Комплексная физическая реабилитация мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Комплексная физическая реабилитация мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Список условных сокращений

АД - артериальное давление

ДД - диастолическое давление

ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОХ - остеохондроз

СД - систолическое давление

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ЦНС - центральная нервная система

ПНС - периферическая нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЛФК - лечебная физическая культура

ПИР - постизометрическая релаксация

ВВЕДЕНИЕ

Современный ритм жизни предъявляет большие требования к организму человека. В связи с условиями жизни, которые постоянно изменяются: антропогенные экологические факторы окружающей среды, урбанизация, низкая двигательная активность, стрессы, изменение режима и качеств питания, от 40 до 80% жителей земного шара постоянно болеют остеохондрозом позвоночника. Проблема боли в спине в настоящем является одной из самых актуальных. Она наносит значительный экономический ущерб обществу как в виде потерь связанных с производственной неработоспособностью, так и расходов на лечение больных.

В странах прежнего СНГ на боль в спине и головную боль, связанную с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, по выборочным данным А. Казьмина (1988), жаловался каждый 3 - 4 человек старше 30 лет и более двадцати миллионов больных находились на диспансерном наблюдении по поводу неврологических проявлений синдромов именно этого заболевания.

Остеохондроз позвоночника чаще поражает людей в социально активном возрасте, длится долго, протекает временами тяжело, склонный к рецидивам и потому наносит значительный экономический ущерб обществу. Трудно даже подсчитать, во сколько обходятся государству медицинское обслуживание больных остеохондрозом, выплаты по больничным листам, а также производственные потери. В Швеции из 1000 больных, которые обратились к врачу впервые в связи с заболеванием позвоночника, 400 направляются в больницу, 30 из них остаются там для тщательного обследования и лечения, причем пятеро из них оперируются (Р. Нордемар, 1988). Потеря работоспособности, вызванная только одной болью в нижней части спины, обходится штату Калифорния в 200 миллионов долларов на год [15,89]

Лечением и профилактикой остеохондроза позвоночного столба занимаются специалисты разной специализации, работы которых предлагают применять мануальную терапию [3, 10, 28, 48, 61], лечебную гимнастику [29, 32,62, 63, 64], лечебный массаж [9, 18,43, 58, 95], рефлексотерапию [67, 82, 91, 97, 109], и тому подобное. Все больше работ посвящено комплексному использованию разных методов избавления от этого заболевания - физической реабилитации [6, 60, 71, 73, 83]. Однако статистика свидетельствует о том, что это заболевание «молодеет», а количество больных прогрессирует. Рентгенологические и клинические исследования последних лет свидетельствуют о том, что к этому заболеванию склонные даже дети 12-15 лет [14, 30, 31]. Состояние проблемы требует совершенствования и разработки новых эффективных методик профилактики и лечения данного заболевания.

Проанализированные литературные источники по вопросам физической реабилитации больных остеохондрозом позвоночника, существующая разноплановость относительно ее проведения и социальная значимость этой проблемы обусловили выбор темы исследования: «Комплексная физическая реабилитации мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме»

Актуальность этой проблемы и необходимость последующего поиска новых методик избавления человека от симптомов остеохондроза позвоночника, обусловили направление данной работы.

Предмет исследования - процесс внедрения программы физической реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме с применением классического лечебного массажа, постизометрической релаксации (ПИР) и физических упражнений.

Объект исследования - динамика показателей состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме.

Цель исследования разработать и опробовать программу физической реабилитации для улучшения функционального состояния больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе дифференцированного применения классического массажа в комплексе с лечебной физической культурой и физиотерапией.

В соответствии с целью исследования определены задачи:

. Провести анализ литературных источников и описать анатомо-физиологические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также определить причины возникновения остеохондроза; дать этиопатогенетическую и клиническую характеристику пояснично-крестцового остеохондроза.

. Описать основные немедикаментозные методы лечения остеохондроза позвоночника.

. Разработать комплексную программу физической реабилитации для больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием дифференцированного классического массажа и постизометрической релаксации в комплексе с ЛФК.

. Оценить эффективность влияния разработанной нами программы реабилитации на показатели функционального состояния организма больных контрольной и экспериментальной группы.

Методы исследования

анализ литературных источников,

педагогический эксперимент,

клинические методы (сбор анамнеза, пальпация),

инструментальные методы (пульсометрия, артериальная тонометрия рентгенография, гониометрия),

биомеханические методы, врачебно-педагогические наблюдения в процессе исследования.

Научная новизна полученных результатов заключается в систематизировании сведений о пояснично-крестцовом остеохондрозе, на основе чего составлена программа реабилитации для мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме с комплексным использованием модифицированной методики дифференцированного классического лечебного массажа и постизометрической релаксации в комплексе с лечебной гимнастикой.

Теоретическая и практическая значимость. Предложенную программу физической реабилитации больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника на восстановительном двигательном режиме, можно использовать методистам-реабилитологам и врачами в лечебно-профилактических заведениях. Данная работа также может использоваться в учебном процессе учебных заведений физической культуры в преподавании дисциплины «Физическая реабилитация в ортопедии и травматологии».

Апробация результатов. Результаты работы доложены на кафедральной научно-практической конференции студентов, магистрантов, аспирантов.

Структура работы. Работа состоит из вступления, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (109 источников). Содержание работы изложено на 104 страницах основного текста и вмещает 5 таблиц и 28 рисунков.

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1.1 Анатомо-функциональные особенности позвоночника человека

Позвоночник человека является сложной конструкцией, которая выполняет ряд важных функций. Он является опорой тела, составной частью задних стенок грудной, брюшной и тазовой полостей, защищает от повреждений спинной мозг, принимает участие в движении головы и туловища человека.

Построение позвонков. Позвоночный столб состоит из 33-34 метамерных расположенных друг за другом позвонков. На основании их морфологических и функциональных особенностей в позвоночном столбе различают пять отделов: шейный, состоит из -7, грудной - из 12, поясничный - из 5, крестцовый - из 5, и копчиковый - из 3- 5 позвонков.

В целом, все позвонки имеют похожее строение, но в разных отделах позвоночника они имеют отличительные черты. В каждом позвонке выделяют тело, расположенное впереди и дугу, что находится позади, которые соединяются с помощью ножек. Тело и дуга позвонка ограничивают позвоночное отверстие. Позвоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг с оболочками, сосудами и нервами. От дуги позвонка в разные стороны отходят отростки. Сзади располагается непарный - остистый, по бокам - парные поперечные, сверху и снизу дуги - парные, верхние и нижние суставные отростки. В области ножек дуги находятся верхняя и нижняя позвоночные вырезки, из них при наложении позвонков друг на друга формируются межпозвоночные отверстия, в которых располагаются сосуды и нервы.

Шейные позвонки за построением несколько отличаются от всех других: 1 шейный позвонок (Атлант) не имеет тела, в нем выделяют переднюю и заднюю дуги, а по бокам - боковые массы. В II шейном позвонке (осевому) на верхней поверхности тела расположенный отросток - зуб. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстия (в других позвонках они отсутствуют), налагаясь, они образуют костный канал, по которому походят позвоночные сосуды и нервы.

Выступающие и под дугами позвонков суставные отростки, сочленяясь, образуют дугоосчатые суставы. Суставные поверхности на этих отростках расположены в горизонтальной плоскости. По данным С.Veleanu (1971), в области шейных позвонков выделяется морфофункциональный комплекс, что состоит из поперечных, крючкообразных и верхних суставных отростков, а также оснований дуг позвонков. Все эти компоненты формируют костное образование - борозду, в которой располагается спинномозговой нерв.

В отличие от позвонков других отделов позвоночника, на телах и поперечных отростках грудных позвонков есть реберные ямки, которые сочленяются с головками и горбами ребер. Остистые отростки грудных позвонков опущены вниз и черепицеподобный налагаются друг на друга. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков проектируются во фронтальной плоскости.

Характерной особенностью построения поясничных позвонков является их массивность, они значительно крупнее позвонков других отделов. Суставные поверхности суставных отростков расположены в саггитальной плоскости.

У лиц старше 20 лет крестцовые позвонки срастаются в одну кость - крестец, который добавляет этому отделу позвоночника большую прочность. Крестец имеет треугольную форму, его тазовая поверхность вогнута, дорсальная - выпуклая. На обеих поверхностях находятся по четыре парных отверстия, в котором располагаются кровеносные сосуды и нервы. Рудиментарные копчиковые позвонки в постнатальном периоде также срастаются в одну кость - копчик.

Все позвонки соединяются между собой с помощью хрящей, связок и суставов. Тела позвонков (кроме Атланта и осевого позвонка) соединяются межпозвоночными дисками.

Структурно-функциональная единица позвоночника, что состоит из двух позвонков, одного межпозвоночного диска, двух соответствующих дугоотростковых суставов, связок, расположенных на данном уровне и соответствующих мышц, является позвоночным двигательным сегментом - ПДС.

Межпозвонковые диски являются составной частью хрящевого отдела позвоночного столба, который составляет в сумме одну четверть его длины. Движения позвоночника обеспечиваются с помощью двадцати трех ПДС, что имеют межпозвонковые диски, каждый из которых выполняет три функции:

) служит для соединения тел позвонков;

) обеспечивает гибкость позвоночника;

) оберегает позвонки от травмирования при физических нагрузках, осуществляя своеобразную биологическую амортизацию. Важную роль при этом исполняют физиологичные изгибы позвоночника.

Межпозвонковый диск имеет большую упругость: его сопротивление силам сжатия при нагрузке в 100 кг вызывает незначительную деформацию - высота диска уменьшается лишь на 1,5 мм. Эта упругость обеспечивается с помощью пульпозного ядра (эллипсоидного бессосудистого образования эластичной консистенции, что состоит из хрящевых клеток, коллагеновых волокон и особенных веществ - протеогликанов, способных связывать и удерживать воду). Внутри диска создается давление, величина которого зависит от содержания в нем жидкости, ее количество с возрастом снижается. Пульпозное ядро новорожденного содержит до 88% воды, пожилых людей до 70%. Давление ядра уравновешивается напряжением фиброзного кольца, окружающими позвоночник связями и тонусом мышц спины и живота. Фиброзное кольцо состоит из крестовидно пересеченных коллагеновых волокон, которые своими концами впаяны в краевые обрамления тел позвонков. В отличие от бессосудистого пульпозного ядра фиброзное кольцо обильно кровоснабжается и иннервируется. К 23-27- годовому возрасту кровоснабжения межпозвонкового диску происходит за счет сосудов тел позвонков, потом оно полностью прекращается и осуществляется лишь путем диффузии через гиалиновые пластинки позвонков. Межпозвонковый диск работает как насос, который всасывает у себя воду с питательными веществами.

Связочный аппарат позвоночника сильно развитой. Вдоль передней и задней поверхностей тел позвонков располагаются продольные связки. Между остистыми и поперечными отростками, а также между дугами позвонков натянуты короткие, но эластичные и крепкие связки. Суставные отростки позвонков, сочленяясь, образуют плоские, малоподвижные дугоотростковые суставы.

В этих дугоотростковых суставах позвоночника суставные поверхности покрыты суставным хрящом, к краю которого прикрепляется суставная капсула. Она состоит из внешнего слоя - фиброзного и внутреннего - синовиального. В полости суставов содержится незначительное количество синовиальной жидкости, которая постоянно смазывает суставные поверхности.

В норме, во время работы сустава, суставные поверхности непосредственно не контактируют между собой, они разделены тонким слоем внутрисуставной жидкости. Суставные поверхности постоянно находятся в жидкости, как бы во взвешенном состоянии и фактически не испытывают взаимного механического трения. В этом заключается одна из главных причин стойкости сустава на износ. Синовиальная оболочка обильно обеспечена кровеносными сосудами и образует выпячивание разной длины и формы в полость сустава, так называемые синовиальные ворсинки (В. Н. Павлова, 1980; W. W. Kuprijanow, L.A.Manukjan, 1979).

Движения позвоночника. Объем движений в суставах между отдельными позвонками незначительный, в то же время движения всего позвоночника имеют большую амплитуду и возможные по трем осям: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. В связи с тем, что позвоночник является составной частью туловища, его движения осуществляются при участии мышц данной области тела человека. Выделяют вентральную и дорсальную группы мышц туловища. Движения позвоночника могут выполняться при условии прикрепления мышц до двух соседних позвонков, то есть при расположении мускульных сегментов между костными сегментами Только при такой локализации мышц их сокращения могут вызывать движения в позвоночнике.

Производимые позвоночником и всем туловищем, в частности головой и шеей, движения включают сгибания, разгибания, наклоны в обе стороны и вращения. Сгибания позвоночника осуществляют мышцы, расположенные на передней поверхности туловища: грудино-ключично-сосцевидные, лестничные, длинные мышцы головы и шеи, прямые и косые мышцы (внешние и внутренние) живота, а также подвздошно-поясничные. Разгибания позвоночника осуществляют мышцы задней поверхности туловища: трапециевидная, подниматель лопатки, задние (верхняя и нижняя) зубчатые, ременчатые мышцы головы и шеи, мышцы, которые выпрямляют позвоночник, подниматели ребра и подзатылочные.

Наклон позвоночника в сторону происходит одновременно с сокращением мышц - сгибателей и разгибателей с одной стороны. Вращение и скручивание выполняют мышцы, которые расположены наискосок по отношению к вертикальной оси позвоночника: грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные, лестничные, поднимающие лопатки, внешняя и внутренняя косые мышцы живота, подвздошно-поясничные и короткие мышцы между отростками позвонков.

В осуществлении кругового движения позвоночника принимают участие все мышцы туловища, которые по очереди сокращаются. Движения всего позвоночника являются результатом совокупности движений между многими его позвонками. В каждом движении позвоночника принимают участие согласованно работающие мышцы многих его позвоночно-двигательных сегментов.

Подвижность каждого отдела позвоночника зависит в основном от формы суставных поверхностей отростков его позвонков, которые сочленяются, от высоты и полезной площади межпозвоночных дисков, особенностей связочного аппарата, а также от соединений этого отдела с другими отделами позвоночника.

При сгибании позвоночника тела позвонков сближаются и межпозвоночные диски сдавливаются в передних отделах, при разгибании его - в задних. При этом суставные отростки осуществляют скользящие движения, а дуги с остистыми отростками раздвигаются в зависимости от эластичности фиксирующих связок.

Возрастные изменения позвоночника влияют на объем его движений. В детском возрасте позвоночник более подвижный и эластичный, чем в немолодом и старческом. Это обусловлено высотой межпозвоночных дисков и общим состоянием связочного и мускульного аппаратов.

В шейном отделе позвоночника объем движений между разными позвонками неодинаковый. Значительные ротационные движения возможны в суставах между I-II и IV-VII шейными позвонками. Между II, III и IV шейными позвонками движения почти невозможные, что обеспечивает крепкую и неподвижную опору головы. Наибольшая подвижность отмечается в суставах между V и VI шейными позвонками. В атлантозатылочном суставе возможное сгибание в пределах 20 град., а разгибание - в пределах 30 град. В грудном отделе позвоночника движения в суставах между II и IX грудными позвонками ограничены грудной клеткой. В суставах между IX грудным и III поясничным позвонками возможны все движения, а между III и V поясничными позвонками движения почти отсутствуют. Существенные отличия в подвижности позвоночника у лиц мужского и женского пола не найдены, в то же время они значительные у спортсменов и у лиц, которые не занимаются физическими упражнениями (бы. А. Никитюк, И. П. Чтецов, 1983).

1.2 Этиология и патогенез остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника

К понятию «боль в спине» относится большое количество заболеваний разной этиологии. Следует различать пять основных видов заболеваний позвоночника:

· воспалительного и инфекционного происхождения;

· травматические поражения;

· заболевание дегенеративного характера;

· врожденные аномалии позвоночника;

· онкологические заболевания позвоночника.

В данное время нет единственной теории возникновения болей в позвоночнике. Одной из самых распространенных теорий вертеброгенных заболеваний дегенеративного характера является остеохондроз, хотя существуют противоречивые мысли относительно этиологии и патогенеза этого заболевания.

Дискогенная теория остеохондроза и его синдромов.

Первая стадия заболевания формируется на протяжении жизни, когда пульпозное ядро теряет жидкость, становится более плоским, распадается на отдельные фрагменты. До 30-40 лет у человека, что ведет нерациональный образ жизни, отмечаются дистрофические изменения ядра, гибель части клеток. Потеря воды ведет к снижению внутренне дискового давления, появления трещин фиброзного кольца. Начинается фрагментация внутренних слоев фиброзного кольца с разрушением его волокон от центра к периферии. Обнаруживать болезнь в этот период тяжело, поскольку рентгенологическое исследование не показывает каких-либо изменений. Человек может чувствовать недомогание, дискомфорт. Часто заболевание протекает в скрытой форме, а заострения вызывают провоцирующие факторы: поднятие тяжести, непроворное движение, переохлаждение и т.д.

Следует обратить внимание на тот фактор, что содействовать развитию этого заболевания могут длительные статические положения тела в однообразной позе (работа парикмахеров, программистов, бухгалтеров, шоферов-профессионалов, врачей-хирургов и др.). У людей этих профессий, если они не занимаются физической культурой, отдельные мускульные группы, которые окружают позвоночник, функционируют длительное время в тоническом режиме, что приводит к дистрофическим изменениям в мышцах, связках, суставных хрящах, к застою венозной крови в позвоночном канале [83].

Вторая стадия остеохондроза характерная тем, что болезнь постоянно напоминает о себе: возникают ноющие боли в позвоночнике в зависимости от уровня пораженных сегментов. Боли могут быть иррадиирущими в конечности, усиливаются при напряжении мышц, иногда больные жалуются на их онемение по ночам. Эти состояния соединяются с повышенной раздражительностью или депрессией.

В этот период заболевания происходит последующее разрушение фиброзного кольца, снижается высота диска, нарушается фиксация позвонков между собой. Дистрофические изменения в межпозвонковых дисках вызывают сближение не только тел позвонков, но и межпозвонковых сочленений, способствуя микротравматичности хрящей суставных отростков, ухудшению их трофики, перенапряжению связочного аппарата и, как следствие, возникновению «функциональной блокады» межпозвонковых суставов, то есть оборотному ограничению подвижности в отдельных двигательных сегментах позвоночника. Организм компенсирует «исключения» блокированного ПДС за счет дополнительной нагрузки на двигательные сегменты, которые находятся выше или ниже, которые начинают работать с увеличенной амплитудой и ведут к ускоренному сносу межпозвонковых дисков.

Блокировка двигательного сегмента позвоночника приводит также к рефлекторно-патологическим изменениям в мягких тканях - миотендинозов. Миотендиноз это рефлекторный локальный мускульный гипертонус в миотенонах, то есть в отдельных продольных участках мышц, включая и сухожилия. Да, узкие мышцы являются единственными миотенон, а широкие, веерообразные и плоские мышцы состоят из нескольких миотенонов.

Можно допустить, что длилась афферентная импульсация (ирритация) из любых пораженных тканей двигательного сегмента (капсул межпозвонковых суставов, сухожилий, связок, надкостницы, фиброзного кольца диска) приводит не только к образованию миотендинозов, но и миофасциальных точек (ТТ) триггеров - локальных сверхчувствительных зон с фокусом гиперраздражимости в мышце или его фасции, что вызывает болезненные боли. Как правило, боли от ТТ возникают только в определенных зонах, характерных для данной мышцы [83].

Эти рефлекторные изменения, согласно теории остеохондроза, относятся к мускульно-тоническим и нейродистрофическим синдромам, которые вызывают тоническое напряжение мышц, а в некоторых случаях и компрессию сосудисто-нервных структур. Например, тоническое напряжение грушеобразной мышцы вызывает компрессию седалищного нерва и нижней артерии ягодицы. Под воздействием длительной ирритации пораженных тканей ПДС происходят также дистрофические изменения в тканях, которые окружают суставы: связках, сухожилиях. Эти ткани в условиях перегрузки и микротравматизации притягивают к себе поток импульсов, которые вытекают из пораженного двигательного сегмента. В указанных зонах происходит утончение, разволокнение коллагеновых волокон. Этот процесс называется нейроостеофиброзом.

Рефлекторные изменения при остеохондрозе не ограничиваются изменениями в мышцах, фасциях, сухожилиях, но касаются и периостальных тканей. При поясничном остеохондрозе указанные изменения определяют с помощью пальпации в области гребней подвздошной кости, нижних ребер, тел поясничных позвонков.

Третья стадия заболевания наступает в случаях, когда лечение было начато несвоевременно и происходит разрыв фиброзного кольца и образования межпозвонковых грыж, то есть фрагмент (или фрагменты) ядра выдавливаются через разрывы сзади или сбоку от средней линии, поскольку центральная часть диска достаточно усилена задней продольной связкой. Наиболее легкая степень поражения межпозвонкового диска может наступить в результате любого движения, связанного с перенапряжением, особенно при наклоне корпуса вперед, когда маленькая частица ядра вклинивается в трещину фиброзного кольца. При этом очень болезненное выбухание влияет на заднюю продольную связку и на твердую оболочку спинного мозга. Образование грыжи диска вызывает корешковые синдромы остеохондроза позвоночника, которые обусловлены механическим действием грыжевого выпячивания на спинномозговые корешки, которые питают их сосуды, спинной мозг. В этом случае возникают нарушения рефлексов сухожилий мышц, корешковые выпадения чувствительности, которые связаны с определенными дерматомами [83].

При компрессии грыжей диска корешка L5 боль в поясничном отделе иррадиирует от поясницы в ягодицу, по внешнему краю бедра, по передней внешней поверхности голени к внутреннему краю стопы и первых пальцев.

Чаще всего страдают от грыжи межпозвонковых дисков нижние поясничные или верхние крестцовые нервные корешки. По данным Maigne (1970) количество случаев поражения межпозвонковых дисков на уровне L₄-L5 составляет 1667 L5-S1 - 1093 L3-L4 - 135, для сравнения в грудном отделе - 7, шейном - 20.

В четвертой стадии заболевания, согласно теории остеохондроза, происходит фиброзное перерождение межпозвонкового диска, уплотняются и частично обызвествляются кольцо и ядро, что приводит к ограничению подвижности тел позвонков, иногда к полной их фиксации.

Дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках иррадиирует и на связочный аппарат позвоночника.

Снижение высоты межпозвонковых дисков приводит к увеличению нагрузки на межпозвонковые суставы, содействуя развитию деформирующего артроза (спондилоартроз).

Болезнь приводит к снижению двигательной активности, нарушению подвижности позвоночника, резкое движение причиняет острую боль. В зависимости от пораженного сегмента боли иррадиируют к нижним конечностям, пояснице.

Таким образом, остеохондроз позвоночника - полифакторное заболевание при участии как наследственных, прирожденных черт, так и ряда приобретенных: поражаются диски, потом опорно-двигательный аппарат и нервная система [13, 14]. Следует отметить, что в большинстве случаев остеохондрозом болеют люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют избыточную массу тела, не занимаются физической культурой.

Необходимо обратить внимание на еще один важный момент. В начальной стадии остеохондроза происходит поражение одного ПДС (реже двух-трех), но реактивно-дистрофические изменения происходят во всей биокинематической системе «позвоночник - конечности», ввиду формирования нового двигательного стереотипа в связи с изменениями осанки тела. Да, у больных с выраженным поясничным гиперлордозом происходит рефлекторное напряжение мышц задней поверхности бедра и передней поверхности голени. В случае сколиотической деформации дополнительная нагрузка приходится на мускульные группы внутренней поверхности бедра и внешней поверхности голени.

Теория мускульных блокад межпозвонковых дисков. К. Левит [61] считает, что многообразные клинические проявления при заболевании позвоночника не всегда связаны с патологией межпозвонковых дисков, а блокада дугоотросчатых суставов возникает именно на функциональной основе, то есть рефлекторно при раздражении чувствительных рецепторов мышц, связь, суставов.

Более категоричен М.Я. Жолондз [47], который считает, что заболевания, которое называют «дискогенным остеохондрозом» не вертеброгенное, а главным источником выраженного болевого синдрома является рефлекторный мускульный спазм глубоких мышц позвоночника и, в первую очередь, межпоперечных, межостистых и мышц ротаторов. Подчеркивая, что мышцы в этом состоянии могут находиться неограниченный долгое время, заболевание не возникает сначала в пульпозном ядре диска и не распространяется потом на фиброзное кольцо. Оно протекает преимущественно без патологии межпозвонковых дисков. Сокращение глубоких мышц позвоночника вызывает мускульную блокаду ПДС, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сосуды, которые их сопровождают.

Рефлекторный мускульный спазм может возникать в результате неадекватных физических нагрузок (особенно при движениях, которые обусловлены ротацией и боковым наклоном), длительных статических положений тела в однообразной позе, местного переохлаждения, заболеваний внутренних органов.

Теория миофасциальних болей по Д. Тревелл. Одной из распространенных причин болей в области шеи, груди и поясницы может быть активизация миофасциальных ТТ, что имеют специфический отображенный паттерн боли для каждой мышцы. Д. Тревелл не называет причины возникновения ТТ у взрослых и детей, а указывает на факторы, которые могут активизировать ТТ - высокое психоэмоциональное напряжение, неадекватные физические нагрузки, дефекты осанки, переохлаждения, травмы.

Д. Тревелл считает, что в большинстве случаев именно миофасциальные ТТ является источником болевого синдрома при таких заболеваниях как люмбаго, люмбоишиалгия, плечелопаточный периартроз, синдромах грушеобразной мышцы, нижней косой мышцы головы, передней лестничной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и других.

Миофасциальная ТТ - это фокус гиперраздражимости ткани в пределах скелетных мышц или фасций. Точка болезненная при сдавливании и может отбивать боль с вегетативными проявлениями в характерную зону. У ТТ возникает локальная мускульная ишемия и гипоксия. Биопсия, взятая с ТТ, показывает наличие большого количества тромбоцитов и лаброцитов, что выделяют сенсибилизующие агенты: серотонин, гистамин, пинин, простагландины [83].

Формируется область с усиленным метаболизмом, сниженным кровотоком и сильно сокращенными, независимо от потенциалов действия, мускульными волокнами. Эта локальная группа волокон чувствуется при пальпации в виде плотного тяжа.

Боль, отраженная от миофасциальних ТТ, обычно является тупой и длительной; часто чувствуется в глубине тканей, ее интенсивность меняется от ощущения некоторого дискомфорта к жестоким и болезненным болям. Боль может возникать в покое или при движениях. ТТ имеют несегментарное распространение боли.

Активная ТТ способствует ограничению подвижности мышцы, в результате развивается хроническая мускульная боль, ригидность и дисфункция.

В норме мышцы не содержат ТТ, у них нет плотных тяжей, они безболезненные при пальпации, не дают судорожных реакций и не отображают боль при сдавливании.

Инфекционная теория. Для инфекционного поражения нервной системы характерные диффузные полирадикулярные изменения. При привычных же радикулитах в 80-90% случаев поражается всего один корешок, причем болевой синдром нередко появляется молниеносно (люмбаго). В таких больных не бывает повышения температуры, изменений со стороны крови и спинномозговой жидкости, таких характерных для инфекционного процесса.

Вместе с этим нельзя не остановиться на ревматоидной теории остеохондроза. Ее сторонники отождествляют процессы, которые происходят в суставах при ревматоидных артритах, с процессами, которые протекают в межпозвонковых суставах. Действительно, если межпозвонковая ткань является разновидностью соединительно-тканного образования, способного поддаваться разным гуморальным влияниям, то любое аллергическое состояние, отражаясь на суставах, может влиять и на диск [5, 15, 26, 32, 33].

Аутоиммунная теория. Некоторые авторы пытаются объяснить этиологию и патогенез остеохондроза проявлением аутоиммунных изменений в организме. Однако остается неясным, является ли иммунологический компонент пусковым, то есть принадлежит ли ему основная роль в этиологии, или он сопровождает развитие болезни [21, 107].

Травматическая теория. Травма позвоночника может носить как этиологический, так и провоцирующий характер.

Роль механического фактора в этиологии остеохондроза в настоящее время признана всеми и подтверждается такими данными:

любимая локализация остеохондроза (нижний шейный и нижний поясничный отделы позвоночника) отвечает сегментам, которые несут наибольшую нагрузку;

1   частые случаи развития остеохондроза после одноразовой травмы;

2   остеохондроз - распространенное заболевание у лиц, которые занимаются тяжелым физическим трудом либо поддаются постоянным сотрясениям (водители машин, поездов и др.), либо выполняют однотипные движения (постоянные микротравмы);

3   заболевание часто развивается при статико-динамических нарушениях, которые ведут к неравномерной нагрузке диска;

4   воссоздание остеохондроза возможно в эксперименте с помощью механических факторов [11, 21, 34, 64, 107].

5   Инволютивная теория. Существует предположение, что причиной заболеваний межпозвонкового диска является его преждевременное старение и изношенность. Фактически межпозвонковый диск взрослого человека, как и суставной хрящ, теряет способность к регенерации и часто поддается дегенеративным изменениям. Недостаточное питание, которое происходит путем диффузии, а также большая нагрузка дисков через вертикальное положение постепенно ведут к процессам старения, которые в норме наблюдаются уже до 50 лет жизни и во многом обусловленные обезвоживанием диску (количество воды, что содержится в диске, уменьшается приблизительно на 22%), что приводит к снижению тургора ядра и эластичности диска. Развиваются остеопороз, краевые остеофитии уменьшается высота наиболее нагружаемых отделов тел позвонков (старческий кифоз) и т.д. В норме этот процесс протекает синхронно с другими процессами старения организма и особенных расстройств не вызывает [5, 15, 107].

6   Мускульная теория. Некоторые авторы считают поражение мускульной системы одной из причин остеохондроза, объясняя болевой синдром постоянным напряжением мускулатуры. Существенную роль также выполняют недостаточность и слабость мышц в результате прирожденной гипотонии, воспаление мышц и связь и нетренированность мускульной системы [21].

7   Эндокринная и обменная теория. Избыточная масса тела при ожирении ведет к постоянной перегрузке в межпозвонковых дисках и как статический фактор может содействовать развитию остеохондроза [21, 107].

8   Теория наследственности. Остеохондроз по наследству не передается. Однако прирожденная недостаточность позвоночника, например множественные узлы Шморля в середине позвоночных тел, при неблагоприятных условиях (ранние перегрузки, в частности спортивные) приводит к тому, что остеохондроз начинает клинически сказываться уже до 20-25 лет [22, 107].

9   Таким образом, остеохондроз - полиетиологическое заболевание и только тщательный анализ с учетом всех клинических и анатомических данных в каждом случае помогает установить причину заболевания.

1.3 Клинические проявления, течение и комплексное лечение пояснично-крестцового остеохондроза

В данное время известно несколько классификаций клинических проявлений пояснично-крестцового остеохондроза. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют в этой классификации раздел - «вертеброгенные поражения».

1. Рефлекторные синдромы:

10   люмбаго (прострел)

11   люмбалгия

12   люмбоишиалгия с мускульно-тоническими либо вегетативно-сосудистыми, либо нейродистрофическими проявлениями.

2. Корешковые синдромы:

13   дискогенное (вертеброгенная) поражение корешков (радикулит) - моно-, би-, полирадикулярные корешковые синдромы;

14   синдром конского хвоста;

15   корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия);

16   ишиас.

3. Компрессивно-спинальные (грыжа межпозвоночного диска, остеофиты).

При диагностике заболеваний периферической нервной системы указываются:

17   1. Течение болезни (острый, подострый или хронический).

18   2. Стадия: обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной).

19   3. Характер и степень нарушения функций (ведущий синдром, который определяет тактику лечения больного):

20   выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно или резко выраженный);

21   локализация и степень двигательных нарушений;

22   выраженность нарушений чувствительности;

23   выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств;

24   частота и тяжесть пароксизмов, приступов [40].

25   Первым признаком заболевания является поясничный болевой синдром разной выраженности.

Рефлекторные синдромы. Люмбаго возникает во время физического напряжения, поднятии тяжести в виде рывка; резком сгибании, повороте или наклоне туловища, после длительного пребывания в неудобной однообразной позе; после переохлаждения и сквозняков. В большинстве случаев внезапная боль в виде прострела, удара, толчка, хруста; появляется на протяжении нескольких минут или часов резкая жгучая боль, как бы «распирает, рвет, ломит». Часто он тревожит даже в состоянии покоя, усиливается при малейшем физическом напряжении. Малейшая попытка к движению, кашель, чихание, натуживание сопровождается резким усилением боли в пояснице. Отмечается резкое ограничение движений или полная недвижимость в поясничном отделе позвоночника. Наблюдается напряжение длинных мышц спины в форме симметричных паравертебральных валиков. Пальпаторное определение локализации болевых точек при люмбаго затруднено из-за резкой болезненности всей пояснично-крестцовой области [1, 2, 7, 20, 21, 34].

Люмбалгия в отличие от люмбаго возникает не остро, а на протяжении нескольких дней. Началу боли предшествует затруднение движений, физические перегрузки, пребывания в неудобной позе, переохлаждение. Боль в пояснично-крестцовой зоне ноющая, усиливается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, особенно при переходе из одного положения в другое, при движениях. При сидении больные вынуждены часто менять позу. В положении стоя или сидя быстро появляется ощущение усталости в пояснице. В последующем интенсивность боли нарастает, она становится постоянной и усиливается при кашле, чихании. Объем движений в поясничном отделе, особенно наклон вперед, ограничен. Менее ограниченны разгибания и наклоны в стороны. При попытке увеличить наклон вперед усиливается боль в пояснице и напряжение поясничных мышц. Симптомы натяжения выражены четко, хотя боль, что их сопровождает, слабее, чем при люмбаго.

26   При люмбоишиалгии источником болевой импульсации являются рецепторы фиброзного кольца, задней продольной связки, а также соединительно-тканных и мускульных образований. Люмбоишиалгия характеризуется болью, которая иррадиирует из поясничной области в ягодицу и ногу. Боль локализуется в пояснице, ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигая пальцев, усиливается при изменении положения тела, ходьбе, при длительном пребывании в положении сидя, стоя, при кашле и чихании. Кроме болевого синдрома люмбоишиалгия характеризуется мускульно-тоническими, вегетативно-сосудистыми и нейродистрофическими проявлениями.

27   Среди мускульно-тонических проявлений люмбоишиалгии выделяют:

28   мускульно-тонические синдромы таза (синдром грушеобразной мышцы, синдром тазового дна)

29   мускульно-тонические рефлекторные нарушения в области ноги (синдром Крампи).

30   Типичным мускульно-тоническим синдромом таза является синдром грушеобразной мышцы. Признаки поражения грушеобразной мышцы отмечается в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах: тупая боль «тянет, или даже рвет». Боль уменьшается в положении лежа, усиливается в положении стоя, на корточках, при закидывании ноги на ногу, ходьбе, приведении и ротации ноги внутрь, то есть в ситуациях напряжения или растягивания грушевидных мышц. Нередко при поражении грушеобразной мышцы боль локализуется в пахе, тазобедренном и коленном суставах. Определяется болезненность задних мышц бедра и мест их прикрепления. Компрессия грушеобразной мышцы на нервно-сосудистые образования, в первую очередь на седалищный нерв вызывает вазомоторные нарушения, отек и более грубые нарушения кровообращения в нерве. При компрессии седалищного нерва грушеобразная мышца болит тупой болью, что распространяется по всей ноге. Нередки парестезии по всей ноге, особенно в стопе. Объективно определяется снижение или выпадение ахиллового рефлекса [2, 7, 20, 21, 34].

31   Синдром тазового дна. В возникновении боли в пояснице и копчике основную роль исполняют рефлекторные мускульно-тонические реакции на заболевания органов малого таза, травмы и дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника. Тазовое дно образовано копчиковыми мышцами и мышцами, которые поднимают задний проход. К верхушке копчика прикрепляется сфинктер заднего прохода. Крестцово-копчиковое сочленение имеет передние, задние продольные и боковые связи. При спастическом напряжении мышц в области копчика возникающая боль усиливается напряжением мышц ягодиц. Мускульно-тонические реакции содействуют развитию остеохондроза крестцово-копчикового и копчиковых межпозвонковых дисков. Боль усиливается при длительном пребывании в положении сидя, в момент вставания, во время менструаций. Давление на копчик может вызывать боль. При пальпации через прямую кишку определяется спазм мышцы, поднимающей задний проход.

32   Вегетативно-сосудистые проявления преобладают в клинической картине вертеброгенных люмбошиалгий как в острой стадии заболевания, так и в стадии ремиссии. Вазомоторные нарушения при пояснично-крестцовом остеохондрозе чаще всего оказываются спастическим состоянием сосудов на пораженной конечности. Отмечается снижение периферического кровообращения, спазм артериол и капилляров. Наблюдается два типа вегетативно-сосудистых нарушений: вазоспастические (повышение сосудистого тонуса, кожная гипотермия) и парез сосудистой стенки (снижение сосудистого тонуса и кожная гипертермия).

33   Синдромы сосудистых нарушений в пораженной ноге характеризуются ощущением онемения конечности, особенно стопы, ощущением зябкости, печения, охлаждения, ощущением жара, нарушением потоотделения, отечностью. Объективно определяются изменение цвета (побледнение, синюшность, мраморность) и температуры кожи ноги. Часто встречается синдром беспокойных ног, что характеризуется ощущениями усталости, тяжести, стягивания, ползания муравьев под кожей, в глубине мышц в области голеней, бедер и стопы. Возникают эти ощущения после длительной езды, после работы, особенно ночью, чаще в холодное время, при изменении погоды. Парестезии прекращаются после ходьбы, произвольных движений ног в постели, массажа [1, 2, 7, 20, 21].

34   Среди нейродистрофических проявлений люмбоишиалгии выделяют:

- пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный;

синдромы ноги (периартроз: тазобедренный, коленный, голеностопный и стопа).

Пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный нейродистрофический синдром. В формировании вертебральных клинических проявлений в области пояснично-крестцового и крестцово-подвздошного сочленения, важное значение имеет патологическая импульсация, которая распространяется из пораженного сегмента нижнего поясничного отдела.

35   Пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный нейродистрофический синдромы развиваются подостро, реже остро в связи с травматическим растягиванием фиброзных тканей. Боль усиливается при попытке движения, при переходе из положения сидя, в положение стоя, при широко расставленных ногах, при наклоне вперед в положении сидя, при попытке согнуть ногу в положении сидя. Движения, которые сопровождаются натяжением пораженных тканей, провоцируют боль. Ход процесса длительный с ухудшением под воздействием неблагоприятных статико-динамических нагрузок и охлаждения.

36   Нейродистрофические синдромы ноги развиваются подостро в поясничном отделе при остеохондрозе, что приводит к сдвигу общего центра тяжести и изменения нагрузки на разные отделы таза и нижних конечностей. При преобладании нейродистрофических проявлений боль носит жгучий неприятный характер, обычно усиливается в ночное время.

37   Тазобедренный периартроз. Через преимущественно опорную функцию тазобедренного сустава и сравнительно небольшого объема движений в отдельных плоскостях околосуставные ткани меньше поддаются растягиванию, отрывам и разрывам. В результате этого для тазобедренного сустава более характерен артроз, чем периартроз. Клинически артроз сказывается ограничением объема движений в суставе, болезненностью соединительнотканных образований, связанной со спазмом ряда мышц: мышц бедра, приводящих и вращающих бедро. При периартрозе характерна боль в зоне тазобедренного сустава, что усиливается при ходьбе. Боль локализуется в пахе, глубоко в мышце ягодицы, в задненаружных отделах бедра или в зоне «большого вертела». Ограничены все движения в суставе - ротация, сгибание, отведение. Самая болезненная точка располагается на середине расстояния между «большим вертелом» и задней верхней остью подвздошной кости [1, 7, 20, 21, 34].

38   Коленный периартроз - нейродистрофическое поражение околосуставных тканей коленного сустава. Околосуставные нарушения чаще возникают при постоянном растягивании сухожилий, расположенных в области сустава. Этому способствует макро- и микротравмирующее воздействие при длительной ходьбе, стоянии и внешней ротации, при сгибании и разгибании в коленном суставе, внешнем вращении. Возникает ноющая боль во внутренней поверхности колена, глубоких тканей подколенной ямки, реже внутреннего выростка бедра.

39   Голеностопный и стоповый периартроз. При пояснично-крестцовом остеохондрозе достаточно часты изменения в стопе в виде болезненности околосуставных и других фиброзных тканей, сзади внешней косточки, на внешней стороне подошвы, в области пятки и сухожилия пятки. Отмечается отек мягких тканей в области внешней косточки. Изменения в стопе, при пояснично-крестцовом остеохондрозе, рассматриваются в плане биомеханических взаимоотношений. С наступлением декомпенсации в состоянии мышц голени и стопы, которые перенапрягаются в процессе сохранения ее формы, развивается деформация стопы и сдвиг центра тяжести, что, в свою очередь, изменяет, биомеханические отношения в нижних конечностях и содействует развитию артроза и периартроза.

40   Корешковые синдромы. Патология корешка в поясничном отделе позвоночника, его сдавливание происходит как в межпозвонковом отверстии, так и в зоне вышележащего диска в участке, образуемом твердой мозговой оболочкой вокруг корешка. Патология корешков возникает под действием не только механически-компрессионного фактора, но развивается также при реактивных воспалительных изменениях или реакциях клеточного иммунитета, которые возникают в зоне пораженного диска. Характер неврологических симптомов зависит от остроты, степени выраженности компрессии корешка, преобладания поражения двигательных или чувствительных пучков, сопутствующих сосудистых и воспалительных нарушений, индивидуального восприятия боли, порога возбудимости нервно-мышечного аппарата [1, 2, 7, 21, 34].

Для достоверной диагностики корешкового поражения необходимо сочетание характерного болевого синдрома с одним из симптомов выпадения (парез, гипорефлексия или гиперестезия).

41   Пояснично-крестцовый радикулит - одна из форм проявления пояснично-крестцового остеохондроза, при котором имеют место компрессия и неспецифическое воспаление корешков.

42   Синдром конского хвоста. Самое распространенное поражение полирадикулярного типа. Причиной его поражения является: поли- или моносегментарный стеноз поясничного позвоночного канала, массивная грыжа поясничного диска на уровне L-3 - L-5. Характерная асимметричность поражения корешка, которое клинически сказывается преобладанием болей, параличами, парезами и рестезиями в одной ноге и неравномерным снижением коленных, ахилловых подошвенных рефлексов. Двигательные нарушения оказываются слабостью гипотрофией мышц и определяются преимущественно у дистальных отделов (стопы и пальцы). Компрессия конского хвоста сопровождается нарушение функций тазовых органов [1, 2, 7, 20, 21].

43   Корешково-сосудистые синдромы. Острые сосудистые расстройства (кровоизлияние, расширение передних венозных сплетений, синюшная и отечность корешка) - радикулоишемия - развиваются при компрессии корешка корешковой артерии, что проходит рядом и принимает участие в кровоснабжении спинного мозга. Поясничная и корешковая боль носит стойкий характер, усиливается в положении лежа, во время ночного сна, после тепловых процедур, натуживаний во время чихания, уменьшается после движения, разминки. На фоне постоянного болевого синдрома незаметно развиваются слабость в ногах, нарушение функции тазовых органов. Характерны признаки расстройства глубокой и тактильной чувствительности [1, 2, 7, 20, 21, 34].

44   Компресионно-спинальные синдромы. Компрессионные спинальные синдромы развиваются в связи с процессами, которые ограничивают позвоночный канал: задние, заднебоковые грыжи диска, задние краевые костные разрастания (остеофиты).

Грыжа межпозвоночного диска формируется постепенно. Большинство дисковых грыж обусловлено дегенеративными процессами пояснично-крестцового отдела позвоночника. Больные жалуются на хроническую боль в пояснице, что усиливается при движении или при подъеме тяжести. Когда происходит острый разрыв диска, больные чувствуют сильную боль в пояснице, что возникает немедленно или через несколько часов после основной травмы Боль усиливается и сопровождается значительным спазмом мышц и уплощения поясничного изгиба. Нередко боль бывает такой интенсивной, что больной вообще не может двигаться.

45   На протяжении заболевания остеохондрозом авторы выделяют следующие стадии вертеброгенных, рефлекторных и корешковых расстройств:

46   острую стадию (этапы прогресса: обострение и стационарный);

47   стадию ремиссии (полной или неполной);

48   Эта стадийность заболевания отображает динамику, что происходят в организме патологических реакций.

49   Выделяют 3 периода заболевания пояснично-крестцовым остеохондрозом: острый, подострый и период клинического выздоровления (полного или неполного).

50   ЛФК в остром периоде (5-7 дней) не показана. Рекомендуется постельный режим. Следует предоставить лишь помощь в выборе анталгической позы для обеспечения покоя пораженному отделу позвоночника и прилегающим к нему тканям. Используются идеомоторные упражнения на фоне редкого дыхания, упражнения изотонического характера для дистальных отделов конечностей.

51   В подостром периоде (в среднем 30 дней) - два двигательных режима: щадящий и восстановительный. По щадящему режиму занимаются больные, в которых в состоянии покоя боль уменьшается. По восстановительному - больные, в которых в покое боль отсутствует, но при движениях клинические проявления заостряются, что указывает на наличие остаточных явлений воспаления. Режим полупостельный. Задача декомпрессии корешков решается с помощью упражнений на произвольное расслабление скелетной мускулатуры (динамические и статические дыхательные, упражнения изометрического и изотонического характера) конечностей, живота, а также включениям упражнений, направленных на «вытяжение» позвоночника уже в этом периоде. По мере выздоровления больных увеличивается их активность. В восстановительный период предусматривается последующая декомпрессия корешков и ликвидация воспалительного процесса, профилактика спаек, улучшения трофики тканей, привлеченных в патологический процесс, При пояснично-крестцовом остеохондрозе в этот период выполняются упражнение на расслабление мышц в зоне поясницы, ягодиц и нижних конечностей; на координацию, смешанные виси, ходьба. Упражнения в ходьбе рекомендуются, как специальные, для возобновления нарушенной статики. Висы проводятся на гимнастической стенке (спиной или лицом к перекладинам). Возможность варьирования упражнений для нижних конечностей растет за счет расширения исходных позиций (лежа, стоя, в ходьбе). Усложняются упражнения на координацию. Амплитуду движений следует увеличивать постепенно, особенно движений, способных вызывать натяжение корешков и нервных стволов (сгибание, супинация и отведение выпрямленной ноги) [1, 2, 7, 20, 34].

52   Период ремиссии заканчивается либо полным, либо неполным клиническим выздоровлением. После полного клинического выздоровления больным назначается тренирующий режим.

Комплексное лечение. Лечение и реабилитация больных с неврологическими проявлениями пояснично-крестцового остеохондроза освещены в отечественной и зарубежной литературе [20, 30, 64, 107].

Анализ литературы позволяет сделать следующие выводы: многообразие патогенетических механизмов при неврологических проявлениях пояснично-крестцового остеохондроза объективно обусловливает многообразие средств эффективного лечения и реабилитации.

Лечение должно быть комплексным. Обычно, выраженный лечебный эффект дает комплексное применение разных средств: медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, тракция, мануальная терапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и т.д. Лечение должно проводится с учетом локализации поражения, стадии, формы и этапа заболевания, функционального состояния, как всего организма, так и отдельных его систем.

Первая задача в острый период заболевания:

. Разгрузка (обеспечение покоя) в острый период - использование щита, передвижение на костылях, осторожное изменение положения тела, для сохранения «мышечного корсета», исключения процедур, которые расслабляют мускулатуру (местное тепло, горячие ванны и т.д.).

. Вместе с разгрузкой, за счет пассивного покоя, используются разгрузки за счет растягивания. Увеличивая расстояние между смежными позвонками, уменьшая натяжение задней продольной связки, можно добиться не только уменьшения раздражения рецепторов позвоночных структур, но и частичного вправления грыжи, снижения ее механического влияния и изменения рефлекторных отношений. При этом уменьшается импульсация из напряженных мышц позвоночника.

. Укрепление «мышечного корсета» за счет физических упражнений. Чтобы не нарушать принцип покоя, упражнения следует проводить в положении лежа, выполняя активные движения в коленных и голеностопных суставах. В острый период заболевания при наличии корешковой компрессии нужная недвижимость пораженного двигательного сегмента, а в последующем, когда уменьшается отек корешка и он приспособится к новым пространственным условиям, резкое напряжение мышц уже не имеет защитного значения, однако является причиной боли. На этом этапе рекомендуются процедуры, которые блокируют и обезболивают.

Вторая задача - действие на нервные образования, устранение застойных явлений в них, отека, ишемии. Это достигается назначением противоотечных и спазмолитических средств.

Третья задача - действие на воспалительные процессы. В острый период противовоспалительное и обезболивающее действие оказывает физический метод лечения. В дальнейшем в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение.

Четвертая задача - действие на патологические рефлекторные процессы: мускульно-тонические, нейродистрофические и сосудистые, которые возникли в связи с заболеванием позвоночника.

План лечебно-реабилитационных мероприятий рекомендуют составлять с учетом преобладающих патологических синдромов:

. При болевом синдроме используют анальгетики и транквилизаторы, иммобилизацию (корсеты мягкие, полужесткие и жесткие, широкие кожные пояса), новокаиновую блокаду с добавлением физиологически активных веществ (гидрокортизон, дибазол, витамин В-12), используют методы рефлекторной терапии (акупунктуру, лазеротерапию и т.д.). Для устранения боли при корешковых синдромах применяют противосудорожные препараты.

. При ортопедических нарушениях проводят мероприятия, направленные на его стабилизацию. Рекомендуются постельный режим, иммобилизация - фиксирующие устройства, костыли, корсеты; вытяжка, рефлекторная терапия, ЛФК, массаж, физические методы, медикаментозные препараты и препараты на поверхность тела, которые содержат яды пчел и змей (апизартрон, випросал и т.д.). Стабилизируют состояние больного хирургические операции.

. При наличии механических факторов патологии (грыжа диска, сжатие капсулы межпозвоночного сустава и т.д.) применяют действия, которые уменьшают объем патологических образований; при компрессионных нарушениях устраняют фактор, что вызывал компрессию. Обоснованным методом является тракцийное лечение - вытяжка (на наклонной вертикальной или горизонтальной плоскости или подводная), а также мануальная терапия.

. При нарушениях микроциркуляции в тканях позвоночника и на периферии (отек, ишемия, гипоксия) назначают противоотечные, спазмолитические средства, сосудистые препараты; препараты, которые нормализуют крово- и лимфообращение (эуфилин), способствуют ликвидации венозных нарушений (эскузан); ультразвук, сегментарно-рефлекторный массаж, рефлексотерапию, местное тепло.

. При мускульно-тонических нарушениях с целью расслабления пораженных мышц назначают транквилизаторы и миорелаксанты, массаж, ЛФК, физиопроцедуры (тепловые), рефлексотерапию, аутогенную релаксацию.

. При миодистрофии и нейроостеофиброзах проводят точечный массаж по расслабляющей методике, ЛФК, гормоно- и ферментотерапию (румалон, лидаза), используют биостимуляторы и средства, которые рассасывают, препараты, которые улучшают процессы диффузии (гепарин), которые улучшают энергообмен (АТФ, глютаминовая кислота). Гидрокортизон не назначается, поскольку он усиливает распад белков, который выражен у больных с дистрофическими нарушениями.

. При нарушении нервной проводимости назначают антигипоксичные препараты и средства, которые улучшают трофику (аминалон, глутаминовая кислота), анаболические гормоны, витаминотерапию (группа «В»), АТФ, биостимуляторы, рассасывающие средства, массаж, ЛФК. Рекомендуются препараты, которые улучшают проводимость по нерву (прозерин, дибазол) и, одновременно для стимуляции пораженных мышц, физиотерапевтические процедуры.

. При нарушениях церебрального, спинномозгового или периферического кровообращения в острый период обязательный постельный режим, иммобилизация пораженного отдела позвоночника. Из лекарственных препаратов рекомендуются спазмолитики, гипотензивные, кардиотонические, противоотечные средства, транквилизаторы, антигистаминные препараты; декомпрессия пораженного сосуда.

. При реактивных рубцово-спаечных изменениях нужна гормоно- и энзимотерапия с использованием фонофореза, средств которые рассасывают, биостимуляторов, хирургического удаления спаек.

. При аутоиммунных нарушениях и гуморальных реакциях, во время стресса назначают антигистаминные средства, биостимуляторы, анаболические гормоны, транквилизаторы, препараты со слабым иммунодепрессивным действием, противовоспалительные препараты (бутадион, реопирин, ибупрофен, диклофенак)

. Психопатологические синдромы (невротичные, неврозоподобные) требуют аутогенной тренировки, рациональной психотерапии (беседа, разъяснение, убеждение), психофармакотерапии, гипнотерапии, рефлексотерапии [20, 30, 64, 107].

По данным Г.С. Юмашева (1984) несмотря на наличие большого количества консервативных методов реабилитации больных остеохондрозом, около 5% больных этим заболеванием все-таки подлежат оперативному лечению. Показанием до него является компрессия спинного мозга, корешков спинномозговых нервов и конского хвоста, интенсивные боли, которые не поддаются консервативному лечению.

1.4 Механизмы лечебного действия ЛФК при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника

Лечебная физическая культура является составной частью физической реабилитации больных пояснично-крестцовым остеохондрозом, как метод комплексной функциональной терапии, средство сохранения организма больного в деятельном состоянии, стимуляции его резервов, предотвращения и лечения ОХ. Практическая ЛФК - это терапия регуляторных механизмов, биологические пути мобилизации собственных адаптационных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса.

Вопросам лечебной физической культуры при ОХ, способам его профилактики, разработке разных методик в выборе физических упражнений уделяли внимание М.В. Девятова, В.А. Епифанов, А.І. Журавлёва, І.П. Лебедева, Н.А.Била, И.Н. Макарова, Г.А. Иваничев, С.М. Попова и др.

Механизмы лечебного действия физических упражнений детально изучены и описаны одним из основоположников ЛФК профессором В.К Добровольским, который выделяет 4 основных механизма действия физических упражнений на организм человека.

. Механизм трофического действия физических упражнений. Согласно мнения М.У. Девятовой, (1983), он имеет главное значение, поскольку язык речь идет о воспалительных и дегенеративных изменениях в корешках спинномозговых нервов и нервных стволах. Рассасывание воспаления и выведения продуктов метаболизма при дегенеративно-дистрофических процессах невозможно без усиления кровоснабжение нервной системы, а также тканей, расположенных вблизи спинномозговых корешков и нервных стволов.

Выполнение физических упражнений усиливает обменные процессы непосредственно в мышцах, улучшает кровообращение, предотвращает образование спаек. (Девятова Г. В., 1983, Дубровский В. И., 1999). Направленные на расслабление соответствующей группы мышц, физические упражнения способствуют улучшению их кровообращения, при этом расширяется просвет сосудов, усиливается крово - и лимфообращение, активизируются обменные процессы в мышцах. Кроме того, расслабление мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника уменьшает компрессию спинномозговых корешков, улучшает ток крови, улучшает самочувствие больных.

. Механизм тонизирующего действия физических упражнений заключается в повышении уровня протекания основных физиологичных процессов организма, его реактивности, стойкости к вредным факторам внешней среды. Как известно, при остеохондрозе, вследствие поступления к центральной нервной системе большого количества болевых импульсов, в коре головного мозга возникает ячейка застойного возбуждения, которая имеет негативное влияние на больных - появляется плохое самочувствие, неустойчивость настроения, угнетения психики, вплоть до депрессии, снижается двигательная активность. При таких условиях уменьшается количество афферентных импульсов от проприорецепторов, что ведет к снижению тонуса ЦНС и ослабляет регулирующее влияние на функции организма [64]. Такое ослабление тонуса ЦНС приводит к ухудшению регуляции всех функций организма больного.

Выполнение физических упражнений способствует увеличению в мускульных проприорецепторах количества афферентных импульсов, что создает в ЦНС новую ячейку возбуждения, тем самым, уменьшая уже существующий застойный патологический очаг.

Кроме этого, большое значение для тонизирующего влияния ЛФК имеют и гуморальные сдвиги. Они заключаются в том, что под воздействием физических упражнений увеличивается образование биохимических соединений (гормонов, ферментов) и стимулируется функция всех органов и систем больного человека.

Сознательное использование ЛФК предоставляет больным возможности принимать активное участие в процессе лечения, навеивает уверенность в выздоровлении. Выполнение физических упражнений способствует ликвидации воспалительных явлений и улучшению кровообращения не только в мышцах, но и во всех тканях позвоночника и конечностей, предотвращая прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов, что способствует сохранению их функций и питанию тканей межпозвонковых суставов и суставов конечностей.

Выполнение физических упражнений при остеохондрозе позвоночника, способствует улучшению трофики не только нервно-мышечного аппарата, но и всех внутренних органов, которые рефлекторно связаны со спинномозговыми сегментами определенных позвоночно-двигательных сегментов. В результате чего усиливаются обменные процессы, и улучшается общее состояние всего организма человека [64, 77].

Механизм формирования компенсаций (замещение нарушенных функций). Лечебное действие физических упражнений оказывается также и в формировании компенсаций потерянных функций, которые являются биологическим защитным свойством организма. Нарушенные функции могут замещаться как непроизвольной, так и сознательно формируемой компенсацией, причем непроизвольные компенсации не всегда желаемы и целесообразны.

Примером целесообразной непроизвольной компенсации могут быть анталгические (противоболевые) позы в остром периоде остеохондроза - сколиотическая осанка. При стихании болей осанка у больных нормализуется. Временно сознательно формируемые компенсации часто направлены на улучшение и поддержку непроизвольных. Примером такой временной, сознательно формируемой компенсации при пояснично-крестцовом остеохондрозе является поддержка анталгических поз. При необратимых нарушениях формируются постоянные компенсации, которые необходимо систематически подкреплять и совершенствовать. Примером такой постоянной сознательно формируемой компенсации при остеохондрозе, Девятова Г. В. (1983), считает укрепление мускульного корсета спины и брюшного пресса.

. Механизм нормализации функции. В возобновлении нарушенных функций главную роль исполняет нормализация нервных процессов. Физические упражнения предоставляют сильные механические раздражения на рецепторы кожи, проприорецепторы, ведущие пути, двигательные центры центральной нервной системы. Возобновление функций паретичных мышц способствует нормализации процессов и в ЦНС. Возобновление активных движений обеспечивает нормализацию процессов и в ЦНС. Возобновление активных движений обеспечивает последующее усиление потока импульсов от рецепторов и проприорецепторов, и тем самым способствует нормализации и поддержке оптимального возбуждения в двигательных центрах. Возобновление силы ослабленных мышц и функций свидетельствует о нормализации корковых процессов.

Следует отметить, что лечебное действие физических упражнений оказывается не изолированным, в виде какого-то одного механизма, а комплексным, с несколькими механизмами одновременно [64, 77].

ЛФК обеспечивает лечебный и общеразвивающий эффект. Под воздействием физических упражнений происходит активизация всех нервных процессов, стимулирования деятельности всех физиологичных систем организма. Кроме того, влияние физических упражнений сказывается в ускорении рассасывания и обратного развития воспалительных изменений, в уменьшении дегенеративных процессов в суставах и атрофических изменений в мышцах и связочном аппарате. Способствует этому связанное с двигательной активностью улучшение местного кровообращения и обменных процессов в тканях. Применение специальных физических упражнений позволяет снизить тонус мышц, вовлеченных в патологический процесс. В свою очередь, мускульное расслабление улучшает крово - и лимфообращение в мышцах и спинномозговых корешках. Тренировка «мышечного корсета» с помощью физических упражнений способствует стабилизации вовлеченного в патологический процесс ПДС и разгрузке пораженных корешков. Занятия физической культурой положительно влияют на эмоциональную сферу больного и, нормализуя обмен веществ, определяют успех его бытовой и трудовой реабилитации [29, 55, 56,64, 71, 73].

Выделяют 3 периода заболевания ОХ: острый, подострый и период клинического выздоровления (полного или неполного) [32].

ЛФК в остром периоде (5-7 дней) не показана. Рекомендуется постельный режим. Следует лишь предоставить помощь в выборе анталгической позы для обеспечения покоя пораженному отделу позвоночника и всем прилегающим к нему тканям. Используются идеомоторные упражнения на фоне замедленного дыхания, упражнения изотонического характера для дистальных отделов конечностей.

В подостром режиме (в среднем 30 дней) - два двигательных режима: щадящий и восстановительный. По щадящему режиму занимаются больные, у которых боль в состоянии покоя уменьшается. В восстановительном занимаются больные, в которых боли в покое отсутствуют, но при движениях клинические проявления заостряются, что указывает на наличие остаточных явлений воспаления. При полупостельном режиме пораженному отделу позвоночника обеспечивается частичный покой. Уже в этом периоде задания декомпрессии корешков решается с помощью упражнений на произвольное расслабление скелетной мускулатуры (динамические и статические дыхательные, упражнения изометрического и изотонического характера), конечностей, живота, а также включением упражнений, направленных на «вытяжение» позвоночника. По мере выздоровления больных увеличивается их активность. В восстановительный двигательный режим предусматривается последующая декомпрессия корешков и ликвидация воспалительного процесса, профилактика спаек, улучшения трофики тканей, вовлеченных в патологический процесс. При пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника в этот период выполняются упражнения на расслабление мышц области поясницы, ягодиц и нижних конечностей; на координацию, смешанные висы, ходьба. Упражнения в ходьбе рекомендуются как специальные для возобновления нарушенной осанки. Висы проводятся на гимнастической стенке (спиной или лицом к ней). Возможность варьирования упражнений для нижних конечностей растет за счет расширения исходных положений (лежа, стоя, в ходьбе). Усложняются упражнения на координацию. Амплитуду движений следует увеличивать постепенно, особенно тех движений, которые вызывают натяжение корешков и нервных стволов (сгибание, супинация и отведение выпрямленной ноги).

Период ремиссии заканчивается либо полным, либо неполным клиническим выздоровлением. После полного клинического выздоровления больным назначается тренирующий режим.

1.4.1 Задачи, средства, методы ЛФК при реабилитации больных остеохондрозом позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Лечебная физическая культура при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника на тренирующем двигательном режиме решает такие задачи:

 улучшение крово- и лимфообращения в пораженном ПДС пояснично-крестцового отдела позвоночника, обеспечивая трофическое и нормализующее действие;

 укрепление мускульно-связочного аппарата, содействующего формированию временных и постоянных компенсаций и предупреждения патологических деформаций в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;

 возобновление функции пораженного ПДС пояснично-крестцового отдела позвоночника;

 нормализация осанки;

 повышение неспецифической сопротивляемости и улучшения функционирования органов малого таза.

Специальное задание ЛФК периода ремиссии - профилактика заострений, возобновления динамического стереотипа. Для ее решения используются физические упражнения, направленные на укрепление мышц живота, спины, тазового пояса, нижних конечностей и приобретения правильной осанки. Другими словами, необходимо укрепить мышцы туловища так, чтобы сформировать «мускульный корсет», который способствовал бы разгрузке позвоночника и выполнению основных статических и биомеханических функций.

Увеличение силы и тонуса мышц живота повышает эффективность механизма передачи механических нагрузок со скелета на мускульный аппарат (повышение тонуса и силы мышц живота приводит к увеличению внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, которые влияют на нижние межпозвоночные диски, передается на дно таза и диафрагму). Другим следствием увеличения силы мышц живота является стабилизация позвоночного столба, который сам по себе не относится к стабильным структурам. В поясничном отделе позвоночник поддерживает сзади - мышца, выпрямляющая туловище, спереди-сбоку - поясничная мышца, а спереди - внутрибрюшное давление, которое создано напряжением мышц живота. Чем более сильные эти мышцы, тем большие силы, которые стабилизируют поясничный отдел позвоночника [62].

На протяжении всего периода используются разные средства ЛФК.

Для укрепления мышц туловищу и конечностей используются общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения (упражнения с сопротивлением, отягощением в изометрическом и изотоническом режимах, статические, активные, с увеличением амплитуды, висы и полувисы на гимнастических стенках и на специальных блоках).

Методика проведения физических упражнений на восстановительном двигательном режиме разработана В.А.Епифановым, М.В.Девятовой.

Функциональное выздоровление и профилактика рецидивов заболевания возможны лишь при укреплении ослабленных мышц туловища, области ягодицы и нижних конечностей. Несмотря на то, что клинические проявления заболевания у больных, которые занимаются по тренирующему режиму, отсутствуют, укрепление мышц туловища, во избежание рецидива, следует проводить с постепенным увеличением нагрузки, Выполнения упражнений начинают в медленном темпе, с малым числом повторений. Все упражнения выполняются свободно, без усилий и резких движений. Делать паузы для отдыха, не следует допускать усталости мышц поясничной области. Время одноразового статического мускульного напряжения не должно превышать 8-10 сек. Дыхание должно быть произвольным.

Периодически проводится функциональная проба на выносливость мышц для контроля над эффективностью занятий.

Упражнения с сопротивлением чаще предоставляют локальное действие на определенную группу мышц, избирательно влияя на выполнение определенных движений для увеличения их объема, дозирования силового напряжения, выработки способности конечностей противиться и повышение силы действующих мышц. При предоставлении сопротивления необходимо направлять и исправлять движения, регулировать нагрузку, увеличивая или уменьшая частоту повторений, изменяя силу сопротивления. Упражнения с локальным дозированным сопротивлением осуществляются с помощью руки инструктора, резиновой амортизации или блока с грузом. Упражнения с преодолением сопротивления резиновой ленты (эспандера) и груза проводят в исходном положении лежа и стоя.

Статические упражнения при пояснично-крестцовом остеохондрозе проводятся в следующем порядке:

 статическое напряжение мышц туловища в и.п. стоя;

 статическое напряжение мышц туловища при удержании головы, туловища, ног в и.п. лежа на спине и животе;

 статическое напряжение мышц туловища за счет сопротивления и обременения в и.п. лежа на спине, животе.

В период ремиссии в занятиях используют динамические упражнения для верхних конечностей, плечевого пояса, спины, туловища, брюшного пресса тазового пояса и нижних конечностей.

Включаются активные упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки, с гимнастическими снарядами, на снарядах. Включение в занятие наклонов туловища в начальном положении стоя возможно только после укрепления мышц, которые стабилизируют позвоночник.

Рекомендуются занятия в лечебном бассейне (плавание, гимнастика в воде и т.д.), подвижные игры, элементы спортивных игр. Для тех, кто занимается профессиональным спортом - мини-тренировка, работа на тренажерах, терренкур, ходьба на лыжах, пешие прогулки и др.

Дозированная тренировка приближает функциональное состояние больного к уровню здорового человека.

1.5 Особенности лечебного действия массажа при реабилитации больных остеохондрозом позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Лечебный массаж является эффективным средством, как лечения, так и профилактики заболеваний периферийной нервной системы, в том числе и остеохондроза позвоночника [5, 9, 24, 43, 58]. Он улучшает функциональное состояние нервной системы, усиливает регулирующую и координирующую функцию, стимулирует процессы регенерации и возобновления функции периферийных нервов. Массаж хорошо соединяется с физическими упражнениями, рефлексо-, физио- и мануальной терапией. О роли массажа и разных массажных приемов на образование условных рефлексов, на возникновение сегментарно-рефлекторных реакций в организме, улучшение трофики тканей, как тактильного раздражителя кожи и кожных рецепторов и т.д. указывают Андреева В.М., Белая Н.А, Бирюков А.А., Вербов І.М., Дубровский В.І., Куничев Л.А., Савченко В.А., Саркизов-Серазини И. М., Исаев Ю.А. и др.

На восстановительном двигательном режиме, в основном, проводят профилактический массаж для предупреждения повторных обострений.

Основным заданием лечебного массажа при пояснично-крестцовом остеохондрозе в стадии обострения (второй период) является повышение тонуса и эластичности мышц спины, тазового пояса, нижних конечностей; улучшение их сократительной функции, возобновления мускульной силы и работоспособности (массаж вызывает перераспределение крови и лимфы в мышцах, что способствует притоку кислорода и питательных веществ, активизирует местное кровообращение и усиление окислительно-восстановительных процессов); активизация подвижности суставов нижних конечностей (под воздействием массажа увеличивается эластичность сухожильно-связочного аппарата) и улучшения подвижности поясничного отдела позвоночника за счет снижения гипертонуса сакроспинальних мышц, которые обусловливают блокировку поясничного отдела позвоночника [25].

Во время проведения массажа в стадии обострения (второй период) следует обращать внимание на изменения в состоянии кожи и подкожной соединительной ткани, фиксируя зоны поверхностной гипералгезии и гиперестезии. Кроме этого, важно обнаружить гиперподвижность отдельных ПДС или наличие мускульного гипертонуса и миогелози, поскольку длительное перенапряжение паравертебральных мышц ведет к нарушению кровообращения и является фактором возникновения дегенеративно-дистрофических изменений в самих мышцах. Определяют отклонение остистых отростков от средней линии, образования углублений и неравенств между ними, болезненные точки, состояние межостистых связок. Используя метод «кожной складки» по Киблеру (кожа захватывается вместе с подкожной клетчаткой большим и указательными пальцами и выполняется скольжение по позвоночнику снизу вверх. Там, где есть нарушение подвижности сегмента, тургор кожи повышенный и складка выскальзывает из рук) определяют блокированный сегмент. Методом «пружины» исследуют подвижность в межпозвонковых суставах (нажимая на зону дугоотросчатых суставов указательным и средним пальцами. В норме возникает ощущение мягкой отдачи. А ее отсутствие подтверждает гиперподвижность ПДС. Вместе с этим обнаруживают болевые точки в зоне крестца, гребней подвздошной кости, проекции седалищного нерва [83].

Методика массажа при ОХ в стадии обострения (второй период), вмещает последовательное использование ручного метода разных систем лечебного массажа:

 классического - основанного на принципе постепенного проникновения в глубину массируемых тканей, с применением массажных приемов: поглаживания, выжимания, разминания, растирания и некоторых вспомогательных приёмов, что приводит к устранению гипертонуса тканей, активизируют крово- и лимфообращение, усилению трофики тканей и улучшению репаративных процессов [5, 9, 25, 43, 58];

 сегментарно-рефлекторного - принцип которого заключается в том, что сначала массируют паравертебральные зоны пораженного отдела позвоночника (применяя разные приемы локального растирания, наносят механические раздражения в зоне проекции выхода спинномозговых нервов из позвоночного столба), а затем последовательно устраняют рефлекторные изменения в состоянии кожи, соединительных тканей, надкостницы в рефлексогенных зонах поверхностных тканей тела, которые иннервируются пояснично-крестцовыми спинномозговыми сегментами. Благодаря подобному воздействию рефлекторно устраняется гипертонус тканей, болевые ощущения, улучшается трофика тканей. Все это способствует возобновлению подвижности пораженного отдела позвоночника. [18, 41, 58];

 периостального - являющегося составной частью сегментарно-рефлекторного массажа, в котором круговыми, штриховыми или сверлильными растираниями осуществляется локальное действие непосредственно на надкостницу, в случаях, когда выражены только периостальные рефлекторные изменения, что рефлекторно способствует улучшению трофики костной ткани и улучшает состояние соответствующего отдела позвоночника [18, 41, 58];

 соединительнотканного - также являющегося разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа и предусматривающего применение прямолинейных или штриховых растираний подушечками пальцев, в котором массажист, сдвигая и растягивая кожу в определенных направлениях, осуществляет устранение рефлекторных соединительнотканных изменений между кожей и мышцами. Тем самым обеспечивается функциональное улучшению состояния соответствующего отдела позвоночника [18, 41, 58];

 точечного (акупрессура) - который заключается в том, что применяя тормозной или возбуждающий методы точечного нажатия на определенные биологически-активные точки, расположенные на теле человека (корпоральные) или только на ушных раковинах (аурикулярные), вызывают рефлекторный ответ со стороны пораженных поверхностных и глубоких тканей в виде устранения мускульного гипертонуса, болевого ощущения, активизации лимфо- и кровотока, улучшения трофики и тканевых процессов, возобновления подвижной пояснично-крестцового отдела позвоночника [18, 67, 92, 95, 98];

 линейного - используются локальные прямолинейные или штриховые растирания строго по линиям (меридианам) между корпоральными биологически активными точками. Направление передвижений руки массажиста осуществляется с учетом состояния меридиана, который проходит через пораженную зону и может быть центробежным или центростремительным. Эффективность линейного массажа приравнивается к точечному [67, 95, 105];

 Су-джок терапия - основывается на рефлекторной связи между всеми системами организма человека, включая и внутренние органы и опорно-двигательный аппарат с одной стороны, и ограниченными зонами на кистях рук и стоп, с другой стороны. Придерживаясь определенной системы, обнаруживают воспаленные зоны пальцами, специальными массажерами или иглами; стимулируют их, что рефлекторно способствует возобновлению функции пораженного органа или соответствующего отдела позвоночника, которые рефлекторно связаны с массируемой зоной [81].

Имеет определенный эффект в улучшении состояния соответствующего отдела позвоночника и использования аппаратных методов массажа:

 гидравлического, воздействующего на тело человека одной или несколькими струями воды. Этими струями осуществляют механическое раздражение одного локального места или определенной зоны на теле человека прямолинейными, круговыми или зигзаговидными движениями. Такой массаж вызывает размягчение мускульных уплотнений, устраняет гипертонус, способствует улучшению трофики тканей массируемого участка тела и активизирует тканевый обмен. Эффект массажа в значительной мере зависит от температуры воды, давления струи, длительности процедуры [58];

 вибрационного, который заключается в нанесении на поверхность тела человека механических раздражений с определенной частотой и амплитудой с помощью специальных устройств-вибраторов. Это способствует устранению мускульного гипертонуса, усилению притока артериальной крови к массажируемому участку тела, активизации трофики и тканевых процессов [41, 58];

 вакуумного статического и кинетического массажа, который выполняется с помощью специальных приборов или медицинских стеклянных и пластиковых банок. Действие такого массажа основывается на создании горизонтально-вертикального перепада давления на поверхностные мягких тканей и осуществлении специфического стимулирования проприо- и ангиорецепторов. Это способствует устранению мышечного гипертонуса, и появлению кожной и глубокой гиперемии, которая обеспечивает улучшение трофики тканей и тканевых процессов [72].

 механического, который выполняется специальными механическими устройствами в виде роликов, валиков, шариков или своеобразных скребков разной формы и назначения (соединительно-тканного, мускульного, и т.д.). Манипулируя таким массажером на определенном участке тела, механически устраняются устаревшие уплотнения обменного происхождения (миогелозы), в массируемых тканях возобновляется нарушенное кровообращение, улучшаются трофика и тканевые процессы;

 импликатора Кузнецова, применение которого является разновидностью поверхностной рефлексотерапии. Его действие основано на механическом раздражении поверхностных тканей тела человека с помощью специального игольчатого коврика разного размера, поверхность которого состоит из большого количества маленьких игл (9 и более на 1 см3). Такое раздражение проводится на протяжении 10 - 20 минут. Это воздействие притупляет чувствительность нервных кожных рецепторов и способствует устранению болевого ощущения и мускульного гипертонуса, вызывает появление поверхностной гиперемии, улучшения трофики тканей и тканевого процесса [54, 57].

Кроме перечисленных систем и средств лечебного массажа, который выполняют специалисты, большое значение приобретает использование ручного (классического, точечного, Су-джок, и т.д.) и аппаратного (вибрационного, механического) самомассажа. Конкретной методике самомассажа больных учат специалисты: врачи и реабилитологи.

1.6 Особенности лечебного действия физиотерапевтических процедур при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Патогенетическая направленность физиотерапевтических факторов определяется стимуляцией компенсаторно-приспособительных реакций и возобновлением нарушенного гомеостаза. С этих позиций физиотерапевтические методы могут оказаться эффективными в стадии ремиссии как противорецидивного средства [52, 60, 71, 76].

Заданием физиотерапевтического лечения этого периода заболевания является ликвидация остаточных болевых явлений, нормализация трофики тканей, регуляция кровообращения, стимуляция обменных процессов, регенеративных процессов в пораженном нерве, возобновления нарушенных двигательных функций.

При наличии специфических противопоказаний, а также в случаях индивидуальной непереносимости, используются методы ультразвуковой терапии паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника и зоны нервных стволов в импульсном режиме. Активизирует эффект ультразвуковой терапии предшествующее СВЧ-облучение зон действия аппаратами «Волна-2», «Ромашка». Амплипульстерапию проводят аппаратами серии «Импульс». Диадинамотерапию проводят аппаратами «Тонус». УВЧ-терапия аппаратом «Экран-2» способствует улучшению процессов обмена в тканях позвоночного столба, а также в нервных и мускульных тканях, которые вовлекаются в патологический процесс. Эта терапия также способствует повышению местному кровообращению, оказывает влияние на костно-хрящевую ткань (Д.И.Чепчик).

Ультрафонофорез - метод действия на организм ультразвуковых колебаний и лекарственных веществ, которые вводятся с их помощью. Обоснованием для разработки метода появилось то, что под воздействием ультразвука значительно повышается проницательность кожи, клеточных и тканевых мембран. Это способствует повышению накопления в коже лекарственных веществ и более интенсивному их переходу в кровь, что усиливает терапевтический эффект. Этот метод получил широкое практическое применение с применением лекарственного вещества: гидрокортизона (как биостимулятора), особенно эффективным при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

К терапии подключают методы бальнеотерапии, гидрогальванические ванны (Д.А. Шамбуров), а также озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации на протяжении 10-30 мин (В. С. Бузынкина) при температуре 45-50 градусов.

Грязелечение оказывает термическое, химическое, механическое, радиоактивное и электрическое воздействие. Основным действующим фактором является термический. Это определяет их терапевтическую ценность влияния относительно высокой температуры. Грязелечебная процедура как тепловой раздражитель, влияет на состояние терморегуляции и связанный с ней обмен веществ (стимуляция окислительно-восстановительных реакций), функции кровообращения (расширение сосудов, улучшение лимфообращения), улучшения тканевого дыхания и др.

К физико-химическим факторам механизма воздействия лечебных грязей можно отнести их адсорбционные свойства - с обильным потоотделением через кожу выводятся продукты метаболизма. Механический фактор - раздражение экстерорецепций вызывает возникновение в организме биологически активных веществ типа гистамина; через раздражение интерорецепторов химические вещества грязей влияют на ЦНС, а через нее на вегетативную нервную и эндокринную системы. Таким образом, главным механизмом действия лечебных грязей является рефлекторно-нейрогуморальний.

В настоящее время грязелечение применяют в основном в виде аппликаций. При пояснично-крестцовом остеохондрозе используют местную аппликацию на зону поясницы. Температура грязи - 45-50 град. Длительность процедуры - от 10 до 30 мин. Длительность курса - 10 -15 процедур, которые проводят через день или ежедневно.

Тепловые процедуры потенцируют действие релаксации, способствуют декомпрессии корешков. К тепловым процедурам относят втирание согревающих мазей. Как источник тепла используется световое излучение (инфракрасное, ультрафиолетовое, лазерное излучение, видимое излучение - семь основных цветов, лампу соллюкс, теплосветовая ванна, некогерентное поляризуемое излучение лампы «Биоптрон»).

Для улучшения и возобновления нервной проводимости предназначается электрофорез прозерина или дибазола (ежедневно на протяжении 20 минут, курс - 20-30 процедур), электрофорез йода, кальция или лидазы на область поражения, электростимуляция мышц (Е. С. Багель).

При наличии расстройств чувствительности - применяют радоновые ванны (температура - 35 град., ежедневно по 15 минут).

При выраженных двигательных расстройствах - рекомендуются сульфидные ванны (концентрация сероводорода - 50-150 мл/л, температура - 36-37 град., через день, курс - 10-12 процедур), а при их отсутствии - применяют соляно-азотные или жемчужные ванны. Атрофированные мышцы поддаются электростимуляции.

При наличии вегетосудистых нарушений, при склонности к венозному застою рекомендуется применение ультрафонофореза гидрокортизона или эуфилина в сочетании с сульфидными, хлоридными, натриевыми или радоновыми ваннами (Н.И.Стрелкова, В.С.Воздвиженская). В этот период показаны соляно-азотные ванны, поскольку они улучшают кровообращение в артериолах, уменьшают застойные явления в капиллярах. Применяются и йодобромные ванны для нижних конечностей.

При вертоброгенном синдроме особенно эффективным является лечение ваннами из белой скипидарной эмульсии по рецепту, предложенному А. С. Залмановым (температуру постепенно повышают с 36 до 38 град., количество эмульсии - 25 мл на 1-ю ванну. На каждую последующую ванну добавляют 5 мл, пока общее количество не достигнет 60-70 мл. На курс - 12-15 ванн, длительность процедуры - 15 минут).

До значительного улучшения состояния больного при «паралитическом ишиасе» приводит применение индуктотермии, а также электростимуляции малоберцовых мышц, которые проводят на пояснично-крестцовой зоне.

В случае выявления расстройств функции тазовых органов проводят их электростимуляцию.

При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника показано санаторно-курортное лечение в любых санаториях неврологического профиля, но желательно на курортах.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

.1 Организация исследования и общая методика проведения эксперимента

реабилитация остеохондроз позвоночник физиотерапия

Анализ литературных источников, а также собственные наблюдения за процессом решения проблемы остеохондроза, предоставили возможность обнаружить, что пояснично-крестцовый остеохондроз позвоночника является самой частой патологией у мужчин среднего возраста (40-45 лет). На наш взгляд, это объясняется особенностями собственного двигательного режима, условиями быта и труда, а также отсутствием определенных знаний о средствах и методах профилактики этого заболевания, что в свою очередь способствует появлению двигательных нарушений в состоянии позвоночного столба, конечностей, а в некоторых случаях негативно влияет и на определенные вегетативные процессы в организме человека. Лечебный массаж и физическая культура вместе с другими реабилитационными мероприятиями не только стабилизирует процесс в структурах позвоночника, но и способствует частичной, а иногда и значительной регрессии заболевания.

Научная организация процесса физической реабилитации больных не возможна без методики ее внедрения к практической работе с больными. Она определяет ее закономерности в условиях процесса возобновления здоровья. Эти закономерности непрерывно совершенствуются, уточняются, актуализируются, они отображают динамику этого процесса.

Целью эксперимента было установление правомерности, действенности и эффективности разработанной комплексной программы реабилитации мужчин среднего возраста, больных остеохондрозом пояснично-позвоночного отдела позвоночника, что будет способствовать возобновлению его функциональной возможности, и общей работоспособности всего организма.

Исследования проводились в три этапа.

На первом, констатирующем этапе, была собрана, обработана и проанализирована информация о состоянии проблемы существующих подходов к физической реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, на основании чего был написан литературный обзор и окончательно уточнено направление последующего исследования.

На втором, формирующем этапе эксперимента, нами был подобран контингент мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника; проведено исследование функционального состояния их организма; изучена общепринятая программа физической реабилитации этого контингента больных; разработана и внедрена собственная комплексная программа физической реабилитации больных данной патологией, которая была использована в ходе последующего экспериментального исследования. Проведено повторное исследование функционального состояния исследуемого контингента больных и написан раздел «Организация исследования».

На третьем этапе нами была проведена статистическая обработка данных первичного и повторного исследований, проанализированы полученные результаты формирующего эксперимента, на основе чего сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации. Написан раздел «Результаты собственных исследований», выводы, практические рекомендации, произведено окончательное оформление работы.

Эксперимент проводился на базе Украинского научно-исследовательского института протезирования (г. Харьков), в условиях отделения реабилитации на протяжении 4-х месяцев (сентябрь-декабрь 2006 г.).

Под наблюдением находилось 36 мужчин, в возрасте 45 - 50 лет, с диагнозом: поясничный - крестцовый остеохондроз, стабильная форма, которые были разделенные на контрольную (16 человек) и экспериментальную группу (20 человек) группы. Все больные находились в стадии обострения (второй период) на восстановительном двигательном режиме.

Первичное обследование функционального состояния организма больных обеих групп проводилось нами на 2-3-й дни поступления их на лечение в отделение реабилитации, повторное - в конце курса восстановительного лечения (на 28-30-й день).

Характеристика обследованного контингента больных за профессией представлена в таблице 2.1, из которой очевидно, что это заболевание чаще всего встречается у лиц тяжелого физического труда и у тренеров, чем у лиц умственного труда.

Длительность заболевания на остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника составила в среднем: у больных контрольной группы от 1,2 до 7,5 лет; у больных экспериментальной группы от 1,1 до 8,2 лет.

Таблица 2.1 - Характеристика обследованного контингента по профессиональной направленности

Периоды обострения болезни наблюдались 1 - 2 раза в год. Последний раз в период обострения болезни и в подострый период все больные обеих групп получали одинаковое комплексное лечение в условиях стационарного лечения на базе Украинского научно-исследовательского института протезирования в августе - сентябре 2006 года.

Больные обеих групп в начале курса имели жалобы: на незначительные боли, которые в зоне поясницы, задней поверхности бедра и голени, которые усиливаются при физической нагрузке и при наклонах, поворотах туловища; на скованность движений, особенно утром; на быструю утомляемость под время ходьбе и физической нагрузки; на появление отеков на стопах, охлаждение стоп, ощущение «ползания муравьев» в области поясницы и нижних конечностей.

При внешнем осмотре в 32% больных контрольной и 44% - экспериментальной группы наблюдалась сколиотическая осанка, атрофия мышц ягодиц и бедер.

Пальпаторное обследование показало, что практически все больные обеих групп имели незначительную болезненность всех спинномозговых корешков пояснично-крестцового отдела позвоночника и негативный симптом Ласега. Изучение медицинских карт обнаружило такие сопутствующие заболевания: хронический бронхит и пневмонию - в 23% больных контрольной и 27% больных экспериментальной группы; гипертоническую болезнь - в 13% больных контрольной и 16% больных экспериментальной группы.

Таким образом, по полу, возрасту, диагнозу и стадии заболевания, ее клиническим проявлениям, сопутствующей патологией, профессиональной направленностью, обе группы больных были однородны.

2.2 Методы исследования

Для оценки эффективности общепринятой и предложенной нами программ реабилитации на функции и системы организма больных обеих групп, мы использовали такие методы исследования:

 анализ источников литературы по проблеме исследования;

 педагогический эксперимент;

 анамнез (опрос);

 соматоскопию и пальпацию;

 пульсометрию;

 артериальную тонометрию;

 спирометрию;

 тест Шобера - для определения подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости (наклон вперед);

 тест «пальцы - пол» - для определения подвижности позвоночника в саггитальной и фронтальной плоскости (наклон вперед и в стороны);

 измерение размеров обхватов бедра;

 функциональные пробы для исследования силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса;

Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики с определением средней арифметической (Х), среднего квадратичного отклонения (в), ошибки от средней (м), достоверности отличий по Стъюденту (t) и достоверность отличий (р).

Клинические методы исследования проводились по общепринятым унифицированным методикам. При проведении анамнеза особое внимание обращалось на давность и причины заболевания остеохондрозом, частоту его рецидивов, наличие жалоб у больных, характер предыдущего лечения, перенесенные в прошлом заболевания, наличие сопутствующих заболеваний. Данные анамнеза, а именно данные о профессии больного, в сопоставлении с характером болезни позволили допустить возможность возвращения к прежней работе. Внешний обзор при статическом положении дает информацию об анатомо-физиологических особенностях во фронтальной и саггитальной проекциях тела больного, взаимного расположения его звеньев и их симметричности. Внешний обзор дает также представление об изгибах позвоночника, что позволяет оценить осанку человека.

По М. Вейсу, боли в нижнем отделе позвоночника способствуют возникновению у больных бокового искривления - сколиотической осанки, а также уменьшению лордоза в поясничной области. При этом сгибание туловища вперед осуществляется за счет сгибания в тазобедренных суставах, предотвращая сдавливание корешка и соответственно боли при наклонах.

Пульсометрия - измерение ЧСС проводилось пальпацией лучевой артерии в нижней трети предплечья, напротив большого пальца. Подсчет частоты сердечных сокращений проводился за одну минуту в положении больного сидя в покое, а при выполнении больными физических упражнений - по 10 - секундным интервалам с последующим пересчетом за 1 минуту.

Артериальная тонометрия. Измерение осуществлялось тонометром по унифицированной методике. Манжету прибора накладывали на среднюю или нижнюю часть плеча, на 5 - 10 см выше локтевого изгиба, при полном расслаблении мышц плеча. Пульс после наложения манжеты должен хорошо определяться. Фонендоскоп устанавливали в зоне локтевой ямки. Затем накачивали манжету, подводя стрелку тонометра к отметке 200 - 220, или к исчезновению пульса. Потом постепенно начинали уменьшать давление, прислушиваясь к звуковым явлениям в артерии. Появление первых звуков пульса отвечает давлению (СД) систолы, а их исчезновение - давления диастолы (ДД).

Спирометрия - определение жизненной вместимости легких (ЖЕЛ) - объема воздуха, который выделяется при максимальном выдохе после максимального вдоха. ЖЕЛ определялась с помощью сухого спирометра. Методика проведения намерения: предварительно зажав нос пальцами, после предыдущих двух - трех глубоких вдохов и выдохов выполнялся максимальный вдох, и затем медленный выдох в трубку спирометра. Показания прибора обозначаются в литрах или миллилитрах.

Тест Шобера проводился нами для определения подвижности позвоночника в поясничном отделе в саггитальной плоскости, при наклоне вперед - сгибание позвоночника по методике, предложенной М. Вейссом. Для этого определялась центральная точка уровня пояснично-крестцового сустава, то есть точка на пересечении линии, которая соединяет остистые отростки с горизонтальной линией, которая соединяет верхние границы остей подвздошной кости. Устанавливают два пункта измерения: верхний пункт измерения располагается на 10 см выше обнаруженной точки, а нижний - на 5 см ниже. Обследуемый делает наклон вперед при выпрямленных коленных суставах, после чего производят второе измерение. Отличие у здоровых лиц между первым и вторым измерением составляет в среднем +7 см. Разница меньше 7 см свидетельствует об ухудшении подвижности позвоночника в поясничном отделе при наклоне туловища вперед.

Разгибание позвоночника по М. Вейсу и А. Зембатым, измеряли следующим образом: сначала определяли расстояние от VII шейного позвонка к началу межъягодичной складки в положении больного стоя и при возможно большом прогибании туловища назад. Разница в сантиметрах в положении стоя и при прогибании туловища назад характеризует подвижность позвоночника. В норме у взрослого человека эта разница равна, в среднем, - 7 см.

Тест «пальцы - пол» также служит для характеристики общей подвижности позвоночника и тазобедренных суставов в сагиттальной и фронтальной плоскости (наклоны вперед и в стороны). М. Вейсс и А. Зембатый (1986), предлагают при наклонах туловища вперед и в стороны (вправо и влево) измерять расстояние от кончика III пальца руки к полу. Уменьшение этого расстояния при повторном исследовании указывает на увеличение подвижности позвоночника в данных направлениях.

Измерение обхватов бедра (круги бедра) нами проводилось для определения степени гипертрофии мышц бедра по методике, предложенной М. Вейссом и А. Зембатым. Предварительно визуально определяется самое широкое место четырехглавой мышцы бедра. Чаще всего оно находилось на расстоянии 6 -10 см. от основания надколенника. Для возможности точного повторного измерения в том же месте, уровень наложения сантиметровой ленты был предварительно записан. На этом уровне под прямым углом к продольной оси бедра налагалась сантиметровая лента, и измерялся обхват бедра в сантиметрах с погрешностью до 0,5 см.

Функциональная проба для определения силовой выносливости мышц разгибателей спины нами проводилась из исходного положения больного лежа на животе, голова, грудь, плечи и ноги подняты вверх. Определялось время содержания этой позы в секундах. Нормой для взрослого является длительность содержания этой позы до 2-х минут.

Функциональная проба для определения силовой выносливости мышц брюшного пресса проводилась из начального положения больного лежа на спине, ноги прямые подняты под углом 45 град. Фиксировалось время содержания этой позы в секундах секундомером. Нормой для взрослого является удержание этой позы до 2-х минут.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

.1 Комплексная программа реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме

На сегодняшний день, в подходе к физической реабилитации больных остеохондрозом позвоночника, в стадии обострения (второй период), на восстановительном двигательном режиме, существуют определенные разногласия. Некоторые специалисты рекомендуют заниматься лечебной физической культурой для тренировки и укрепления мышц живота, спины, ягодиц и длинных разгибателей бедра в исходном положении разгрузки, с использованием статических упражнений [29,32]. Другие считают целесообразным применение многообразных общеукрепляющих и специальных упражнений, даже с отягощением, в многообразных исходных положениях [63].

Большинство авторов методической литературы из классического лечебного массажа направляют внимание, в основном, на устранение только внешних признаков этого заболевания: мышечный гипертонус и боль, которая блокирует движение в пораженном позвоночно-двигательном сегменте.

Учитывая существующие общие разногласия относительно реабилитации больных этим заболеванием, при составлении комплексной программы реабилитации для лиц как экспериментальной, так и контрольной группы, нами использовался единственный комплекс лечебной гимнастики по методике, которая была направлена на укрепление мышц и связок пояснично-крестцового отдела позвоночника в исходном положении лежа. То есть почти все упражнения выполнялись в положении разгрузки позвоночного столба.

Комплекс физических упражнений, который выполняли мужчины, больные остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника

Рис. 3.1                                           Рис. 3.2

Упражнение 1

И. п. - Лежа на спине, руки вдоль туловища.

- 4 - Поочередное сгибание туловища в стороны со скольжением рук вдоль тела (Рис. 3.1).

Упражнение 2

- Поворот туловища правим плечом вперед, одноименную руку вверх (Рис. 3.2).

- И. п.

- 4 - То же в другую сторону.

Рис. 3.3                                     Рис. 3.4

Упражнение 3

И. п. - Лежа на спине, руки вдоль туловища.

- Поворот туловища правим плечом вперед, одноименную руку вверх (Рис. 3.3).

- И. п.

- 4 - То же в другую сторону.

Упражнение 4

И. п. - Стоя в упоре на коленях.

- 4 - Поочередное сгибание и разгибание спины (рис. 3.4).

Рис. 3.5                                Рис. 3.6

Упражнение 5

И. п. - Стоя в упоре на коленях.

- Правую руку вперед (рис. 3.5).

- И.п.

- 4 - То же другой рукой.

Упражнение 6

И. п. - стоя в упоре на коленях.

- Правую руку вперед-вверх (рис. 3.6).

- Правую руку назад-вниз.

-4 - И.п.

- 4 - То же другой рукой.

Рис. 3.7                            Рис. 3.8

Упражнение 7

И. п. - Стоя в упоре на коленях.

- Левую ногу назад, скользя по полу и опуская одноименную сторону таза (рис. 3.7).

- И.п.

- 4 - То же другой ногой.

Упражнение 8

И. п. - Стоя в упоре на коленях.

- Правую ногу поднять горизонтально назад на уровень таза (рис. 3.8).

- И.п.

- 4 - То же другой ногой.

Рис. 3.9                                 Рис. 3.10

Упражнение 9

И.п. - Лежа на спине.

- Поднять правую ногу до угла 45⁰ (рис. 3.9).

- И.п.

- 4 - То же другой ногой.

Упражнение 10

И.п. - Лежа на спине.

- 4 - Разведение и приведение прямых ног, отрывая их от пола (рис. 3.10).

Рис. 3.11                        Рис. 3.12

Упражнение 11

И.п. - Лежа на спине.

- 4 - Поочередное поднимание ног, имитация ходьбы (рис. 3.11).

Упражнение 12

И.п. - Лежа на спине.

- Праву ногу завести за левую, коснуться пола (рис. 3.12).

- И.п.

- 4 - То же другой ногой.

Рис. 3.13                          Рис. 3.14

Упражнение 13

И.п. - Лежа на спине.

- 4 - Попеременное перекрещивание поднятых ног в воздухе (рис. 3.13).

Упражнение 14

И.п. - Лежа на спине.

- 4 - Движение ногами „велосипед” (рис. 3.14).

Рис. 3.15                          Рис. 3.16

Упражнение 15

И.п. - лежа на спине согнуть тазобедренные и коленные суставы.

- Опираясь на затылок, локти и стопы, поднять таз (рис. 3.15).

- И.п.

Упражнение 16

И.П. - Лежа на спине.

- Опираясь на затылок, локти и стопы, незначительное поднимание туловища. рис. 3.16).

- И.п.

Рис. 3.17                    Рис 3.18

Упражнение 17

И.П. - Лежа на спине, согнуть тазобедренные и коленные суставы.

- Опираясь на затылок, локти и стопы, поднять таз, левую ногу выпрямить (рис. 3.17).

- 4 - То же опираясь на стопу другой ноги.

Упражнение 18

И.п. - Лежа на спине, руки на пояс.

- 4 - Поднять туловище, круговые движения руками вперед и назад (рис. 3.18).

Рис. 3.19                    Рис. 3.20

Упражнение 19

И.п. - Лежа на животе, руки в стороны.

- прогнувшись в пояснице, поднять туловище и руки (рис. 3.19).

- И.п.

Упражнение 20

И.п. - Лежа на животе, руки вверх.

- Прогнувшись в пояснице, поднять туловище, кисти рук к плечам (рис. 3.20).

- И.п.

Рис. 3.21                       Рис. 3.22

Упражнение 21

И.п. - Лежа на животе, руки согнуть в локтевом суставе (рис 3.21).

- Отвести назад прямую ногу.

- И.п.

- То же правой ногой.

- И.п.

Упражнение 22

И.п. - Лежа на животе, руки вниз.

- Прогнувшись в пояснице, поднять туловище, руки отвести назад (рис. 3.22).

- И.п.

Рис. 3.23               Рис. 3.24

Упражнение 23

И.п. - Лежа на животе, руками держаться за ножки стула

- прогнувшись в пояснице, отрывать ноги от пола (рис. 3.23)

- И.п.

Упражнение 24

И.п. - Лежа на животе, руки вдоль туловища.

- прогнувшись в пояснице, поднимать ноги и туловище (рис. 3.24).

- И.п.

Рис. 3.25              Рис. 3.26

Упражнение 25

И.П. - стоя на коленях, руки в стороны.

- 4 - поочередные повороты туловища в стороны (рис. 3.25).

Упражнение 26

И.п. - стойка на коленях.

- 4 - поочередные наклоны туловища в стороны, руки скользят вдоль тела (рис. 3.26).

Лечебный массаж больным экспериментальной группы проводился по методике, модифицированной П. Б. Ефименко [43], особенностью которой является постепенное, мягкое проникновение к глубоким слоям массируемого участка с целью повышения трофики тканей пораженного позвоночно-двигательного сегмента в комбинации с постизометрической релаксацией по К. Левиту [61, 65]. Больным контрольной группы лечебный массаж проводили по методике, предложенной Л. Куничевым [58], особенностью которой было устранение симптомов этого заболевания и улучшения трофики лишь поверхностных паравертебральных тканей.

Лечебный массаж, проводимый больным экспериментальной группы. При проведении массажной процедуры мы опирались на то, что позвоночник является функционально единой системой. Согласно его анатомическому строению, большинство паравертебральных мышц объединяют 2-3 его отделов. Это такие мышцы как: разгибатель позвоночника, подвздошно-реберная, широчайшие и т.д. Потому при остеохондрозе любой локализации, в том числе и пояснично-крестцовом, следует проводить массаж вдоль всего позвоночника от крестца к затылку, уделяя больше внимания пораженным участкам.

Применявшаяся нами методика массажа, условно была разделена на основную и специальную части. Заданием основной части процедуры было: устранение внешних проявлений остеохондроза данного отдела позвоночника; мускульного гипертонуса в паравертебральных и отдаленных зонах пораженного ПДС; мышечных уплотнений обменного происхождения; болевых ощущений; ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которое вызвано гипертонусом паравертебральных мышц.

Для этого нами проводился массаж мышц и их сухожилий с применением как основных, так и специальных, локальных массажных приемов, с акцентом на массажируемые ткани в зоне поясницы, крестца и гребней подвздошных костей.

Специальная часть массажной процедуры была направлена на локальное устранение первично глубоких проявлений остеохондроза позвоночника: улучшить трофику тканей пораженных ПДС и создать условия для их регенерации, активизировать глубокое капиллярное кровообращение; нормализовать подвижность пораженного ПДС.

С этой целью проводились специальные массажные манипуляции в зоне пораженных дугоотросчатых суставов, с проникновением как можно ближе к задней поверхности межпозвонковых дисков. Исходя из анатомического строения позвоночника, возможно выполнить это только на ограниченном участке со стороны задней поверхности поясницы, проникая между остистыми отростками и паравертебральными мышцами. Интенсивные локальные растирания, которые при этом проводятся, вызывают глубокую гиперемию в области проблемного ПДС и способствуют регенерации тканей дугоотросчатых суставов и задней поверхности межпозвонкового диска.

Методика массажа при остеохондрозе пояснично-позвоночного отдела позвоночника. Исходное положение больного: лежа на животе, руки вдоль туловища, голову на сторону, под голеностопные суставы подложить массажный валик. При увеличенном поясничном лордозе, под живот кладут тонкую подушечку.

Начинают с поглаживания по 3-4 направлениям из каждой стороны (в зависимости от величины массируемого участка). Первое - от крестца, сбоку от остистых отростков, вверх к основанию шеи и дальше над лопаткой к плечевому суставу. Второе и третье - от крестца напрямик через лопатку туда же. Четвертое, последнее, сбоку туловищу от гребней подвздошных костей вверх, не затрагивая подмышечную впадину. Самыми эффективными были непрерывные проглаживания: попеременное или комбинированное.

Проведя этот прием один раз по всем направлениям, повторяли все сначала. И так 5-6 раз (5-6 повт. по 3-4 напр.). Затем, в тех же направлениях проводили выжимание ребром или основанием ладони (2-3 раза по 3-4 напр.). Этими приемами прогревали массируемые ткани и готовили их к более глубоким воздействиям.

Повторив поглаживание (2-3 раза по 3-4 напр.), проводили поверхностное (фасциальное) растирание, то есть растирали фасции спины, которые находятся между кожей и поверхностными мышцами. При этом, растирая всю спину, особое внимание уделяли пораженному участку пояснично-крестцового отдела позвоночника (40-60 сек). При проведении этого растирания, руки массажиста постоянно сдвигали кожу вправо и влево, вверх и вниз и чередуя продольные движения относительно позвоночника с поперечными. Наиболее эффективными приемами растирания на спине были: «пила ладонями», а на поясничном отделе - «пила ребрами ладоней», проводимые медленными штриховыми движениями. Наибольшая эффективность данного приема достигается, когда между кистями рук массажиста постоянно появлялась диагональная кожная складка (рис. 3.27). Скорость и интенсивность данного приема должны быть умеренными.

Рис. 3.27 - Растирание поясницы «пила ребрами ладоней»

Повторив поглаживание (2-3 раза по 3-4 напр.), проводилось разминание мышц задней поверхности туловища 2-3 разновидностями этого приема по принципу постепенной локализации и углубления его действия на массажируемые мышцы. Начинали с разминания основанием ладони (2-3 раза по 3-4 напр.). Обработав этим приемом всю массируемую поверхность и повторив поглаживание (2-3 раза по 3-4 напр.), далее проводили более локальные и более глубокие разминания подушечками четырех пальцев, одной рукой или с отягощением. При этом ногтевые фаланги раздвигали одна от другой на 1-1,5 см. Проводя этот прием, обращали особенное внимание на мускульные участки с гипертонусом и уплотнениями обменного характера - миогелозы. Чаще всего они определялись паравертебрально на уровне пораженных поясничных ПДС. На этих участках избирательно проводили разминания подушечкой большого пальца.

Повторив поглаживание (2-3 раза по 3-4 напр.), подушечками пальцев, спиралевидными или круговыми движениями растирали сухожилие мышц спины и места их прикрепления в области крестца и гребней подвздошных костей.

Затем проводилась специальная часть процедуры - глубокое растирание остистых отростков, с целью как можно ближе приблизиться к области дугоотросчатых суставов и задней поверхности межпозвонковых дисков. Для этого кончиками четырех пальцев обеих рук круговыми, винтообразными плавными движениями проводили глубокие растирания, выполняя 5-6 вращений (рис. 3.28). Далее, пальцы переставляли немного выше таким образом, что бы была захвачена приблизительно половина обработанного участка. После этого кончиками четырех пальцев проводили ручную стабильную вибрацию.

Рис 3.28 - Растирание зоны дугоотростчатых суставов

Далее, основанием ладони или гребнем кулака спиралевидными или круговыми движениями тщательным образом растирали крестец, крестцово-подвздошные сочленения и гребень подвздошных костей. В завершение массажа этого участка проводили длительное попеременное поглаживание спины, уделяя особое внимание области пояснице и крестцу.

Во время проведения специальной части массажа пояснично-крестцового отдела позвоночника мы выполняли мобилизацию этого отдела тракцией на протяжении 8 - 10 минут с периодичностью 1-2 минуты. С этой целью основой ладони одной руки упирались в крестец, а ладонью другой - в зону ниже лопаток и растягивали позвоночник в разнонаправленном направлении. Время проведения в основной части массажа составляло 10 - 12 мин., а в специальной - 6 - 8 мин. Общее время всей процедуры 16 - 20 минут.

После массажа спины нами проводился массаж области ягодицы по традиционной методике классического массажа.

В завершение этой процедуры мы проводили постизометрическую релаксацию паравертебральных мышц пораженного отдела позвоночника по К.Левиту [61, 65]. Для этого больной ложился на бок, на котором данное заболевание сказывалось менее или совсем отсутствовало, и принимает позу «эмбриона», то есть, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах, максимально сгибая позвоночник, как можно ближе приближает голову к коленям. После этого массажист, захватив одной рукой затылок больного, а другой ноги у коленного сустава, фиксирует это положение и давал команду больному с усилием в приблизительно 25% - 30% от максимального, перевести позвоночный столб в прямое положение. Это усилие выдерживается 7 секунд. После чего больной расслабляет мышцы спины, а массажист отпускает его затылок и колени. Такое напряжение повторяется 3 - 4 раза с интервалом 1 - 1,5 минуты.

Лечебный массаж, проводимый больным контрольной группы. План массажа: влияние на паравертебральные зоны крестцовых, поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов (S3 - S1, L5 - L1, D12 - D11) - Массаж мышц ягодиц, области крестца, гребней подвздошных костей. Сотрясение таза. Массаж болевых точек. Исходное положение больного - лежа на животе.

Методика. Массаж паравертебральных зон от более низких к размещенным выше сегментам (S3 - Д 11); поглаживание плоскостное в полукруглых направлениях; полукруглое растирание кончиками пальцев, растирания локтевым краем кисти «пила»; разминание продольное. Поглаживание и растирание нижних краев грудной клетки. Массаж тазовой области: поглаживание, растирание, сдвигание в зоне поясницы и крестца, непрерывная вибрация в области крестца основанием кисти. Поглаживание и растирание гребней подвздошных костей. Массаж мышц ягодиц: поглаживание, растирание, разминание; непрерывная вибрация, похлопывание, рубление. Сотрясение таза. Массаж болевых точек, пальпация болевых точек в паравертебральных зонах, в межостистых промежутках, в области таза у гребней подвздошных костей и на бедре по направлению к седалищному нерву - поглаживание, глубокое растирание циркулярно кончиками пальцев, непрерывная вибрация, пунктирование, поколачивание. Широкими штрихами поглаживание поясницы и тазовой зоны. Активные и пассивные движения в суставах нижних конечностей. Время процедуры - 12-20 минут.

Длительность занятия лечебной гимнастикой в обеих группах была одинаковой, и составляла 60 минут. Занятия проводились ежедневно, в условиях отделения реабилитации. Всего на курс лечения больные обеих групп получили по 20 занятий лечебной гимнастики и по 10 процедур массажа.

В течение одного дня больные обеих групп получали эти процедуры в такой последовательности: занятие лечебной гимнастикой - 60 минут, массаж - до 20 минут.

3.2 Характеристика функционального фонового состояния организма мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Эксперимент проводился на базе Украинского научно-исследовательского института протезирования (г. Харьков), в условиях отделения реабилитации на протяжении 4-х месяцев (сентябрь-декабрь 2007 г.).

Под нашим наблюдением находилось 36 мужчин, в возрасте 45 - 50 лет, с диагнозом пояснично-крестцовый остеохондроз, стабильная форма, которые были произвольно разделены на контрольную (16 человек) и экспериментальную (20 человек) группы. Все больные находились в стадии обострения (второй период), на восстановительном двигательном режиме. Подробная характеристика обследованных нами мужчин представлена в начале второй главы (2.1.). Следует подчеркнуть, что за возрастом, полом, диагнозом и периодом течения болезни, профессиональной принадлежностью и сопутствующей патологией больные обеих групп были однородными.

При первичном обследовании больных обеих групп определялись показатели функционального состояния кардиореспираторной системы и показатели функциональных возможностей пояснично-крестцового отдела позвоночника. Результаты этих исследований представлены в таблице 3.1.

Анализ этих показателей свидетельствовал о том, что достоверные отличия между функциональным состоянием кардиореспираторной системы мужчин контрольной и экспериментальной группы не найдены. Эти показатели сравнивались с надлежащими вековыми нормами по Т. Шестаковой (1985). Необходимо отметить, что показатели артериального давления у мужчин обеих групп находились в пределах возрастной нормы, в то же время была обнаружена выраженная тахикардия и снижение функции внешнего дыхания у больных обеих групп.

Таблица 3.1 - Сравнительная характеристика показателей функционального состояния организма мужчин экспериментальной и контрольной групп при первичном обследовании

Была также детально проанализирована подвижность поясничного отдела позвоночника в сагиттальной, и фронтальной плоскостях.

Результаты этого исследования указывали на значительное ухудшение подвижности (гибкости) позвоночника в поясничном отделе при его сгибании, разгибании и наклонах вправо и влево у больных обеих групп, в сравнении с соответствующими возрастными нормами. Однако следует подчеркнуть, что мужчины экспериментальной группы имели достоверно худшую подвижность позвоночника во фронтальной плоскости (наклон вправо и влево), чем мужчины контрольной группы.

Об ухудшении сократительной функции мышц правого и левого бедра у мужчин экспериментальной группы свидетельствовала значительно меньшая разница между напряжением и расслаблением этих мышц, в сравнении с мужчинами, которые входили в контрольную группу.

Показатели становой силы и силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса у мужчин обеих групп были одинаково сниженными в сравнении с существующими возрастными нормами.

Таким образом, обнаруженное снижение функциональных возможностей позвоночного столба и мышечной системы, особенно выраженное у мужчин экспериментальной группы, обусловило изменение в подходе к составлению комплексной программы физической реабилитации мужчин экспериментальной группы, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночного столба.

3.3 Особенности влияния разных программ физической реабилитации на функциональное состояние организма мужчин контрольной и экспериментальной групп

Курс реабилитации больных обеих групп составил 22 дня. На протяжении этого периода все пациенты получили по 20 занятий лечебной гимнастики и по 10 процедур массажа. Программы физической реабилитации больных обеих групп отличалась за своим подходом к методике проведения лечебного массажа. Занятия лечебной гимнастикой проводились больными обеих групп по традиционной методике.

После проведенного курса физической реабилитации больных обеих групп нами была обнаружена следующая динамика клинических симптомов и показателей инструментального исследования:

. Жалобы на боли в пояснице и нижних конечностях, ощущения скованности движений заметно снизились практически у всех больных обеих групп.

. Внешний обзор не обнаружил изменений в осанке больных обеих групп.

. Результаты повторных исследований показателей функционального состояния кардиореспираторной системы и состояния опорно-двигательного аппарата у больных обеих групп представлены в таблицах 3.2, 3.3, 3.4.

При анализе данных повторных, исследований была обнаружена следующая динамика показателей функционального состояния организма: у больных контрольной и экспериментальной групп (таблица 3.2 и 3.3) обнаружено улучшение подвижности позвоночника в поясничном отделе как во фронтальной (сгибание и разгибание), так и в саггитальной плоскости (наклон вправо и влево), однако эти позитивные сдвиги были значительно более выраженными у мужчин экспериментальной группы (таблица 3.4).

В то же время, анализ повторных измерений обхвата мышц правого и левого бедра в расслабленном состоянии и напряжении позволил обнаружить следующее: у больных контрольной группы окружность правого и левого бедра в напряжении и покоя, а также отличие их практически не изменилось, а у мужчин экспериментальной группы эти показатели достоверно увеличились, что свидетельствует о повышении сократительной способности мышц бедра (таблицы 3.2, 3.3).

Анализ показателей функциональных возможностей кардиореспираторной системы при повторном исследовании больных обеих групп обнаружил достоверное снижение ЧСС и увеличение ЖЕЛ у больных экспериментальной группы (таблица 3.3), что свидетельствовало про экономизацию работы сердечно-сосудистой системы и улучшение функции внешнего дыхания.

Таким образом, и общепринятая и предложена нами программа физической реабилитации мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, за период клинического выздоровления способствуют улучшению клинических проявлений болезни, функциональному выздоровлению больных обеих групп. Однако, предложенная нами программа физической реабилитации этого контингента больных является более рациональной и оптимальной, что подтверждается данными сравнительного анализа показателей функционального состояния организма больных контрольной и экспериментальной групп (таблица 3.4.).

Таблица 3.2 - Динамика показателей функционального состояния организма мужчин контрольной группы, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в процессе лечения в стадии обострения (второй период)

Таблица 3.3 - Динамика показателей функционального состояния организма мужчин экспериментальной группы, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в процессе лечения

Таблица 3.4 - Сравнительная характеристика показателей функционального состояния мужчин обеих групп, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника при повторном обследовании

Показатели	Контрольная группа n = 16		Экспериментальная группа n = 20		t	p
	X ± m	σ	X ± m	σ
I Показатели кардиореспираторной системы: 1. ЧСС, уд. за мин. 2. ЖЕЛ 3. АД, мм рт. ст. СД ДД	76,20±3,70 2,15±0,05  126,01±8,80 74,30±3,40	16,13 0,18  38,80 14,88	75,00±1,00 2,50±0,14  126,80±3,16 76,30±1,90	4,45 0,48  14,14 8,73	0,32 2,40  0,07 0,52	>0,05 <0,05  >0,05 >0,05
II подвижность поясничного отдела позвоночника (см) 1. В саггитальной плоскости: а) сгибание (тест Шобера) б) наклон вперед (тест «пальцы - пол») в) разгибание	3,40±0,18 21,70±0,50 9,75±0,17	0,73 2,02 0,68	5,20±0,13 16,30±0,42 7,75±0,20	0,60 1,88 0,91	8,57 8,27 7,69	<0,00001 <0,00001 <0,00001
2. Во фронтальной плоскости а) наклон влево б) наклон вправо	51,10±0,25 54,90±0,35	1,04 1,39	48,50±0,47 49,40±0,30	2,10 1,38	4,90 11,96	<0,00001 <0,00001
III. Линейные измерения (см) 1. Окружность правого бедра а) в расслаблении б) в напряжении в) разница 2. Окружность левого бедра а) в расслаблении б) в напряжении в) разница	45,90±0,94 51,80±0,8 6,81±0,85  45,25±0,80 51,00±0,79 5,75±0,41	3,67 3,11 1,31  3,60 3,46 1,16	48,15±1,17 54,05±0,91 5,90±0,43  47,35±0,96 52,90±0,94 5,55±0,26	5,12 3,97 1,91  4,20 3,64 1,17	2,18 1,87 0,99  0,91 0,66 0,13	<0,05 >0,05 >0,05  >0,05 >0,05 >0,05
IV Силовая выносливость мышц спины (сек) V. Силовая выносливость мышц брючного пресса (сек)	19,20±0,25 18,80±0,25	1,03 1,03	22,90±0,27 25,00±0,30	1,21 1,38	5,80 15,90	<0,00001 <0,00001  подвижность поясничного отдела позвоночника во фронтальной (сгибание и разгибание) и саггитальной плоскости (наклон вправо и влево);  силовая выносливость мышц спины и брюшного пресса;  показатели деятельности кардиореспираторной системы. ВЫВОДЫ Анализ источников литературы по проблеме физической реабилитации больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночного столба позволил определить этиопатогенез этого заболевания, клиническую симптоматику, механизмы лечебного действия на организм больных в стадии обострения (второй период), разных средств физической реабилитации. 1. Проведено экспериментальное исследование 36 мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в стадии обострения (второй период), находящихся на восстановительном двигательном режиме и распределенных на контрольную (16 больных) и экспериментальную (20 больных) группы, однородные по возрасту, полу, диагнозу и периоду болезни, профессиональной принадлежности и сопутствующей патологии. 2. Анализ результатов показателей функционального фонового состояния организма мужчин обеих групп позволил обнаружить ухудшение функции внешнего дыхания, а также значительное снижение подвижности позвоночника в поясничном отделе как во фронтальной (сгибание и разгибание), так и в сагиттальной плоскости (наклон вправо и влево), снижение силы мышц разгибателей спины и силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса у мужчин как контрольной, так и экспериментальной группы. 3. С учетом обнаруженных изменений функционального состояния организма обследованных мужчин, нами была предложена программа физической реабилитации для больных экспериментальной группы с включением упражнений, направленных на укрепление мышц и связок суставов пораженного отдела позвоночника, которые используются и в программе реабилитации мужчин контрольной группы, но с сочетанным применением разработанной нами методики проведения классического лечебного массажа в комплексе с постизометрической релаксацией и глубоким локальным растиранием зон дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночного столба, что способствовало более эффективному устранению мышечного гипертонуса и улучшению трофики глубоких тканей связочного аппарата дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночника. 4. Результаты повторных исследований после проведенного курса физической реабилитации мужчин обеих групп позволили сделать вывод о позитивном действии на функциональное состояние организма общепринятой и предложенной нами программы физической реабилитации. Однако, более выраженными эти благоприятные сдвиги были у мужчин именно экспериментальной группы, что свидетельствует об эффективности предложенной нами методики дифференцированного классического лечебного массажа. 5. Критериями для оценки эффективности используемых средств физической реабилитации были: подвижность поясничного отдела позвоночника во фронтальной и саггитальной плоскости; силовая выносливость мышц спины и брюшного пресса; размеры обхвата бедер; показатели ЧСС, артериального давления и ЖЕЛ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.    С целью совершенствования реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в стадии обострения (второй период), целесообразно использовать, в поликлинических условиях, вместе с общепринятой, и предложенную нами программу физической реабилитации. 2.       Рациональным является сочетание следующих процедур на протяжении дня: занятие лечебной гимнастикой - 60 минут, затем массаж в комплексе с постизометрической релаксацией - 20 - 25 минут. При проведении лечебного массажа рекомендуется использовать методику дифференцированного массажа. 3. Рекомендуется использовать предложенную нами программу физической реабилитации при чтении лекций и проведении занятий по специализации «Физическая реабилитация» в ВУЗах физической культуры, при подготовке специалистов и магистров физической реабилитации с целью повышения их квалификации. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1.  Антонов И.А., Шанько Г.Т. Поясничные боли. - Минск: Беларусь, 1981. - 128 с. 2.       Ахмадов Т.З. Поясничный остеохондроз. Профилактика. - Грозный, 1987. 3.  Асатрян Ж. 100 приемов безударной техники мануальной терапии: Методическое пособие. - К., 1999. - 136 с., ил. 4.       Барвиненко А.А. Атлас мануальной медицины. - Москва, 1992. .        Белая Н.А. Руководство по массажу. - М.: Медицина, 1983. .        Белова А.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. - М.: АОЗД “Антидор”, 1999. .        Березнякова А.И. Патологическая физиология. - Харьков, Изд-во НФАУ, 2000. .        Бирюков А.А. Массаж - спутник здоровья. - Москва, 1992. .        Бирюков А.А. Лечебный массаж: Учебное пособие. - К.: Олимпийская литература, 1995. - 200 с. 10.  Бобырь А.И. Тракционно-импульсный метод воздействия на позвоночник. Методические рекомендации. - М.: РГМУ, 1995. 11.  Бобырь А.И. Долголетие и здоровье. СПб.: РГМУ, 1999. 12.     Бобрищев К.В. Я победил боль. - К., 1994. .        Болевые вертеброгенные синдромы поясничного остеохондроза. Немедикаметозная профилактика и терапия. Методические рекомендации / Сост. И.В. Руденко и др. Укр. ин-т. усовершенствования врачей. МЗ СССР. - Харьков, 1987. .        Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. К.: Здоров’я, 1995. .        Брегг П.С. Программа по оздоровлению позвоночника / Перевод с англ. - Москва, 1992. .        Брегг П.С. Позвоночник - ключ к здоровью. СПб.: Лейла, 1995. .        Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. СПб.: ИКФ Фолиант, 1999. .        Васичкин В.И. Справочник по массажу. - 3-е изд. стереотипн. - СПб.: Гиппократ, 1996. - 176 с. .        Вейнер Г., Левит Л. Неврология / Перевод с англ., - М.: Медицина, 2000. - 341 с. .        Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. .        Веселовский В.П. Патогенез остеохондроза. - Л., 1984. - 32 с. .        Веселовский В.П. и др. Диагностика синдрома остеохондроза позвоночника. - Казань, 1990. .        Веселовский В.П., Билалова А.Ш. Профилактика остеохондроза позвоночника. - Казань, 1989. .        Веселовский В.П., Строков Е.С. Применение массажа в клинике вертеброгенных заболеваний нервной системы. - Ленинград, 1988. .        Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. Практическое руководство. СПБ ООО изд-во “Полигон”, 2000. - 240 с. .        Веренич С.К. Эпидемиология и клинические особенности остеохондроза позвоночника. Здравоохранение. - Белоруссия, 1981. .        Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника. - М.: Медицина, 1978. .        Вотайник С.А., Гавата Б.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - Киев: Здоров’я, 1989. - 143 с. .        Горяная Г.А. Избавьтесь от остеохондроза. - Киев, 1994. .        Григорьева В.Н. Дистрофические поражения позвоночника / В кн. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. - М.: АОЗД “Антидор”, 1999. .        Данилов А.З. О патогенезе позвоночного остеохондроза по данным морфологических исследований. - Казанский мед. институт, 1981. .        Девятова М.В. Лечебная физкультура при остеохондрозе позвоночника и заболеваниях периферической нервной системы. Л., Медицина, 1989. .        Девятова М.В. Нет остеохондрозу. СПб.: Комплект, 1998. .        Девятова М.В. Берегите спину. - СПб, 1991. .        Дейл Андерсон. Как снять мышечную боль за 90 секунд. - М., 1996. .        Дейл К., Томас Ч. Гидротерапия / Перевод с англ. - «Источник жизни», 1997. .        Демичев Н.П., Костенко В.Б. Лечение больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника. - Москва, 1979. .        Долженков А.В. Отложение солей в позвоночнике. - СПб.: Питер, 2000. .        Долженков А.В. Здоровье вашего позвоночника. - СПб.: Питер. 2000. .        Дривотинов Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе. - Минск: Беларусь, 1979. .        Дубровский В.И. Практическое пособие по массажу. - М.: Издательство „Шаг”, 1993. - 447 с. .        Дубровский В.И. Лечебная физическая культура: Учебник для студентов ВУЗов. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. - 608 с. .        Ефименко П.Б. Массаж, как средство профилактики и устранения болей в позвоночнике у лиц, активно занимающихся спортом // Валеология и физическая реабилитация в учебно-исследовательской работе: Международный сборник научно-методических работ.- Белгород: ББМК, 1996. - С. 396 - 404. 44.     Єфименко П.Б. Техніка та методика масажу / Харк. держ. інститут фіз. Культури. - Харків: ОВС, 2001. - 144 с. 45.     Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д. Остеохондроз позвоночника. - СПб, 2001. .        Жарков Ж.Я. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М., 1994. .        Жолондз М.Я. Остеохондроз - заблуждение. СПб: Политехника, 1991. .        Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения: Миогенный тригерный пункт.- Казань, 1990. - 157 с. .        Касьян Н.А. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника. М.: Медицина, 1986. -96 с. .        Кирпиченко А.А. Нервные и психические болезни. - Минск: Вышэйная школа, 1998. .        Киракозов И.Т. Лечение заболеваний позвоночника подводным вертикальным вытяжением. - Ставрополь: Кн. Изд-во, 1974. .        Клиническая физиотерапия / Под ред. проф. В.В. Оржешковского. - Киев, Здоров’я, 1984. .        Компенсаторные биомеханические реакции позвоночника у больных с синдромами поясничного остеохондроза: Учебное пособие / Под ред. Веселовского В.П. и др. - Л.: ЛенГИДУВ, 1986. .        Консервативное лечение остеохондроза позвоночника / В.Я. Фищенко, Г.Ф. Мартыненко, В.С. Шаргородский. - К.: Здоровье, 1989. .        Коренев Г.В. Лечебная физкультура и физиотерапия в системе реабилитации больных остеохондрозом. - К.: Здоровье, 1981. .        Крефор А.Ф., Каню. Женщина и спорт. - М.: Физкультура и спорт, 1986. .        Кузнецов В.Ф. Справочник по вертебрологии. Клиника, диагностика. - Минск: Беларусь, 2000. .        Куничев Л.А. Лечебный массаж. - Киев: Выща школа, 1990. - 288 с. .        Курпан Ю.И., Таламбуш Е.А., Силин Л.Л. Движения против остеохондроза позвоночника. - М.: Физкультура и спорт, 1987. .        Курортные факторы в реабилитации больных остеохондрозом позвоночника / Сб. научных трудов. - Пятигорск: ПНИИКИФ, 1987. .        Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина / Перевод с нем. - М.: Медицина, 1993. - 512 с. .        Лечебная физическая культура / Под. ред. проф. В.А.Епифанова. - М.: Медицина, 2001. .        Лечебная физкультура / Под ред. проф. С.М.Попова. - М.: Физкультура и спорт. 1988. .        Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации / Под ред. проф. А.Ф. Каптелина. - М.: Медицина, 1995. .        Лиев А.А. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов. -Днепропетровск: ОТИП Днепркнига, 1993. .        Лиманский Ю.А. Неврологические синдромы остеохондроза. - К.: Здоровье, 1988. .        Лувсан Г. Очерки методов восточной рефлексотерапии. - К.: Здоровье, 1992. .        Лукачер Г.Л. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1985. .        Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника / В.С. Гойденко, А.Б. Ситель и др. - М., Медицина, 1988. - 240 с.: ил .        Марчук Г.С. Мануальная терапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.- К.: Здоров’я, 1994.- 112 с., ил. .        Медицинская реабилитация / Под ред. академика РАМН, проф. В.М.Боголюбова. - М.-Пермь: ИПК “Звезда”, 1998. .        Михайличенко П. Вакуум терапия: Баночный массаж.- СПб.: Невский проспект, 2002. - 156 с. .        Мухин В.М. Физическая реабилитация. - К.: Олимпийская литература, 2000. - 423 с. .        Намикоши Т. Шиацу: Японская терапия. - К., 1989. .        Неврологические синдромы остеохондроза / Ю.П. Лиманский, Е.Л. Мачарет и др. - К.: Здоровье, 1988. .        Немедикаметозные методы лечения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника: Метод. рекомендации. - Харьков: Украинский институт усовершенствования врачей, 1985. .        Николайчук Л.В. и др. Остеохондроз: Траволечение. Водные процедуры. Массаж. Профилактика. - Минск: Совр. слово, 2000. .        Нордемар Р. Боль в спине: Причины, лечение, предупреждение / Пер с шведского. - М.: Медицина, 1988, 144 с.: ил. .        Остеохондроз позвоночника: Материалы сов.-америк. симпозиума 1992 г. Москва / Под ред. С.Т. Ветрилэ. - М.: ЦИТО, 1992. .        Панаев М.С. Массаж при заболеваниях опорно-двигательного аппарата // Серия «Медицина для вас».- Ростов-н/Д.: Феникс, 2000.- 128 с. .        Пак Чже Ву. Су Джок для всех.- Изд 2-е; испр. и. доп. - М.: Су Джок Академия, 1996.- 102 с. .        Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы / Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Саховский П.И. - Л.: 1982. 83.  Савченко В.А., Бирюков А.А., Дейл Н.У. Массаж и мобилизация при остеохондрозе: Учеб. пособ.- М.: Советский спорт, 1997.- С. 17-19. 84.  Самосюк И.З., Войтаник С.А. Мануальная, гомеопатическая и рефлексотерапия остеохондроза позвоночника. - Киев, Здоров’я, 1992. 85.     Семёнов С.П. Остеохондроз // Собр. рекомендаций для лиц, страдающих остеохондрозом. - СПб: Санкт-Петербург, 1992. .        Сермеев Б.В. Женщинам о физической культуре. - К.: Здоровья, 1991. .        Ситель А.Б. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1993. .        Сулим Н.И. Мануальная терапия деформирующих артрозов. - М.: 1992. .        Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника / Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстоков А.А. - Новосибирск: Наука, 1983. .        Тихонова А.Я., Гавалова Р.Ф. Физиологическое обоснование и эффективность физической реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях плавательного бассейна. - Новосибирск: В.Ц. СО АН СССР, 1983. .        Травматология и ортопедия / Под ред. Х.А. Мусалатова, Г.С. Юмашева. - М.: Медицина, 1995. .        Тюрин А.М. Массаж традиционный и нетрадиционный. - СПб: Питер Пресс, 1996. .        Учебник инструктора по лечебной физической культуре / Под ред. В.П. Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980. .        Фарбер М.А., Маджидов Н.М. Поясничный остеохондроз и его неврологические синдромы. - Ташкент: Медицина, 1986. .        Фокин В.Н. Полный курс массажа: Учебное пособие.- М.: ФАИР-ПРЕСС, 2000.- 512 с.: ил. .        Царфис П.Г. Профилактика заболеваний суставов и позвоночника. - М.: Знание, 1987. .        Цивьян Л.Л., Бурухин А.А. Патология дегенерирующего межпозвонкового диска / Отв. ред. Ю.И. Бородин. - Новосибирск: Наука, Сибирское отделение, 1988. .        Цой Р.Д. Здоровье на кончиках пальцев. - Т.: Медицина, 1990. .        Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. - М.: Медицина, 1990. 100.  Чижевский А.В. Как победить остеохондроз. - М.: Сов. спорт, 1990. 101.   Чубенко А.Е. Советы костоправа. - Издательство А.В.К., 2001. .        Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионно-вертебральных синдромов остеохондроза позвоночника. - Казань, 1995. .        Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. - Казань, 1995. .        Хабиров Ф.А. Основы постизометрической релаксации. - Казань, 1999. .        Хвисюк Н.И., Чикунов А.С. Профилактика остеохондроза. - К.: Здоровье, 1987. .        Холл, Гамильтон. Ваш позвоночник: Рекомендации по лечению и профилактике болей в спине / Пер. с англ. М.Петрова. - М.: Бином, 1997. .        Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника: этиология и профилактика. Новокузнецкий гос. институт усовершенствования врачей. - Новосибирск: Наука, 1992. 108.  Юмашев Г.С., М.Е.Фурман. Остеохондрозы позвоночника. - М.: 1984. 109.   Яроцкая Э.П. Рефлексотерапия. - Харьков, 1994. Похожие работы на - Комплексная физическая реабилитация мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме   Физическая реабилитация больных с пояснично - крестцовым остеохондрозом ... СкачатьСкачать документ Информация о работеИнформация о работе Остеохондроз позвоночника СкачатьСкачать документ Информация о работеИнформация о работе Психологические механизмы этиопатогенеза остеохондроза и в определении... СкачатьСкачать документ Информация о работеИнформация о работе Физическая реабилитация больных , перенесших крупноочаговый неосложненный... СкачатьСкачать документ Информация о работеИнформация о работе Комплексная программа физической реабилитации женщин молодого возраста... СкачатьСкачать документ Информация о работеИнформация о работе Массаж при заболеваниях сердечнососудистой системы СкачатьСкачать документ Информация о работеИнформация о работе Нужна качественная работа без плагиата? Другие дипломные работы по медицине, физкультуре Не нашли материал для своей работы? Поможем написать уникальную работу Без плагиата! Узнайте © 2003 - 2022 «Библиофонд» Обратная связь Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности Полная версия Помощь по учебным работам Консультация по курсовой работе Консультация по дипломной работе ВКР Консультация по реферату Консультация по отчетам о практике