Современное течение и лечение инфекционного эндокардита
Казахский
Государственный Медицинский Университет
имени
С.Д. Асфендиярова
Кафедра
внутренних болезней
Зав. кафедрой, профессор
Баймухамедова
Р. О.
РЕФЕРАТ
Современное течение и лечение инфекционного
эндокардита
Выполнил: студент
408 группы IV курса
педиатрического
факультета
Куимов
Алексей
Руководитель: к.м.н.,
доцент
Хабижанова
В. Б.
Алма-Ата, 1997
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием
его альтеративно – деструктивных изменений, которое служит источником
бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими возбудителями.
Инфекционный эндокардит
обычно вызывают грамположительные кокки. Вероятность стафилококковой этиологии
наиболеее высока у инъекционных наркоманов, а также при катетерном сепсисе.
Эндокардит, вызванный грамотрицательной микрофлорой и грибами, встречается
довольно редко, обычно у наркоманов и больных с искусственными клапанами.
Клиническая картина инфекционного эндокардита зависит от возбудителя. Хотя
зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого
бактериального эндокардита, а S. aureus
– острого, каждый из этих возбудителей может вызвать как острый, так и
подострый эндокардит. Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро
(3-10 суток), и течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный
эндокардит чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием,
субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии, петехии,
узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями (инфаркт почки,
селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном эндокардите поражаются
исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер сердца, поражающий
аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается у людей среднего и
пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов. Чаще всего к развитию
эндокардита приводят стоматологические вмешательства, инструментальные
исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта, а также
бактериемия, распространяющаяся из очагов инфекции. Эндокардит правых отделов
сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии) чаще встречается у
инъекционных наркоманов и у больных в стационаре, которым установлены
внутрисосудистые катетеры.
Несмотря на значительный прогресс знаний
современного врача об инфекционном эндокардите, большую техническую
вооруженность медицинских учреждений (совершенствование бактериологических и
иммунологических методов исследования, применение трансторакальной цветной
доплерэхокардиографии и др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно не
своевременна, т.е. диагноз ставится когда уже сформирован резко выраженный
клапанный порок сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. В то же
время наблюдается тенденция к гипердиагностике этого заболевания, зачастую
основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования.
В настоящем докладе
приводится статистика, собранная за последние 10 лет в центральной клинической
больнице Медицинского центра и факультетской терапевтической клинике
Российского Государственного Медицинского Управления. За это время наблюдались
152 больных ИЭ. Всем больным проводили обычные при подозрении на ИЭ
исследования: определение уровня циркулирующих иммунных комплексов,
бактериальных антигенов и антител, иммуноглобулинов, а также эхокардиографию,
клинические анализы крови и мочи.
Значительную часть ИЭ
последнего десятиления составляют так называемые нозокомиальные эндокардиты,
часто зависящие от медицинской деятельности. Сюда в первую очередь относятся
эндокардиты при длительно используемых интравенозных катетерах, в последующем
инфицируемых, с наиболее частым развитием эндокардита трехстворчатого клапана,
иногда с инфицированными эмболиями ветвей легочной артерии и инфарктными
пневмониями. Подобный эндокардит, описанный M. Terpenning и L.
Weinstein,
наблюдался у 12 подобных больных, у 2 – эндокардит локализовался не только на
трехстворчатом, но и на митральном клапане. Достаточно трудно рано
дифференцировать лихорадочное состояние у больного с венозным катетером и
начинающийся на этом фоне ИЭ.
Отмечен случай, когда ИЭ
трикуспидального клапана развился в результате лазерного облучения крови с
использованием специального внутривенного катетера. При бактериологическом
исследовании повторно был высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай
демонстрирует типичное развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.
К описанной группе близко
примыкает ИЭ наркоманов. Число таких пациентов в последние годы значительно
возросло; наблюдались 18 больных. Как правило, это так же не стрептококковые
эндокардиты, поражающие в первую очередь трехстворчатый клапан и имеющие
рецидивирующее течение. Так, описан больной с так называемым героиновым
эндокардитом, у которого в течение 3 лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время
одного из них ему было проведено протезирование митрального клапана.
Эндокардит искусственных
клапанов также можно отнести к нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных
после протезирования. Раннюю инфекцию (в течение 2 месяцев после операции)
обычно вызывают Staph.
aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика
данного осложнения затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в
послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность его
развития необходимо рассматривати всегда, когда после протезирования клапанов
бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит искусственных клапанов (2
месяца после операции и позже) обычно вызывают те же микроорганизмы, что и
подострый бактериальный эндокардит естественных клапанов.
К относительно новым ИЭ,
которые могут представлять значительные трудности для диагностики, относятся
эндокардиты при застойной и гипертрофической кардиомиопатии, а также
пристеночный эндокардит, сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при
пролабировании митрального клапана.
Следует особо подчеркнуть,
что в настоящее время у больных ИЭ весьма редко и только при отсутствии
адекватного лечения развивается генерализованный сепсис. В начальный же период
заболевание начинается с небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на
аортальном клапане, после чего при наличии достаточно длительной и массивной
бектериемии патогенными микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого
иммунологического неблагополучия инфекция оседает на уже измененном
тромбоэндокардитом клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно развивается
в сердце, поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при
поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется
клиническая картина генерализованного сепсиса.
Черезвычайно важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография,
которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования
клапанного порока – основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает
возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной
эхокардиографии и у 95% - при применении чреспищеводного датчика. При
использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют
абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с угрозой эмболии. В то же
время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения эндокардита
(часть авторов считает, что этот симптом сохраняется в неизмененном виде в
течение по крйней мере 3 лет после клинического излечения).
Кроме того, плохо видны
вегетации размером менее 3 мм, плоские вегетации; у больных пожилого и
старческого возраста весьма трудна дифференциальная диагностика с сигналами,
зависящими от отложения извести на клапанах, и вегетациями.
Значительные трудности
представляет диагностическая оценка результатов посева крови, так как некоторые
микроорганизмы плохо культивируются, а также возможно загрязнение сред, посевов
персоналом и т.д. Наиболее достоверным может считаться выделенный возбудитель,
когда он высевается повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте
лихорадки.
По данным Вашингтонского
медицинского университета в посевах крови рост микроорганизмов выявляется более
чем у 90% больных эндокардитом. При подостром бактериальном эндокардите
наиболее информативен посев крови (трижды на протяжении 24 ч.). Однако, после
1-2 недельной антимикробной терапии выявить возбудитель удается значительно
реже. Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все
3 забора крови необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом
эмпирической терапии. При подозрении на труднокультивируемый возбудитель
культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.
Особенностью ИЭ последнего
десятилетия является увеличение количества больных пожилого и старческого
возраста. Диагностика у них представляет значительные трудности, т.к. в этой
возрастной группе чаще наблюдается «лихорадка неясного генеза», менее
достоверны данные эхокардиографии из-за меньшей акустической доступности и
часто встречающихся отложений кальция на клапанном аппарате.
В этой возрастной группе
приходится проводить дифференциальную диагностику со злокачественными
новообразованиями, сопровождающимися высокой лихорадкой.
Довольно часто «маской» ИЭ,
особенно у пожилых, является пиелонефрит. В этом случае мочевая инфекция может
явиться этиологическим фактором развития эндокардита или причиной ошибочного
диагноза этого заболевания при наличии у больного ревматического или
атеросклеротического порока сердца.
Лечение:
Антимикробные средства назначабтся
в высоких дозах, лечение длительное. Для оценки адекватности терапии проводят
количественное определение чувствительности возбудителя (МПК и минмальная
бактерицидная концентрация), измеряют концентрацию лекарственного вещества в
крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.
Стрептококки – основные
возбудители подострого бактериального эндокардита. Эти микроорганизмы
чувствительны к пенициллинам, которые эффективны более чем у 90% больных.
Бактериемия и эндокардит, вызванные Streptococcus bovis, обусловлены заболеваниями нижнего отдела
желудочно-кишечного тракта, включая опухоли. Аналогичнея связь прослеживается и
при эндокардите, вызванном стрептококками группы В.
·
Пенициллин
G, 2 млн. МЕ в/в каждые 4
часа в течение 4 недель, приняют для лечения инфекций, вызванных
чувствительными к нему штаммами (МПК £ 0,1 мкг/мл). Назначают также
пенициллин парентерально в сочетании аминогликозидами в течение 2 недель,
однако длительное применение аминогликозидов противопоказано пожилым, а также
при высоком риске нефро- и ототоксичности. Если МПК пенициллина выше 0,1
мкг/мл, но ниже 1,0 мкг/мл, то в первые 2 недели проводят лечение пенициллином
в сочетании с гентамицином или стрептомицином, а следующие 2 недели – одним
пенициллином. Если эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину
(МПК > 1,0 мкг/мл),
то проводят такую же комбинированную терапию, как и при эндокардите
энтерококковой этиологии.
·
При
аллергии к пенициллинам проводят кожные пробы и решают вопрос о
десенсибилизирующей терапии. Препарат резерва – ванкомицин.
·
Streptococcus
pyogenes (группа
А) и Streptococcus
pneumoniae –
типичные возбудители острого инфекционного эндокардита. Лечение проводят
пенициллином G, 2-4 млн.
МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4-6 недель.
Enterococcus spp. – возбудители подострого
бактериального эндокардита в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к
аминогликозидам (МПК > 2000 мкг/мл) и ванкомицину,
образуют b-лактамазу, то применяют комбинированную терапию пенициллином и
аминогликозидом, обеспечивающую синергизм препаратов. Монотерапия пенициллином
часто неэффективна. Рекомендуются следующие схемы лечения: ампициллин 2 г в/в
каждые 4 часа или пенициллин G 2-3
млн.МЕ в/в каждые 4 часа в сочетании с гентамицином 1,0 – 1,5 мг/кг в/в
каждые 8 часов в течение 6 часов. Если энтерококки устойчивы к аминогликозидам,
то добавление пенициллина не повышает эффективности терапии. Лечение
эндокардита, вызванного энтерококками, устойчивыми ко всем аминогликозидам, не
разработано.
Staphylococcus aureus. Для лечения эндокардита,
вызванного этим микроорганизмом, используют оксациллин или нафциллин 2 г в/в
каждые 4 часа. Эффективен также пенициллин, если штаммы к нему чувствительны. В
течение первых 7-14 суток лечения, а также в отсутствие эффекта монотерапии
антибиотиками из группы b-лактамов дополнительно назначают аминогликозиды. В
большинстве случаев лечение продолжают 6 недель. Наиболее благоприятный прогноз
– при эндокардите правых отделов сердца у молодых инъекционных наркоманов; в
этих случаях бывает достаточно монотерапии нафциллином или оксациллином в
течение 4 недель, и лишь изредка возникает необходимость в хирургическом
вмешательстве. Применяют также комбинированную терапию нафциллином и
аминогликозидамив течение 2 недель. При поражении аортального клапана у пожилых
летальность высокая; часто приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
При устойчивости золотистого стафилококка ко многим антибиотикам препарат
выбора – ванкомицин. В этих случаях цефалоспорины не используют, даже если
возбудитель чувствителен к ним in vitro.
Staphylococcus epidermidis становится
все более частым возбудителем бактериального эндокардита, особенно после
операций на сердце. Нередка устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам и
цефалоспоринам. Препарат выбора – ванкомицин, 1г. в/в каждые 12 часов, в
сочетании с рифампином, 300 мг внутрь каждые 12 часов, и гентамицином. Схему
лечения уточняют после опреденленя чувствительности. Для лечения эндокардита,
вызванного устойчивыми к метициллину штаммами, цефалоспорины не рпименяют, даже если возбудитель
чувствителен к ним in
vitro.
Продолжительность лечения не менее 6 недель.
Лечение при отрицательном
результате посевов крови. Убедительные клинические данные в пользу
бактериального эндокардита диктуют необходимость лечения даже при отрицательном
результате посева. Обычно назначают пенициллин G 2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа или ампициллин 2 г в/в каждые 4
часа в сочетании с аминогликозидами. Продолжительность терапии 4-6 недель.
Оперативное лечение. Показания
к экстренной операции на сердце: (1) стойкая бактериемия; (2) сердечная
недостаточность, устойчивая к лечению; (3) обструкция или смещение опорного
кольца при эндокардите протезированного клапана. Хирургическое вмешательств
показано и тогда, когда течение эндокардита естественных клапанов осложняется
повторными системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы, прогрессирующими
нарушениями проводимости, разрывом хорд или папиллярных мышц, а у больных с
протезированными клапанами развивается околоклапанная регургитация. Кроме того,
оперативное лечние требуется при грибковом эндокардите, обычно невосприимчивом
к медикаментозной терапии. Антибактериальной терапии может не поддаваться и
эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками. Перед операцией
рекомендуется 10-дневный курс антибиотиков, но при ухудшении операцию следует
проводить немедленно.
Эффективность
антимикробной терапии. При правильном подборе аннтибиотиков улучшение
наступает через 3-10 суток. Постоянная или рецидивирующая лихорадка обычно
бывает вызвана обширным инфекционным процессом в сердце, но может быть и
следствием септических эмболий или гиперчувствительности к антибиотикам.
Подобная картина редко бывает обусловлена развитием устойчивости к
лекарственным препаратам, поэтому менять антибиотики следует только тогда,
когда устойчивость (или непереносимость) точно установлена.
Профилактическое
лечение проводят при наличии факторов риска инфекционного эндокардита
(инфекционный эндокардит в анамнезе, ревматизм, врожденные пороки сердца,
аортальный стеноз с кальцификацией клапана, гипертрофическая обструктивная
кардиомиопатия, протезы сосудов и клапанов сердца, митральная недостаточность
при пролапсе митрального клапана). В группах риска профилактическое
парентеральное введение антибиотиков при операциях на желудочно-кишечном тракте
и мочеполовых путях и не обязательно при стоматологических вмешательствах.
Выводы:
1. Дифференциальная диагностика
ИЭ остается достаточно сложной.
2. Особые трудности диагностики
возникают в случаях нозокомиальных эндокардитов, а также при рецидивирующем
эндокардите наркоманов и у больных пожилого и старческого возраста.
3. Применение эхокардиографии, в
особенности с внутрипищеводным датчиком, позволяет значительно улучшить
диагностику ИЭ, однако обязательно должна наблюдаться корреляции между данными
эхокардиографии и клинической картиной болезни. Отсутствие подобных корреляций
ведет к клиническим ошибкам.
4.
Необходимо проводят количественное определение
чувствительности возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в
крови и бактерицидную активность плазмы, следить за динамикой СОЭ для
проведения адекватной терапии и избежания возможных побочных эффектов.
Список литературы:
1. Терапевтический архив, №8
1996 г.
2. Терапевтический справочник
Вашингтонского медицинского университета, 1992 г.
3. Паталогическая анатомия.
Струков А.И., Серов В.В., Москва, «Медицина», 1995 г.