История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)

История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

#"86919.files/image001.gif">    
                 I. паспортная   часть                                 

Фамилия                        x                                                                                                                                        

Имя                                x

Отчество                       x

Возраст                          22  года

Профессия                     переплётчик ( КБСМ ).

Дом. адрес          СПб., ул. Ольги Форш

Дата  поступления           27.01.1997 г.

Диагноз______________диффузный нейродермит.

                                     II. жалобы

На момент поступления:  высыпания в области головы,

                                             лица и шеи, локтевой области,

                                             предплечья и кисти, подколенной

                                             области, сопровождающиеся

                                             сильным зудом.

                         III. anamnesis  morbi

    Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза

 в 6 лет,  когда  появились высыпания  в  области  головы,

 лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся

 сильным  зудом.  Заболевание  сопровождалось   обостре-ниями  в  осенне - зимний период.

    В  14  лет  впервые  был  поставлен  диагноз диффузного

нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая”

и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось

временное улучшение, а затем  вновь возникали рецидивы.

    Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились

 высыпания  в  области   головы,   лица  и  шеи,   локтевой

области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся сильным зудом.

    По  сравнению  с предыдущими  рецидивами, состояние

резко ухудшилось, в связи с чем обратился  в КВД  № 122,

где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия.  Наступило кратковременное улучшение. После чего вновь  наступило  обострение,  которое  связывает  с переохлаж-дением  после  приёма  алкоголя,  в  связи  с чем обратился

 в  больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён на дневной стационар.

    Имеет больничный лист с 27 января.

                       IV. anamnesis  vitae

   В  детстве  развивался  соответственно возрасту. В 10 лет перенёс краснуху.

   У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.

Семейное положение: холост.

   Условия труда и быта нормальные.

   Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает. 

   Профессиональные вредности: бумажная пыль,

                                                      загрязнения.

Вредные привычки:   курит   с 14 лет, злоупотребляет

                алкоголем. Употребление  наркотиков  отрицает.

Аллергологический  анамнез :  аллергические   высы-пания  по- типу  крапивницы  на  употребление шоколада,

цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.   

Гемотрансфузионный  анамнез :  гемотрансфузии,

инъекции( до  поступления  в стационар )  за  последние  6  месяцев  не  производились. Контакт  с  инфекционными  больными  отрицает. 

Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

        V. status  praesens  objectivus    

1. Общий  осмотр кожи.

 Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа

        сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,

        стойкий;  гиперпигментация;  подчёркнутый  кожный

        рисунок, наличие изолированных папул. На поверх-

        ности  поражённых  участков  тонкие  отрубевидные

        чешуйки  и  местами -  экскориации  с  серозными  и

         гемморагическими корочками. В области складок на

         фоне  выраженной  лихенизации  имеются  линейные

         трещины.

  Волосяной  покров :  равномерный,  симметричный,

        соответствует  полу.

  Ногти :  овальной  формы,  сухие.

  Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.

  Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена

       равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.

  Лимфатическая  система :  подчелюстные и шейные узлы

                 надключичные,  подключичные,  подмышечные,

                 паховые узлы не пальпируются,  безболезненны.

  Мышечно-суставная  система :  деформаций  скелета  нет,

                                   мышечная система  развита  хорошо;

                                сила мышц сохранена в полном объёме.

 2. Сердечно-сосудистая   система.

  Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

  Пальпация:   верхний  толчок  не  пальпируется;

                          пульс - 80  ударов  в  минуту; ритмичный,

                          удовлетворительного  наполнения;  не

                          напряжён;  симметричен  на  обеих руках;

                          АД - 110 /  70  мм  рт. ст.

 Перкуссия :

 Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация:   тоны  сердца ясные,  соотношение  тонов

                            на  верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная  система .

  Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней

          глубины,   ритмичное.   Тип    дыхания  -  брюшной,

          грудная    клетка     конусообразной    формы.

         Обе   половины  активно   участвуют в акте дыхания.

  Пальпация:  грудная  клетка  безболезненна, эластична,

       голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково

       в симметричных  участках грудной  клетки.

  Топографическая  перкуссия  лёгких:

                        Нижние  границы  лёгких:

                             Высота     стояния     верхушек:

    Подвижность  лёгочных   краёв :   по  l.axillaris  ant. 

                                                   справа - 5 см, слева - 5 см.

  При  сравнительной  перкуссии -  коробочный звук.

  Аускультация :  дыхание   везикулярное.

4. Пищеварительная  система.

 Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта са-нирована. Миндалины удалены.

  Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации

живот мягкий, безболезненный.

   Глубокая пальпация:  сигмовидная  кишка  в  левой под-

вздошной области пальпируется, диаметром 1 см,  поверх-

ность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется; восходящая кишка-

не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпирует-ся, диаметром 1.5 см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не пальпируется.

  Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги,

размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.

  Селезёнка:  не  пальпируется;   при  перкуссии   верхний полюс-IX ребро, нижний полюс-XII ребро по l.axillaris ant.

 5. Мочеполовая  система.

    Осмотр  поясничной  области:  поясничная область сим- метрична, без видимых деформаций.

   Почки не пальпируются.   

   Осмотр наружных половых органов: при осмотре дефор- маций и каких-либо изменений не выявлено. По  развитию  соответствуют  возрасту.

    Пальпация наружных половых органов: грубых измене-ний не выявлено.

 6.Нервная ситема.

    Повышенная возбудимость.Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен.Патологических рефлексов нет.   

 7.Органы чувств.

    Зрение: миопия visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.

    Слух, обоняние, осязание в полном объёме.

 8.Дерматологический статус.

    Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области.

  Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к группировке.

  Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.

     VI. окончательный  диагноз  и

                      его  обоснование

    На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан-    ных  объективного   осмотра  (  1. первичные  элементы - мелкие папуллёзные  элементы со  склонностью к  группи-ровке; 2. вторичные элементы - лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и шеи, лок-тевой  области, предплечья и кисти, подколенной области;

 4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее забо-левание -  экссудативный  диатез;  6. сильный зуд;  7. реци-дивы заболевания в осенне - зимний период и ремиссии в

летний период;  )   был   поставлен   диагноз   диффузного нейродермита.

    VII. дифференциальный   диагноз

 VIII. этиология  и  патогенез  основного

                         заболевания.

         Важную роль в развитии нейродермита играют нару-шения  функционального  состояния   различных   отделов

нервной  системы. Об этом  свидетельствуют,  в  частности,

стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение проницаемости сосудов кожи, наруше-

ние терморегуляционных рефлексов и выработки условных

рефлексов, эффективность гипнотерапии.

       Причинами данного заболевания могут быть врождён-

ные аномалии: нарушение образования различных фермен-

тов;   нарушение  образования  белков   ( агистидинизация

 приводит  к   общей  сенсибилизации );     эктодермальная ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу-

линемия,  связанная  с  полом и т.д.;  нарушение сахарного обмена -  снижение  толерантности  к  глюкозе;   аномалия

 эозинофильных клеток; гипертиреодизм;  дисфункции кле-

точного и гуморального иммунитета  ( уменьшение цирку-

лирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при

увеличении IgG и IgE ).  Данная диспропорция обусловли-вает постоянноеподдержание на коже инфекционного про-

цесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные рас-

стройства   (  повышение   парасимпатического   тонуса  ); неадекватную чувствительность сосудистой стенки к ацетил-

холину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину,

брадикинину, серотонину ( вазодилататорам ).

                       IX. лечение

    1. Диета  с  понижением  белков,  к  которым  повышена

              чувствительность и  включение их в рацион кисло-

              молочных продуктов.

    2. Витаминотерапия  ( витамины  и его производные,

              , A  и  E  ).

    3. Рекомендуются    десенсибилизирующие    препараты

              ( препараты кальция ).

                  X. список   используемой

                           литературы   

1. С. Т. Павлов  “Кожные и венерические болезни “

              Москва - “ Медицина “ - 1985 г.

2. В. В. Владимиров  “ Кожные и венерические болезни “

              Москва - Медицина - 1980 г.

3. Л. Д. Тищенко  “ Практикум по дерматовенерологии “

              Москва - Университет дружбы народов - 1990 г.