили, оценка по шкале Апгар на первой минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 9 баллов. Очистили дыхательные пути отсосом или грушей изо рта и носа, передали ребенка к маме кожа к коже. Одели шапочку. Пересекли пуповину после прекращения ее пульсации. Начали грудное вскармливание. Провели профилактику гонобленореи (1% тетрациклиновая мазь; 0,5% эритромициновая мазь). Продолжительность II периода родов 20 минут.
Течение III периода родов.
Активное ведение III периода родов:
) Введение окситоцина - 10 ЕД в/м после рождения переднего плечика.
) Во время схваток контролируемая тракция за пуповину с контр давлением на матку.
) Выкручивающими движениями удаляем плаценту и проверяем ее на патологию.
) Массаж матки до тех пор пока она не станет плотной.
Продолжительность III периода 3 минуты.
:23
.02.15. Выделился послед: оболочки, дольки последа. Вес последа - 400 гр. Размер последа d - 40 см. Кровопотеря в последовом периоде 200,0 мл.
IX. Ранний послеродовой период
Состояние родильницы удовлетворительное. Родовые пути (шейка матки, влагалище, промежность)- целы. Консистенция матки плотная. Лохии кровянистые, умеренные.
Через 2 часа производим взвешивание ребенка, вес 3536,0 грамм, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар - на 1 минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 9 баллов. Состояние женщины и ребенка удовлетворительное. Переведена в палату мать и дитя.
Осмотр родовых путей: шейка матки, влагалище, промежность - целы.
Время после родовМамаРебенокМаткаЛохииназначенияЧДДЦвет кожных покрововч/з 10 минПлотнаяКр.умер.-Розоваяч/з 30 минПлотнаяКр.умер.-44 - 48Розоваяч/з 45 минПлотнаяКр.умер.-Розоваяч/з 60 минПлотнаяКр.умер.-40 - 44Розоваяч/з 90 минПлотнаяКр.умер.-розовая
Общая кровопотеря 280,0 мл.
Заключительный диагноз: Самопроизвольные роды в затылочном предлежании в 40 недель. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ХПН 0.
Лист наблюдения за родильницей в физ. отделении.
Дата, времяТемпература t0АДПульс PSМаткаЛохии28.02.15 08:2036,7120/7078Плот. Окр.Кр. умерен09:2036,5110/7074Плот. окрКр. УмеренПомочилась самостосто ятельно10:1036,1120/7074Плот. ОкрКр. Умерен14:2036,3110/7072Плот. ОкрКр. Умерен18:2036,6120/7076Плот. ОкрКр. Умерен22:2036,3110/7074Плот. ОкрКр. Умерен01.03.15 02:2036,4110/7076Плот. окрКр. Умерен06:2036,7110/7078Плот.ОкрКр.Умерен.
X. Течение послеродового периода
.II 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 76 уд/мин, температура 36,60С , АД 120/80. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 14. Лохии кров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.
.III 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 78 уд/мин, температура 36,60С, АД 120/80. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 12. Лохии кров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.
.III 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 80 уд/мин, температура - 36,80С , АД 120/80. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 10. Лохии кров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.
.III 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД 120/70, Пульс 78 уд/мин, температура - 36,60С. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 8 см. Лохии кров., скров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.
.III 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД 110/70, Пульс 76 уд/мин, температура - 36,60С. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 6 см. Лохии кров., скров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.
Эпикриз
лет, поступила 27.II. 15 в 20:30 в отделение патологии беременных родильного дома с диагнозом: беременность 40 недель + 0 дней, I период родов. Беременность и роды первые. Положение плода продольное, передний вид, вторая позиция, затылочное предлежание. Намечен план ведения родов: полное клинико - лабораторное обследование, динамическое наблюдение за беременной, оценка состояния плода, роды вести консервативно, активное ведение III периода. В 06:00 отошли воды, чистые. Состояние удовлетворительное, АД 110/70, пульс 78 уд/мин, ритмичный, температура 36,60С. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Раскрытие маточного зева 10см. Период длился 12 часов 0 минут. В 06:20 родился живой доношенный мальчик с весом 3536,0 грамм, ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар - на 1 минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 9 баллов. Продолжительность II периода 20 мин. В 06:23 выделился послед: оболочки, дольки последа - все. Общая кровопотеря 280,0 мл. После нормально протекающего раннего послеродового периода переведена в послеродовое отделение.
Объективные данные:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Головной боли нет, зрение ясное. Температура 36,60С. Нормостенического телосложения, умеренного питания (ИМТ=22 исходный). Костно-суставной аппарат без видимых изменений. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей без признаков воспалений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 уд/мин. Пульс 74 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Эпид. анамнез спокоен. Эпид. окружение чистое.
Лабораторно-диагностические исследования:
Группа крови А(I I) вторая, Rh фактор (+) от 27.02.15г.
Общий анализ крови №1:
От 27.02.2015: Hb 124 г/л, эр. 4*10 12 /л, ЦП 0,9, СОЭ 29 мм/ч, Tr 173*109/л, Le 9,0*10 9 /л, с 74, эоз 1, мон 4, лим 19.
Общий анализ мочи от 27.02.15. Цвет желтый, прозрачный, реакция кислая, белок - 0,033 г/л, билирубин 0, плоский эпителий 2-5, лейкоциты 3-4.
Инструментальные исследования:
КТГ плода: удовлетворительное функциональное состояние плода.
Проведенное лечение: в родах - окситоцин 10 ЕД в/м №1, наблюдение за инволюцией и характером выделений из половых путей.
Диагноз: Самопроизвольные роды I в сроке 40 недель в затылочном предлежании. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ХПН 0.
Течение послеродового периода: б/о.
Лечение: режим 3, диета 15.
Состояние при выписке:
Выписана с ребенком на 5 сутки после родов в удовлетворительном состоянии, АД 110/70 мм.рт.ст.. молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка на 8 см выше лона, плотная, безболезненная. Лохии сукровичные, умеренные. Стул и мочеиспускание в норме. Выписка согласована с родильницей, с тревожными симптомами мамы и ребенка ознакомлена.
Лечебные и трудовые рекомендации:
·Соблюдение режима труда и отдыха
·Диета, богатая витаминами, белками, микроэлементами
·Соблюдение гигиены послеродового периода
·Половой и физический покой 2 месяца
·Планирование беременности через 3 года
·Контрацепция: МЛА, ВМС, Фарматекс, презервативы
·Исключительно грудное вскармливание до 6 мес., преимущественно до 2 лет
·Явка на прием к участковому гинекологу через 10 дней.
·Флюорография через 7 дней, в последующем 1 раз в год
·В случае тревожных признаков в течение первых 42 дней ( кровотечение из половых путей, повышение температуры тела, боли в молочной железе, гноевидные выделения с неприятным запахом) повторная госпитализация в родильный дом ОПЦ.
Использованная литература
1.Акушерство: учебник для мед. вузов. 5-е изд., доп./ Э.К.Айламазян. -СПБ.: СпецЛит, 2005.- 525с.: ил.
.Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенко А.П.
Акушерство. - М.: Медицина, 1986.- 496 с., ил.
3.http:www.kid.ru/akusher/21.php3