Хронический эритематозный гастродуоденит в стадии обострения
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ СУМСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО, 15лет (15.07.1999)
Клинический диагноз: хронический эритематозный гастродуоденит, стадия обострение
Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение
Сопутствующие: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, стадия обострения
Сумы, 2014
1. Паспортная часть
Ф.И.О. Возраст: 15лет (15.07.1999) Дата поступления в клинику: 06.022014 года. Родители.
Посещает 9 класс ООШ Домашний адрес:
Направлен: ОДП Диагноз при направлении: хронический гастродуоденит в стадии обострения с выраженным болевым синдромом.
Диагноз при госпитализации: хронический гастродуоденит в стадии обострения.
Клинический диагноз: хронический эритематозный гастродуоденит, стадия обострение. Сопутствующий: дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение.
. Жалобы
При поступлении в клинику: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, епигастрии, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, отрыжку кислым, разжиженный учащенный стул. На момент курации жалобы на ощущение тяжести в желудке, отрыжку кислым и разжиженный стул.
. Анамнез болезни
Больным себя считает с марта прошлого года, когда впервые появились боли в животе, дискомфорт, тошнота, горечь во рту, отрыжка кислым. Лечение получал амбулаторно. На протяжении года больного волновал периодически возникающий дискомфорт в желудке, горечь во рту, отрыжку кислымкоторые он связывал с перееданием и злоупотреблением жирной пищи.на протяжении последних восьми недель состояние больного ухудшилось.
. Анамнез жизни
Антенатальный период.
Вскармливание:
Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 6 месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощноепюре. Данных о профилактике рахита нет. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты, молочные продукты. Мама с режимом питания и особенностями назначенного стола ознакомлена и по мере возможности старается их соблюдать. В настоящее время находясь в условиях стационара ребенок режим питания не нарушает. Аппетит хороший. Стул не всегда устойчивый, в настоящее время- «колбасовидный», 2-3 раза в день. Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении- 4100. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти ме-сяцев. Зубы - с 8-ми месяцев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. Ведет в семье и в коллективе адекватное возрасту, посещает школу с 6 лет, со слов мальчика учится «не-плохо». Перенесенные заболевания. ОРВИ, острый отит в 8 лет, данных о тяжести, длительности и других сведений о перенесенных заболеваний нет. Аллергические реакции отрицает.
Семейный анамнез отягощен по язвенной болезни.
Обьективное обследование
. Общий осмотр
Температура тела 36,70С. Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые. Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 172 см, вес 72 кг. Телосложение правильное. Нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный - упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет. Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.
Пищеварительная система
Язык влажный, розового цвета, умеренно обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный. Дёсны плотно охватывают шейки зубов, бледно - розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат. Зубы постоянные, обычной формы, кариозных зубов нет. Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены. Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет. Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная разлитая болезненность, по всей поверхности передней брюшной стенки, которая усиливается в области эпигастрии и правого подреберья. Выслушивается урчание. Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
При осмотре других органов и систем патологии не выявлено.
. Предварительный диагноз
На основании жалоб на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, епигастрии, правом подреберье, которые провоцируются приемом жирной пищи и перееданием, тошноту, отрыжку кислым, разжиженный учащенный стул; данных анамнеза данного заболевания - болеет с марта прошлого года, лечилсяамбулаторно, восем недель назад состояние ухудшилось и больного госпитализировали на стационарное лечение и дообследование; данных объективного состояния на день осмотра - при пальпации живота определяется умеренная разлитая болезненность в области всего живота, усиливающаяся в эпигастральной зоне и правом подреберье, язык обложен серым налетом - можно поставить предварительный диагноз: хронический гастродуоденит, стадия обострения
. План обследования
Для подтверждения предварительного диагноза целесообразно провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
.Общий анализ крови, мочи.
.Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование.
.БАК: билирубин, общий белок, холестерин, ферменты, креатинин.
.Анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатита.
.Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. (ФГДС)
.УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
.Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.
. Результаты лабораторных и инструментальных исследований и их оценка
.Анализ мочи от 05.02.2014.
Количество 100 Цвет Светло-желтый Прозрачность мутная Реакция Кислая Уд. Вес 1022 Белок отсутствует Сахар нет Эпителиальные кл. Плоский 2-4 Эритроциты 0-1 в п/з Лейкоциты 1в п/з
Заключение: норма
Клинический анализ крови от 05.02.2014.
Лейкоциты 6,8*109/л Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 36% Лимфоциты 54% Моноциты 4% Эозинофилы 8% Hb 160 г/л ЦП 0,94 Эритроциты 4,6*1012/л Тромбоциты 386,4*106/л СОЭ 9
Заключение: наблюдается эозинофилия, что является признаком воспаления.
. Соскоб из ануса на острицы от 05.02.2014 Отрицательный, яйца глист - отрицательный. Анализ кала от 05.02.2014. Оформленный Мягкий Желтый Эпителий 0-1 Лейкоциты 1-2 Яйца глист 0 Непереваренная клетчатка + Простейшие 0
Заключение: норма
3. Биохимический анализ крови от 05.02.2014. Общий белок 79 г/л альбумины 56,4 глобулины 22,6 холестерин 3,3 ммоль/л В-липопротеиды 54 ед. мочевина 3,6 креатинин 64,3 мкмоль/л Щел. фосфатаза 1,44 АлТ 0,28 АсТ 0,14 Билирубин 12,8;1,6 <#"justify">8.Цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптата с\о желудка на Helicobacter pylori от 05.02.2014.
Заключение: положительно, + +.
Заключение:
На основании жалоб, анамнеза, общего осмотра, лабораторных данных (эозинофилия, как признак воспаления) и обследования: эндоскопия (пищевод гиперемирован, рефлекс желудочного содержимого, просвете желудка обнаружено слизь с примесью желчи, гиперемия слизистой оболочки желудка и ДПК.), цитологическое исследование мазков - отпечатков биоптата с \ о желудка на Helicobacter pylori положительно, + +, можем предположить диагноз хронического эритематозного гастродуоденита в стадии обострения. Эндоскопическое исследование подтверждает диагноз гастродуоденита, а на основании нахождения желчи в желудке можно сделать вывод о рефлюксе. Цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптата с\о желудка на Helicobacter pylori положительно, что свидетельствует в пользу HP-ассоциированного заболевания.
. Дифференциальный диагноз
1) Функциональные секреторные и моторные расстройства деятельности желудка исключены на основании того, что для этих расстройств не характерна связь болей с приемом пищи, симптомы непостоянны и исчезают при соблюдении диеты, а по данным ЭГДС имеются воспалительные изменения поверхностного слоя слизистой желудка, и так же положительный хелик-тест свидетельствуют в пользу хронического поверхностного гастрита.
) Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки исключена на основании клинической картины и данных ЭГДС: не было обнаружено язвенного дефекта слизистой оболочки, эпителизации язвы или рубцовых изменений на слизистой желудка или 12-перстной кишки.
) Заболевания желчевыводящей системы исключены, так как для них более характерна локализация боли в правом подреберье, острые, с резким началом, кроме того, нет изменений желчного пузыря по данным УЗИ (желчный пузырь не деформирован, стенка не изменена. Просвет гомогенный, дополнительных эхоструктур не визуализируется). Также отсутствуют характерные изменения в биохимическом анализе крови.
4) Хронический панкреатит исключен, так как нет выраженного диспепсического синдрома, который характерен для панкреатита, нет изменений в биохимическом анализе крови, по данным УЗИ органов брюшной полости поджелудочная железа не изменена. Отсутствие изменений анализа кала говорит о том, что переваривание в тонком кишечнике, а значит и экзокринная <#"justify">1.Общий анализ крови, мочи.
.Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование.
.Анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатита.
.Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. (ФГДС)
.УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
.Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.
.Цитологическое исследование на H.p. инфекцию.
При лабораторном и инструментальном исследования были выявлены эозинофилия, как признак воспаления), при ФЭГДС были выявлены РЭ І степени, дуодено-гастральный рефлюкс ІІ ст., эритематозная гастродуоденопатия; цитологическое исследование мазков - отпечатков биоптата с \ о желудка на Helicobacter pylori положительно, что свидетельствует в пользу HP-ассоциированного заболевания.
Дифференциальный диагноз проводился с такими заболеваниями как: функциональные секреторные и моторные расстройства деятельности желудка, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания желчевыводящей системы и хронический панкреатитом, но на основании жалоб, данных объективного, лабораторного и инструментального обследований данные диагнозы были отвергнуты.
Было назначено такое лечение:
. Режим постельный.
. Стол №1. Диетотерапия назначается с целью механического, химического, термического щажения желудка и ДПК. Питание дробное 5-6 раз в сутки, малыми порциями.
. Медикаментозное лечение.
Для эрадикации HP- инфекции: однонедельная тройная терапия с блокаторами Н + / К + - АТФазы (омепразол, кларитромицин и де-нол);
С целью ликвидации болевого синдрома и купирования спазма желудка и ДПК были назначены спазмолитические препараты (папаверин).
. Физиотерапия. С целью нормализации моторной и секреторной активности ЖКТ.
электрофорез с папаверином на область эпигастрия, по 1 сеансу ч\з день курс ом 10 сеансов.
. Рекомендации
Соблюдать диету. Избегать психоэмоциональных перенапряжений, стрессов. Правильный режим сна и отдыха. Соблюдение порядка медикаментозной терапии.
. Прогноз
Благоприятный. При несоблюдении рекомендаций возможно ухудшение состояния, обострения.
эритематозный гастродуоденит заболевание
- Запруднов А.М., Мазурин А.В. Детская гастроэнтерология. Справочник. М., 1998
- Педіатрія. За ред. Тяжкої О.В. - Вінниця. - 3 вид. - „Нова Книга, 2009. - 1136 с.
- Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. - Питер-Ком, С. - Пб.,2002.-1080с.
- Гастроентерологія дитячого віку /За загальною редакцією професора Є.В. Прохорова, професора О.П. Волосовця. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. - 160 с.
- Шабалов Н.П. «Детские болезни» 5-е издание: С-Пб., 2002 г.