Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки

Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки

Обзор литературы

Отслойка сетчатки относится к числу наиболее тяжелых заболеваний глаз, приводящих к значительному снижению или потере зрения. Социальная значимость патологии обусловливается тем, что 89% больных, страдающих данным заболеванием, составляют лица трудоспособного возраста [1,2]. Проблема лечения отслойки сетчатки является одной из наиболее актуальных в современной офтальмологии. Целью оперативного вмешательства при данной патологии является восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, которое может быть достигнуто лишь при надежном закрытии ретинального дефекта и устранении тракционного компонента [1,2]. На современном этапе существует три основных патогенетически ориентированных подхода к хирургическому лечению отслойки сетчатки: склеропластический, витреоретинальный и сочетанный [1,2]. Склеропластические операции характеризуются относительной простотой технических приемов и малой травматичностью. Применение склеропластических вмешательств при отслойке сетчатки обеспечивает хорошие анатомические и функциональные результаты [2]. Прилегание сетчатки наблюдают, по данным литературы, в 78.2-86.3%. Улучшение зрительных функций до 0.4-1.0-в 35.3-37.4% случаев. Тем не менее, в ряде случаев возможно развитие интра- и послеоперационных осложнений, таких как, гемофтальм (15,8%), субретинальные кровоизлияния (57,9%), разрыв склеры (10,5%). Рецидивы отслойки сетчатки в различные сроки после операции (от 1 до 6 месяцев) наблюдаются в 3,2-4,9% случаев и обусловлены неполноценным эффектом вдавления склеры [1,2]. Однако эти операции не всегда эффективны при тяжелых осложненных формах отслойки сетчатки, в таких случаях используются эндовитреальные методы хирургии [1]. . Показанием для их проведения являются субтотальная и тотальная отслойка сетчатки с высоким расположением разрывов, наличие множественных или гигантских разрывов сетчатки, ретинальный глиоз, ПВР стадии С II, С III-D. В современной литературе наблюдается тенденция к более широкому применению эндовитреальных методик, зачастую без циркляжного компонента и/или пломбирования. Крайне консервативны в отношении эндовитреальных операций при регматогенной отслойке сетчатки В. П. Можеренков с соавт. (1992) и I. Kreissig (1995) из-за множества осложнений и необходимости повторных вмешательств. В 2005 г. H. Lincoff с соавт. привели сравнительные результаты 3384 интраокулярных операций - пневморетинопексии и витрэктомии - с 1854 экстраокулярными операциями - пломбированием силиконовой губкой и баллонированием в лечении первичной отслойки сетчатки. Как показали их исследования, риск повторной операции после интраокулярной хирургии в 2,5 раза выше, чем после экстраокулярной, а риск прогрессирования ПВР - соответственно в 6 раз выше [3]. По другим данным интравитреальные вмешательства- витрэктомия, ретинотомия, интравитреальное введение газа, эндолазеркоагуляция, а также криопексия сетчатки непосредственно, сами по себе, влияют на развитие и прогрессирование ПВР [4,5]. Погрессирование витреоретинальной пролиферации происходит в 30-33% случаев и в значительной степени обусловлено неполным удалением кортикальных слоев стекловидного тела. Наиболее выраженная интенсивность пролиферативного процесса отмечена в течение первых 2 мес. после оперативного вмешательства [1]. Рецидивы ОС на фоне эндовитреальной хирургии, как и частота анатомического прилегания ретинальной ткани по данным разных авторов, варьируют в широком диапазоне. Основными причинами рецидивирования отслойки сетчатки, по мнению большинства авторов, являются: неполное блокирование ретинального разрыва, возникновение ятрогенных разрывов при дренировании субретинальной жидкости, прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии . Неприлегание или рецидив ОС после первичного хирургического вмешательства приводит к дальнейшему снижнию зрительных функций, прогрессированию ПВР и требует проведения повторного хирургического вмешательства [6]. Анатомическое прилегание сетчатки после повторных операций наблюдается в 44-70% случаев, функциональные же результаты остаются довольно низкими (лишь у 40% больных острота зрения составляет 0,01-0,02) [1].

Таким образом, по данным литературы, на сегодняшний день нет единого мнения относительно выбора общепринятой эффективной методики лечения отслойки сетчатки. Тактика и объем витреоретинальных вмешательств, выполняемых при отслойке сетчатки, включая выведение субретинальной жидкости, определяются в каждом конкретном случае индивидуально, исходя из особенностей клинической картины [1,2].

Неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств, высокая частота развития осложнений обусловливают поиск и разработку новых методов хирургического лечения отслойки сетчатки. А это невозможно без ретроспективного изучения и анализа проделанной клинической работы.

Цель исследования

Оценить результаты лечения отслойки сетчатки в Кировской клинической офтальмологической больнице.

Задачи исследования

) Определить функциональные результаты

) Анатомические результаты лечения отслойки сетчатки.

Материал и методы

В работе использовался сравнительный ретроспективный анализ 36 историй болезни (5 из них с повторной госпитализацией) на базе второго микрохирургического отделения ККОБ, 2010-2011г.

Результаты

Средний и максимальный возраст женщин с ОС выше, чем у мужчин.

Распределение по полу равное в группе.

ППВР, по данным исследований, является причиной отслойки сетчатки у 59% пациентов, уже перенесших ранее различные оперативные пособия [3]. Среди пациентов с отслойкой сетчатки 11(35,48%) человек с артифакией, один (3,23%) с афакией.

В литературе [11], регматогенная отслойка сетчатки в 10% случаев двухсторонняя, среди пациентов в нашей группе ОС на парный глаз в анамнезе у 12,90% (4 человека).

По данным исследователей, более 40% ОС возникают в миопических глазах [11]. В нашей группе 11 человек(35,48%) с миопией высокой степени.

В группе нет пациентов с системными заболеваниями с повышенным риском развития ОС (синдром Марфана, Элерса-Данло, Стиклера). Сахарный диабет у 2-х человек, ГБ высокой степени у 2 человек. Соматически здоровы 29,03%.

Диагноз первичная регматогенная ОС выставлен в 61,30% случев.

Среди прооперированных больше пациентов с тяжелыми отслойками - тотальной и субтотальной (32,26% и 19,35%).

Разрывы сетчатки диагностированы в 61,3% случаев, не найдены в 38,71% случаев.

Среди 31 пациента (первично прооперированных) лидирующую позицию занимают склеропластические подходы к оперативному лечению-54,83% случаев, витреоретинальные вмешательства выполнены 32,26% пациентов, сочетанные операции (витреоретинальные+склеропластические)-12,90% случаев.

Одноэтапное оперативное вмешательство было выполнено у 25 человек(80,65%), двухэтапное - у 6 человек(19,35%).

отслоение сетчатка оперативный вмешательство

Среди всех прооперированных(36 человек) раннее осложнение было у 1 человека (помутнение хрусталика) после витреоретинального вмешательства с введением газа в полость стекловидного тела.

Из 31 прооперированного 3 пациента(9,68%) с 1 рецидивом, 1 пациент(3,23%) с 2-мя рецидивами.

После секторального пломбирования через 1 и 2 месяца; после циркулярного пломбирования через 3,5 месяца; после 2-х этапного витреоретинального вмешательства с введением сначала газа, затем силикона через 2,5 месяца.

Рецидив ОС в одном случае был после силиконовой тампонады(3,23%), в 3 случаях(9,68%) после склеропластической операции (секторальное, циркулярное пломбирование).

В одном случае рецидив ОС после секторального пломбирования произошел в сроки до 1 мес.: причиной явился ретинальный разрыв (возможно новый или не полностью блокированный старый, так как пациентка поступала первично с множественными разрывами). В другом случае после циркулярного пломбирования через 3,5 мес.-инициирующим фактором рецидива был новый разрыв (отрыв от зубчатой линии), не исключено прогрессирование ПВР(тем более ранее пациент лечился консервативно по поводу гемофтальма этого глаза). После силиконовой тампонады рецидив ОС возник через 2,5 мес. на артифакичном глазу (сопутствующие заболевания при первичном лечении - фиброз стекловидного тела, ЦХО, вялотекущий увеит). Этот же пациент через 1 год обратился по поводу ОС на парный артифакичный глаз. У четвертого пациента было два рецидива через 2 и 3 мес. после секторального пломбирования и репозиции пломбы, причиной могло быть частичное прилегание после 1-й и 2-й операции, сопутствующий эпиретинальный фиброз, прогрессирование ПВР. Таким образом, общее количество случаев возникновения рецидивов ОС (одно - и двукратных) -5(16,13%) .

Полное прилегание 64,52%(20 глаз), 25,81%(8 глаз), прилегание не получено (тотальная отслойка) 3,23%(1 глаз), глазное дно не визуализировалось после операции в 6,45%(2 глаза).

Полное прилегание 80%(4 глаза), частичное прилегание 20%(1 глаз).

Оценка функциональных результатов на глазах с благоприятным анатомическим результатом лечения(33 глаза): увеличение визуса 51,51%(17 человек), ухудшение визуса 15,15%(5 человек), не было изменения исходного визуса у 33,33%(11 человек).

Выводы

.        Процент экстрасклеральных методов лечения ОС превышает интраокулярные: склеропластические операции 54,83%, витреоретинальные 32,26%, сочетанные операции (витреоретинальные+склеропластические) 12,90%.

.        Положительный анатомический результат после первичного оперативного вмешательства (полное прилегание) 64,52%(20 глаз); после операций рецидива 80% (4 глаза).

.        Положительный функциональный результат на глазах с благоприятным анатомическим результатом лечения - увеличение визуса 51,51%(17 глаз)

.        Количество случаев возникновения рецидивов ОС (одно - и двукратных) -5 глаз(16,13%) .

Заключение

По данным современных публикаций эффективность лечения больных с ОС в настоящее время не превышает 60-80%. Также обстоит дело и в нашей больнице. Это обусловлено как тяжестью патологии и наличием сопутствующих повреждений различных структур глазного яблока, так и развитием осложнений, усугубляющих течение патологического процесса.

Список литературы

1.Кочмала О.Б., Запускалов И.В., Кривошеина О.И., Дашко И. А.Хирургия отслойки сетчатки: современное состояние проблемы// Вестник офтальмологии.-2010.-№6.-С.46-49.

.Дашко И.А. Комбинированный метод лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки: Автореф.дис.кандидата мед.наук.-Красноярск,-2012.

. Астахов Ю. С., Луковская Н.Г., Щукин А.Д. Отслойка сетчатки при артифакии// Офтальмологические ведомости.-2009.-№ 4. Т II.-С.74-79.

.Слепова О. С., Захарова Г. Ю., Разик С. Нарушения имму-норегуляции при регматогенных отслойках сетчатки различной тяжести // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии. Сборник трудов научно-практической конференции. - М., 2004. -C. 311.

. Рапопорт А.А., Казайкин В.А. Интравитреальное введение газа при неэффективности склерального пломбирования в лечении отслойки сетчатки//Офтальмохирургия: теорет.науч.-прак.журн.-2012.-№2.-С.18-20.

. Крейссинг И. Минимальная хирургия отслойки сетчатки: Пер. с англ.-М.,2005.-Т1-2.

.Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. - М.,- 2003.

. Захаров В.Д. [и др.] Современная хирургия рецидива отслойки сетчатки. Обзор литературы//Офтальмология.-2012.-№1.-С.10-13.

.Лыскин П.В., Казимирова Е.Г..Бинарная тампонада в хирургическом лечении отслоек сетчатки//Офтальмохирургия: теорет.науч.-прак.журн.-2011.-№3.-С.50-52.

.Кански Джек. Дж. Клиничекая офтальмология.-М.,2006.