История болезни - Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)

История болезни - Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Санкт-Петербургская Государственная

Медицинская Академия им.И.И.Мечникова

Кафедра фтизиопульмонологии.

Зав.кафедрой: проф. Иванов А.К.

Преподаватель:Алтунина М.М.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больной: x, 46 лет.

Диагноз: основное заболевание-

Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, БК"+". сопутствующие заболевания- нет осложнения- нет

Куратор: студентка 541 группы лечебного факультета

Черепанова О.В.

Срок курации: 13.01 - 28.01.98г.

Спб 97
.

_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

2Фамилия 0: x

2Имя: 0 x

2Отчество: 0 x

2Возраст: 0 46 лет

2Профессия: 0 слесарь-сантехник, слесарь-монтажник.

2Дом. адрес: 0

2Дата поступления: 0 23 сентября 1997г.

_ 2ЖАЛОБЫ.

2На момент поступления: 0 на повышение температуры тела до 38.9 С и незначительную потливость в течении всего дня, насморк со сли- зистым отделяемым, умеренно выраженную слабость ( продолжает рабо- тать),потерю аппетита и снижение массы тела на 3 кг; на сухой ка- шель с однократным выделением в течении дня слизистой мокроты без примеси гноя и крови.

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

2На момент осмотра: 0 жалоб нет.

_ 2ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОНТАКТ.

Бытовой (в рабочем коллективе имеется туберкулёзный больной).

_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.

Больным себя считает с 1994г., когда впервые находился на лечении в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявлен- ного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной не помнит, из препаратов назвал тубозид и аэрозоли, БК "-". До настоя- щего времени находился на диспансерном учёте .

С 26 августа после переохлаждения почувствовал себя плохо, подня- лась температура до 38.2 С, появились незначительная потливость в те- чении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженная слабость (но продолжал работать).Снизился аппетит, больной отметил по- худание на 3 кг в течении месяца. Появился сухой кашель с редким выде- лением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.Обратился к врачу, и с 23 сентября находится на лечении в туберкулёзном диспансере. В тече- нии 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние улучшилось.

.

_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1952-м году в Тамбове. Отклонений в физическом и интел- лектуальом развитии не было.Закончил 8 классов школы. С 1968г живёт в
Санкт-Петербурге. Закончил ПТУ. Служил в армии в танковых войсках, где несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний лёгких.Был женат, разведён. Имеет двое детей.

Длительное время работал слесарем-сантехником. Сейчас работает слесарем-монтажником на заводе в горячем цеху, имеет постоянный контакт с заводской пылью,стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе нормальная.

Живёт в однокомнатной квартире. Питание регулярное, достаточное, сбалансированное.Особой диеты не придерживается. Занимается лыжным спортом.

2Перенесённые заболевания.

В 1971г. -- воспаление лёгких.

В 1973г. -- двухсторонняя пневмония.

2Наследственность.

Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по клинике и этиологии заболеваний не имеют.

2Вредные привычки.

Больной курит с 1968-го года по 1 пачке папирос "беломорканал" в день. Другие вредные привычки отрицает.

2Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

2Эпидемиологический анамнез.

Гепатитом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфициро- ванными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт отрицает.В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.

Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.

2Страховой анамнез.

Длительность последнего больничного листка 115 дней. Общая продол- жительность больничных листков по данному заболеванию за последний ка- лендарный год -- 13 дней.

.

_ 2ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 70 кг, нормостениче- ский тип конституции.

Выражение лица без особенностей. Работоспособность нормальная, аппетит хороший.

2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу- бы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента- цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

2Кожные покровы 0 обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.
Отёков нет.

2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.
Ногти бледно-розового цвета, неломкие.

2Подкожножировая клетчатка 0 выражена умеренно. (Толщина кожной складки около пупка 3см).

2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати- ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа- ющими тканями и между собой не спаянные.

2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо- лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, без- болезненная.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от- сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлы- канье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.

Границы 2 относительной сердечной тупости 0:

1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis

III межреберье - l.parasternalis

Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:

1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины

1Верхняя 0: IV ребро у края грудины

1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж- реберьях.

При 2 аускультации 0: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи- ческих ритмов нет.

2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав- номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глуби- ны, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич- ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При 2 топографической перкуссии 0:

1Границы правого лёгкого 0:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

1Границы левого лёгкого 0:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос- тавляет 6 см.

Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

При 2 сравнительной перкуссии 0 над всей поверхностью лёгких опреде- ляется ясный лёгочный звук.

При 2 аускультации 0 в межлопаточном пространстве выслушиваются немно- гочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверх- ностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здо- ровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигмента- ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При 2 поверхностной пальпации 0: живот мягкий, безболезненный.

При 2 глубокой пальпации 0: в левой повздошной области определяется
1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая. в правой повздошной области пальпируется
1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон- систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

1большая кривизна желудка 0 пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела

1привратник 0 не пальпируется

1нижний край печени 0 не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.

1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи- руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

_ 2ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1.Клинический анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ мокроты на МБК туберкулеза.

5.Кровь на RW.

6.Форма N 50.

7.Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо- паратифозную группы.

8.Анализ кала на я/глист.

9.Обзорная рентгенография грудной клетки.

10.Компьютерная томография грудной клетки.

11.ЭКГ.

12.Фибробронхоскопия.

13.Исследование функции внешнего дыхания.

_ 2РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.

1. 2Клинический анализ крови.

24.09.97г. 05.12.97г.

Hb -129 г/л --"--

Эритроциты - 4*10 512 0 г/л --"--

Лейкоциты - 11*10 59 0 г/л 6*10 59 0г/л

Палочки - 12% 3%

Сегменты - 64% 51%

Эозинофилы - 3% 3%

Лимфоциты - 13% 36%

Моноциты - 8% 5%

СОЭ - 35 мм/ч 6 мм/ч

2. 2Общий анализ мочи 0.

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1024

Белок - нет

Сахар - нет

Лейцоциты - ед. в поле зрения

БК "-"

3. 2Биохимический анализ крови.

24.09.97г. 05.12.97г.

Общий белок - 68.4 г/л

Альбумины - 53.%

Глобулины - 46.2%

АЛГ - 0.18 ммоль/л/ч

АСТ - 0.1 ммоль/л/ч

Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л

Сахар - 5.2 ммоль/л

Мочевина - 5.1 ммоль/л

Креатинин - 0.08 ммоль/л

Холестерин общий - 5.2 ммоль/л

Фибриноген - 4.25 г/л 3.2 г/л

СРБ - 1

4. 2Анализ мокроты.

Цвет - серый

Характер - слизистый

Консистенция - полувязкая

Запах - нет

Эпителий - 1

Альвеолярные макрофаги - 3

Лейкоциты - 1

МБ туберкулеза обнаружены в большом количестве

5. 2RW.

Отрицательная.

6. 2Форма N 50.

ВИЧ не инфицирован.

7. 2Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-
2фопаратифозную группы.

Не обнаружено.

8. 2Анализ кала на я/глист.

Не обнаружены.

9. 2ЭКГ 0.

Ритм синусовый.

ЧСС - 66.

Реполяризация без особенностей.

10. 2 Обзорная рентгенограмма грудной клетки.

В правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильтрат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем, в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень рас- ширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.

В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.

11. 2Компьютерная томограмма грудной клетки.

В правом лёгком в прикорневой зоне имеется полость размером
2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрасти- руется "дорожка" к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей ткани имеются множественные мономорфные очаги.

12. 2 Исследование функции внешнего дыхания.

Вентиляционная способность лёгких в норме.

13. 2 Бронхоскопия.

При эндоскопии: гребень бифуркации по средней линии, эластичный, подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.

Слева: умеренно утолщенная слизистая, розовая; просвет бронхов свободен до субсегментарных.

Справа: просвет бронхов свободен до субсегментарных; слизистая утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных желёз.

Секрет в бронхах слизистый.

Заключение: гипертрофический бронххит.

_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании 2 жалоб 0: - на повышение температуры тела до 38.2 С

- на незначительную потливость в течении все- го дня

- на умеренно выраженную слабость (больной продолжал работать)

- на потерю аппетита и снижение массы тела на

3 кг за месяц

2указания туберкулёзного контакта: 0 у больного имется бытовой контакт по туберкулёзу на работе

2данных анамнеза 0:

- в 1994 году больной находился на лечении по поводу первичного туберкулёза

- при обращении в ГТД в течении
3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко улучшилось

2объективного осмотра:

- при аускультации вмежлопа- точной области выслушиваются незначительные мелкопузырчатые влажные хрипы

2данных дополнительного исследования: 0 - в крови: умеренный лейкоцитоз ( 11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%), моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)
- в мокроте БК туберкулеза в большом количестве
- на рентгенограмме и томограмме в правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильт- рат размером 6*6 с размытыми контурами, с участком распада, тесно соприкасаемый с корнем, Корень реактивен. Множественные очаги в окру- жающей ткани.

В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные сливающи- еся очаги различного размера. Корень интактный.

можно сформулировать _ окончательный диагноз .:

основное заболевание- 2Диссеминированный
2туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. 0 2БК "+". сопутствующие заболевания - нет осложнения - нет.

_ 2ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.

Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:

1.Раннее применение химиотерапии.

2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше взависимости от индивидуальной динамики.

3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препара- тов, дрза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).

4.Преемственность лечения: стационар -- санаторий -- диспансер.

5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, па- тогенетическую и симптоматическую терапиии.

_Схема лечения.

Режим III, стол N. 11.

1. 2 Этиологическое:

23.09.97г.

- Проба на стрептомицин: 1.0 в/м

с 25.09.97г.

- рифампицин по 0.6 ежедневно

- тубазид 0.6 в/м

с 06.10.97г.

- тубазид 0.6 per os в выходные дни

- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно

с 13.10.97г.

- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра

с 23.10.97г.

- стрептомицин 1.0 в/м

- рифампицин 0.6 ежедневно

- тубазид 0.6 per os в выходнве дни

- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно

- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра ежеднвно, кроме выходных дней

с 14.11.97г.

- супрастин 1т.*2 раза в день

с 19.11.97г.

- S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7

- супрастин 1т.*3 раза в день

с 17.12.97г.

- пиразинамид 18.12 - 1т., с 19.12 - 0.5 * 3 раза в день

с 24.12.97г.

- аэрозоли с АСС и тубазид 0.15 N.15 ежедневно

- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно

- тубазид 0.6 per os ежедневно

- пиразинамид 0.5 * 3 раза в день

- протионамид 0.25 * 3 раза в день

2. 2 Патогенетическое:

с 23.09.97г.

- Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме

- Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15

- Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струйно N.20

- Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чередовать с

Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15

с 17.11.97г.

- супрастин 1т. 2 раза в день

- Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7

с 24.11.97г.

- супрастин 1т. * 3 раза в день

- Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7

- преднизолон 60 мг в/в капельно на физ. р-ре N.2

_ 2ПРОГНОЗ.

Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благопо- лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло- гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно- го диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления бла- гоприятный, для жизни - благоприятный, трудовой прогноз - трудоспособность сохранена.

_ 2ПРОФИЛАКТИКА.

1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за данным больным.

2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту- бозида в течении 2-3 месяцев.

3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.

4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения, простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.

_ 2ЭПИКРИЗ.

Больной x ,46 лет поступил в ГТД 23.09.97г. по обращению с жалобами на повышение температуры, потливость в течении дня,умеренно выраженную слабость ( продолжал работать), потурю аппети- та, снижение массы тела , сухой кашель с однократным выделением сли- зистой мокроты. Из анамнеза: в 1994г. больной находился на лечении по поводу первичного туберкулёза, в настоящее время -- III А группа.Име- ется бытовой туберкулёзный контакт. Объективно: в межлопаточной облас- ти выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.В крови: умеренный лей- коцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ -35мм/ч, фибриноген - 4.25 г/л. В мокроте - ВК "+". Rg: с двух сторон в прикорневой зоне имеются мно- жественные мономорфные очаги с тенденцией к слиянию, справа имеется фокус негомогеннгой инфильтрации размером 6*6 см с участком распада размером 2*2 см с нечёткими границами, правый корень реактивен.

Больному проведён курс базисной химиотерапии в течении 4 месяцев в сочетании с патогенетической терапией. В динамике: кровь - норма, ВК
"-", Rg - тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками фиб- роза, корни в пределах нормы.

Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ГТД с целью пол- ного выздоровления и профилактики рецидивов. С мерами профилактики больной ознакомлен. Учитывая своевременное обращение, болагополучный социальный статус, отсутствие сопутствующей патологии и положительную динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.

_ 2ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

20.01.98г.

Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура тела нормальная. Жалоб нет.

Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные.
Слизистые розовые, влажные, чистые.

Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные.

Дыхание везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются влаж- ные мелкопузырчатые хрипы.

Живот мягкий, безболезненный.

#

22.01.98г.

Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура тела нормальная. Жалоб нет.

Кожные покровы чистые, слизистые розовые, влажные. Пульс обычных характекристик, 70 уд/мин. АД - 130/80 мм рт ст.Тоны сердца ясные.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный.