Значение расспроса больного для тактики лечения

Введение

Актуальность работы. Расспрос больного, - это один из методов непосредственного исследования пациента, играет очень важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Те жалобы, которые больной предъявляет при расспросе, характерные этапы развития болезни, некоторые особенности истории жизни больного дают возможность зачастую с самого начала высказать правильное предположение о диагнозе заболевания, которое подтверждается в дальнейшем другими объективными методами исследования.

Иногда расспрос больного может играть даже ведущую роль в распознавании заболевания. На долю расспроса приходится более 50% получаемой информации о заболевании пациента, в то время как другие 50% информации врач получает с помощью физикальных (25%), инструментальных и лабораторных (20%) методов исследования;

Также расспрос позволяет выявить функциональные расстройства и оценить нервно-психическое состояние больного.

Расспрос имеет большое значение с целью ранней диагностики начальных стадий заболевания (выявления начальных, еще не выраженных, симптомов заболевания).

Расспрос - это незаменимый метод изучения пациента как личности и самый простой способ с целью установления необходимого контакта между пациентом и врачом.

Сведения, которые получены при расспросе пациента являются отправным моментом с целью проведения дальнейшего обследования и диагностики заболевания.

Некоторые патологические состояния, к примеру, стенокардия, могут быть диагностированы, прежде всего, с помощью расспроса;

Цель данной работы - изучить следующие вопросы:

)        Расспрос больного: понятие, схема, значение в диагностике и лечении;

)        Вклад отечественных терапевтов в систему расспроса;

)        Стенокардия: этиология, симптомы, диагностика

Методологической основой исследования послужили следующие методы исследования: аналитический поиск, в том числе с использованием глобальных ресурсов сети Интернет; анализ различных источников литературы по теме исследования; общенаучные методы познания.

Структура исследования.

Данная работа состоит из введения, трех глав, восьми параграфов, заключения, списка литературы. Во ведении поставлена цель, и определены задачи исследования. Также во введении определена актуальность исследования, методологическая основа работы. В первой главе описывается схема и значение расспроса в диагностике и лечении. Во второй главе определяется вклад, внесенный великими русскими терапевтами: М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным в систему расспроса. В третьей главе рассматривается патологическое состояние - стенокардия: этиология, патогенез, симптомы, диагностика. В заключении сделаны выводы, исходя из поставленной цели и задач данного исследования.

Глава 1. Расспрос больного: понятие, схема, значение в диагностике и лечении

.1 Расспрос больного: понятие, цель

Расспрос больного начинают с получения паспортных сведений, из которых выясняют фамилию, имя, отчество больного, возраст, пол, образование, профессию, место жительства. Эти данные играют определенную роль в диагностике различных заболеваний.

Анамнез- совокупность сведений, которые получают при медицинском обследовании с помощью расспроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц.

Цели изучения анамнеза

1.      Получение информации, которая необходима с целью диагностики.

2.      Оценка вероятной тяжести заболевания.

.        Установление иных источников информации о больном (родственники, знакомые, другие врачи и др.).

.        Установление доверительных отношений с больным.

.        Оценка личности больного и его отношение к болезни.

Разделы анамнеза болезни

1.      Время возникновения болезни.

2.      Общее состояние здоровья до начала заболевания.

.        Предполагаемые причины заболевания.

.        Первые признаки болезни.

.        Динамика возникновения и смены симптомов, появления осложнений.

.        Частота и причины обострений, продолжительность ремиссий.

.        Первое обращение за медицинской помощью (когда, причина).

.        Диагностические исследования, которые проводились ранее, а также их результаты.

.        Характер и эффективность лечения, которое применялось ранее.

.        Характер лечения больного в домашних условиях.

.        Диспансерное наблюдение за больными.

.        Сроки и причины последнего обострения заболевания.

.        Мотивы госпитализации в клинику.

.        Страховой анамнез: наличие больничного листа; группа инвалидности.

Разделы анамнеза жизни

1.      Краткие обще биографические сведения о детских и юношеских годах жизни.

2.      Трудовой и бытовой анамнез.

.        Семейный и наследственный анамнез.

.        Перенесенные заболевания.

.        Вредные привычки.

.        Аллергологический и лекарственный анамнез.

.        Гинекологический анамнез.

1.2 Схема расспроса

Расспрос больного проводят по следующей схеме:

. Общие сведения о больном (паспортные данные).

. Жалобы больного.

. История настоящего заболевания - анамнез болезни (anamnesis).

. История жизни больного - анамнез жизни (anamnesis vitae).

Общие сведения о больном (паспортные данные):

фамилия, имя, отчество;

возраст;

пол;

образование;

профессия;

место работы;

место жительства.

1.3 Значение расспроса в диагностике и лечении

Диагностическое значение возраста больного заключено в следующем, некоторые болезни появляются, как правило, в определенные периоды жизни. Для детского возраста характерны детские болезни - корь, скарлатина, дифтерия, коклюш, и др.

В молодом возрасте чаще могут развиваться острая ревматическая лихорадка, гастриты, язвенная болезнь, нейро - циркуляторная астения, в то время как злокачественные новообразования, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дегенеративные заболевания суставов встречают чаще у пожилых людей. Если больной выглядит старше своих лет, это может указать на то, что он страдает какой-либо изнуряющей болезнью (к примеру, злокачественные опухоли, тяжелые хронические заболевания с частыми и длительными обострениями, постоянные нервно-психические стрессы).

Возраст имеет значение и в оценке характера течения и прогноза заболевания. Известно, к примеру, что пневмония протекает более тяжело и чаще дает осложнения в пожилом возрасте, в то время как сахарный диабет в детском и молодом возрасте протекает тяжелее, чем у взрослых и пожилых.

Пол также имеет некоторое значение в диагностика различных заболеваний. Женщины более склонны к ожирению, у них более часто встречают следующие заболевания: желчно - каменная болезнь, аутоиммунные заболевания, в то время как для мужчин характерно возникновение инфаркта миокарда, язвенной болезни и т.д. Гемофилию встречают только у лиц мужского пола.

Расспрос о местожительстве также может дать некоторые дополнительные сведения с целью диагностики, потому что в некоторых местностях распространены определенные заболевания (к примеру, эндемический зоб, малярия, природные очаги инфекционно-паразитарных болезней).

Очень важно обращать внимание на образование и профессию пациента. Для работников интеллектуального труда более характерны артериальная гипертензия, язвенная болезнь, функциональные расстройства ЦНС (неврозы). Работа в пыльных помещениях и производствах может приводить к развитию хронических бронхитов, пневмокониозов, бронхиальной астмы; у лиц, которые работают в типографии, могут возникать свинцовое отравление, артериальная гипертензия и т.д.

В вышеуказанном заключается медицинское значение расспроса данных о больном.

Глава 2. Вклад отечественных терапевтов в систему расспроса

Значительный вклад в систему расспроса внесли великие русские клиницисты М.Я. Мудров, Г.А.Захарьин и др.

.1 Вклад великого терапевта Мудрова М.Я. в систему расспроса

М.Я. Мудров- создатель русской терапевтической школы, впервые ввел в клинику опрос больного, основав анамнестический метод. Также М.Я. Мудров разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни, организовал практические занятия для студентов в клинике, создал специальные кабинеты, лаборатории.

Именно талантливый терапевт - М.Я. Мудров впервые обратил внимание на важность подробного расспроса пациента, с помощью которых можно выяснить и причины болезни и важнейшие проявления болезни.

М.Я. Мудров призывал лечить не болезнь, а больного, при этом придавал большое значение гигиеническим мероприятиям.

.2 Вклад профессора Захарьина Г. А. в систему расспроса

Г.А. Захарьин детально разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний.

В соответствии с мнением, профессора Г.А. Захарьина, расспрос - это «медленный и тяжелый путь».

Расспрос больного, - это один из методов непосредственного исследования пациента, который играет исключительно важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Те жалобы, которые больной предъявляет при расспросе, характерные этапы развития болезни, некоторые особенности истории жизни больного дают возможность зачастую с самого начала высказать правильное предположение о диагнозе заболевания, которое подтверждается в дальнейшем иными объективными методами исследования.

Такое важное значение расспрос больного приобретает только тогда, когда он проведен методически грамотно, полно и обстоятельно. При несоблюдении вышеуказанных условий пациент может увести врача в сторону от правильного диагноза.

Наиболее распространённый недостаток при проведении расспроса пациента, по мнению профессора Г.А. Захарьина - это поспешность в проведении расспроса. Сам Г.А. Захарьин проводил расспрос больного иногда в течение нескольких часов. При поспешном расспросе упускаются из виду очень многие анамнестические сведения, которые очень важны в диагностическом плане.

Важно помнить, что расспрашивающего в этот момент интересуют не предшествующие диагнозы, которые может начать перечислять пациент, а его субъективные ощущения болезни. Краткость в данном случае - это не «сестра таланта», краткость может вылиться в дефект диагностики.

Глава 3. Стенокардия: этиология, симптомы, диагностика

.1 Этиология, патогенез стенокардии

Этиология стенокардии связана со стенозом сосудов сердца. Наиболее часто это явление происходит на фоне каких-либо серьёзных заболеваний. Одна из самых распространённых патологий, которая становится причиной стенокардии, - это атеросклероз.

Повышенный холестерин вызывает возникновение атеросклеротических бляшек, которые постепенно откладываются на стенках сосудов. С развитием атеросклеротических отложений просвет сосудов становится всё уже. Также могут быть другие заболевания и патологические состояния, которые вызывают стенокардию.

На рис. 1. приведено изображение нарушения кровообращения в области правой коронарной артерии.

Рис. 1. Нарушение кровообращения в области правой коронарной артерии.

Также, возможны и такие предпосылки возникновения стенокардии, как вредные привычки, малоактивный, в большей степени сидячий образ жизни, различные инфекции и вирусы, приём гормональных препаратов на протяжении длительного периода времени, генетическая предрасположенность, мужской пол, менопауза у женщины. Вышеуказанное также можно отнести к факторам риска формирования стенокардии у человека.

Патогенез стенокардии связан с острой ишемией миокарда. В результате которого происходит нарушение кровообращения и обмена веществ. Продукты обмена, которые остались в миокарде, раздражают рецепторы миокарда, в результате чего у человека происходит приступ, больной ощущает боль в грудине.

Значение при этом имеет состояние центральной нервной системы, деятельность которой может быть нарушена психо эмоциональными стрессами и нервными напряжениями. При стрессовых состояниях в организме происходит выделение катехоламинов (гормонов надпочечников адреналина и норадреналина). Нарушение функционирования ЦНС оказывает влияние на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, в результате чего происходит сужение артерий, что в итоге вызывает приступ стенокардии.

3.2 Симптомы стенокардии

Приступ стенокардии в классическом варианте характеризуют следующими симптомами: боль давящего, распирающего, сжимающего или жгучего характера, которая возникает в средней, верхней, реже нижней трети грудины во время ходьбы или физического напряжения.

Боль может иррадировать в левую руку, плечо, обе стороны груди. Такая боль может продолжается не более 10-15 минут и проходит в покое или вскоре (через 2-10 минут) после приема препарата - нитроглицерин.

Характерно поведение больного, который во время приступа прекращает движение (работу) или вынужден значительно замедлить ее темп. Иногда боль возникает вскоре после окончания работы (движения). Но «запаздывание» боли на несколько часов всегда вызывает сомнение в ее коронарном происхождении. Во время приступа больные стоят или стараются сесть и очень редко ложатся, что объясняется, скорее всего, снижением в положении стоя притока крови к правому желудочку и уменьшением нагрузки на сердце. Интенсивность боли нарастает постепенно и, достигнув «пика», быстро снижается.

Вне приступа пациент зачастую считает себя практически здоровым, хотя у некоторых сохраняются неприятные ощущения в груди. Антиангинальный эффект нитроглицерина, как правило, наступает через 2-10 минут, что больные ощущают очень четко. Облегчение боли через 20 - 30 минут после приема нитроглицерина так же, как и отсутствие эффекта от его приема, ставит под сомнение диагноз стенокардии.

Кроме физического напряжения, которое связано с ходьбой и работой, приступ стенокардии может быть спровоцирован следующими факторами:

)        Обильный прием пищи,

)        Холодный воздух (особенно ветром зимой),

)        Гипертонический криз,

)        Курение,

)        психоэмоциональное напряжение,

)        половой акт.

Все вышеуказанные факторы реализуются через повышение метаболических процессов миокарда, а частично и через коронарный спазм.

У части больных стенокардия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса, сопровождая приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, опухоль кардиального отдела желудка, скользящие грыжи пищевода. Приступ вызывает при этом коронарный спазм, у лиц пожилого возраста обычно на фоне коронарного склероза.

Во время приступа стенокардии часто отмечают бледность кожных покровов, холодный пот, изменение частоты и наполнения пульса, снижение или повышение АД.

Трудности в диагнозе возникают при нетипичной локализации болей в левом плече, под лопаткой, в левом запястье, левой половине шеи, справа от грудины. Иногда больной жалуется не на боль, а на давление, распирание или жжение. Основное доказательство ангинального происхождения этих ощущений - это четкая связь их с ходьбой или физической нагрузкой, прекращение после остановки или приема нитроглицерина. Эти же ключевые критерии оказывают помощь при постановке диагноза в тех редких случаях, когда ангинозный приступ заменяется эквивалентом в виде внезапно возникающей одышки или приступообразного нарушения ритма.

3.3. Диагностика стенокардии

С целью диагностики стенокардии необходимо провести тщательный анализ анамнеза больного, в первую очередь - в плане детальной характеристики болевого синдрома. С этой целью используют:

)        данные осмотра;

)        ЭКГ, которое снято в состоянии покоя,

)        Суточное мониторирование;

)        результаты нагрузочных, а у части больных - медикаментозных проб;

)        селективную ангиографию,

)        изотопное исследование миокарда.

ЭКГ исследование играет важную роль в диагностике стенокардии, однако у 60-80% больных вне приступа ЭКГ может оставаться в норме. Следовательно приобретает большое значение анализ ЭКГ, которое снято во время приступа стенокардии, в условиях дозированной физической нагрузки, а также суточное мониторирование.

Правильная оценка данных ЭКГ требует обязательного сопоставления изменений ЭКГ и клинических проявлений заболевания. Известно, что тщательно собранный анамнез дает возможность не только поставить диагноз стенокардии, но и определить степень коронарной недостаточности.

С целью верификации диагноза стенокардии и определения функционального класса ишемической болезни сердца, без чего невозможно решить вопрос о трудоспособности и трудоустройстве больного, большое значение приобрели пробы с дозированной физической нагрузкой и фармакологические пробы.

Наибольшее применение получила велоэргометрия (далее ВЭМ). ВЭМ проводят, как правило, в форме непрерывно нарастающей нагрузки с экспозицией на каждой ступени в течение 3 - х минут и достижением субмаксимальной нагрузки через 12-14 минут.

Субмаксимальную нагрузку определяют по субмаксимальной частоте пульса (ВОЗ, 1971) и она составляет:

)        для людей 20-29 лет - 170 уд/мин,

)        для пациентов 30-39 лет - 160 уд/мин,

)        для людей 40-49 лет - 150 уд/мин,

)        для пациентов 50-59 лет - 140 уд/мин,

)        для пациентов 60 лет и старше - 130 уд/мин.

Продолжают проведение пробы либо до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, либо до появления клинических или ЭКГ признаков интолерантности, которые указывают на достижение пациентом предела нагрузок. Объем выполненной работы выражают в ваттах или ктм/мин.

Имеются противопоказания к проведению ВЭМ, к которым относят:

)        острый инфаркт миокарда (менее 4 недель от приступа),

)        прогрессирующая (нестабильная) стенокардия,

)        острый тромбофлебит,

)        недостаточность кровообращения,

)        дыхательная недостаточность II-III степени,

)        значительный клапанный стеноз устья аорты,

)        значительная артериальная гипертензия,

)        нарушение ритма,

)        тахикардия неясного генеза,

)        блокада предсердножелудочкового соединения,

)        тяжелая перемежающаяся хромота.

Проба требует обязательного присутствия врача и полной готовности при необходимости оказания неотложной помощи (включая дефибрилляцию), потому что не исключена возможность возникновения тяжелых нарушений ритма и приступов стенокардии. Наиболее доказательные результаты пробы считаются тогда, когда появившиеся у пациента ангинальные боли сочетаются с изменениями ЭКГ.

Заключение

В ходе данной работы была достигнута цель исследования, которая заключалась в изучении следующих вопросов:

)        Расспрос больного: понятие, схема, значение в диагностике и лечении;

)        Вклад отечественных терапевтов, таких как М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин в систему расспроса;

)        Стенокардия: этиология, патогенез, симптомы, диагностика

В результате проведенной работы, определили важность такого метода исследования пациента, как расспрос.

С помощью расспроса изучают функции главных систем организма:

1)         Дыхательной системы,

2)         Системы кровообращения,

3)         Пищеварительной системы,

4)         Опорно-двигательного аппарата,

5)         мочеполовой системы,

На основе этого составляют представление о состоянии различных органов и систем пациента.

Переоценить вклад в систему расспроса великих терапевтов, талантливых клиницистов - М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина невозможно. М.Я. Мудров, впервые ввел в клинику опрос больного, основав анамнестический метод. Именно талантливый терапевт - М.Я. Мудров впервые обратил внимание на важность подробного расспроса пациента, с помощью которых можно выяснить и причины болезни и важнейшие проявления болезни.

В свою очередь профессор Г.А. Захарьин разработал систему расспроса, которая давала возможность выяснить следующие обстоятельства и факты:

)        образ жизни больного,

)        климат местности, где проживает больной,

)        условия труда и быта пациента.

В третьей главе работы было рассмотрено патологическое состояние - стенокардия. Необходимо отметить, что очень важна правильная диагностика данного состояния, точная дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика повторяющейся боли в груди - это одна из самых ответственных клинических задач, и решение ее практически всегда связано с достаточными сложностями.

На сегодняшний день в связи с широкой распространенностью ишемической болезни сердца и гастроэзофагальной рефлюксной болезни, как правило, приходится дифференцировать боли за грудиной по принадлежности к одному из этих двух заболеваний.

Список литературы

медицинский расспрос стенокардия

1.      Байда А.В. ИБС: стенокардия: клиника, диагностика, лечение. М.: БелМАПО. 2011. - 23 с.

.        Браунвальд Е. Внутренние болезни. М.: Медицина. 2007.

.        Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина. 2005. -592 с.

.        Клиническая кардиология. Руководство для врачей: практич. пособие / под общ. ред. В.В. Горбачева. - Мн.: Книжный дом, 2007. - 864 с.

.        Маколкин В.И. Сложности оценки болей в области сердца (инфаркт миокарда, сухой перикардит) // Земский врач. 2011. № 3. С. 9-10

6.      Провоторов В.М., Шаповалова М.М. Дифференциальная диагностика болей и жжения за грудиной: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь или стенокардия? // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2007. - №1. - с. 89-93.