ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая
ГБОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая. ПИКС (2002, 2008г.) Состояние после имплантации ЭКС по поводу СССУ(2009г.).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Сахарный диабет тип 2, без инсулина.
Осложнение: ХСН IIA (III ФК по NYHA).
Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
Фамилия, имя, отчество больного, возраст __________
Куратор: студент 404 группы
лечебного факультета
Данжаев Мэргэн Валерьевич
год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО пациента: ____
Возраст: 75
Пол: Женский
Место жительства: Красноярский край, Красноярск, ____
Место работы, профессия: Пенсионерка
Дата поступления:02.09.2014 4:10
Дата выписки: 15.09.2014
Проведенное количество койко-дней:13
Продолжительность курации с 8.09.14 по 10.09.14
Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая. ПИКС (2002, 2008г.) Состояние после имплантации ЭКС по поводу СССУ (2009г.).
ЖАЛОБЫ
На жгучие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, одышку при физической нагрузке, тошноту, головокружение. Повышенное АД до 200/100.
MORBI
Много лет повышенное АД с максимальными цифрами до 220/180. Принимала гипотензивные. Рабочее АД 120-140/80. В 2002 перенесла ОИМ после которого постоянные боли за грудиной при ходьбе более 300 метров. В 2008 перенесла повторный ОИМ. В 2009 имплантация ЭКС по причине Синдрома слабости синоатриального узла (СССУ). Регулярно принимает: лозап, кордиамагнил. Около 20:00 почувствовала давящую боль за грудиной, продолжающиеся более 15 мин, чувство нехватки воздуха. Боли кратковременно купировались нитроглицерином. Вызвала скорую помощь, которая госпитализировала в ГКБ№20.
VITAE
Перенесенные заболевания: Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, вне обострения. Сахарный диабет II типа
ВИЧ, туберкулез, бронхиальную астму, венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Операции- Холецистэктомия, ампутация матки.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергический анамнез- новокаин.
PRAESENS
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 156, масса тела 89кг. ИМТ=36.9 (Ожирение 2 степени)
Кожа сухая, бледно-розовой окраски, чистая, без особенностей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не изменена. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточна. Отёков нет.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.
При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна.
Дыхание через нос свободное. Выделений из носа не наблюдается. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 900. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпация грудной клетки безболезненности нет. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании - 91 см, на высоте максимального вдоха - 97см, на высоте максимального выдоха - 85,5 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 10,5см.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушекСправаСлеваСпереди3 см выше уровня ключицы3 см выше уровня ключицыСзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы легких
Топографические линииСправа Слева Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких
Топографическая линияСправа Слевана вдохна выдсуммна вдохна выдсуммСреднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная 2 см 3 см 2 см2 см 3 см 2 см4 см 6 см 4 см- 3 см 2 см- 3 см 2 см- 6 см 4 см
При аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание.
При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.
Границы относительной тупости сердца.
Верхняя - на уровне третьего ребра;
Левая - расширена влево на 1.5 см от срединно-ключичной линии;
Правая - 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.
Поперечник относительной сердечной тупости равен 12см.
Конфигурация сердца не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка - 6 см.
Тоны сердца ясные. ЧСС-75 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
Пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.
Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях - 75 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует.
АД на левой верхней конечности - 140/80 мм.рт.ст., на правой верхней конечности - 140/80 мм.рт.ст.
При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.
При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.
Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев спокойный. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.
При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области имеется лейкопластырная повязка, сухая. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.
Выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы.
Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки
по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. Глубокой пальпации слепой кишки из-за наличия послеоперационной раны не проводилось. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
по правой окологрудинной линии - 7 см;
по правой среднеключичной линии - 6 см;
по левой реберной дуге - 6 см.
Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет. Симптомы Чухриенко , Воскресенского отрицательны.
При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник - 4 см.
Мочеиспускание свободное, болезненное, 9-11 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности в точках проекции мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических явлений нет.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:
Ведущим синдромом является ангинозный синдром. Боли за грудиной сжимающего, жгучего характера, иррадиирующие в межлопаточную область, кратковременно купирующиеся нитроглицерином.
Постинфарктный кардиосклероз. В 2002 , 2008 перенесла ОИМ.
Синдром слабости синоатриального узла. В 2009 имплантация ЭКС (чсс 21 уд. в мин.)
Гипертонический синдром. Гипертония в течении 15 лет. Нормализация Ад достигнута - 130/80. Максимальные цифры - 220/180. При осмотре - 140/80. Левая граница сердца на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. По ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Акцент II тона на аорте.
Гипергликемический синдром. Болеет с 40 лет. Жалуется на сухость во рту, быструю утомляемость. Полиурия до 2 литров. Сахар крови 7.1 ммоль/л.
Синдром сердечной недостаточности. Одышка беспокоит в течение 6 лет, появляется при физической нагрузке. Боли за грудиной сопровождаются чувством нехватки воздуха. Отеков нет.
В анамнезе язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.: ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая. ПИКС (2002, 2008г.) Состояние после имплантации ЭКС по поводу СССУ(2009г.).
Фон: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Сахарный диабет тип 2, без инсулина.
Осл: ХСН IIA (III ФК по NYHA).
Соп:. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК, ОАМ, Б/х крови, Липидный спектр, Тропониновый тест, ЭКГ, Эходоплерокардиоскопия, Контроль АД, УЗИ органов брюшной полости
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
.Стол №9
.Режим с ограничением ходьбы
.Ингибитор АПФ/блок.Са+каналов - Престанс(периндоприл/амлодипин) 0,01/0,005 по 1 табл. вечером
4. β-адреноблокаторы - Бисопролол 0,005 по 1 табл.утром. в день
.Диуретики - Гипотиазид 0,025 по 1 табл в день перед едой
. Антиагреганты - Плагрил 0,075 по 1 табл. Утром Аспирин 0,1 по 1 табл.
.Антикоагулянт - Клексан 0,0006 п/к в обл.живота 2 раза в день
. Статины - Аторис 0,02 по 1 табл. вечером
. Антигипоксант , антиишемоческое ср.- Предуктал 0,035 по 1 табл.2 раза в день
. Ангиопротектор - Пентоксифиллин 5 мл.| NaCl 0,9%-200мл - в/в капельно
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Развернутый анализ крови
Гемоглобин 100 г/л (120-160 г/л)
Эритроциты 4,25*1012 /л (3,7-4,7*1012)
Лейкоциты 7*109 /л (4-9 *109)
э-2, б-1, п/я - 1, с/я - 54, л - 40, м - 3.
СОЭ -24 мм/ч (8-19 мм/ч)
Заключение: умеренное снижение Hb, ускорение СОЭ.
Тропониновый тест отрицательный.
Мочевина -12 млмоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)
Креатинин - 125 мкмоль/л (44-115 мкмоль/л)
Белок общий - 85 г/л (65-85 г/л)
Альбумины - 48,5 г/л ( 35-50 г/л)
Билирубин (общий) - 17,1г/л (8,5-20,5 мкмоль/л)
Амилаза - 49,5 ЕД/л (28-100 ЕД/л.)
Уреаза - 2,7 ммоль/л
АЛТ-35МЕ (до 40МЕ)21,8МЕ (до 40 МЕ)
Сахар 6,6 мм/л. (3,3-7,8мм/л)
Заключение: повышены мочевина, креатинин, повышение азотемических показателей.
Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg ): RW - результат отрицательный. ВИЧ - результат отрицательный. HbsAg - результат отрицательный.
Общий анализ мочи:
Кол-во 2000 мл.
Цвет Светло желтая,
рН слабокислая
относительная плотность 1014
Лейкоциты 4-5 в поле зрения
Эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Заключение: полиурия.
Липидный спектр:
ОХС 3,9 ммоль/л
ЛПНП 1,3 ммоль/л
ЛПВП 1.5 ммоль/л
По ЭКГ: Ритм ЭКС; признаки гипертрофии левого желудочка и постинфарктного крупноочагового кардиосклероза.
Эходоплерокардиоскопия: Расширение восходящего отдела аорты. Уплотнение аорты, створок аортального клапана с кальцинозом. Кальциноз митрального клапана. Митральная регургитация Iст. Увеличение левого предсердия. Уплотнение стенок левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по ригидному типу. Сократимость миокарда удовлетворительная. Трикуспидальная регургитация I Ст.
УЗИ: Гипертрофия ЛЖ, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.
ДНЕВНИК
ЭПИКРИЗ
Больная ____, 75 лет с 02.09.14 по 15.09.14 находилась на лечении в кардиологическом отделении №1 ГКБ №20 с жалобами на жгучие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, иррадиирующие в межлопаточную область, возникающие 8 -10 раз в сутки, связанные с физической нагрузкой, продолжительностью до 15 мин, кратковременно купирующиеся при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин после приема.
В 2002 перенесла ОИМ после которого постоянные боли за грудиной при ходьбе более 300 метров. В 2008 перенесла повторный ОИМ, после восстановления физической активности приступы боли за грудиной стали еще более частыми. В 2009 имплантация ЭКС по причине Синдрома слабости синоатриального узла (СССУ)
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
умеренное снижение Hb, ускорение СОЭ;
повышены мочевина, креатинин, повышение азотемических показателей;
полиурия
ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и постинфарктного крупноочагового кардиосклероза.
Эходоплерокардиоскопия: Расширение восходящего отдела аорты. Уплотнение аорты, створок аортального клапана с кальцинозом. Кальциноз митрального клапана. Митральная регургитация Iст. Увеличение левого предсердия. Уплотнение стенок левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по ригидному типу. Сократимость миокарда удовлетворительная. Трикуспидальная регургитация I Ст.
УЗИ: Гипертрофия ЛЖ, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.
Диагноз при выписке: ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая. ПИКС (2002, 2008г.) Состояние после имплантации ЭКС по поводу СССУ.
Проведено лечение: Стол №9,режим с ограничением ходьбы, Престанс (периндоприл|амлодипин) 0,01|0,005 по 1 табл. вечером, Бисопролол 0,005 по 1 табл.утром. в день, Плагрил 0,075 по 1 табл. утром, А- Клексан 0,0006 п/к в обл.живота2 раза в день, Аторис 0,02 по 1 табл. вечером, Предуктал 0,035 по 1 табл.2 раза в день. Пентоксифиллин 5 мл.| NaCl 0,9%-200мл - в/в капельно. Гипотиазид 0,025 по 1 табл в день.
За время нахождения в стационаре наблюдалась положительная динамика: снижение частоты (до 2-х раз в день), продолжительности (до 1- 2 мин), интенсивности болей, понижение уровня АД до 130/180 мм.рт.ст.
жалоба стенокардия ишемическая
РЕКОМЕНДАЦИИ
Наблюдение у участкового терапевта-кардиолога
Ограничение физических нагрузок
Диета с ограничением солей, холестеринсодержащих продуктов (яйца, слив масло, свинина, печень)
Бисопролол
Нитраты для купирования приступов
Прогноз: при должном соблюдении рекомендации прогноз удовлетворительный