. Кровообращение является именно тем основным регулированным переменным, который позволяет организму приспособиться к изменению потребности его органов и систем, а также поддерживать в любой данный момент необходимый для них уровень кровотока [1, с. 17]. На почки приходится 19% сердечного выброса крови.
Почки, как парный орган, благодаря своим функциональным и анатомическим особенностям являются чудесной моделью для изучения гемодинамики, что позволяет использовать допплерографию почечных артерий для определения степени органных поражений при системных заболеваниях, а также в качестве теста эффективности применения разных препаратов, для динамического наблюдения и определения степени тяжести поражения при заболеваниях почечной паренхимы [2, 38].
Однако ценность этого метода в диагностике некоторых видов патологии сегодня обсуждается, полученные данные часто бессистемные, описания допплерографических характеристик различных заболеваний носят спорадический характер [3, с. 115; 4, с. 17].
В то же время, стойкое нарушение кровообращения в паренхиме почки при одностороннем нарушении уродинамики в конечном итоге приводит к морфологическим изменениям паренхимы, что нарушает возможность восстановить первоначальный уровень функции [4, с 17; 5, с. 44]. Улучшить компенсаторные возможности пораженной и контралатеральной почки может переоперационная медикаментозная терапия [6, с. 53; 7, с. 14].
Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы. Адекватное восстановление нарушенной функции пораженного органа и противоположной почки возможно при первоначальном определении степени ее нарушения, которая связана с состоянием кровотока в обеих почках. Последнее можно установить с помощью динамического изучения кровотока в паренхиме обеих почек до начала лечения и на протяжении всего восстановительного периода максимально информативными и лоступными методами.
Цель исследования: с помощью допплерографии почечных артерий и радиоизотопной ренографии определить состояние кровооброщения в паренхиме почек у пациентов с односторонним стойким нарушением уродинамики.
Материалы и методы. Были обследованы 52 пациента с заболеваниями верхних мочевых путей, которые сопровождались односторонним стойким нарушением уродинамики. Возраст пациентов ссоставил от 21 до 57 лет.
Мужчин было 22 особы, женщин - 30. Причинами стойкого нарушения уродинамики были: мочекаменная болезнь у 36 пациентов, стриктуры мочеточника - у 16 пациентов. Длительность заболевания составила от 1 до 4 лет.
Пациенты были обследованы и госпитализированы в клинику для оперативного лечения. Контрольную группу составили данные обследования 12 клинически здоровых пациентов. Всем пациентам выполняли допплерографическое и ренографическое исследование почечных артерий с целью определения состояния кровообращения в паренхиме почек.
Для определения состояния почечной гемодинамики изучали и оценивали такие показатели, как максимальная систолическая скорость артериального тока крови (Утах), конечная диастолическая скорость (УтП).
При анализе допплерограмм также определяли показатель ускорения систолического тока крови (Асс), индекс ускорения (А1), время ускорения систолического подъема (АТ), определяли индексы: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), показатель систоло-диастолического соотношения (СД). При количественном анализе ренографии определяли длительность сосудистого сегмента (20-60 с); время достижения максимального уровня кривой Тмах (3-5 мин), время полувыведения 1311-гиппурана из почек - Т1/2 (8-12 мин).
Результаты и обсуждение
Выполненное допплерографическое исследование почечных артерий на стороне пораженной и стороне противоположной почек позволило определить следующие изменения кровообращения в паренхиме обеих почек.
Так, во всех случаях на стороне нарушения уродинамики определяли стойкое уменьшение систолической скорости артериального тока крови в артерии пораженной почки, которое было наиболее выраженным в ее дистальном отделе, что свидетельствует о преимущественных изменениях в артериях паренхимы почки.
Увеличение периферического сосудистого сопротивления при обструктивной уропатии связано с повышением давления в лоханочно-чашечной системе, которое может провоцировать увеличение уровня простагландинов а также других вазоактивных веществ, которые в свою очередь обусловливают вазоконстрикцию, что можно определить во время допплерографии.
Исследование гемодинамики в паренхиме пораженной почки показало следующие изменения показателей. Так, Утах на сегментарных артериях пораженной почки была снижена почти в 2 раза - до 38,7±14,8 см/с (норма - 71,7±20,2 см/с), а на уровне внутридолевых артерий - до 23,9±8,9 см/с (норма - 39,9±7,8 см/с).
При этом также увеличивался и показатель индекса резистентности. На уровне сегментарных артерий его значение составило - 0,89±0,07 (норма 0,61±0,06) и 0,91±0,07 (норма - 0,59±0,06) на уровне внутридолевых артерий паренхимы.
Относительное уменьшение показателя сравнительно с индексом резистентности на уровне дистального отдела почечной артерии связано со сбросом крови через артериовенозные шунты.
Установленные изменения показателей кровотока почки при одностороннем стойком нарушении уродинамики в ней коррелировали со степенью поражения и возрастом пациентов (с учетом возрастных изменений в сосудах и уменьшением их эластичности).
Изменения других показателей кровотока не имели принципиального значения и не всегда совпадали с анатомическими и функциональными изменениями пораженной почки.
Ренографическое исследование показало почти аналогичные изменения ухудшения кровотока в пораженной почке. Так, длительность сосудистого сегмента составляла 67±2,4 с (норма - 20-60 с), время достижения максимального уровня кривой Тмах 8±1,1 мин (норма - 3-5 мин), время полувыведения 1311-гиппурана из почки - Т1/2 24±3,2 мин (норма - 8-12 мин).
Известно, что почки представляют собой единый парный орган и контрлатеральная почка берет на себя основную часть общей функции почек за счет ряда компенсаторно-приспособительных изменений в ее сосудистом русле и, соответственно, увеличением функциональной нагрузки.
Однако, противоположная почка также попадает под действие рено-ренального рефлекса, который может влиять на течение компенсаторного изменения ее кровотока.
Изучение состояния гемодинамики контралатеральной почки показало такие значения. VтаХ на уровне устья почечной артерии была увеличена до 120,4±15,8 см/с (норма - 85,7±18,2 см/с), а в дистальном отделе основного ствола она составляла 114,2±6,7 см/с (норма - 78,2±7,07 см/с). Увеличение скорости кровотока имело выраженный компенсаторный характер.
Незначительные изменения отмечены и у показателя индекса резистентност (ИР), который незначительно увеличивался и составлял на уровне устья почечной артерии 0,64±0,08 (норма 0,63±0,06) и 0,68±0,07 (норма 0,6±0,06) на уровне дистального отдела почечной артерии.
Последнее свидетельствует о некотором несоответствии общего объема русла крови противоположной почки компенсаторному увеличению скорости кровотока.
Исследование гемодинамики на уровне паренхимы контрлатеральной почки определило следующие изменения показателей. Так, Vmax на сегментарных артериях противоположной почки также была увеличена до 93,7±10,8 см/с (норма - 62,5±4,6 см/с), а на уровне внутридолевых артерий этот показатель увеличивался не так сильно и составлял 40,14±8,9 см/с (норма - 34,9±7,7 см/с).
При этом также отмечены изменения показателя индекса резистентности. На уровне сегментарных артерий его значение составило - 0,69±0,07 (норма 0,61±0,06) и 0,60±0,07 (норма - 0,59±0,06) на уровне внутридолевых артерий паренхимы.
Некоторое увеличение индекса резистентности свидетельствует об относительном несоответствии общей емкости даже компенсаторно перестроенного русла кровотока противоположной здоровой почки.
Однако, компенсаторное увеличение ее функции происходит за счет интенсивного увеличения интенсивности обменных процессов. То есть, наиболее информативным при изучении показателей допплерографии является показатель индекса резистентности.
Ренографическое исследование кровотока в контрлатеральной почке показало почти аналогичные компенсаторные изменения кровотока в ответ на стойкое нарушение уродинамики в пораженной почке.
Так, длительность сосудистого сегмента составила 42±3,5 с (норма 20-60 с), время достижения максимального уровня кривой Тмах 4,9±1,1 мин (норма - 3-5 мин), время полувыведения 1311-гиппурана из почки - Т1/2 8±1,2 мин (норма - 8-12 мин). В сравнении с данными допплерографии радиоизотопная ренография показала компенсаторное ускорение кровотока в контрлатеральной почке.
Таким образом, проведенные исследования убедительно доказывают, что одностороннее поражение парного органа почек любым патологическим процессом, в том числе и при одностороннем нарушении уродинамики, влияет на состояние кровообращения в паренхиме почек.
Последнее не только может приводить к нарушению функционального состояния пораженной почки, но и обусловливает развитие патологических морфологических изменений в ткани почки.
Нарушение кровотока в обеих почках при одностороннем их поражении обусловлено прежде всего патологическим влиянием заболевания на пораженную почку и развитием посредством рено-ренального рефлекса стойкого спазма сосудов паренхимы контралатеральной почки (особенно в случаях острого заболевания).
Выброс в кровоток вазоактивных веществ обусловливает ряд сосудистых реакций, чередование вазоконстрикции и вазодилятации, которые нарушают течение адекватных приспособительных реакций на восстановление кровотока в почках.
Дополнительное влияние оперативного вмешательства также отрицательно влияет на адекватное восстановление суммарной функции почек. Положительно повлиять на состояние кровотока можно двумя путями: улучшение реологических свойств крови и предупреждение или уменьшение спазма сосудов почечной паренхимы.
Однако, эффективность проведения медикаментозной коррекции кровотока зависит от первоначального изучения его состояния и контроля за его изменениями под действием проводимой терапии.
допплерография гемодинамика почка кровооброщение
Выводы
Методы допплерографического исследования и радиоизотопной ренографии проведенные у пациентов с односторонним стойким нарушением уродинамики показали снижение кровотока в паренхиме пораженной почки и прямо пропорционально коррелировали со степенью поражения и возрастом пациентов. Наиболее информативным при этом оказался показатель индекса резистентности. Изменение индекса резистентности в контралатеральной почке свидетельствуют об относительном несоответствии общей емкости сосудистой сети паренхимы даже компенсаторно перестроенного русла кровотока противоположной «здоровой» почки. Однако, компенсаторное увеличение ее функции происходит за счет интенсивного увеличения обменных процессов.
Методы радиоизотопной ренографии и допплерографии позволяют оценить изменения гемодинамики почек в условиях одностороннего стойкого нарушения уродинамики и состояние компенсаторных изменений в противоположной почке, что позволяет определять способы их коррекции в комплексном лечении. Учитывая удобство метода радиоизотопной ренографии, незначительную лучевую нагрузку, отсутствие противопоказаний, его целесообразно использовать при динамическом изучении изменений кровотока в почках под влиянием проводимой терапии.
Перспективы дальнейших исследований. Для более полного и точного определения гемодинамики необходимо разрабатывать другие методы, которые позволят учитывать дополнительные факторы, часть из которых только допплерографией и радиоизотопной ренографией оценить достаточно сложно. Работа выполнена без финансовой поддержки. Конфликтов интересов нет.
Список литературы
1.Гендлин Г. И. Ультразвуковое исследование почек: возможности и границы метода / Гендлин Г. И., Эттин- гер О. А., Резник Е. В. // Клиническая нефрология. - 2009. - № 2. - С. 17-25.
2.Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Изд. 2-е. под ред. В. В. Митькова. - М.:ВИДАР, 2011. - 720 с.
3.Buturovic Ponikvar J. Ultrasonography in chronic renal failure / Buturovic Ponikvar J., Visnar Perovic A. // Eur. J. Radiol. - 2003. - V. 46, № 2. - Р. 115-122.
4.Стусь В. П. Стан кровообігу паренхіми нирок у хворих зі стійким порушенням уродинаміки / В. П. Стусь, К. С. Баранник // Урологія. - 2013. - № 3. - С. 17-19.
5.Стусь В. П. Дослідження моделей односторонніх патологічних процесів порушення місцевого ниркового кровообігу з метою визначення змін стану контралатеральної нирки: імуноморфологічні аспекти / В. П. Стусь, І. С. Шпонька, К. С. Бараннік, О. В. Пославська // Морфологія. - 2014. - Т. 8, № 4. - С. 43-50.
6.Stus V. Medicamentous correction of the kidneys blood-groove in perioperatione the period / V. Stus, K, Barannik, M. Trofimov // The XVIII European Society of Surgery (eSs) Meeting & The 17 th Spring Annual Congress of the Lebanese Society for General Surgery (LSGS). - 2014. - Р. 53.
7.Марченко Т. В. Функциональное состояние единственной почки после нефрэктомии у живых доноров родственной почки: так ли все просто? / Т. В. Марченко, Ю. А. Морозов, Л. Г. Долецкая // Почки. - 2014. - № 1 (7). - С. 14-17.
Аннотация
Компенсаторные сосудистые реакции почек у пациентов с односторонним стойким нарушением уродинамики. Баранник К.С., Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины
Обследованы 52 пациента с заболеваниями верхних мочевых путей, которые сопровождались односторонним стойким нарушением уродинамики. Всем пациентам выполняли допплерографическое и ренографическое исследование почечных артерий с целью определения состояния кровообращения в паренхиме почек.
Ключевые слова: кровообращение паренхимы почек, нарушение уродинамики, допплерография, радиоизотопная ренография, компенсаторные сосудистые реакции.