История родов
Западно-Казахстанская Государственная Медицинская
Академия им. М. Оспанова.
Кафедра Акушерства и Гинекологии.
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Ф.И.О. – Горовая Наталья Витальевна
Возраст – 21 год.
Диагноз – Беременность 39-40 нед. Положение плода продольное,
предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз I ст. на фоне хронического
пиелонефрита. Анемия II
ст. Ожирение II ст. Отягощённый акушерский
анамнез. Кольпит.
Операция и пособия в родах: Амниотомия. Родовозбуждение
окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг). Разрывы клитора. 2 шва. Осмотр шейки матки.
Куратор: студент 407 группы
педиатрического факультета
Скок Александр.
Паспортная часть.
Ф.И.О. – Горовая Наталья Витальевна.
Возраст – 21 год.
Национальность – русская
Образование – полное среднее
Место работы – домохозяйка
Домашний адрес – ул. Бр. Жубановых 292 – 73.
Дата и час поступления в стационар – 13.03.02 г. в 9 00 ч.
Дата начала курации – 15.03.02 г.
Жалобы.
На момент поступления предъявляла жалобы на: схваткообразные боли в низу
живота слабой интенсивности, нерегулярные, продолжительностью 10-15 секунд, отёчность
голеней, небольшое головокружение, головную боль.
На момент курации: на схваткообразные боли в нижней части живота,
интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 мин), продолжительностью 40-45
секунд.
Anamnesis.
1). Anamnesis vitae.
Родилась в городе Актобе. Масса
тела при рождении – 3.000 кг. Находилась на естественном вскармливании. В
развитии от сверстников не отставала. Окончила средне образовательную школу.
Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ. Гинекологические заболевания
отрицает. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится
на регулярном и полноценном питании. Заболевания в семье: туберкулез,
злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая
болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз,
герпес) отрицает. Страдает ожирением II ст., хроническим
пиелонефритом. Многоплодия у близких родственников не отмечалось. В сроке
36-37 нед. находилась на стационарном лечении в ГПЦ по поводу гестоза II ст., в результате эффективного лечения была выписана через 1 нед.
Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь
не употребляет.
2). Акушерский
анамнез.
Менструальная функция: начало
менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 29 по
5 дней. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные.
Половая функция. Половую жизнь
начала с 17 лет. Замужем, брак зарегистрирован. Срок возможного зачатия – 20
июня 2001 г. Здоровье мужа хорошее.
Детородная функция. Общее
количество беременностей - 2. На 2 году половой жизни наступила первая
беременность. Первая беременность – 3 года назад завершилась миниабортом, без
осложнений. Наличия акушерских операций (щипцы, кесарево сечение, вакуум
экстракция плода) не было. Течение настоящей беременности, родов, послеродового
периода. Дата последней менструации – 6.06.01 г. Первая явка в женскую
консультацию была в сроке 6-7 нед. беременности. С этого срока женскую
консультацию посещала регулярно. Течение первой половины беременности без
особенностей. Первые шевеления плода ощутила в сроке 24-25 нед. Течение второй
половины беременности до поступления в клинику. В сроке 36-37 нед. появились
отёки II ст., головная боль и головокружение (АД
поднялось до 150/90 мм рт. ст.) – был диагностирован гестоз II ст., женщина была помещена в стационар (ГПЦ), в результате эффективной
терапии была выписана через 1 нед. Угрозы прерывания беременности не было. Кровотечений
во время беременности не было. II (А) группа крови, Rh - .
А. Общее исследование:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост –
160 см, масса – 89.5 кг, температура тела – 36,80 С.
Телосложение правильное.
Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа
обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без
изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица,
белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены,
мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное сильное развитие подкожной
клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы
нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не
пальпируется.
Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения
конечностей не отмечается.
Система органов
дыхания.
Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД –
23/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические
изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины
одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации
эластична, резистентна.
При перкуссии
грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный,
одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3
см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При
аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая
система.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от
среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72
уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время
беременности - от 100/60 до 150/90 мм рт.ст. Границы относительной сердечной
тупости в пределах нормы. При
аускультации тоны сердца
ясные, ритмичные, частота сердечных
сокращений 72 уд/мин,
сердечных шумов нет.
Органы
пищеварения.
Аппетит не
нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул
регулярный,
оформленный. Слизистая рта бледная, влажная, чистая. При
поверхностной и
глубокой пальпации живота патологических изменений
нет. Печень не
пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.
Селезенка не
пальпируется.
Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом
Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств.
Сознание
ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,
слуховой,
вкусовой анализаторы - без патологии.
Исследование
таза.
Исследование таза имеет
важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают
решающее влияния на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из
главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно
уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют
непреодолимые препятствия для них.
Исследование таза
производится путём осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре
обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают ромбу
Михаэлиса.
Пояснично-крестцовый
ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол
ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и
началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задне-верхним
остям подвздошных костей; нижний – верхушка крестца; сверху и снаружи ромб
ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами
ягодичных мышц. При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб
приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При неправильных
телосложениях и форме таза ромб выражен недостаточно отчётливо и форма его
изменяется.
При исследовании
большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза
и вертелов бедренных костей.
Измерение таза.
Большинство внутренних
размеров таза недоступно для измерения, поэтому обычно измеряют наружные
размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.
Измерения производятся тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с
обнажённым животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа,
лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и
указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху.
Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют,
прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину
искомого размера.
Distantia spinarum – расстояние между
передне-верхними остями подвздошных костей. Размер в норме – 25-26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдалёнными
точками гребней подвздошных костей. В среднем – 28-29 см.
Distantia trochanterica – расстояние между
большими вертелами бедренных костей. В среднем – 30-31 см.
Имеет значение также
соотношение между поперечными размерами. В норме разница между D. Spinarum и D. Cristarum составляет 3 см;
если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Conjugata externa – прямой размер таза. Женщину укладывают
на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах,
вышележащую – вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на
середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой
ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.
Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца,
симфиза и мягких тканей.
Conjugata diagonalis – расстояние от нижнего края симфиза до
наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она вычисляется при влагалищном
исследовании, которое производится при соблюдении всех правил асептики и
антисептики. 2 и 3 палец вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, тыл их упирается в
промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро
ладони упирается в нижний край симфиза. После этого 2 пальцем другой руки
отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не
отнимая 2 пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают
и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние
от верхушки 3 пальца до точки, соприкосавшейся с нижним краем симфиза.
Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для
определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1.5 – 2 см.
Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно
считать нормальным или близким к норме.
Размеры выхода таза.
Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах,
разведены в стороны и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза
измеряют обычно тазомером. Одну пуговку прижимают к середине нижнего края
симфиза, другую – к верхушке копчика. Полученный размер больше истинного, для
его вычисления нужно из полученного вычесть 1.5 см.
Поперечный размер выхода
таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями.
Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние
между ними. К полученной длине нужно прибавить 1-1.5 см.
Форма лонного угла. При
нормальных размерах таза он равен 90-1000. Женщина лежит на спине,
ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы
прикладывают вплотную к нижним ветвям лонных и седалищных костей;
соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза.
Косые размеры таза
приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления ассиметрии таза
измеряют следующие косые размеры:
1. расстояние от
передней верхней ости одной стороны до задне - верхней ости другой стороны и
наоборот;
2. расстояние от
верхнего края симфиза до правой и левой задне - верхней остей;
3. расстояние от
надкрестцовой ямки до правой и левой передне – верхней остей.
Косые размеры одной
стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. Разница,
превышающая 1 см, указывает на ассиметрию таза.
При необходимости получить
дополнительные данные производят R – исследование.
Для суждения о толщине
костей таза значение имеет измерение окружности лучезапястного сустава
беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина – 14 см. Если индекс больше,
можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем
можно было бы ожидать по данным измерениям большого таза.
1. Размеры таза.
Distantia
spinarum - расстояние между передними верхними остями
подвздошных
костей, норма-25-26 см. У роженицы - 27 см.
Distantia
cristarum - расстояние между наиболее отдаленными
точками гребней
подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 29 см.
Distantia
trochanterica - расстояние между большими вертелами
бедренных
костей, норма-30-31 см. У роженицы - 32,5 см.
Conjugata
externa - прямой размер таза, от середины
верхненаружного
края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки,
норма-20-21 см.
У роженицы - 21 см.
2.
Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца:
верхний угол
составляет углубление между остистым отростком V
поясничного
позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые
углы
соответсвуют заднее-верхним остям подвздошных костей;
нижний - верхушке
крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается
выступами
больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных
мышц.
Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 12х12 см.
3. Индекс
Соловьева - окружность лучезапястного сустава,
позволяющая
судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У
роженицы - 16
см.
4. Высота
дна матки над лоном - 40 см.
Срок
беременности, мес.
|
ВСДМ,
см
|
Срок
беременности, мес.
|
ВСДМ,
см
|
IV
V
VI
VII
|
6-7
12-13
20-24
24-28
|
VIII
IX
X
|
28-30
32-34
28-32
|
5. Окружность
живота - 110 см.
6. Длина
плода – 56 см
прямой
размер головки – 13 см
7.
Предполагаемая масса плода - 4100 гр. +- 100 гр.
По Жордания – 110*40 = 4.400 гр.
8. Наружное
акушерское исследование.
Беременная лежит на
спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц
живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.
I.
Первый
приём наружного акушерского исследования. Ладони обеих рук располагают на дне
матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень
стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом
определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.
II.
Второй
приём наружного акушерского исследования. Вторым приёмом определяют спинку и
мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна
матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях
матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая
рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности
матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно
на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке
матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость
(сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые
связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о
месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента
расположена на передней стенке, если сходятся – на задней.
III.
Третий
приём наружного акушерского исследования. Третий приём служит для определения
предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так,
чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне
нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают
вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной
округлой части, имеющей чёткие округлые контуры. При тазовом предлежании
прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При
поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом
можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются
сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают
баллотирование головки. Третий приём следует производить осторожно и бережно,
т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение
мышц передней брюшной стенки.
IV.
Четвёртый
приём наружного акушерского исследования. Этот приём позволяет определить не
только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт
справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем
сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми
пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками
пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приёма
на предлежащей головке можно определть затылок и подбородок, а также величину
головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время
родов.
1-й прием:
цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и
части плода,
располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее
плотная и
округлая, чем головка, часть плода).
2-й
прием: цель-определение спинки и мелких частей плода
(спинка - равномерная
площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто
меняющие
положение); определение позиции и вида - вторая позиция,
передний вид.
Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение
пальпацией;
круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.
3-й прием:
цель - определение предлежащей части плода - головка
(плотная,
округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при
пальпации
подвижна - ощущается ее балотирование).
4-й прием:
подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния
предлежащей части
плода (над входом в малый таз).
9. Аускультация.
Выслушивание живота
беременной производится акушерским стетоскопом. При выслушивании живота
определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить разные звуки,
исходящие из организма матери. К звуковым явлениям, исходящим от плода,
относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные
толчкообразные движения плода. Путём выслушивания сердечных тонов выясняют
состояние плода. Сердечные тоны стетоскопом прослушиваются с 18-20 нед. и с
каждым месяцем становятся отчётливее. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются
в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при
лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчётливее со стороны его грудной
клетки. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже
пупка, слева – при 1 позиции, справа – при 2.
При тазовых предлежаниях
сердцебиение наиболее отчётливо выше пупка на той стороне, куда обращена
спинка; слева – при 1 позиции, справа – при 2.
При поперечных
положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При
переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается
ближе к средней линии живота; при заднем – дальше от средней линии, сбоку
живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается
отчётливо в разных отделах матки.
Сердечные тоны
выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120-140
раз в мин.
Сердцебиение
плода: ясное, ритмичное, до 140 уд/мин,
выслушивается
справа, ниже пупка.
10. Родовая
деятельность: схватки, периодичностью через 4-5 мин,
продолжительностью
40-45 сек., сильные, болезненные.
11.
Влагалищное исследование.
Исследование
при помощи зеркал.
Данный метод
исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища
(вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища
(воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и
ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в
сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для
осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из
влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создаётся при
использовании ложкообразных зеркал. Вначале водят заднее зеркало, располагают
его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем
параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают переднюю стенку
влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и
приступают к влагалищному исследованию.
Техника
влагалищного исследования.
Исследование производят
в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или на кушетке.
Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и
разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обмывают
слабым раствором перманганата калия (1:6000) или другого дезинфицирующего
вещества и осушивают стерильной ватой. 1 и 2 пальцами левой руки раздвигают
большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во
влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно
вводят во влагалище 2 и 3 пальцы правой руки (1 палец отведён кверху, 4 и 5
прижаты к ладони). Исследование производят в определённом порядке:
1. определяют
ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют нет ли рубцов,
опухолей, перегородок, др. патологических состояний.
2. находят шейку
матки и определяют её форму, величину, консистенцию, степень зрелости,
укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева
для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки
(сохранена, укорочена, сглажена).
3. исследуют
состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная,
закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краёв зева (мягкие или
ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик
одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько см или раскрытие
полное.
4. у рожениц при
влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен,
степень напряжения).
5. Определяют
предлежащую часть, где она находится (над входом в малый таз, во входе малым
или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней
(на головке – швы, роднички, на тазовом конце – крестец); по их расположению
судят о механизме родов.
6. получив полное
представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и
предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых
стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей и судить о
ёмкости таза.
7. в конце
исследования измеряют диагональную конъюгату.
Наружные половые
органы при осмотре цианотичны. При внутреннем
влагалищном
исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических
изменений; шейка
матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия
5-6 см, длина
шейки матки - 1 см. Плодной пузырь цел. Предлежащая
часть - головка
предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в
правом косом
размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается.
Диагональная
коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу
не обнаружено.
Лабораторные данные и данные обследования.
Ультразвуковое исследование:
Дата 13.03.02 г.
Один плод в головном предлежании.
БПР – 96
Лобно-затылочный размер – 150
Длина бедренной кости пр. и лев. –
73
Длина плеча пр. и лев. – 70
Длина костей предплечья пр. и лев.
– 68
Пуповина – к передней брюшной
стенке.
Толщина плаценты в норме.
Анатомия плода в норме.
ОАК.
СОЭ – 12 мм\час
Нв – 90 г\л
ЦП – 0.9
Эритроциты – 3.0 * 1012/л
Лейкоциты – 5.5 * 109/л
Палочкоядерные – 2
Сегментоядерные – 76
Лимфоциты – 17
Моноциты – 5
Св. крови – 3’50’’
Биохимический анализ крови.
Билирубин общ. – 8.8
мкмоль/л
Прямой –
Непрямой – 8.8 мкмоль/л
Общ. белок – 74.2 г/л
Остаточный азот – 17.1 ммоль/л
Мочевина – 4.6 ммоль/л
Коагулограмма
от 13.03.02 г.
Время
свертывания крови – 3’50’’
Концентрация
фибриногена в плазме - 4,62 г/л
Толерантность
плазмы к гепарину - 5'40"
Протромбиновый
индекс - 94%
Фибринолитическая
активность - 8%
ОАМ.
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1020
Белок – 0,066 г/л
Эпителий – 10-12
Лейкоциты – 8-10
Эритроциты – 0-1
Соли – ураты.
ДИАГНОЗ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ.
Беременность,
39-40 недель, положение плода продольное,
предлежание головное,
вторая позиция, передний вид. Период родов -
раскрытие. Гестоз I ст.
на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст.
Беременность
доказывается следующими достоверными признаками:
1. Прощупываются
отдельные части плода - головка, спинка, таз,
мелкие части (конечности).
2. Выслушиваются
сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, до 140
уд/мин, наиболее
отчетливо слышны справа, ниже пупка.
3. Данные УЗИ от
13.03 - беременность, соответствующая 39-40
неделям.
Срок беременности
определяется:
1) по данным
последней менструации -39 - 40 недель.
2) по первому
шевелению плода – в сроке 24-25 нед.
3) по первой явке в
женскую консультацию – 6-7 неделя.
4) по объективным
данным.
Продольное
положение плода, головное предлежание, вторая позиция
и передний вид
подтверждаются данными наружного акушерского
исследования: в дне
матки располагается тазовый конец - крупная,
не плотная, не
округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода
обращена к правой стороне
матки, к ее передней стенке; головка
предлежит ко входу в
малый таз (пальпируется как плотная, округлая,
балотирующая часть
плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже
пупка справа. УЗИ
подтверждает головное предлежание плода.
Гестоз I ст. выставлен
на основании данных анамнеза:
во второй
половине беременности, с 36-37 недели появилась
пастозность, а затем
отечность голеней и стоп. Отеки носили стойкий
характер, не исчезали
после отдыха в горизонтальном положении. Во
второй же половине
беременности, начиная с 36 недели наблюдалась
патологическая прибавка
веса - за 3 недели женщина прибавила 3.700
гр., то есть в неделю
прибавка массы тела составляла в среднем 1кг200гр
при норме до 350 гр в
неделю. Учитывая небольшую выраженность и
распространенность
отеков на фоне высокой прибавки веса, можно думать
о скрытых отеках.
Женщина отмечала головокружение и головную боль, повышалось АД до 150/90 мм рт.
ст.
Об анемии
свидетельствуют данные общего анализа крови Нв-90 г/л (соответствует 39-40-й
недели беременности).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
- АНЕМИИ
БЕРЕМЕННЫХ.
Анемия - наиболее частое заболевание при беременности. У
беременных
женщин наблюдается весьма часто - до 30%. В большинстве
случает
это гипохромная (железодефицитная) анемия - 70-95%, реже
гиперхромная,
гемолитическая или гипопластическая анемия. Чаще
развивается
анемия во второй половине беременности.
Первопричиной гипохромной анемии является не беременность, а
другие
факторы, понижающие функциональную активность кроветворных
органов:
заболевания, при которых в связи с нарушением обмена веществ
и
в особенности железа у беременных возникает недостаточность
кроветворной
системы. Так в анамнезе беременных с гипохромной анемией
желудочно-кишечные
заболевания, отит, тонзиллит, гайморит, у
некоторых
- самопроизвольные аборты, преждевременные роды.
При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, что
свидетельствует
о связи между анемией и ахилией. У некоторых
беременных
анемия может возникнуть как профессиональное заболевание,
обусловленное
нарушением санитарно-гигиенических условий труда.
В патогенезе гипохромной анемии у беременных имеют значение
следующие
факторы:
1) нарушение всасывания железа /при ахилии/;
2) нерациональное питание /недостаток железа/;
3) повышенный расход железа во время беременности /в процессе
развития
плода требуется до 500 г железа/;
4) повышенный тканевой обмен при беременности.
Гипохромная анемия у беременной иногда возникает в результате
острых
кровопотерь, в разной степени выраженных и связанных с
предлежанием
или низким прикреплением плаценты, нарушенной внематочной
беременностью,
преждевременной отслойкой нормально расположенной
плаценты
(ПОНРП).
Важной клинической формой является гиперхромная или пернициозная
анемия.
Ее возникновение связано с эндогенным В12 авитаминозом. По
времени
возникновения она совпадает с переходом мегалобластического
эритропоэза
у плода на нормобластическое кроветворение (обычно на 4-5
месяце
беременности). Именно в это время плод нуждается в материнском
В12
и его недостаток в печени беременной, наряду с дефицитом фолиевой
кислоты,
являющейся составной частью комплекса витаминов группы В,
приводит
к развитию заболевания. В патогенезе имеет значение также
нарушение
функций желез желудка.
Гипопластическая анемия характеризуется угнетением функции
кроветворения
- снижением содержания эритроцитов, ретикулоцитов,
лейкоцитов,
тромбоцитов.
Гемолитическая /врожденная/ анемия обусловлена повышенным
гемолизом
эритроцитов, происходящим в основном в селезенке.
У курируемой беременной женщины в этиологии и патогенезе,
возникшей
у нее железодефицитной анемии, имеют значение:
1) острые респираторные заболевания;
2) повышенный расход железа во время беременности;
3) повышенный тканевой обмен при беременности.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.
1. Происходит
вставление головки в таз стреловидным швом в одном из косых размеров плоскости
входа в малый таз.
2. Головка делает
умеренное сгибание в результате малый родничок приближается к проводной оси
таза и становится проводной точкой. Подбородок приближается к груди. Головка
опускается и одновременно совершает внутренний поворот, который начинается во
входе в малый таз и заканчивается на тазовом дне, где головка устанавливается
стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылком к
лону.
3. Наступает
врезывание, прорезывание головки. Плечи встают во входе в таз в одном из косых
размеров. Рождается затылок и теменные бугры. На подзатылочной ямке образуется
точка вращения, происходит разгибание головки и рождается лоб и лицо. Когда
головка родилась плечики располагаются на тазовом дне, происходит их внутренний
поворот, они устанавливаются в прямом размере плоскости выхода из малого таза.
За счёт внутреннего поворота плечиков происходит наружный поворот головки лицом
к одному бедру матери (обратно позиции). Рождается переднее плечико, под лоном
на плечике образуется тоска вращения. Происходит боковое сгибание туловища и
рождается заднее плечико. Остальная часть плода рождается без препятствий.
Периоды родов.
Механизм периода
раскрытия.
Период раскрытия
начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием
наружного зева шейки матки.
В первом периоде
происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева
шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки,
установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие
наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток, во время которых происходят:
1. контракция;
2. ретракция;
3. дистракция;
За счёт дистракции
происходит давление плодного пузыря на внутренний зев шейки матки по типу
гидравлического клина.
У первородящих вначале
раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки,
который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения
канала укорачивается и полностью сглаживается шейка матки; остаётся закрытым
только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краёв
наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны.
У повторнородящих
наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его
расширением и надрывами при предыдущих родах. В периоде раскрытия наружный зев
раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием
шейки матки.
Механизм периода
изгнания.
Период изгнания
начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с
рождением ребёнка.
Период изгнания
осуществляется за счёт схваток и потуг. Под влиянием возрастающего
внутриматочного и присоединившегося внутрибрюшного давления совершаются
поступательные движения плода через родовой канал и его рождение.
Поступательные движения происходят по оси родового канала.
Последовый
период.
Начинается с момента
рождения ребёнка и заканчивается изгнанием последа.
В последовом периоде
происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание
отслоившегося последа из половых путей. Главным условием, способствующим
отделению последа, являются последовые схватки, потуги. Плацента не обладает
способностью к сокращению, поэтому происходит её смещение от суживающегося
места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается,
плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец,
отслаивается от её стенки. Нарушение связи между плацентой и маткой
сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося
участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и
стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты. Отделение плаценты
может происходить 2 способами:
1. с центра.
2. с края.
Для ведения последового
периода важно знать призна
ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
а) Лечение анемии
беременных:
лечение
гипохромной анемии в женской консультации включает
витаминизированную,
богатую белком и минеральными веществами, диету, а
также препараты
восстановленного железа (Ferrum hydrogenio reductum) в
возрастающих дробных
дозах (от 3 до 6 г в сутки), с аскорбиновой
кислотой (0,1 на 1,0
железа) через 30-40 мин после еды. Для лучшего
10-15 капель на 1/2
стакана воды; гемостимулин по 0,5-1,0 3-4 раза в
сутки, запивая
разведенной соляной кислотой; ежедневные в/м введения
100 мкг витамина В12.
При выраженной
гипохромной анемии лечение стационарное.
Для лечения
гиперхромной анемии (пернициозной) применяются
витамин В12 по 200
мкг в/м ежедневно или через день в течении 2-3
недель; фолиевая кислота
по 0,02-0,03 г / раза в сутки; препараты
железа.
При
гипопластической и гемолитической анемии беременных
рекомендуется прерывание
беременности.
б) Конкретный план
ведения данной беременной.
1. По поводу гестоза
I ст.: назначить
лечебно-охранительный режим,
ограничение жидкости
и солей - гипохлоридная диета (3-4 г соли в сутки), количество
жидкости ограничить до 600-700 мл в сутки. Рекомендуется пища, содержащая много
витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо, рыба), углеводы
(300-500 г в сутки); употребление жиров ограничить до 50 г в сутки.
2. Седатики,
снотворные, антиагреганты.
Rp.: T-rae Valerianae 30.0
D.S. По 20-30 капель 3 раза
в день.
Rp.: Tab. Dipiridamoli 0.025
D.S. По 1 таблетке 3 раза в
день.
3.По поводу
гипохромной анемии беременных:
Таблетки
"гемостимулин" - для стимуляции кроветворения
Rp. Tab.
"Haemostimulinum" N 50
D.S. По 1
таб. 3 раза в день во время еды,
запивать
раствором хлористо-водородной
кислоты
(10-15 кап на 1/2 стакана воды).
Таблетки
"Феррокаль"
Rp.
Tab."Ferrocalum" obductae N 40
D.S. По 1
таб. 3 раза в день, принимать
не
разжевывая.
в) Прогноз
предстоящих родов.
Степень риска
осложнений в родах:
- анемия -
2 балла
- отёки
- 2 балла
- первые
роды - 1 балл
Итого: 5 баллов.
Роды вести через
естественные родовые пути. Возможные осложнения
- острая гипоксия
плода, кровотечение, слабость родовой деятельности.
С целью профилактики кровотечения
в предродовой в/в ввести:
Rp. Sol. Glucosae 40% -
20 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. Для
внутривенных вливаний. Вводить медленно.
#
Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 10 мл
в/в
#
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1
ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 1 мл
в/в
Для
стимулирования родовой деятельности, при гипотоническом
маточном кровотечении
внутривенное введение 1 мл синтетического
окситоцина,
разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, вливают
капельно, начиная с
5-8 кап/мин, затем их количество постепенно
увеличивают до
установления энергичной родовой деятельности.
ОПИСАНИЕ И
АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.
Течение родов:
1. Период раскрытия.
Схватки начались 15.03.02 в 20 час.00 мин.
15.03 в 20час.30 мин
слабые схватки через 25-30 мин по 10-15 сек.,
шейка матки не сглажена,
края ригидные, раскрытие-2-3 см, головка предлежит
ко входу в малый таз.
В 21 час 30 мин была проведена амниотомия (количество околоплодных вод –
750 мл), родовой деятельности нет, матка возбудима, головка плода прилежит ко
входу в малый таз. При влагалищном исследовании:
края маточного зева
стали более растяжимыми,
открытие-4 см, плодного
пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в
малый таз, стреловидный
шов в малом косом размере. Мыс не достигается.
С 22 часов 30 мин
схватки через 7-8 мин по 20-25 сек. Головка плода прижата
ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140
уд/мин. В 23 часа 00
мин динамики родовой деятельности нет. В 24 часа 00 мин
ситуация та же. При влагалищном
исследовании: шейка матки сглажена, края растяжимые, раскрытие зева матки
- 6-7 см, головка плода прижата ко входу в малый
таз, стреловидный шов в
правом косом размере, малый родничок у лона,
мыс не достигается. С
целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД окситоцина в 400
мл 0,9% раствора хлорида натрия, 5 мг энзапроста. В мышцу введено: раствор
глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0. В 2.00 усиление родовой
деятельности, схватки
через 4-5 мин по 30 сек. Головка плода прижата
уд/мин. Продолжается в/в
ведение окситоцина. В/м введено 4,0 но-шпы.
2. Период изгнания:
В 6.00 начались потуги,
повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек,
головка плода на тазовом
дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, до 140
уд/мин. Женщина из
предродовой переведена в родовой зал, продолжается
введение окситоцина - 20
кап/мин.
6.45 - головка плода
врезывается, сердцебиение приглушено,
ритмичное, 140 уд/мин.
Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек.
В 7 час 30 мин родился живой
доношенный мальчик, родилсь в
головном предлежании,
2 позиции, переднем виде, массой 3 кг 700 г,
длиной 56 см, родовая
опухоль расположена на малом родничке.
Оценка по шкале Апгар
сразу при рождении: 7 баллов, через 5 мин - 7
баллов.
3. Послеродовый период:
Через 10 мин
самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки
целые, оболочки все.
Кровопотеря в родах -
300 мл
Продолжительность родов:
период раскрытия - 10
часов
период изгнания - 30
мин
послеродовый период - 10
мин
Данные осмотра родовых
путей:
Родовые пути осмотрены в
зеркалах, обнаружен разрыв клитора,
наложено 2 кутгутовых
шва, произведена обработка йодом.
Течение раннего
послеродового периода:
состояние
удовлетворительное, t=36,7, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм
рт ст, жалоб нет. Матка
в тонусе, выделение кровянистые умеренные.
Состояние новорожденного
в первые 2 часа после рождения:
ребенок передан врачу –
неонатологу сразу после рождения.
ДНЕВНИК.
16.03.02 г. в 9.00
t=36,8, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм рт
ст. Состояние родильницы
удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная,
кровянистые выделения умеренные.
В 9.30 переведена в послеродовое
отделение. Молочные
железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски
без трещин. ВСДМ – на
уровне пупка. Назначение: стол N 10, туалет наружных половых органов, анализ
крови.
18.03.02 г.
t=36,7, ps=70 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние
удовлетворительное,
жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное,
безболезненное. Сон не
нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены,
соски без трещин. ВСДМ
– на 2 пальца ниже пупка. Назначение: стол N 10,
анализ мочи.
19.03.02 г.
t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Жалоб нет.
Состояние
удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон
не нарушен. Молочные
железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. ВСДМ – на 3 пальца ниже пупка.
Назначение: стол N 10.
ЭПИКРИЗ.
Горовая Наталья
Витальевна, 21 год, поступила 13.03.02 г. в 9.00 в
обсервационное
отделение ГПЦ по поводу начала родовой
деятельности. На
основании анамнеза: хронический пиелонефрит,
данных наружного
акушерского исследования
(в дне матки
располагается тазовый конец, спинка обращена к правой
стороне матки, ее
передней стенке, головка предлежит ко входу в малый
таз); при аускультации
сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка
справа; на основании
данных УЗИ; на основании появления пастозности, а
затем отеков на
нижних конечностях (с 36-37 недели) и патологической
прибавки веса (с 36
недели); а также на основании данных общего
анализа крови (Hb-90
г/л) поставлен следующий клинический диагноз:
Беременность,
39-40 недель, положение плода продольное,
предлежание головное,
вторая позиция, передний вид. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита.
Анемия II ст. Ожирение II ст. Отягощённый
акушерский анамнез. Кольпит.
Операция и пособия в
родах: амниотомия, родовозбуждение окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг), разрывы
клитора, 2 шва, осмотр шейки матки.
С 13.03.02 г. по
22.03.02 г. проведено лечение: по поводу
отёков -
гипохлоридная диета; по поводу анемии
(железодефицитной) -
гемостимулин и феррокаль. Результаты лечение
удовлетворительные. Роды
вели через естественные родовые пути, для
профилактики
кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы, кальция
хлорида и
аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой
деятельности внутривенно
капельно вводили окситоцин, энзапрост. Осложнение в
родах – разрыв клитора,
наложено 2 кетгутовых шва. Родился живой мальчик вес – 3.700 кг, рост – 56 см.
Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин – 7 б.
Прогноз для жизни и
здоровья благоприятный