Суточный профиль артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией

Суточный профиль артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией

Реферат

Объектом исследования является 40 пациентов с сахарных диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.

Цель работы изучение суточного ритма артериальной гипертензии у пациентов с данной патологией.

Мониторирование проводилось в поликлинических условиях. Определяли 23 показателя. Однако, в процессе анализа выделили наиболее информативные: среднее значение систолического и диастолического давления в течение суток, среднесуточное пульсовое давление, вариабельность систолического и диастолического артериального давления, степень ночного снижения или суточный индекс, величину и скорость утреннего подъема систолического и диастолического артериального давления.

В результате нашего исследования выявлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией наблюдается патологический характер суточного мониторирования, характеризующийся недостаточной степенью ночного снижения АД, повышенной вариабельностью диастолического и особенно систолического артериального давления, повышенной скоростью утреннего подъема АД.

Область применения результатов исследования: пациенты с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией.

Рекомендовано проводить суточное мониторирование данной категории пациентов в условиях поликлиники для улучшения диагностики и предупреждения грозных осложнений.

Степень внедрения - результаты работы внедрены в практику отделения функциональной диагностики поликлиники №4 (рац. предложения).

Введение

Сочетание артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2 типа является основной причиной преждевременной инвалидизации и смертности пациентов от сердечно-сосудистых осложнений (1, 13).

В исследованиях MRFIT было показано, что при СД2 риск развития сердечно-сосудистых осложнений выше, чем в обычной популяции в 2-3 раза, а при сочетании АГс СД этот риск возрастает еще в 2-3 раза (2). Основными причинами инвалидизации и смертности являются инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность. Известно, что в дебюте СД2 у 50% больных уже имеются макро- и микрососудистые осложнения (3).

Полученные данные свидетельствуют, что структурные изменения в резистивных артериях, известные как ремоделирование сосудов, больше выражены у пациентов, имеющих СД и АГ, по сравнению с теми, кто имеет только одно из данных заболевания (4). Наличие структурных изменений в микроциркуляторном русле является наиболее мощным предвестником развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией (4, 5).

Сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии усугубляют прогноз и единый фактор риска - метаболический синдром (6, 7), нарушение нейрогуморальных регуляторных механизмов, изменение эндотелиальной функции, обусловленное в том числе и гипергликемией (8).

По данным литературы, у диабетиков отмечено повышение уровня сахаров в ночное время, очевидно, за счет преобладания симпатической нервной системы, интенсификации ПОЛ. Все это, вероятно, приводит к дисфункции эндотелия.

В проработанной нами литературе имеется достаточно сведений об изменениях показателей суточного мониторирования у больных АГ в зависимости от возраста, клинико-метаболических изменений (9,10). Авторами выявлена нагрузка давлением в утренние часы, высокое пульсовое давление, отмечено преобладание скорости роста АД над величиной утреннего подъема.

О существенных изменениях показателей суточного ритма свидетельствуют работы посвященные сочетанию АГ с обструктивными заболеваниями легких (11, 12, 13). Отдельные показатели суточного мониторирования артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией освещены в работе 14. Однако, этих данных недостаточно для оценки прогноза у данной категории пациентов. В доступной литературе сведений по этому вопросу не обнаружено.

Таким образом, целью исследования явилось изучение особенностей суточного ритма артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.

Материалы и методы

Для решения поставленной задачи обследовали 40 пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией 2-3 степени в возрасте от 60 до 76 лет с давностью заболевания сахарным диабетом от 5 до 10 лет. Строгой приверженности гипотензивной терапии не отмечено.

Суточное мониторирование проводилось в поликлинических условиях, учитывались показатели липидного обмена и уровень гликемии (15, 16, 17). Определяли 23 показателя СМАД (таблица 1). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы (Statistica 7.0). Рассчитывались следующие показатели: ЧСС, средние значения САД, ДАД, пульсовое АД (ПАД), «нагрузку давлением» по индексу времени (ИВ), как процент величины АД выше пороговых значений (140/90 мм рт.ст. днем и 120/80 мм рт.ст. ночью), вариабельность АД - стандартное отклонение от средней величины, суточный ритм по степени ночного снижения (СНС) АД, определяемого по разнице между средними величинами АД за день и ночь по отношению к средним дневным показателям днем в %.

За нормальные величины суточного ритма (dippers) принимали значения АД равное 10-20%. При СНС меньше 10% (недостаточное снижение Ад ночью) расценивали non-dippers, при СНС меньше 0% (с ночной гипертензией) - night-peakers и при СНС АД больше 20% - как over-dippers (чрезмерное ночное снижение АД). Пульсовое АД за сутки рассчитывалось, как разница между САД и ДАД. ПАД больше 55 мм рт.ст. трактовали, как повышенное. Скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД определялось по формуле СУП = АДmax - АДmin. В процессе анализа полученных результатов выделили наиболее информативные: средние значения САД и ДАД в течение суток, пульсовое давление, вариабельность САД и ДАД, степень ночного снижения, величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД.

В зависимости от степени ночного снижения распределение пациентов было следующим: с нормальным суточным ритмом (dippers) - 8 пациентов, с недостаточным (non-dippers) и ночной гипертензией (night-peakers) - 28 пациентов, избыточным снижением (over-dippers) - 4 пациента.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Показатели СМАД у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.

При суточной регистрации артериального давления было выявлено отсутствие полноценного снижения систолического и диастолического давления в ночные часы, возможно за счет истощения резервов депрессорных механизмов. Данные мониторирования показали, что средние значения САД и ДАД в дневное и ночное время значительно превышали целевые значения для данной группы пациентов (120-130 / 70-80 мм рт ст). В таблице 2 представлены результаты изменений наиболее информативных показателей СМАД.

Для характеристики утренней динамики АД определяли величину и скорость утреннего подъема давления. Величина утреннего подъема - это разница между максимальным утренним АД (с 4 до 10 утра) и минимальным ночным систолическим и диастолическим АД.

В таблице 3 представлены данные, характеризующие величину и скорость утреннего подъема.

Анализ полученных результатов внутри группы показал, что величина утреннего подъема САД больше 56,5 мм рт ст была у 6 пациентов, величина утреннего подъема ДАД больше 36 мм рт ст - у 10 обследуемых. Более информативной оказалась скорость повышения АД: систолического больше 10 мм рт ст отмечено у 16 пациентов, диастолического больше 6 мм рт ст - у 19 пациентов. Увеличение скорости утреннего подъема зарегистрировано (non-dippers и night-paekers) и ассоциировалось с повышение ПАД и утренней гипергликемией. Возможно, это объясняется повышением концентрации вазоактивных веществ в крови.

Пульсовое давление - основной гемодинамический фактор, повреждающий сосудистую стенку. В таблице 4 представлены данные ПАД, полученные у обследуемых пациентов.

Получено, что нагрузка давлением в течении суток примерно в 1,5 раза превышает нормативные показатели, что чревато церебральными осложнениями: частота инсультов у non-dippers и night-paekers в 8 раз чаще по сравнению с dippers.

Анализ пульсового давления в зависимости от возраста показал, что более высокие цифры были у пациентов старше 60 лет и с большей давностью заболевания сахарным диабетом, что в сочетании с высокими показателями величины и скорости утреннего подъема Ад может иметь важное прогностическое значение в плане вероятности гипертонических кризов.

Диаграмма 1. Вариабельность суточного мониторирования АД.

Выявлено повышение вариабельности САД в дневное и ночное время, что может в совокупности с другими показателями нагрузки давлением отрицательно сказаться на клинических и прогностических результатах.

Отзыв научного руководителя на работу студентов 6 курса лечебного факультета Клышинской А.В. и Хилько О.Д. «Суточный профиль артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией»

Сахарный диабет интенсивно распространяется, достигая масштабов эпидемии, становится «моложе» и тяжелее. Опасность СД заключается в тяжелых осложнениях, особенно в сочетании с такой грозной патологией, как артериальная гипертензия, порой заканчивающаяся грозными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы. В связи с этим актуальность данного исследования представляется особенно важной.

Эта проблема привлекла внимание студентов, занимающихся в кружке на кафедре поликлинической терапии. На базе 4 городской поликлиники ими самостоятельно была проведена большая работа по анализу СМАД у 40 пациентов.

По данному вопросу проработано необходимая литература, обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка материала и сделаны соответствующие выводы.

В результате проведенной работы выявлены патологические изменения большинства показателей СМАД.

Полученные результаты были внедрены в практику кабинета функциональной диагностики поликлиники № 4 города Гродно

артериальный гипертензия сахарный диабет

Заключение

Таким образом, в результате исследования было выявлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией наблюдается патологический характер суточного мониторирования артериального давления, характеризующийся недостаточной степенью ночного снижения, повышенной вариабельностью диастолического и особенно систолического давления.

Скорость утреннего подъема систолического и диастолического давления информативнее, чем величина утреннего подъема для прогноза сердечно-сосудистых осложнений и может использоваться в повседневной клинической практике, особенно у лиц с ночной гипертензией и гипергликемией.

Список использованных источников

1.       Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. - М:МИА, 2006-344с.;

2.      Le C. D., A. R., Pankov Y.S. Brancati F. L. Cardiovascular events diabetic and nondiabetic adults with or without history of miocardial infardion // Circulation, 2004, 109: 855-860;

.        Becker A., Boi J., de Vegt. Et. Al. Cardiovascular events in type 2 diabetic: comprasion with nondiabetic individuals without and with prior. Cardiovascular || Sur Heart, 2003., 24: 1406-1413;

.        Safare M. Macro and Microcirculation in hypertension // London: Lippincoff Williams and Wilkins. #2005. #151p;

.        Rizzoni D., Ported S., Boari JEM et al Prognosis significance of small artery stricture in hypertension // Circulation. #2003. #Val. 108. #P.2230-2235;

.        Hermida R.C., Chayon L., Ayala D.E., et al Associacion of metabolic syndrome and blood pressure nondipping profile in untreated hypertension Am. J. Hypertension., 2009., 22(3): 307-313;

.        Кукушкина А.А., Докина Е.Д., Алексеева Л.А., Избыточная масса тела и особенности суточного профиля артериального давления и лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений // Кардиоваск. Тер. И профилакт. 2007., 167-168;

.        Zaccardi F., Pitocco D., Jirlando J.Jeycemic risk factors of vascular complications the role of glycemic variability // Diobets metab. Res. Rev. 2009. Mar; 25 (3): 199-207;

.        Поляков Ю.А., Николаев А.Ю. Клинико-метаболический возрастные и биоритмологические аспекты особенностей суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией. // Сов. Медицина, 2011, 31-35;

.        Кобалова Ж.Д., Каторская Ю.В., Моисеев В.С. Особенности утреннего подъема артериального давления у больных гипертонической болезнью с различнвми вариантами суточного ритма // Кардиология 1999ю сю23-26;

.        Матвейчик А.И. Особенности суточного мониторирования артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с бронхиальной астмой. // Леч. Дело. 2013; 51-55;

.        Матвейчик А.И. Ерш И.Р. Романчук Э.В. и др. // Леч. Дело 2013; 5(33):18-34;

.        Палеев Н.Р., Распонина М.А., Шугалов Е.Г. Существует ли пульмоногенная артериальная гипертензия. // Тер. Арх. 2002; 9:78-81;

.        Нечесова Т.А., Шепелевич А.П., Торбат Т.В. Эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Результаты исследования «НИКА» (Нолипрел А как терапия первого выбора у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией) // Леч. Дело. 2011; 2 (18) 46-49;

.        Котовская Ю.В., Кобалова Ж.Д., Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение? // Артерю гипертензияю 2004, 10 (1): 5-15;

.        Кобалова Ж.Д..ю Терещенко С.Н., Калинина А.Л. Суточное мониторирование артериального давления // Методологические аспекты и клиническое значение. М., 1997;

.        Хурса Р.В., Новые возможности суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в диагностике латентных гемодинамических нарушений / БТМУ: 90 лет в авангарде мед. Науки и практики: сб. научн. Тр. Вып. // -2012: 195-198.

Список публикаций по теме научной работы

1.       Клышинская А.В., Хилько О.Б. Суточный профиль артериального давления у пациентов сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти А.А. Туревского. Гродно, 2014, 17-18 апреля;

2.      Диплом I степени Клышинская А.В., Хилько О.Д. за участие в конференции студентов и молодых ученых, Гродно, 17-18 апреля 2014 года;

.        Акт о внедрении результатов научных исследований в лечебную практику от 20.05.2014 г. № 56 «Определение скорости подъема систолического и диастолического давления у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией».