Современное течение и лечение инфекционного эндокардита
Казахский
Государственный Медицинский Университет
имени С.Д.
Асфендиярова
Кафедра
внутренних болезней
Зав. кафедрой, профессор
Баймухамедова
Р. О.
РЕФЕРАТ
Современное течение и лечение инфекционного эндокардита
Выполнил: студент 408
группы IV курса
педиатрического
факультета
Куимов
Алексей
Руководитель: к.м.н.,
доцент
Хабижанова
В. Б.
Алма-Ата,
1997
Инфекционный
эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием его альтеративно –
деструктивных изменений, которое служит источником бактериемии и эмболии и
вызывается различными неспецифическими возбудителями.
Инфекционный эндокардит обычно
вызывают грамположительные кокки. Вероятность стафилококковой этиологии
наиболеее высока у инъекционных наркоманов, а также при катетерном сепсисе.
Эндокардит, вызванный грамотрицательной микрофлорой и грибами, встречается
довольно редко, обычно у наркоманов и больных с искусственными клапанами.
Клиническая картина инфекционного эндокардита зависит от возбудителя. Хотя
зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого
бактериального эндокардита, а S. aureus – острого, каждый из этих возбудителей может вызвать как острый, так и
подострый эндокардит. Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро
(3-10 суток), и течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный
эндокардит чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием,
субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии, петехии,
узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями (инфаркт почки,
селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном эндокардите поражаются
исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер сердца, поражающий
аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается у людей среднего и
пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов. Чаще всего к развитию
эндокардита приводят стоматологические вмешательства, инструментальные
исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта, а также
бактериемия, распространяющаяся из очагов инфекции. Эндокардит правых отделов
сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии) чаще встречается у
инъекционных наркоманов и у больных в стационаре, которым установлены
внутрисосудистые катетеры.
Несмотря на значительный прогресс знаний
современного врача об инфекционном эндокардите, большую техническую
вооруженность медицинских учреждений (совершенствование бактериологических и
иммунологических методов исследования, применение трансторакальной цветной
доплерэхокардиографии и др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно не
своевременна, т.е. диагноз ставится когда уже сформирован резко выраженный
клапанный порок сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. В то же
время наблюдается тенденция к гипердиагностике этого заболевания, зачастую
основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования.
В настоящем докладе приводится
статистика, собранная за последние 10 лет в центральной клинической больнице
Медицинского центра и факультетской терапевтической клинике Российского
Государственного Медицинского Управления. За это время наблюдались 152 больных
ИЭ. Всем больным проводили обычные при подозрении на ИЭ исследования:
определение уровня циркулирующих иммунных комплексов, бактериальных антигенов и
антител, иммуноглобулинов, а также эхокардиографию, клинические анализы крови и
мочи.
Значительную часть ИЭ последнего
десятиления составляют так называемые нозокомиальные эндокардиты, часто
зависящие от медицинской деятельности. Сюда в первую очередь относятся эндокардиты
при длительно используемых интравенозных катетерах, в последующем инфицируемых,
с наиболее частым развитием эндокардита трехстворчатого клапана, иногда с
инфицированными эмболиями ветвей легочной артерии и инфарктными пневмониями.
Подобный эндокардит, описанный M. Terpenning и L. Weinstein,
наблюдался у 12 подобных больных, у 2 – эндокардит локализовался не только на
трехстворчатом, но и на митральном клапане. Достаточно трудно рано
дифференцировать лихорадочное состояние у больного с венозным катетером и
начинающийся на этом фоне ИЭ.
Отмечен случай, когда ИЭ
трикуспидального клапана развился в результате лазерного облучения крови с
использованием специального внутривенного катетера. При бактериологическом
исследовании повторно был высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай
демонстрирует типичное развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.
К описанной группе близко примыкает
ИЭ наркоманов. Число таких пациентов в последние годы значительно возросло;
наблюдались 18 больных. Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты,
поражающие в первую очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее
течение. Так, описан больной с так называемым героиновым эндокардитом, у
которого в течение 3 лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему
было проведено протезирование митрального клапана.
Эндокардит искусственных клапанов
также можно отнести к нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после
протезирования. Раннюю инфекцию (в течение 2 месяцев после операции) обычно
вызывают Staph.
aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика данного
осложнения затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в
послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность его
развития необходимо рассматривати всегда, когда после протезирования клапанов
бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит искусственных клапанов (2
месяца после операции и позже) обычно вызывают те же микроорганизмы, что и
подострый бактериальный эндокардит естественных клапанов.
К относительно новым ИЭ, которые
могут представлять значительные трудности для диагностики, относятся
эндокардиты при застойной и гипертрофической кардиомиопатии, а также
пристеночный эндокардит, сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при
пролабировании митрального клапана.
Следует особо подчеркнуть, что в
настоящее время у больных ИЭ весьма редко и только при отсутствии адекватного
лечения развивается генерализованный сепсис. В начальный же период заболевание
начинается с небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном
клапане, после чего при наличии достаточно длительной и массивной бектериемии
патогенными микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого иммунологического
неблагополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом клапане. В
этом случае инфекционный процесс длительно развивается в сердце, поражая
клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при поздней
диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется клиническая
картина генерализованного сепсиса.
Черезвычайно
важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография, которая позволяет
обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования клапанного порока –
основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает возможность выявить вегетации
у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной эхокардиографии и у 95% - при
применении чреспищеводного датчика. При использовании высококачественной
аппаратуры достаточно часто диагностируют абсцессы клапанов, разрывы хорд,
подвижные вегетации с угрозой эмболии. В то же время нет единой точки зрения о
поведении вегетаций после излечения эндокардита (часть авторов считает, что
этот симптом сохраняется в неизмененном виде в течение по крйней мере 3 лет
после клинического излечения).
Кроме того, плохо видны вегетации
размером менее 3 мм, плоские вегетации; у больных пожилого и старческого
возраста весьма трудна дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими от
отложения извести на клапанах, и вегетациями.
Значительные трудности представляет
диагностическая оценка результатов посева крови, так как некоторые микроорганизмы
плохо культивируются, а также возможно загрязнение сред, посевов персоналом и
т.д. Наиболее достоверным может считаться выделенный возбудитель, когда он
высевается повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки.
По данным Вашингтонского медицинского
университета в посевах крови рост микроорганизмов выявляется более чем у 90%
больных эндокардитом. При подостром бактериальном эндокардите наиболее
информативен посев крови (трижды на протяжении 24 ч.). Однако, после 1-2
недельной антимикробной терапии выявить возбудитель удается значительно реже.
Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все 3
забора крови необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом
эмпирической терапии. При подозрении на труднокультивируемый возбудитель
культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.
Особенностью ИЭ последнего
десятилетия является увеличение количества больных пожилого и старческого
возраста. Диагностика у них представляет значительные трудности, т.к. в этой
возрастной группе чаще наблюдается «лихорадка неясного генеза», менее
достоверны данные эхокардиографии из-за меньшей акустической доступности и
часто встречающихся отложений кальция на клапанном аппарате.
В этой возрастной группе приходится
проводить дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями,
сопровождающимися высокой лихорадкой.
Довольно часто «маской» ИЭ, особенно
у пожилых, является пиелонефрит. В этом случае мочевая инфекция может явиться
этиологическим фактором развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза
этого заболевания при наличии у больного ревматического или
атеросклеротического порока сердца.
Лечение:
Антимикробные средства назначабтся в
высоких дозах, лечение длительное. Для оценки адекватности терапии проводят
количественное определение чувствительности возбудителя (МПК и минмальная
бактерицидная концентрация), измеряют концентрацию лекарственного вещества в
крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.
Стрептококки – основные возбудители
подострого бактериального эндокардита. Эти микроорганизмы чувствительны к
пенициллинам, которые эффективны более чем у 90% больных. Бактериемия и
эндокардит, вызванные Streptococcus bovis, обусловлены заболеваниями нижнего отдела желудочно-кишечного
тракта, включая опухоли. Аналогичнея связь прослеживается и при эндокардите,
вызванном стрептококками группы В.
·
Пенициллин
G, 2 млн. МЕ в/в каждые 4
часа в течение 4 недель, приняют для лечения инфекций, вызванных
чувствительными к нему штаммами (МПК £ 0,1 мкг/мл). Назначают также
пенициллин парентерально в сочетании аминогликозидами в течение 2 недель,
однако длительное применение аминогликозидов противопоказано пожилым, а также
при высоком риске нефро- и ототоксичности. Если МПК пенициллина выше 0,1
мкг/мл, но ниже 1,0 мкг/мл, то в первые 2 недели проводят лечение пенициллином
в сочетании с гентамицином или стрептомицином, а следующие 2 недели – одним
пенициллином. Если эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину
(МПК > 1,0
мкг/мл), то проводят такую же комбинированную терапию, как и при эндокардите
энтерококковой этиологии.
·
При
аллергии к пенициллинам проводят кожные пробы и решают вопрос о
десенсибилизирующей терапии. Препарат резерва – ванкомицин.
·
Streptococcus
pyogenes (группа А) и Streptococcus pneumoniae – типичные возбудители острого
инфекционного эндокардита. Лечение проводят пенициллином G, 2-4 млн. МЕ в/в каждые
4 часа в течение 4-6 недель.
Enterococcus spp. – возбудители подострого
бактериального эндокардита в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к
аминогликозидам (МПК >
2000 мкг/мл) и ванкомицину, образуют b-лактамазу, то применяют комбинированную терапию пенициллином
и аминогликозидом, обеспечивающую синергизм препаратов. Монотерапия
пенициллином часто неэффективна. Рекомендуются следующие схемы лечения:
ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа или пенициллин G 2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа в сочетании с гентамицином 1,0 –
1,5 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 6 часов. Если энтерококки
устойчивы к аминогликозидам, то добавление пенициллина не повышает
эффективности терапии. Лечение эндокардита, вызванного энтерококками,
устойчивыми ко всем аминогликозидам, не разработано.
Staphylococcus aureus. Для лечения эндокардита, вызванного
этим микроорганизмом, используют оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4
часа. Эффективен также пенициллин, если штаммы к нему чувствительны. В течение
первых 7-14 суток лечения, а также в отсутствие эффекта монотерапии
антибиотиками из группы b-лактамов
дополнительно назначают аминогликозиды. В большинстве случаев лечение
продолжают 6 недель. Наиболее благоприятный прогноз – при эндокардите правых
отделов сердца у молодых инъекционных наркоманов; в этих случаях бывает
достаточно монотерапии нафциллином или оксациллином в течение 4 недель, и лишь
изредка возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Применяют также
комбинированную терапию нафциллином и аминогликозидамив течение 2 недель. При
поражении аортального клапана у пожилых летальность высокая; часто приходится
прибегать к хирургическому вмешательству. При устойчивости золотистого
стафилококка ко многим антибиотикам препарат выбора – ванкомицин. В этих
случаях цефалоспорины не используют, даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro.
Staphylococcus epidermidis становится
все более частым возбудителем бактериального эндокардита, особенно после
операций на сердце. Нередка устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам и
цефалоспоринам. Препарат выбора – ванкомицин, 1г. в/в каждые 12 часов, в
сочетании с рифампином, 300 мг внутрь каждые 12 часов, и гентамицином. Схему
лечения уточняют после опреденленя чувствительности. Для лечения эндокардита,
вызванного устойчивыми к метициллину штаммами, цефалоспорины не рпименяют, даже если возбудитель чувствителен к
ним in vitro. Продолжительность лечения не менее
6 недель.
Лечение при отрицательном результате
посевов крови. Убедительные клинические данные в пользу бактериального
эндокардита диктуют необходимость лечения даже при отрицательном результате
посева. Обычно назначают пенициллин G 2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа или ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа в
сочетании с аминогликозидами. Продолжительность терапии 4-6 недель.
Оперативное лечение. Показания
к экстренной операции на сердце: (1) стойкая бактериемия; (2) сердечная
недостаточность, устойчивая к лечению; (3) обструкция или смещение опорного
кольца при эндокардите протезированного клапана. Хирургическое вмешательств
показано и тогда, когда течение эндокардита естественных клапанов осложняется
повторными системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы, прогрессирующими
нарушениями проводимости, разрывом хорд или папиллярных мышц, а у больных с
протезированными клапанами развивается околоклапанная регургитация. Кроме того,
оперативное лечние требуется при грибковом эндокардите, обычно невосприимчивом
к медикаментозной терапии. Антибактериальной терапии может не поддаваться и
эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками. Перед операцией
рекомендуется 10-дневный курс антибиотиков, но при ухудшении операцию следует
проводить немедленно.
Эффективность
антимикробной терапии. При правильном подборе аннтибиотиков улучшение наступает
через 3-10 суток. Постоянная или рецидивирующая лихорадка обычно бывает вызвана
обширным инфекционным процессом в сердце, но может быть и следствием
септических эмболий или гиперчувствительности к антибиотикам. Подобная картина
редко бывает обусловлена развитием устойчивости к лекарственным препаратам,
поэтому менять антибиотики следует только тогда, когда устойчивость (или
непереносимость) точно установлена.
Профилактическое лечение
проводят при наличии факторов риска инфекционного эндокардита (инфекционный
эндокардит в анамнезе, ревматизм, врожденные пороки сердца, аортальный стеноз с
кальцификацией клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, протезы
сосудов и клапанов сердца, митральная недостаточность при пролапсе митрального
клапана). В группах риска профилактическое парентеральное введение антибиотиков
при операциях на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях и не обязательно
при стоматологических вмешательствах.
Выводы:
1. Дифференциальная диагностика ИЭ
остается достаточно сложной.
2. Особые трудности диагностики
возникают в случаях нозокомиальных эндокардитов, а также при рецидивирующем
эндокардите наркоманов и у больных пожилого и старческого возраста.
3. Применение эхокардиографии, в
особенности с внутрипищеводным датчиком, позволяет значительно улучшить
диагностику ИЭ, однако обязательно должна наблюдаться корреляции между данными
эхокардиографии и клинической картиной болезни. Отсутствие подобных корреляций
ведет к клиническим ошибкам.
4. Необходимо
проводят количественное определение чувствительности возбудителя, измерять
концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы,
следить за динамикой СОЭ для проведения адекватной терапии и избежания
возможных побочных эффектов.
Список литературы:
1. Терапевтический архив, №8 1996 г.
2. Терапевтический справочник
Вашингтонского медицинского университета, 1992 г.
3. Паталогическая анатомия. Струков
А.И., Серов В.В., Москва, «Медицина», 1995 г.