Эмоциональные расстройства и современная культура
Эмоциональные
расстройства и современная культура
(на примере
соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств)
"После того как психотерапия занималась влиянием когнитивных и
поведенческих процессов, прояснением бессознательных конфликтов, изменением
способов коммуникации и системными интеракциями, пришло время неотлагательно и
более интенсивно заняться эмоциями".
(Н.Петцольд,
1995, с.12)
Приведенное
высказывание одного из ведущих западных психотерапевтов не является типичным
для современной западной литературы по психотерапии и психологии. Звучащий в
нем призыв, скорее, отражает просто реальный дефицит внимания к эмоциям как
одному из измерений человеческого существования. Между тем представляется, что
именно эмоциональная сфера, как во времена З.Фрейда сексуальная, становится
наиболее патогенной зоной в современной культуре. И это наблюдение можно
встретить у некоторых авторов, прежде всего психотерапевтов, работающих в
тесном и глубоком контакте с другими людьми и наблюдающими меняющиеся тенденции
их внутренних конфликтов и проблем: "Я считаю, что так называемые
негативные чувства слишком часто вытесняются, что приводит к личностным
проблемам, физическим недомоганиям и латентным депрессивным состояниям.
Патриархальные установки, реализуемые в нашей культуре, заставляют многих людей
бессознательно прибегать к героическим средствам для переработки травмирующего
опыта и героическим решениям возникших в результате этого опыта проблем. По
этой причине болезненные переживания зачастую слишком быстро исчезают из нашего
сознания, и мы перестаем осознавать наше страдание. По моему опыту и убеждению,
нам нужно научиться принимать так называемые негативные чувства и эмоции и разрешать
себе выражать их. Мне кажется, что мы должны вновь приучить себя к материнскому
принимающему отношению к своей эмоциональной боли, только это принесет и
облегчение, и изменение" (Asper, 1986, с.2).
Эмоции и
психотерапия
Традиционно,
начиная с Фрейда, психотерапия выполняла функцию "лейкоцита
культуры", и сексуальная революция во второй половине XX века во многом
произошла благодаря революционным работам Фрейда, доказавших патогенную роль
сексуальных запретов в происхождении неврозов. "Сексуальная революция
уменьшила вытеснение сексуальности в целом, а противозачаточные таблетки
способствовали женской эмансипации и позволили женщинам претендовать на большее
сексуальное самоопределение. Как и предсказано психоаналитической теорией,
стало меньше случаев заболеваний истерией. Похоже, что конфликты сегодня,
скорее, проявляются на эдиповом уровне, а не развиваются в структуры
"Сверх-Я" (Томэ, Кехеле, 1997, с.81).
Однако,
освободив человечество от тяжелых истерических расстройств, ортодоксальный
психоанализ в немалой степени способствовал формированию новой
"невротической личности нашего времени". Вернув человеку его
сексуальность, он помог ему освободиться от чувств. Сексуальность, выпущенная
из Тартара бессознательного, уменьшила число сексуальных неврозов, зато
печальная участь вытеснения все больше теперь постигает эмоции как класс
явлений внутренней жизни, важнейшую и неизменную часть человеческой сущности.
Пренебрежение эмоциональным воспитанием и эмоциональными аспектами жизни ведет
к все большему распространению расстройств так называемого аффективного
спектра: соматоформных, депрессивных, тревожных, нарушений пищевого поведения и
т.д.
Но каким именно
образом психоанализ способствовал формированию homo-razionalicus? Можно
выделить несколько установок психоанализа, роль которых в этом отношении
оказалась решающей.
Отказ от
собственных чувств терапевта в виде беспощадной борьбы с ними в форме
контрпереноса. "Требование преодолеть невротические конфликты, и особенно
их проявления по отношению к пациенту в контрпереносе, привело к откровенно
фобическому отношению аналитиков к своим собственным чувствам" (Томэ,
Кехеле, 1997, с. 132). Если, к тому же, учесть, что психотерапевт всегда
является до некоторой степени моделью для своего пациента, то выводы напрашиваются
сами собой. Позднее, вопреки сопротивлению наиболее ортодоксальной части своего
профессионального сообщества, психоаналитики приложили определенные усилия для
реабилитации контрпереноса, так как пришли к выводу, что "...фобическое
избегание чувств, которое предполагала теория Фрейда, имело несчастливые
последствия, за исключением собственных случаев Фрейда, так как последний
применял свои правила гибко" (там же, стр.147). Однако и поныне приходится
сталкиваться с аналитиками, подчеркивающими свою дистанцированность,
сдержанность и контроль над чувствами.
Трактовка
большинства эмоций в качестве трансферентных и ценность освобождения от этих
чувств самого пациента, как связанных с переносом. В ортодоксальном
психоанализе отрицается реальность отношений, возникающих между пациентом и
психоаналитиком: они рассматриваются в виде модели детских отношений пациента,
что и находит отражение в понятии переноса. Подобная направленность работы
ведет к формированию подсознательной убежденности, что всякие эмоции и чувства
вторичны, сравнительно с ранним детским опытом, поскольку они возникают лишь
вследствие переноса. Выдвинув на первое место в выздоровлении пациента его
осмысление старых отношений на основе переносных чувств к аналитику,
ортодоксальный психоанализ явно недооценил роль нового эмоционального опыта,
возникающего в процессе лечения.
Именно это
последнее – сверхценность рацио и рассмотрение аффектов как чего-то такого, от
чего следует избавиться, переоценка интрапсихических отношений в работе и недооценка
интерпсихических, также в немалой степени способствовали элиминированию эмоций
из жизни современного человека.
Конечно,
современный психоанализ отошел от столь ортодоксальной постановки вопроса,
которая здесь намеренно заострена. Прекрасный учебник Томэ и Кехеле по
современному психоанализу содержит богатую, тонкую и смелую критику многих
положений ортодоксального анализа. Авторы подчеркивают ошибочность, и даже
опасность, трактовки всех эмоций и наблюдений пациента только лишь как
результатов переноса. Ведь определенная часть такого рода переживаний может
соответствовать реальности, и тогда отрицание их психоаналитиком способно
привести к расшатыванию чувства реальности у пациента и утрате им ощущения, что
его эмоции – не иллюзия и не связаны с трансфером. "Пациент не только
чувствует, что тот или иной вопрос может не приветствоваться, – его критические
и реалистические наблюдения нередко действительно не приветствуются. Нельзя
должным образом работать с этими проблемами, если собственный нарциссизм препятствует
признанию правдоподобности реалистических наблюдений" (там же, стр.126).
Вообще-то, упрощая суть вопроса, следует согласиться с авторами, что лечит
правда, – о роли подлинных чувств и их полного принятия много писал К.Роджерс.
Хочется выразить сожаление, что сам психоанализ как научная школа развивается,
зачастую игнорируя реальность в виде существования других психотерапевтических
школ и направлений. Этот упрек, кстати, находит подтверждение в исследовании
португальских психотерапевтов (Васко, Гарсиа-Маркес, Драйден, 1996). Полученные
ими данные убеждают, что из всех направлений психотерапии труд нее всего
справляются с ситуацией расхождения между профессиональными ценностными
ориентациями и установками базовой школы именно психоаналитики, которые, в
отличие от представителей других школ, не решаются идти по пути интеграции и
частичного изменения своего подхода.
Образ
психоаналитика как человека рационального, самодостаточного, всезнающего и
всемогущего долго служил эталоном для многих поколений больных и здоровых
потребителей психоанализа. И хотя данный образ постепенно меняется в
современном психоанализе, происходит это не столь уж явно для стороннего
взгляда. В нашей же стране, возрождающей психоанализ в государственном масштабе
(см. указ Б. Ельцина о возрождении и развитии психоанализа в России), при явном
дефиците современной литературы и горького, но необходимого опыта осмысления
ошибок, существует реальная опасность заучивания дурного старого образца этого
учения.
Мы не случайно
столь подробно остановились на негативном влиянии самой психотерапии и
психотерапевтов в плане формирования современной невротической личности. Было
бы несправедливо приписывать это влияние целиком и полностью психоанализу в его
классическом варианте. В гораздо большей степени игнорирует эмоциональную
природу человека классическая бихевиоральная терапия, сводящая процесс
воспитания и лечения к (+) и (–) подкреплению. Фобическое отношение к эмоциям
отца бихевиоризма Д.Уотсона, проявившееся, в числе прочего, в воспитании
собственных детей, хорошо известно (Шульц, Шульц, 1998). Книга Б.Уотсона
"Психологическое воспитание ребенка" произвела значительный эффект на
культуру воспитания в Америке. Однако именно потому, что влияние психоанализа
на эмоциональную жизнь современного человека далеко не столь однозначно, мы
решили остановиться на нем подробнее. Так или иначе, невротическая личность
нашего времени, нарцистически и индивидуалистически настроенная, с трудностями
открытого доверительного эмоционального контакта, со стремлением к силе и
совершенству, отчасти вызревала и под влиянием существующих
психотерапевтических практик в их наиболее негибких вариантах.
Психологические
факторы в эпидемиологических тенденциях нашего времени
Авторы данной
статьи начали заниматься проблемой эмоций в контексте психического здоровья в
80-х годах и постепенно пришли к выводу о важной роли, которую в
эпидемиологических тенденциях последних десятилетий играют дезадаптивные
установки по отношению к эмоциям. Печальное следствие этих установок – резкое
возрастание количества аффективных расстройств, в том числе в современном их
обличий – в виде различных соматических масок (Гаранян, Холмогорова, 1994;
1996; Холмогорова, Гаранян, 1996; 1996).
В связи с этим
в 1997 г, нами был иниицирован кросс-культурный проект с участием немецких,
швейцарских и бельгийских ученых "Эмоции в семейном и интерперсональном
контексте (на примере соматоформных расстройств)". Работа над проектом
будет продолжаться в течение двух лет. В данной же статье нам хотелось бы поделиться
теми предварительными выводами и наблюдениями, которые стали отправными точками
в изучении роли эмоций применительно к соматоформным расстройствам, а также
наблюдениями и гипотезами, касающимися культурного контекста депрессивных и
тревожных расстройств.
Указанная
группа заболеваний была выбрана нами для изучения и анализа в силу того, что
именно в ней находят отражение основные эпидемиологические тенденции
психических нарушений нашего времени. По данным Национального комитета по
психическому здоровью США, к 2020 г. депрессия выйдет на второе место в мире
после сердечнососудистых заболеваний как причина утраты трудоспособности среди
населения. (К сожалению, мы вынуждены пользоваться зарубежными
эпидемиологическими данными, так как в нашей стране произошла некоторая
задержка с переходом на МКБ-10, где депрессивные, тревожные и соматоформные
расстройства выделены в отдельные кластеры). По некоторым данным, хотя бы раз в
жизни депрессивный эпизод перенесла каждая пятая женщина (ниже мы увидим, что есть
культурные факторы, которые предрасполагают женщину к депрессии в гораздо
большей степени, чем мужчину). Что касается соматоформных и тревожных
расстройств, то они настолько настойчиво заявляют о себе в современной
медицине, что из уважения к ним пришлось вводить специальные кластеры в
различные системы классификации болезней, в частности в Международную 10-го
пересмотра (МКБ-10). По данным Комитета по психическому здоровью США, каждый
десятый житель этой страны страдает или страдал тревожным расстройством в виде
генерализованного тревожного синдрома, агорофобии, панических атак или
социальной фобии. По различным данным, не менее 30% людей, обращающихся за
помощью к терапевтам, кардиологам, невропатологам и другим специалистам
районных поликлиник и диагностических центров, страдают соматоформными
расстройствами, т.е. психическими нарушениями, замаскированными соматическими
жалобами, для которых не находится достаточной физической основы. Диагноз
"ипохондрия" можно поставить лишь немногим из этих пациентов.
Соматоформные расстройства тяготеют, скорее, к эмоциональным нарушениям – у
данной категории больных, как правило, значительно повышены показатели по
шкалам депрессии и тревоги, которых они просто не осознают. Недаром появляется
все больше исследований, указывающих на коморбидность депрессивных, тревожных и
соматоформных расстройств, т.е. подтверждающих, что эти различные по МКБ-10
диагнозы нередко сосуществуют у одного человека (Смулевич, Дубницкая, 1992).
Некоторые же авторы полагают, что это вообще одна болезнь – депрессия
(Вертоградова, Довженко, Васюк, 1994), изменившая свое прежнее обличье в виде
явного меланхолического аффекта и замаскировавшаяся жалобами на боли различной
локализации, недомогание, усталость и, наконец, сильно окрасившаяся тревогой.
Внушительная
статистика роста депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств не может
быть объяснена чисто биологическими факторами или простым учащением количества
стрессовых провокаций в виду общего увеличения уровня стрессогенности нашего
существования. Комментируя рост депрессивных расстройств в американском
обществе после второй мировой войны, известный специалист по изучению депрессии
М.Янко утверждает; "Поразительный рост числа случаев депрессии говорит о
многом. Он означает, что основную причину депрессии следует искать, вероятно,
не в области биологии, потому что известно, что генетика и биохимия человека не
могут столь радикально измениться всего лишь за одно поколение" (Янко,
1996, с.6). Современные био-психо-социальные исследования различных психических
заболеваний подтверждают их био-психо-социальную природу или, используя ставшую
популярной терминологию, – диатез-стрессовую модель. Согласно этой модели,
биологический диатез или биологическая уязвимость выливаются в болезнь только
при условии воздействия стрессоров – неблагоприятных психологических и
социально-психологических факторов.
На наш взгляд,
в современной культуре существуют и достаточно специфические психологические
факторы, способствующие росту общего количества переживаемых отрицательных
эмоций в виде тоски, страха, агрессии и одновременно затрудняющие их
психологическую переработку. По нашей гипотезе, это особые ценности и
установки, поощряемые в социуме и культивируемые во многих семьях как
отражениях более широкого социума. Эти установки становятся достоянием
индивидуального сознания, создавая психологическую предрасположенность или
уязвимость к эмоциональным расстройствам.
Данная гипотеза
родилась на основе трех источников:
собственного
опыта психотерапевтической работы, позволившей более глубоко проникнуть в мир
ценностей и установок больного (Гаранян, Холмогорова, 1994;1996; Холмогорова,
Гаранян, 1996; 1996).
трудов
представителей социального психоанализа, направленных на поиск связей между
спецификой культуры и спецификой психических нарушений, прежде всего на работах
К.Хорни (Хорни, 1993; 1995).
анализа не
очень многочисленных, но чрезвычайно интересных кросскультурных исследований,
доказывающих неравномерность распространения различных эмоциональных
расстройств в разных культурах (Ким, 1997; Eaton, Weil, 1995; Parker, 1962).
Ранние
детские переживания или культурный контекст
К.Хорни была
одной из первых психоаналитиков и психотерапевтов вообще, переключивших свое
внимание с ранних детских переживаний как основных источников психических
нарушений на более широкий культурный контекст, в котором эти переживания
возникают и развиваются. Одним из важнейших ее достижений и шагом вперед, по
сравнению с классическим анализом, была критика биологических основ теории
неврозов З.Фрейда, основанной на представлениях о врожденных стремлениях и
видах сексуальной энергии, которые, подвергаясь вытеснению в процессе развития,
становятся источником невротических симптомов. "Делая такие утверждения,
Фрейд поддается искушению своего времени; построению обобщений относительно
человеческой природы для всего человечества, хотя его обобщения вытекают из
наблюдения, сделанного в сфере лишь одной культуры" (Хорни, 1993, с. 14).
При этом роль культуры рассматривалась Фрейдом исключительно как репрессивная,
но никак не определяющая содержание невроза, его центральный конфликт.
Социо-культурная теория неврозов К. Хорни позволяет пролить свет на
изменяющееся с изменением культурных тенденций лицо неврозов, на вклад
патогенных ценностей и установок культуры в формирование "невротической
личности нашего времени". "Когда мы сосредоточиваем внимание на
сложившихся к данному моменту проблемах невротика, мы сознаем при этом, что
неврозы порождаются не только отдельными переживаниями человека, но также теми
специфическими культуральными условиями, в которых мы живем. В
действительности, культурные условия не только придают вес и окраску
индивидуальным переживаниям, но и, в конечном счете, определяют их особую
форму... Когда мы осознаем громадную важность влияния культурных условий на
неврозы, то биологические и физиологические, которые рассматриваются Фрейдом,
как лежащие в их основе, отходят на задний план" (там же).
Тревожные
расстройства сравнительно недавно выделены в особую группу, но еще К.Хорни
увидела почву для их стремительного роста в культуре (Хорни, 1993; 1995). Она
обращает внимание на глобальное противоречие между христианскими ценностями,
проповедующими любовь и равные партнерские отношения, с одной стороны, и
реально существующей жесткой конкуренцией, с другой. Последнюю ценность она
сформулировала в емкой фразе-лозунге, характерной для американской семьи:
"Быть на одном уровне с Джонсами".
Результатом
ценностного конфликта становится вытеснение собственной агрессивности и ее
проекция на других людей. Таким образом, собственная враждебность подавляется и
приписывается окружающему миру, что и ведет, согласно К.Хорни, к резкому росту
тревоги по двум причинам: 1) восприятие окружающего мира как опасного 2)
восприятие себя как неспособного этой опасности противостоять (вследствие
запрета на агрессию, а значит, и на активное сопротивление опасности). В
качестве третьей причины роста тревожных, впрочем, так же как и депрессивных
расстройств, можно назвать культ силы и культ рацио, которые ведут к запрету на
переживание и выражение негативных эмоций. При этом резко затрудняется их
психологическая переработка, а значит, происходит их постоянное накопление,
когда психика работает по принципу "парового котла без клапана".
То, что
"лик" или основное содержание депрессии меняется в зависимости от
культуральных конфликтов и ценностей, впоследствии отмечалось разными авторами
(Arieti, Bemporad, 1983).
Межкультурные
различия и депрессия
Кросскультурные
исследования показали, что число депрессивных нарушений выше в тех культурах,
где особо значимы индивидуальные достижения, успех и соответствие самым высоким
стандартам и образцам. Эти исследования проводились на группах, относящихся к
одному этносу (т.е. имеющих общие биологические корни), но проживающих в условиях
разных культурных традиций и норм. Подобное исследование было проведено на
нескольких племенах индейцев, жителей США, резко различающихся числом
депрессивных состояний (Baton, Well, 1965), а также на католических
сообществах, характеризующихся повышенной религиозностью и одновременно
повышенной статистикой депрессивных расстройств (Parker, 19 62). Для так
называемых "депрессивных" сообществ типичными оказались, прежде
всего, настолько же высокие, насколько и жесткие стандарты и требования в процессе
воспитания, малейшие отклонения от которых сопровождались критикой и
наказаниями, а помимо этого – модель замкнутого существования в изоляции от
остального мира, поддерживаемая концепцией окружения как враждебного, а жизни
как трудной и опасной ("юдоли скорби").
В МНИИ
психиатрии совсем недавно было выполнено диссертационное исследование двух
групп подростков – этнических корейцев из Республики Корея и из Узбекистана
(Ким, 1967). Результаты показали, что уровень подростковой депрессии гораздо
выше в Республике Корея. Одновременно было выявлено, что эти две группы
различаются в отношении ценностей успеха и достижения, которые оказалась
значимо выше в группе из Кореи.
Американцы,
вкладывающие большие деньги в исследования и лечение депрессии, становящейся
бичом этого процветающего общества, всемерно пропагандируют культ успеха и
благополучия. Этот культ настолько глубоко вошел в сознание современного
американца, что его патогенность зачастую не осознается даже специалистами.
Так, молодой врач-психиатр из США, начиная лекцию для русских коллег,
представился следующим образом: "Я из штата Мичиган, о котором говорят,
что у нас все женщины самые красивые, все мужчины самые сильные, а все дети по
своему развитию выше среднего уровня". Конечно, ему хотелось пошутить, но
эта шутка хорошо отражает реальные ценности и установки общества, которому он
принадлежит.
Как уже
упоминалось выше, современное лицо эмоциональных нарушений сильно окрашено
соматической симптоматикой, которая нередко настолько маскирует самые эмоции,
что выходит фактически на передний план в виде соматоформных расстройств.
Склонность современного человека к соматизации или, выражаясь словами
Липовского (Lipowskki,1989), склонность переживать психологический стресс на
физиологическом уровне, также имеет, на наш взгляд, определенные культуральные
источники. Культ рационального отношения к жизни, негативная установка по
отношению к эмоциям как явлению внутренней жизни человека находят выражение в
современном эталоне супермена – непрошибаемого и как бы лишенного эмоций
человека. Этим же грешат и газетные призывы типа "Отбросим эмоции в
сторону!", "Давайте без эмоций!" и т.д. В лучшем случае эмоции
сбрасываются, как в сточную трубу, на концертах панк-рока и дискотеках. Запрет
на эмоции ведет к вытеснению их из сознания, а расплата за это – невозможность
их психологической переработки и разрастание физиологического компонента в виде
болей и неприятных ощущений различной локализации.
В нижеследующей
таблице приводятся данные, которые в определенные степени подтверждают нашу
гипотезу о том, что запрет на различные эмоции (как следствие выше названных
ценностей) является одним из факторов эмоциональных расстройств. Эти данные
получены с помощью опросника, разработанного нами совместно с В.К.Зарецким. Он
включает вопросы типа: "Жаловаться ниже моего достоинства" (запрет на
печаль) или "Страх – признак слабости" (запрет на страх) и т.п.
Тестируется запрет на четыре базальные эмоции – радость, гнев, страх, печаль.
Положительные ответы рассматриваются как запрет на переживание соответствующих
эмоций и на их выражение.
Таблица 1
Установки по
отношению к эмоциям (процент положительных ответов)
|
ГРУППЫ
ЭМОЦИИИ
Похожие работы на - Эмоциональные расстройства и современная культура
|