Сучасні погляди на деякі аспекти анестезіологічного забезпечення операцій щитовидної залози

  • Вид работы:
    Статья
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Украинский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    10,55 Кб
  • Опубликовано:
    2017-08-27
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Сучасні погляди на деякі аспекти анестезіологічного забезпечення операцій щитовидної залози















Сучасні погляди на деякі аспекти анестезіологічного забезпечення операцій щитовидної залози


Сергєєва Н.С.

Шпиленко О.Ф.




Захворювання щитовидної залози відносяться до числа найбільш поширених, а явні і приховані форми тиреотоксикозу зустрічаються з частотою від 20 до 50 випадків на 100000 населення. Тиреотоксикоз викликає порушення функції практично всіх органів і систем [1], при цьому найбільш значних змін зазнає система кровообігу [2].

Аналіз останніх досліджень і публікацій: Основними механізмами патологічних змін серцево-судинної системи при тиреотоксикозі є: по-перше, підвищення активності симпатичної нервової системи, при якому зростає число Р-адренорецепторів міокарду і підвищується їх чутливість до впливу адренергічних речовин; по-друге, безпосередня дія тиреоїдних гормонів на міокард [3]. При тиреотоксикозі відбуваються різкі зміни гемодинаміки: збільшення частоти серцевих скорочень, підвищення ударного і хвилинного обсягу кровообігу, зниження загального периферичного судинного опору, зміни артеріального тиску [3], при цьому ступінь вираженості порушень серцево-судинної системи безпосередньо залежить від тяжкості тиреотоксикозу. щитовидний тиреотоксикоз анестезіологічний

Виділення невирішених раніше частин загальної проблеми: Некомпенсований тиреотоксикоз не тільки погіршує якість життя пацієнтів, але і значно підвищує ризик виконання операції, що дозволяє вважати його протипоказанням до планового оперативного втручання [4] і підставою для обов'язкового проведення цілеспрямованої передопераційної підготовки.

Формулювання цілей статті: У статті розглянуті питання підготовки хворих на тиреотоксикоз до оперативного втручання, а також ведення цих пацієнтів в периопераційному періоді.

Виклад основного матеріалу дослідження:

Основними завданнями передопераційної підготовки є: усунення явищ тиреотоксикозу або максимальна його компенсація, відновлення метаболічних процесів і функціональних можливостей органів і систем, що зазнають максимальне навантаження під час та після операції.

З урахуванням цих завдань хворим з ознаками тиреотоксикозу перед оперативним втручанням проводять медикаментозну терапію із застосуванням тиреостатиков, глюкокортикоїдів та Р-блокаторів. Використання препаратів даних груп має як позитивні сторони, так і певні недоліки. Тиреостатики гальмують синтез тиреоїдних гормонів, блокують процес йодування тиреоглобу- ліну, припиняють захоплення йоду щитовидною залозою [3]. Однак при тривалому застосуванні тиреостатиків щитовидна залоза збільшується в об'ємі, стає більш пухкою, посилюється її кровопостачання, що погіршує умови для виконання операції. Для зниження рівня тиреоїдних гормонів в крові призначають, в якості монотерапії або в поєднанні з антитиреоїдними препаратами, кортикостероїди, лікувальний ефект яких пов'язують з гальмуванням процесів секреції і периферичної конверсії тироксину в більш активний Т3. Для медикаментозної компенсації порушень гемоди- наміки зазвичай призначають Р-блокатори. Ці препарати не впливають на синтез і вивільнення гормонів щитовидної залози, а реалізують свій ефект шляхом блокади дії симпатичної нервової системи на серце, що призводить до зниження навантаження на міокард і зменшення його потреби в кисні [3]. Застосування Р-адреноблокаторів сприятливо відбивається на функції синусового вузла і провідникової системи в цілому. Ці препарати зарекомендували себе як дуже ефективний засіб при лікуванні таких порушень ритму серця, як синусова тахікардія, надшлуночкові форми екстрасистолічної аритмії і мерехтіння передсердь. Таким чином, терапія Р-блокаторами можлива як елемент передопераційної підготовки, однак треба враховувати, що тривале застосування Р-блокаторів без тиреостатичних препаратів не дає об'єктивного позитивного ефекту, а лише усуває деякі симптоми тиреотоксикозу. Більш того, призначення Р-блокаторів, що володіють негативним ефектом, на тлі значних метаболічних порушень в міокарді, характерних для хворих з тиреотоксикозом, може підвищити ризик важких гемодинамічних ускладнень (брадикардія, артеріальна гіпотензія, системні порушення перфузії) під час оперативного втручання [5].

Таким чином, для кожного з лікарських засобів або їх комбінацій, які застосовуються для нівелювання тиреотоксикозу в передопераційному періоді, існують певні обмеження, що знижує ефективність підготовки хворих до операції, а у частини хворих не дозволяє досягти стану навіть симптоматичної компенсації [3]. У таких умовах основним резервом підвищення безпеки майбутньої операції стає використання сучасних можливостей анестезіологічного забезпечення.

При виборі засобів для премедикації необхідно пам'ятати, що у хворих з тиреотоксикозом, значно частіше, ніж у інших пацієнтів, психоемоційний стрес, пов'язаний з транспортуванням в операційну і очікуванням операції може викликати серйозні розлади гемодинаміки, такі як підйом артеріального тиску, тахікардію, аритмію, нерідко в поєднанні з системною гіпоперфузією [5]. Це визначає особливості премедикації, яка в оптимальному варіанті повинна включати тільки бензодіазепіни в дозах, які забезпечують більш глибоку, ніж традиційно, але добре керовану і контрольовану седацію.

На даний час, переважна більшість операцій на щитовидній залозі виконуються в умовах загальної анестезії з інтубацією трахеї і штучною вентиляцією легень, яка практично повністю витіснила інші методи знеболювання [6]. Наявність ендотра- хеальної трубки, в умовах зміщення, деформації та здавлення трахеї, при вимушеному положенні на операційному столі забезпечує вільну прохідність дихальних шляхів і адекватну вентиляцію легень під час операції [5], а застосування сучасних інгаляційних анестетиків - контрольовану глибину анестезії і передбачувану тривалість.

Первинну анестезію у хворих з тиреотоксикозом проводять, комбінуючи барбітурати, фен- таніл і міорелаксанти. Одним з плюсів застосування барбітуратів при первинної анестезії є їх здатність впливати на рівень тиреоїдних гормонів в крові, оскільки вони пригнічують функцію щитовидної залози [5]. Так само для первинної анестезії на даний час застосовують пропофол. Пропофол більшою мірою зменшує загальний периферичний судинний опір, скоротність міокарду [7]. Для забезпечення найкращого захисту від патологічних рефлексів, що виникають у відповідь на інтубацію трахеї, до первинної анестезії додають невеликі дози наркотичних анальге- тиків (фентаніл).

У 15-18% пацієнтів із захворюваннями щитовидної залози виникають труднощі при інтубації трахеї, пов'язані з порушенням топографо-ана- томічних взаємовідносин органів шиї, наявністю у деяких хворих крім зоба, короткою і товстої шиї, підвищена чутливість слизових до механічної травми. Проблема важкої інтубації в хірургії щитовидної залози ускладнюється ще й тією обставиною, що збільшена в розмірі щитовидна залоза не дозволяє використовувати. Згідно ЛБЛ рекомендацій, «важка інтубація» визначається як клінічна ситуація, при якій анестезіолог зазнає труднощів при масочній вентиляції і/або інтубації трахеї. Важкою вважається інтубація, коли анестезіологу потрібно більше трьох спроб стандартної ларингоскопії. Принципово важливим рішенням при виникненні важкої інтубації є вибір між стратегією «руху вперед» або стратегією «руху назад». Стратегія «руху вперед» передбачає поглиблення анестезії і м'язової релаксації для поліпшення умов ларингоскопії. Дана стратегія протипоказана хворим з тиреотоксикозом через підвищену потребу в кисні і різко збільшеною чутливості до вуглекислого газу. Стратегія «руху назад», т. е. припинення анестезії та відновлення спонтанного дихання, є більш кращою в ендокринної хірургії. Подібне рішення дозволяє знайти оптимальний варіант забезпечення прохідності дихальних шляхів різними методами.

Останнім часом в якості альтернативи інтуба- ції трахеї є застосування ларингеальної маски. У порівнянні з інтубаційною трубкою ларингеаль- на маска в ряді випадків має ряд незаперечних переваг - швидка, менш травматична установка без використання ларингоскопа, відсутність небезпеки інтубації стравоходу і головного бронха. Крім того, ларингеальна маска, надаючи менший опір диханню за рахунок більш широкого просвіту, сприяє ранньому відновленню кашлю. Мінімальна подразнююча дія ларингеальної маски на рецептори ротоглотки, гортані і трахеї дозволяє досить легко і безпечно переводити хворих на спонтанне дихання, поєднуючи в ряді випадків цю процедуру з допоміжною ШВЛ [8].

Для проведення хірургічного втручання на щитовидній залозі потрібен певний рівень анестезіологічної захисту організму [9]. При виборі анестетика, необхідно враховувати багато факторів, такі як: його вплив на серцево-судинну систему і на секрецію тиреоїдних гормонів, функціональний стан паренхіматозних органів і щитовидної залози [5]. До недавнього часу при операціях з приводу токсичного зобу широко застосовували інгаляційні анестетики: ефір, циклопропан, галотан, меток- сифлуран або нейролептанальгезію. Ці препарати практично не змінюють зміст тиреотропного гормону гіпофіза в плазмі хворого на тиреотоксикоз [10]. При використанні ефіру зміст тироксину в плазмі крові збільшується на 25%, у галотана - на 12%. Метоксифлуран істотно не впливає на рівень Т4 в крові, а тіопентал-натрій і місцеві анестетики помітно його знижують. Всі інгаляційні анестетики, а так само морфін, діа-зепам, кетамін, місцеві анестетики та нейролептанальгезія знижують концентрацію Т3 в плазмі в середньому на 30% [5]. Галотан помірно знижує активність щитовидної залози, а при поєднанні з нейролептанальгезією забезпечує хорошу керованість наркозу, достатній нейровегетативний захист [11].

Анестезія ізофлураном характеризується граничною короткочасністю ефекту і достатньою терапевтичною широтою, забезпечує більш стабільні показники гемодинаміки і більш швидке пробудження в порівнянні з анестезією галота- ном [12]. Однак всі ці інгаляційні анестетики не позбавлені недоліків. Галотан зменшує системний кровотік, надає кардіодепресивний вплив, сенсибілізує міокард до катехоламінів, токсичний для печінки [13]; метоксифлуран - нефротокси- чен; енфлуран - може стимулювати функцію щитовидної залози; ізофлуран - істотно знижувати артеріальний тиск [7, 14].

З цих причин на даний час в клінічній практиці все частіше застосовують інгаляційні анестетики «третього покоління», до них відносят- ся севофлуран, ксенон [7, 15, 16]. Севофлуран, так само як і ізофлуран, за даними літератури, із мінімальним токсичним впливом на організм [17, 18] володіє достатньою широтою терапевтичного ефекту для забезпечення гарної керованості анестезією і швидкого виходу з неї. Севофлуран впливає на гемодинаміку в меншій мірі, ніж ізо- флуран і десфлуран [19], і має більш значий кар-діопротективний ефект в порівнянні з тотальною внутрішньовенною анестезією [19]. У той час як порушення ритму спостерігаєся більш ніж у 60% пацієнтів в умовах інгаляційної анестезії з використанням галотана та енфлурану, севофлуран не впливає на чутливість міокарда до адреналіну, тим самим не надаючи аритмогенного ефекту, властивого галотаном і енфлураном.

Застосування ксенону представляє особливий інтерес в галузі сучасної і комфортної анестезіології. Цьому, безумовно, сприяє велика кількість фундаментальних досліджень, експериментальних робіт, доклінічних випробувань, що забезпечили теоретичну і методологічну основу для застосування ксенону в клінічній практиці, а так само поява спеціальних дозиметрів і газоаналізаторів [20, 21, 22]. Ксенон не володіє токсичними ефектами на організм пацієнта [23, 24] і не протипоказаний хворим, які знаходяться в стані вираженого ендотоксикозу різної етіології [25]. При дослідженні впливу ксенону на функцію щитовидної залози, відмічено підвищення рівня ТТГ в межах фізіологічних коливань, рівень гормонів Т3 і Т4 мали тенденцію до зниження в межах норми. За динамікою тиреоїдних гормонів можна стверджувати, що анестезія ксеноном адекватна характеру оперативного втручання [26]. Медичний газ ксенон забезпечує стабільну гемодинамі- ку, підвищення органного кровотоку, поліпшення мікроциркуляції [26, 27, 28]. У клінічних дослідженнях відзначається, що анестезія з використанням медичного газу ксенон, істотно не впливає на показники центральної гемодинаміки [29].




Список літератури

1.Савостьянов К. В., Чистяков Д. А., Петунина Н. А. Генетическая предрасположенность к развитию диффузного токсического зоба в популяции Москвы. Проблемы эндокринологии 2004; 6:10-14.

2.Шульгина В. Ю., Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии. Пробл. эндокринологии 2007; 53 (4): 22-26.

3.Аметов А. С., Кониева М. Ю, Лукьянова И. В. Сердечно-сосудистая при тиреотоксикозе. Consilium medicum 2003; 5 (11): 660-663.

4.Калинин А. П., Майстренко Н. А., Ветшев П. С. Хирургическая эндокринология. - СПб.: Питер; 2004.

5.Неймарк М. И., Калинин А. П. Периоперационный период в эндокринной хирургии. - М.: Медицина; 2003.

6.Панкратов П. А., Кузьмин А. Е., Ракчеев Н. В., Козлов Н. С. Эндотра-хеальный комбинированный наркоз при операциях на щитовидной железе. Сиб. мед. обозр. 2002; 21 (1): 38-40.

7.Морган-мл Дж. Э, Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. - М.: Бином; 2004.

8.Хемпель В. Показания для применения ларингеальной маски. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Под ред. Э. В. Недашковского. - Архангельск; 2000. 16-18.

9.Буров Н. Е. Влияние ксенона и закиси азота на показатели гомеостаза. Клин. анестезиология и реаниматология 2005; 2 (3): 22-30.

10.Калви Т. Н., Уильямс Н. Е. Фармакология для анестезиолога. Под ред. В. М. Мизикова, А. М. Цетлина. - М.: Бином; 2007.

11.Мороз В. В., Васильев В. Ю., Кузовлев А. К. Исторические аспекты анестезиологии-реаниматологии. Неингаляционная внутрисосудистая анестезия. Общая реаниматология. 2007; 3 (2): 69-74.

12.Острейков И. Ф., Пивоваров С. А., Бабаев Б. Д., Шишков М. В. Ингаляционная анестезия галогенсодержащими анестетиками у детей. Анестезиология и реаниматология 2002; 1: 4-6.

13.Синицин М. А., Шендерова Р. И. Влияние фторотана и изофлурана на показатели гомеостаза у фтизиопуль- монологических больных при повторных операциях. Проблемы туберкулеза 2000; 6: 55-57.

14.Лебединский К. М. Анестезия и системная гемодинамика. - СПб.: Человек; 2000.

15.Мороз В. В., Васильев В. Ю., Кузовлев А. Н. Исторические аспекты анестезиологии-реаниматологии. Общая реаниматология 2006; 2 (2): 59-67.

16.Мизиков В. М., Бунятян А. А. Возможности и перспективы применения севофлурана в отечественной анестезиологической практике. Тематический обзор. - М.: Информ-право; 2005.

17.Kharash E. D. Metabolism and toxicity of the new anesthetic agents. Anesth. Analg. 2000; 52 (5): 41-52.

18.Nuscheler M., Conzen P., Peter K. Sevoflurane: metabolism and toxicity Anaesthesist 1998; 47 (1): 24-32.

.Bein B., Renner J., Caliebe D. et al. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function during minimally invasive direct coronary artery bypass surgery. Anesth. Analg. 2005; 100: 610-616.

21.Козлов И. А., Воронин С. В., Степанова О. В. Ксеноновая анестезия у больных высокого риска. Сб. докл. научнопрактической конференции «Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине - 2005». - М.: 2005. 66-71.

22.Руденко М. И., Пасько В. Г., Андрюшкин В. Н., Таубаев Б. М. Ксеноновая анестезия при абдоминальных операциях. Сб. докл. научно-практической конференции «Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине - 2005». - М.: 2005. 64-66.

23.Буров Н. Е., Потапов В. Н., Макеев Г. Н. Ксенон в анестезиологии. Клинико-экспериментальные исследования. - М.: Пульс; 2000.

24.Ma D., Wilhelm S., Maze M., Franks N. P. Neuroprotective and neuro-toxic properties of the «inert» gas, xenon. British J. Anaesthesia 2002; 89 (5): 739-746.

25.Буров Н. Е., Молчанов И. В., Потапов В. Н. Анестезия ксеноном - новое направление в современной анестезиологии. Клин. анестезиология и реаниматология. 2004; 1 (1): 11-16.

26.Hecker K. E., BaumertJ. H., Horn N., Rossaint R. Xenon, a modern anaesthesia gas. Minerva Anestesiol. 2004; 70: 255-260.

27.Preckel B., Schlack W. Xenon - cardiovascularly inert British J. Anaesthesia 2004; 92: 786-789.

.Preckel B., Schlack W., Heibel T., Rutten H. Xenon produces minimal haemodynamic effects in rabbit with chronically compromised left ventricular function. British J. Anaesthesia 2002; 88: 264-269.

29.Baumert J. H. Falter F., Eletr D. et al. Xenon anaesthesia may preserve cardiovascular function in patients with heart failure. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 743-749.

30.Ветшев П. С., Карпова О. Ю., Салиба М. Б. «Ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы. Проблемы эндокринологии 2007; 53 (2): 3-8.

Похожие работы на - Сучасні погляди на деякі аспекти анестезіологічного забезпечення операцій щитовидної залози

 

Не нашли материал для своей работы?
Поможем написать уникальную работу
Без плагиата!