Совершенствование управления государственной поликлиникой

Совершенствование управления государственной поликлиникой

1. Совершенствование управления государственной поликлиникой

Эффективность системы здравоохранения является надежным индикатором эффективности функционирования государства в целом. Именно поэтому вопросы реформирования системы здравоохранения являются одними из самых обсуждаемых на всех уровнях - региональном, государственном, международном. В настоящее время в России 143 млн. жителей России получают медицинские услуги в более чем 20 тысячах лечебно-профилактических учреждений, причем 98% из них - государственные. В то же время происходит бурное формирование рынка медицинских услуг, увеличивается объем платных медицинских услуг, внедряются новые формы обслуживания населения.

1.1 Формирование эффективных подходов к управлению государственной поликлиникой

Здравоохранение является неотъемлемой составляющей уровня и качества жизни, играющей важнейшую роль в экономическом развитии государства, обеспечивающей воспроизводство и качество трудовых ресурсов, создающей базу для социально-экономического роста.

Современный этап развития отечественной системы здравоохранения знаменуется, прежде всего, ее реформированием, главной движущей силой которого является комплекс проблем национальной системы здравоохранения. Основными причинами реформирования отечественного здравоохранения стали невысокие показатели эффективности и низкая удовлетворенность людей [34, С. 6].

В то же время, согласно Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики выдвигает сохранение и укрепление здоровья населения на основе обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению [38].

Следует отметить, что здравоохранение - это отрасль профессиональной деятельности и одновременно отрасль национального хозяйства, изначально подверженная регулированию, вследствие чего имеет особенности и характеристики, которые определяют ограничения, связанные с распространением рыночных отношений в системе здравоохранения (таблица 1) [28, С. 25].

Таблица 1 - Особенности и характеристики сферы здравоохранения

ОсобенностиХарактеристикаосновным видам деятельности в системе здравоохранения необходимо осуществление контакта между потребителем и производителем медицинских услуг.характеризуются индивидуальностью подхода к конечному потребителю, так как пациент способен к реагированию на оказываемое на него действие, причем реакция на действие врача индивидуальная.конечный потребитель не уведомлен о полезных свойствах товаров и услуг медицинского предназначения.характеризуются различной информированностью между производителем и потребителем, что способствует к монополизации рынка здравоохранения.услуги системы здравоохранения - это жизненно важные потребности, связанные с таким благом как здоровье и жизнь человека.характеризуются социальный эффект и ролью общества в обеспечении медицинским обслуживанием.взаимосвязи между затратами труда врачей и его конечными результатами отслеживаются очень нечетко и неопределенно, выражаясь в состоянии здоровья людей.характеризуются некая сложность оценки качества и нужд оказываемых медицинских услуг и, результатов деятельности медицинских организаций в целом.на многие виды медицинских услуг и товаров должны быть более чем доступны всему населению страны.характеризуются проводимой социальной политикой государства и многих развитых стран.

Проводимые реформы пока не решают одну из главных проблем здравоохранения - выраженный дефицит государственного финансирования. Принципиальным препятствием для его существенного увеличения является и нерациональное использование ресурсов [71, С. 7].

Важнейшее условие для достижения целей по созданию единой национальной финансирующей организации и повышению экономической эффективности системы здравоохранения, - является переход на одно-канальную систему финансирования медицинской помощи.

Трансформация сметно-бюджетной модели финансирования, изменения организационно-правовых форм медицинских учреждений, права выбора медицинских учреждений пациентами - такой набор внешних факторов, в среднесрочной перспективе, должен логично привести к увеличению потока пациентов в эффективно работающие медицинские учреждения и еще большему их развитию, и, одновременно, к снижению потока в неэффективно работающие учреждения, что в итоге может обернуться финансовой несостоятельностью последних. В первую очередь такому риску могут быть подвержены ресурсоемкие государственные учреждения стационарного типа [71, С. 7].

Одноканальный принцип финансирования здравоохранения изменит не только экономические условия деятельности органов управления, но и позволит стабилизировать финансовое положение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, проводить единую тарифную политику в системе обязательного медицинского страхования, обеспечить рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, создаст предпосылки для ориентации на конечные показатели здоровья населения и поиск эффективных вариантов использования имеющихся ресурсов.

Учреждения здравоохранения получают возможность применять более рациональные формы организации предоставления медицинских услуг, без риска уменьшения общей суммы финансирования. Это потребует разработки современных методик планирования, ценообразования, финансовых нормативов, оценки использования ресурсов, поскольку финансовые нормативы стоимости медицинских услуг не учитывают расходов, необходимых для реструктуризации здравоохранения, занижают затраты на медикаменты, лечебное питание, заработную плату медицинских работников.

Реформы уже дают первые результаты - в структуре отрасли происходят существенные изменения [17, С. 8-11]. Так, в 2011 г. страховые взносы работодателей в пользу Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) выросли на 60% - с 3,1 до 5,1% от фонда оплаты труда. Более того, эти взносы полностью направлялись в ФФОМС, а не разделялись между ФФОМС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС), как раньше [28].

Реализация направлений по эффективному реформированию российской системы здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи требует новых подходов к управлению деятельностью амбулаторно-поликлинического звена: изменения формы, пересмотра функционирования и систем взаимодействия большинства служб лечебно-профилактических учреждений первичного звена. Нужно ослабить нагрузку на стационар и развивать выполнение первичным звеном функций по координации оказания медицинской помощи на всех этапах.

Так, на сегодняшний день в России актуальной проблемой является то, что 70% всей лечебно-диагностической помощи оказывается в условиях стационара и только 30% - в амбулаторно-поликлинической сети, что ведет к существенному удорожанию медицинской помощи и снижению эффективности системы здравоохранения в целом [44, С. 24]. Для сравнения отметим, что в США на эти цели тратится 28,0%, в Канаде - 29,1%, в Германии - 36,1%, в Голландии - 40,5% [37, С. 76].

Необходимость реорганизации во многом диктуется объективными процессами - расширением потребностей населения в медицинской помощи, растущим использованием новых эффективных лечебно-диагностических технологий. Эти факторы ведут к удорожанию медицинской помощи, и поэтому требуют поиска более эффективной структуры ее оказания.

Цель - повышение эффективности использования ресурсов, создание на этой основе более благоприятных условий для повышения доступности и качества медицинской помощи. Экономически выгодней становится предупреждать заболевание, производить лечение на ранних стадиях, чем лечить запущенные случаи с наличием различных осложнений.

Эффективность реформирования первичного звена здравоохранения во многом предопределяет эффективность реформирования здравоохранения в целом. Поликлиника является тем учреждением первичного звена здравоохранения, который обеспечивает выполнение основного объема лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. В то же время, именно первичное звено российского здравоохранения характеризуется низкой эффективностью, экстенсивным развитием стационаров, затратной системой оказания скорой медицинской помощи, формальным приоритетом профилактики и раннего выявления заболеваний [39, С. 11-19].

Методология решения проблем менеджмента в данных лечебных учреждениях определяется традиционными малоэффективными способами организации и управления. Господствующим методом финансовых отношений в отрасли до сих пор является выделение финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными потребностями, результатами и качеством оказания медицинской помощи. Утрата возможностей прямого административного контроля над медицинскими учреждениями пока неадекватно восполняется методами экономического управления. Процесс управления качеством медицинских услуг бюрократизирован и не носит системного характера [30, С. 20].

Значительная часть проблем оказания медицинской помощи может и должна быть решена путем внедрения современных управленческих технологий и перегруппировки внутренних ресурсов, предусматривающих стимулирование наиболее эффективного использования получаемых от общества средств [64, С. 14].

Изменения нормативной и методической базы, особенности финансирования государственных учреждений предопределили необходимость реформирования структуры поликлиники. Наиболее актуальными проблемами представляются [30, С. 20]:

возможность перехода от традиционной линейно-функциональной структуры к более креативным формам (матрице);

роль и место общеврачебных практик в современной поликлинике;

формализация профилактических процессов в первичном звене и целесообразность развития внебюджетных подразделений на базе государственного учреждения как дополнительного источника финансирования.

В условиях жестко ограниченного государственного финансирования и административно закрепленного объема оказания медицинской помощи устойчивость бюджетного медицинского учреждения возможна только за счет оптимизации издержек, в том числе повышения структурной эффективности, и привлечения альтернативных источников финансирования.

В рамках функционирования бюджетной и внебюджетной составляющих деятельности, именно стратегия дифференциации по качеству медицинских услуг позволяет получить более высокую рентабельность деятельности учреждения (эффект синергии). Существенным тормозом для развития системы управления качеством является отсутствие нисходящей мотивации для улучшения качественных показателей в системе оплаты медицинских услуг по обязательному страхованию. Однако внедрение дифференцированной оплаты труда и стимулирование работников вполне осуществимо при различных системах финансирования здравоохранения и во многом зависит от личностных императивов руководителя учреждения.

Главные организационные сдвиги в структуре оказания медицинской помощи заключаются в акцентировании переноса внимания [47, С. 11]:

из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи;

от специализированной амбулаторной помощи в сектор амбулаторно - поликлинической помощи;

из круглосуточного стационара в дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, стационар на дому;

из учреждений, оказывающих высокоспециализированную и высокотехнологическую помощь, в учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, а порой и в учреждения первичной медико-санитарной помощи;

от мелких диагностических подразделений к централизованным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику.

Особо пристальное внимание должно быть сконцентрировано на организации управления работы поликлинического звена. Управление поликлиникой - это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом, как внутренних проблем организации, так и меняющихся социальных, экономических и политических условий развития медицинского учреждения [70, С. 132.].

Приоритетное развитие поликлинического звена обусловлено тем, что именно эта служба обеспечивает гарантированный минимум медицинской помощи; ее доступностью, комплексностью и системностью обслуживания граждан; координацией и тесной взаимосвязью с другими службами здравоохранения; непрерывностью наблюдения за ведением пациентов в различных лечебно-профилактических учреждениях, информированностью пациентов об их состоянии, методах лечения, ожидаемых результатах и т.д.

Однако, несмотря на большой объем работ и направлений, реализующихся для решения проблем в поликлиническом звене системы здравоохранения, в этой области сохраняется ряд негативных факторов [31, С. 29]:

сохраняется недостаток участковых врачей и узких специалистов;

недостаточность диагностических служб на уровне поликлинического звена;

возложение обязанности скорой медицинской помощи на участковых врачей;

большая концентрация пациентов во временном факторе;

длительное время ожидания диагностических процедур, осуществляемых в стационарах, то есть на других площадках;

отсутствие объективных критериев оценки деятельности участковых врачей;

наличие оплаты из ФОМС по количеству посещений, а не за конечный результат;

низкая удовлетворенность граждан медицинской помощью, получаемой на амбулаторно-поликлиническом уровне, как следствие указанных факторов.

В последнее время, для создания конкурентоспособности государственных поликлиник, на основе эффективного использования имеющихся ресурсов, все большое значение придается развитию ресурсосберегающей стационарозамещающей медицинской помощи, при которой для лечения тех или иных видов заболеваний, для долечивания и реабилитации пациентов после их нахождения в круглосуточных стационарах, используются дневные стационары [16, С. 97].

Таким образом, от состояния амбулаторно-поликлинической службы во многом зависит эффективность деятельности системы здравоохранения в целом. В связи с этим к управлению современной поликлиникой предъявляются требования по широкому использованию инновационных технологий в профилактике, диагностике, лечении, реабилитации заболеваний.

1.2 Состояние и тенденции развития рынка государственных медицинских услуг России и Красноярского края

Российское государство, начиная с 1990-х годов, последовательно развивает рыночные отношения в здравоохранении. Появились такие понятия, как конкурентная среда, медицинская услуга, а также производитель, продавец, покупатель и потребитель медицинских услуг.

Услуга, в том числе и медицинская услуга, - это категория сугубо экономическая. По существу, услуга - это нематериальный товар, удовлетворяющий определенные потребности. Это объект продажи в виде действий, выгод или удовлетворений. Нематериальные блага при этом реализуются и потребляются, и результат этот выражается во взаимодействии продавца и покупателя путем определения цены услуги. Следовательно, медицинская услуга - это результат деятельности всего медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта, востребованный пациентом. Таким образом, медицинская услуга стала товаром, во главу угла которой ставится не сам процесс создания услуги, а удовлетворение потребностей того, кто приобретает эту услугу по рыночной цене [74, С. 10].

Но изменения последних лет не лучшим образом отражаются на российском здравоохранении. Более того, его состояние значительно ухудшилось по сравнению с советским периодом. По оценке Всемирной организации здравоохранения, Россия находится на 127-м месте в мире по здоровью населения и на 130-м - по эффективности системы медицинского обслуживания. По данным Российской академии медицинских наук, до 90% средств, выделенных государством на здравоохранение, в нашей стране растрачивается впустую; каждый десятый случай оказания медицинской помощи - ненадлежащего качества [52, С. 25].

Право граждан на медицинскую помощь в России закреплено Конституцией РФ (ч. 1 ст. 41). Реализация права на медицинскую помощь граждан осуществляется в государственных, муниципальных и частных медицинских организациях. Конституцией определено, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» (ч. 1 ст. 41). В частных медицинских организациях медицинская помощь оказывается за плату и плательщиком при этом может выступать как лично гражданин, так и страховые компании добровольного медицинского страхования, предприятия, организации и т.д. [42, С. 23].

Однако, несмотря на то, что наша страна, являясь социальным государством, гарантирует в Конституции своим гражданам бесплатную медицинскую помощь, однако в жизни данный постулат зачастую принимает лишь декларативный характер. Это приводит к уменьшению доступности бесплатной медицинской помощи гражданам России. Разделение рынка медицинских услуг на государственный сектор (общественное здраво-охранение) и негосударственный сектор (частное здравоохранение) наклады-вает значительный отпечаток на процессы спроса и предложения услуг [47, С. 11].

Так, негосударственный сектор в здравоохранении основан на том, что медицинские услуги предоставляются потребителям платно по экономически значимым ценам. Здесь уже господствуют рыночные законы спроса и предложения. На форму проявления этих законов накладывают отпечаток как степень зрелости отечественного рынка медицинских услуг, характер государственного воздействия на этот рынок, так и характерные особенности платежеспособного спроса потребителя на услуги здравоохранения, обусловленные, прежде всего, доходами разных слоев населения. Потенциальные потребители частных медицинских услуг согласны возмещать затраты, связанные с оказанием медицинской помощи. В этом смысле они являются типичными покупателями. Их экономическое поведение на рынке определяется ценой, складывающейся под воздействием спроса и предложения, авторитета врача, медицинской организации.

Сфера государственного здравоохранения, ресурсы которой формируются из средств бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования, по-прежнему ориентируется на круг потребностей, которые должны быть удовлетворены в первую очередь, и пользуется наибольшим спросом населения. Объем и структура предложения этих услуг ограничены теми средствами, которые государство способно выделить на всеобщее, равно-доступное удовлетворение потребностей, гарантируя определенный минимум. В данном случае государством обеспечивается всеобщая доступность базовой программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Потребность в совершенствовании механизмов предоставления медицинских государственных услуг продиктована реально существующими вызовами. На самом деле, пациент вовсе не должен задумываться над тем, что медицинская услуга - это экономический термин, равно как и о том, что качественная медицинская помощь должна осуществляться в рамках определенного стандарта. Однако, получая от врача информацию о состоянии своего здоровья, о степени развития болезни и возможных результатах лечения, пациент формирует представление о возможных рисках и принимает решение о том, готов ли он дополнительно оплатить стоимость снижения риска. Качество (эффективность) медицинской услуги определяется соотношением результата и затрат. Для пациента это определенное снижение рисков потери здоровья, соотнесенное с затратами на его восстановление. Так он формирует собственное представление о цене медицинской услуги [74, С. 10-11].

Задачи модернизации российской экономики подталкивают государство к увеличению расходов на здравоохранение и одновременно к контролю эффективности использования направляемых в него ресурсов. Растущий средний класс формирует более высокие требования к качеству медицинской помощи. Социальный пакет, который предлагается в корпорациях и частных предприятиях и в который входят медицинские услуги, становится инструментом конкуренции на рынке за высококвалифицированную рабочую силу. Увеличивается дифференциация регионов по уровню экономического развития, соответственно, усиливаются различия между регионами в размерах подушевого финансирования здравоохранения и в доступности медицинской помощи [53, С. 6].

Но при всех специфических чертах проходящего стадию становления рынка медицинских услуг в соответствии с общими принципами рыночной экономики главным фактором, определяющим величину спроса и предложения на услуги, к сожалению, становится не качество оказываемых медицинских услуг, а их цена. Именно рыночные цены решающим образом воздействуют и на динамику спроса, и на предложение услуг, будучи в то же время результатом взаимодействия спроса и предложения. В этой связи, думается, что именно государство должно регулировать цены на важные медицинские услуги. Это может происходить в виде компенсационных выплат или размещения государственного заказа в частном секторе рынка медицинских услуг.

Кроме того, не следует забывать о роли государства в формировании инновационной системы - инновационном типе развития рынка медицинских услуг. Инновационный тип развития рынка медицинских услуг предполагает активизацию процессов поиска, подготовки и реализации нововведений для обеспечения еще большей эффективности использования ресурсов с целью удовлетворения человеческих потребностей в медицинских услугах. Это соответствует «Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», где в качестве условия эффективного экономического роста рассматривается опережающее развитие не только наукоемких и высокотехнологичных секторов, но и отраслей, расширенно воспроизводящих человеческий капитал. Здоровье населения, являясь основным ресурсом воспроизводства человеческого капитала, оказывает прямое позитивное воздействие на воспроизводство основного капитала. Следовательно, хорошее здоровье населения является фундаментом устойчивого экономического роста государства.

В настоящее время в Российской Федерации разработаны и реализуются различные программы и концепции, направленные, в том числе, и на совершенствование амбулаторно-поликлинического звена. Речь идет о названной выше «Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», а также Программах развития амбулаторно-поликлинической помощи в регионах, разработанных каждым субъектом самостоятельно. Так, на территории Красноярского края медицинскую помощь оказывают свыше 750 учреждений, организаций, предприятий, имеющих лицензии на предоставление медицинских услуг. Из них чуть более 350 государственных учреждений и около 400 учреждений негосударственного вида собственности (таблица 2) [8, С. 73].

Таблица 2 - Классификация форм собственности медицинских учреждений

Форма собственностиКоличество учрежденийФедеральная (ведомственные)24Краевые25Муниципальные149Прочие: образования - 38 социальной защиты - 31 предприятий - 63 санаторно-курортной помощи - 30162Акционерные, ИЧП142Физические лица240

Обеспечение доступной медицинской помощью населения всех категорий Красноярского края решается в рамках «Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи» (далее - Программа) [6], а так же оказание мер социальной защиты населения в части льготного лекарственного обеспечения и льготного зубопротезирования отдельным категориям граждан из краевого бюджета через систему обязательного медицинского страхования.

Бюджет здравоохранения, как и в предыдущие годы, формируется с использованием механизма установления государственного задания на оказание медицинских (бюджетных) услуг, которое предусматривает требования к составу, качеству, условиям, порядку и результатам оказания услуг. Общий объем финансирования здравоохранения в Красноярском крае в 2012 году составил 13 625 млн рублей, доля платных услуг в общем объеме финансирования - 698,5 млн рублей или 5,1% от общего объема финансирования.

Соотношение платных, государственных и муниципальных медицинских услуг в общем объеме выглядит следующим образом. Как можем заметить, приведенные данные характеризуют тенденцию к росту негосударственного сектора на рынке медицинских услуг Красноярского края, и свидетельствуют о том, что нужно искать выход из создавшейся ситуации и в первую очередь - за счет совершенствования механизмов по управлению предоставлением медицинских услуг.

Важно также обеспечить расширение спроса и соответствующий рост предложения платных медицинских услуг населению края и развитие инфраструктуры их предоставления.

Для повышения доступности медицинской помощи требуется создание экономических и организационных условий предоставления медицинской помощи, виды и объемы которой соответствуют уровню заболеваемости населения Красноярского края, современным медицинским технологиям и внедрению ресурсосберегающих технологий на различных этапах оказания медицинской помощи. Система организации медицинской помощи предполагает обеспечить каждого гражданина возможностью получения первичных медицинских услуг, предусмотренных Программой, по месту его проживания.

Основные меры направлены на обеспечение доступности медицинской помощи, в том числе обеспечение профилактических мер на амбулаторном этапе. Увеличение числа посещений, в том числе профилактических на амбулаторном этапе, способствует раннему выявлению заболеваний, снижению числа обострений и осложнений при хронической патологии, а также уменьшению объемов стационарной помощи и числа вызовов скорой медицинской помощи - наиболее ресурсоемких по сравнению с другими видами медицинской помощи.

Для повышения доступности медицинской услуги реализуется план действий министерства здравоохранения по программным мероприятиям [6]:

оказание медицинских услуг дифференцированно, с учетом этапности оказания медицинской помощи;

концентрация высокотехнологичных видов медицинской помощи в наиболее оборудованных и обеспеченных медицинскими кадрами учреждениях здравоохранения;

интенсификация использования ресурсов;

оптимизация потоков пациентов по уровням медицинской помощи;

осуществление принципа этапности оказания медицинской помощи;

оказания дистанционной консультативной медицинской помощи для жителей северных и удаленных территорий Красноярского края;

централизованная система круглосуточного мониторинга состояния здоровья женщин группы высокого риска на базе акушерского реанимационно-консультативного центра родильного дома №1 г. Красноярска с применением телемедицинских технологий;

совершенствование службы скорой медицинской помощи и развитие санитарно-авиационной скорой медицинской помощи с оптимизацией сроков ее оказания и использованием эффективных методов лечения на догоспитальном этапе;

оптимизация стационарной помощи, оказываемой населению на основе интенсификации занятости койки с учетом ее профиля;

обеспечение потребности населения в получении высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного задания, финансирование которого осуществляется с учетом всех необходимых расходов на оказание этого вида помощи;

создание эффективной системы лекарственного обеспечения населения края;

увеличение объема амбулаторно-поликлинической помощи с 9,6 в 2010 году до 9,7 посещений на 1 жителя в год в 2013 году;

увеличение объема помощи в дневных стационарах всех типов с 0,51 в 2010 году до 0,60 дня пребывания на 1 жителя в год в 2013 году;

снижение объема стационарной помощи с 2,84 в 2010 году до 2,56 койко-дней на 1 жителя в год в 2013 году;

снижение объема скорой медицинской помощи с 0,341 в 2010 году до 0,317 вызова на 1 жителя в год в 2013 году.

В тоже время, сложившаяся структура здравоохранения Красноярского края не может существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Это во многом обусловлено низкой управляемостью системы. В целях совершенствования системы управления здравоохранением Красноярского края, действующую бюджетно-страховую систему финансирования здравоохранения планируется перевести на одноканальную систему финансирования, основанную на страховом принципе. Задача повышения эффективности системы управления здравоохранением Красноярского края решается путем развития механизмов координации и взаимодействия различных субъектов управления в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Система программных мероприятий предусматривает приоритетные направления реализации данной задачи:

повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения;

совершенствование системы оплаты труда;

координация межотраслевой, межведомственной деятельности в области здравоохранения (заключение соглашений, кооперация между муниципальными образованиями в сфере предоставления специализированной медицинской помощи, создание медицинских округов);

подготовка региональных нормативных правовых документов в области здравоохранения;

дальнейшее развитие информационной системы.

Таким образом, внедрение эффективных форм управления учреждений здравоохранения, организации предоставления медицинских услуг и медицинских технологий, в том числе с целью перемещения объемов медицинской помощи со стационарного этапа лечения на амбулаторно-поликлинический, являются необходимыми условиями совершенствования управления государственными учреждениями здравоохранения.

1.3 Исследование практики управления в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения, предоставляющих комплексные медицинские услуги населению

Качественное управление медицинской организацией сегодня становится решающим фактором для его сохранения и развития. Ужесточение требований контролирующих органов, развитие конкуренции, рост рынка клиник международного уровня требуют от руководителей в медицинской сфере оперативного реагирования и принятия точных управленческих решений. И даже, наличие сильной медицинской команды, далеко не гарантирует долгосрочное процветание клиники. Только совокупность отлаженного механизма управления и высокого профессионализма врачей обеспечит безусловное лидерство на современном рынке.

Знакомство с мировым опытом управления медицинскими организациями и качеством медицинских услуг, внедрение передовых практик управления в деятельность медицинского учреждения является одной из приоритетных задач и важным условием дальнейшего развития системы здравоохранения в России.

Так, Великобритания является единственной среди западных стран, где подавляющая часть (95%) медицинских учреждений принадлежит государству, и сохранен принцип бесплатности оказания медицинской помощи. В этой стране действует централизованная система управления здравоохранением. Организация медицинской помощи включает:

. Службу общественного здравоохранения: здесь только средний медицинский персонал: акушерки, патронажные и медицинские сестры, социальные работники. Их задачи: проведение профилактических мероприятий, уход за больными, осуществление медицинских назначений врачей, при необходимости прием неосложненных родов на дому.

. Службу общей практики (внебольничная): включает врачей общей практики, стоматологов, офтальмологов и фармацевтов. Амбулаторное обслуживание осуществляется через институт частной медицинской практики.

Основная часть населения Великобритании регистрируется у частно-практикующих врачей общего профиля, который получает деньги за каждого жителя, прописанного на участке, и временно проживающих, за лиц старше 60 лет, за работу в ночное и внеурочное время, за работу в отдаленных районах и сельской местности.

. Госпитальную служба: включает врачей узкого профиля, которые работают по участковому принципу, ведут амбулаторный прием по своей специальности, и оказывают медицинскую помощь стационарным больным.

Медицинский персонал составляют наемные работники, получающие заработную плату. Здесь развит институт врачей общей практики, который считается классическим вариантом оказания первичной медико-санитарной помощи населению, и одновременно является независимым частно-практикующим врачом и частью Национальной службы здраво-охранения, который выполняет «функцию рационирования» потребления услуг вторичной медицинской помощи населению.

Отметим, что в странах с бюджетно-страховой моделью здравоохранения: Германии, Франции, Нидерландах, Бельгии, Швейцарии и некоторых других странах Западной Европы, а также Австралии, Китае, Японии участие государства в управлении отраслью ограничено. Основная часть фондов формируется предпринимателями и самими застрахованными. Обязательным медицинским страхованием здоровья охвачено практически все население стран; частное или добровольное страхование осуществляет его дополнительные виды. В последние десятилетия процесс развития и совершенствования системы здравоохранения идет в направлении первичной медико-санитарной помощи населению. В этих странах, как и в Великобритании, существуют 2 модели работы врача общей практики: индивидуальная практика (врач и средний медперсонал), как основной вид в Италии, Австрии, Бельгии, Канаде и др.; групповая практика, когда несколько врачей общей практики объединяются в группы, что позволяет сэкономить средства, организовать взаимозаменяемость (Финляндия, Швеция и др.). Самой эффективной в Западной Европе считается такая единая система первичной и стационарной медико-санитарной помощи. В Финляндии, Швеции - они бесплатны, общедоступны и являются важнейшими звеньями здравоохранения. Здесь оказывается как амбулаторная, так и стационарная медицинская помощь [42, С. 12].

Страна с широко развитой системой страховой медицины - Франция, хотя значительная роль в медицинском обслуживании населения принадлежит частному сектору. Организация медицинской помощи, это:

. Внебольничная помощь - здесь основную роль играют частно-практикующие врачи, заключившие соглашение с органами социального страхования. Распространена групповая практика, в группы могут входить врачи как одной, так и различных специальностей.

Внебольничную помощь населению оказывают также поликлинические отделения (кабинеты) при общественных больницах общего типа и многопрофильные центры здоровья. Специализированную помощь населению оказывают государственные диспансеры, имеющие, как правило, соглашения с органами социального страхования.

. Больничная помощь обеспечивается государственными и частными больницами. Государственные больницы подразделяются на:

а) местные или сельские больницы, с числом коек не более 40;

б) общие больницы с широким диапазоном медицинских служб, рассчитанные на 1000 коек;

в) клинические больницы с учебной и научно-исследовательской базой. Крупнейший университетский госпиталь Парижа имеет около 1300 коек, а самый крупный столичный - 2830 коек.

Частный больничный сектор в стране ограничен жестким планированием, здесь развернуты койки с непродолжительной госпитализацией.

Одной из лучших в мире по праву считается система здравоохранения Германии [10]. В этой европейской стране отмечается один из наиболее высоких в мире уровней расходов на систему здравоохранения, которые составляют около 11% от ВВП. Система социального страхования в Германии имеет богатейший опыт и, безусловно, представляет большой интерес для современной России. Взносы по социальному страхованию оплачиваются работодателем и работающим в равных долях. Взнос обеспечивает страхование самого работающего и неработающих членов его семьи.

В Германии создана электронная интегрированная система оплаты, регистрации и контроля медицинских осмотров, манипуляций и приема препаратов, требующая минимальных усилий пациента и врача. При этом государство контролирует соблюдение законодательно установленных рамок и норм. Одним из главных принципов государственной системы здравоохранения Германии является разделение управленческих полномочий между федеральным правительством, землями и узаконенными организациями гражданского общества.

Основную роль в оказании медицинской помощи выполняют врачи общей практики. На их долю приходится 68% всех консультаций, 90% всех посещений на дому, выдается 75% всех листков нетрудоспособности, 90% направлений к узким специалистам, 65% направлений в больницу, выписывается 75% рецептов на лекарственные средства. Во врачебно-амбулаторном секторе занято более 75 тыс. частных врачей, имеющих собственные приемные. Более 14,5 тыс. врачей (19,5%) работают в групповых практиках. На каждые 100 случаев обращений за медицинской помощью регистрируется около 60% обращений к врачам общей врачебной практики, и около 40% - к узким специалистам. Около 5% частнопрактикующих амбулаторных врачей имеют право лечения больных в стационарах. Остальные врачи направляют больных в стационары, а после выписки принимают обратно. В свою очередь около 8% врачей, работающих в стационарах, имеют право на оказание амбулаторной помощи в системе государственного страхования.

Большую часть неотложной медицинской помощи в рабочие и нерабочие часы оказывают амбулаторные врачи в своих приемных. Подавляющая часть семейных врачей посещают больных на дому. Круглосуточную помощь все чаще оказывают также амбулаторные отделения больниц, поскольку это рентабельно и укрепляет отношения больницы и местного населения, повышает удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи.

Интересен опыт управления медицинскими организациями в Японии. Система здравоохранения в Японии - одна из самых развитых в мире и основана на полном охвате всего населения медицинским страхованием, обеспечиваемым государством и работодателями частного сектора. Личные расходы населения на здравоохранение составляют около 12% общего объема расходов на эти цели в стране [11, С. 13]. В Японии действуют две основные системы медицинского страхования, которыми охвачено подавляющее большинство населения: национальная - охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц, и система страхования лиц наемного труда охватывает всех наемных работников и их иждивенцев и является крупнейшей в Японии. Никаких ограничений по выбору врача и больницы страхование не предусматривает.

2. Обоснование необходимости совершенствования системы управления поликлиники филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42

2.1 Анализ лечебной и хозяйственной деятельности филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42

«Клиническая больница №42» (далее - КБ-42) входит в состав Федерального государственного учреждения здравоохранения «Сибирский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (далее - ФГУЗ СКЦ ФМБА) как обособленное подразделение, и является самым крупным: прикреплённый контингент - 68,5 тыс. человек. Работающее население г. Зеленогорска - 34 тыс. человек: на промышленных предприятиях - 13480 человек; на предприятиях, выделенных Приказом №53-з от 29.09.1996. - 9 тыс. человек. Неработающее население (пенсионеры, дети до 17 лет, безработные, инвалиды) - 12,9 тыс. человек.

Предметом деятельности является своевременное и квалифицированное, комплексное оказание в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях медицинской помощи.

КБ-42 г. Зеленогорска - многопрофильное медицинское учреждение, обладающее новейшими медицинскими технологиями, уникальным кадровым потенциалом, комфортными условиями пребывания в стационарах.

Структура КБ-42 включает большое количество подразделений, подробная схема которых представлена в Приложении А [48]:

) Амбулаторно-поликлиническая служба, в которую входят 4 поликлиники: городская, детская, заводская и стоматологическая; женская консультация, три диспансера (противотуберкулёзный, психоневрологический, кожно-венерологический); косметологическая лечебница; клинико-диагностическая лаборатория; отделение переливания крови, отделение скорой медицинской помощи, фельдшерские пункты, филиал научно исследовательского института пульмонологии ФМБА России и другие.

) Стационарная служба оказывает помощь по следующим профилям: хирургия, анестезиология-реаниматология, травматология и ортопедия, гинекология, инфекция, терапия, кардиология, неврология, педиатрия, акушерская помощь, дерматовенерология, фтизиатрия, пульмонология, урология и др.

Необходимо также отметить, что КБ-42 является пилотной площадкой по развитию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Управление КБ-42 осуществляют: исполнительный директор и главный врач. Исполнительным директором контролируется вся хозяйственная деятельность: в его подчинении находятся службы связанные с организацией лечебной деятельности:

Управление финансовыми потоками: бухгалтерия (финансовый, расчётный, материальный отделы, отдел платной деятельности) и планово-экономический отдел.

Программное и техническое обеспечение осуществляет отдел автоматизированных систем управления.

Информационное обеспечение: общий отдел и канцелярия.

Отделом материально-технического обеспечения.

Обеспечение транспортом осуществляет автоколонна.

Административно-хозяйственный отдел и ремонтный цех.

Правовое и кадровое обеспечение, это: отдел кадров и юридический.

В соответствии с действующим законодательством, медицинской деятельностью учреждения управляет Главный врач.

Сложившаяся организационная структура управления деятельностью такой многопрофильной клинической больницы представляет собой систему жесткого административно-командного стиля управления. При этой системе управления функциональные линии связей расходятся от центра на периферийные подразделения (вертикальные связи). Подразделения же между собой установленных связей не имеют, а значит линии горизонтальной связи практически отсутствуют. Поэтому необходимо перенесение центра тяжести организации и управления от административно-командной системы на экономические методы управления.

Структура управления лечебно-хозяйственной деятельностью КБ-42 представлена в Приложении Б.

Общеизвестно и продекларировано в многочисленных литературных источниках, что 80% всей потребности в профилактической, диагностической и лечебной помощи реализуется в учреждениях первичного звена [24, C. 64]. По данным многих исследований на консультации к узким специалистам направляется в России до 50%, в Красноярском крае -66%, за рубежом только 10% пациентов [46, C. 7].

Самым массовым видом медицинской помощи, к которой в течение года обращается значительная часть населения, является амбулаторно-поликлиническая помощь. При этом ведущей структурной единицей первичной медико-санитарной помощи населению являются амбулаторно-поликлинические учреждения где, как правило, начинается и заканчивается большинство маршрутов пациента [31, C. 29]. Центральным первичным звеном по оказанию медицинской помощи и услуг филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ-42, является городская поликлиника, расположенная по адресу: г. Зеленогорск, ул. Энергетиков, д. 6.

Государственные поликлиники существуют и действуют в системе общего здравоохранения. Главная их задача - результативное и эффективное обеспечение государственных гарантий населению в области медицинского обслуживания, которые должны представлять собой систему социальных стандартов и норм в области медицинской и лекарственной помощи населению, обеспечиваемой субъектами системы здравоохранения.

Критерии оценки деятельности амбулаторно-поликлинической помощи показаны в Приложении В.

Работа городской поликлиники организуется на основании Положения о поликлинике, Положений о структурных подразделениях, Правил внутреннего трудового распорядка, Комплексного плана работы на год, нормативных документов ФГБУЗ «Сибирский клинический центр Федерального медико-биологического агентства», Министерства здравоохранения и социального развития РФ по вопросам организации работы.

Свою деятельность поликлиника осуществляет в соответствии с полученными лицензиями. В городской поликлинике КБ №42 оказывается квалифицированная специализированная, профилактическая, лечебно-диагностическая, консультативная помощь.

Медицинские услуги и обследования: электрокардиограмма, фонокардиограмма, суточное мониторирование артериального давления, пневмотахометрия, спирография, флюорография грудной клетки, рентгенография, рентгеноскопия органов грудной клетки, суставов, костей, Rg-скопия желудка, ирригоскопия, ирригоскопия, аллерго-логические пробы, определение сахара крови глюкометром, небулайзерная терапия, внутривенные капельные инфузии лекарственных препаратов, физиолечение, забор анализов крови, мочи.

Имеется высокотехнологичное оборудование: цифровой комплекс рентгенодиагностической медицины Flexavision HB (Япония); малодозовый беспленочный флюорограф Барс - «ренекс» (Россия).

Городская поликлиника, являясь государственным учреждением, медицинские услуги осуществляет за счет средств Федерального бюджета и обязательного медицинского страхования (ОМС) прикрепленному населению, в объеме, предусмотренном программой государственных гарантий, а также на договорной основе с юридическими лицами (предприятиями, организациями) и по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), в т.ч. основным источником финансирования является федеральный бюджет и составляет 65,5%, далее ОМС - 27,7% и платные услуги - 6,8%.

Всего получено средств 37 млн. 780 тыс. руб., в т.ч. доход от оказания платных услуг населению, доход от предпринимательской и иной, приносящей доход деятельности - 2 млн. 283 тыс.

Условия оказания медицинской помощи в поликлинике:

) Пациенту предоставляется возможность выбора врача-терапевта участкового и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, а также выбора медицинской организации в соответствии с договорами ОМС с изменением выбора не чаще одного раза в год.

) Плановая специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается гражданину врачами-специалистами по направлению участкового врача, к которому прикреплен этот гражданин.

) При проведении плановых посещений и диагностических исследований возможно наличие очереди плановых больных на прием к врачу. Вне очереди обслуживаются больные с признаками острых заболеваний, беременные женщины, ветераны великой отечественной войны и приравненные к ним лица. По экстренным показаниям медицинская помощь в амбулаторно-поликлиническом учреждении здравоохранения оказывается с момента обращения пациента.

) Получение пациентом медицинской помощи на дому осуществляется при невозможности посещения поликлиники по состоянию здоровья. Посещение больного участковым врачом на дому производится в день поступления вызова в поликлинику.

Сегодня в поликлинике работают 75 врачей и 109 медицинских сестёр. Показатель укомплектованности врачами общей практики в сравнении с 2011 годом немного снизился за счёт увольнения 1-го врача и составляет 95%. Количественный и возрастной состав работающих представлен в таблице 3.

Таблица 3 - Возрастной состав работников городской поликлиники за 2011-2012 гг., чел.

Категория специалистовФизические лицадо 30 летот 31 до 55от 56 до 5960 и старше2011201220112012201120122011201220112012Врачи7576111054565535Средний медперсонал109109222081832234ИТОГО18418533301351397769

Как видно из таблицы 3 в 2012 году, в сравнении с 2011 годом, количественный и возрастной состав работающих остался приблизительно на прежнем уровне. Прирост врачебных кадров произошёл за счёт приёма на работу врача - специалиста узкого профиля.

Анализ возрастного состава показывает, что в поликлинике работает в основном персонал от 30 до 50 (55) лет. Можно говорить о достаточно благоприятном, с точки зрения трудовой активности, возрастном периоде врача, что обусловлено длительностью периода профессионального становления, т. к. с момента начала обучения профессии врача проходит от 8 и более лет до осуществления самостоятельной профессиональной деятельности. Однако, если проанализировать интервал 30-50 лет, то оказалось что более 50% из них - имеют возраст 45-50%. Кроме того видно, что есть и достаточное количество работающих врачей-пенсионеров.

Таблица 4 - Движение кадров по городской поликлинике за 2011-2012 гг., чел.

Виды движения:ВрачиСредний медперсонал2011201220112012Количество принятых сотрудников11648Количество уволенных сотрудников6558Основные причины увольнения: - по собственному желанию - в связи с переводом в другое учреждение - в связи с окончанием интернатуры 1 4 1 3 2 - 5 2 - 8 - -

Из таблицы видно, - текучесть кадров незначительная, что говорит о стабильности кадрового потенциала медицинского персонала городской поликлиники. Выбытие персонала по разным причинам, в основном это - неудовлетворенность размером заработной платы.

Таблица 5 - Укомплектованность кадрами поликлиники в 2011-2012 гг., чел.

Структурное подразделениеПо штатуФактически занятыеФизические лицаКоэффициент совместительства20112012201120122011201220112012Врачи94,7597,5094,7596,2575761,31,3Средний медперсонал195,25179,25179,25177,751091091,61,6Младший медперсонал48,5048, 5048,5048,5012124,04,0Прочий персонал72,075,072,075,046451,61,7

Из анализа укомплектованности городской поликлиники кадрами, видим, что в 2012 году несколько увеличилось как количество штатных единиц, так и количество физических лиц и остается достаточной высокой: укомплектованность врачами - 97,5 при коэффициенте совместительства 1,3; у среднего медицинского персонала укомплектованность также ниже штатного, при коэффициенте совместительства в 1,6. Численность персонала увеличилось за счет притока специалистов узких специальностей. Однако, в обоих случаях коэффициент совместительства превышает нормативный стандарт 1,0, что свидетельствует о недостаточном обеспечении профессиональными кадрами. Анализ показателей кадрового обеспечения в городской поликлинике отражает общие тенденции в системе здравоохранения в целом.

Особенно остро стоит проблема с молодыми кадрами, но врачебную молодежь можно привлечь только высокой зарплатой и жильем. Рассматривая динамику заработной платы (таблица 6) отметим, что средняя заработная плата медицинских работников поликлиники КБ-42 в 2012 году выросла на 1,3%, однако остается достаточно низкой. Повышение заработной платы в основном за счет реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения «Здоровье», в том числе: проведение дополнительной диспансеризации следующих категорий граждан: граждан без возрастных ограничений, работающих в организациях (предприятиях) независимо от организационно-правовой формы и формы собственности; лиц, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами.

Таблица 6 - Средняя заработная плата сотрудников поликлиники (с учетом доплат стимулирующего характера) за 2011-2012 гг., руб.

Структурное подразделение20102011Врачи18180,022346,0Средний медперсонал10942,013584,0Младший медперсонал10126,012317,0Прочий персонал14750,017968,0Средняя заработная плата13772,016925,0

Работа в городской поликлинике КБ-42 организуется по участковому принципу. Преимущества участкового принципа: наблюдение в динамике, своевременная диагностика, адекватное лечение, знание социальных условий проживания населения.

Прикрепленный к поликлинике контингент - 45,4 тыс. человека. Проектная мощность амбулаторно-поликлинической службы составляет 600 посещений в смену.

В 2012 году, в численности и структуре контингента, прикрепленного к городской поликлинике, наблюдались некоторые изменения:

незначительно уменьшилась (на 3,8%) численность граждан, обсуживающихся по программе обеспечения населения лекарственными средствами (далее - ОНЛС), в связи с отказом от социальных услуг и составляет на начало 2013 года - 1050 чел. (на начало 2012 г. составляла - 1172 чел.);

значительно (на 25,2%) уменьшилась численность участников великой отечественной войны в связи с естественной убылью вследствие пожилого и старческого возраста, наличия хронических заболеваний в стадии декомпенсации, а также в связи с выездом в другую местность.

изменился половозрастной состав по сравнению с 2011 годом в сторону незначительного уменьшения женского и более значительного уменьшения мужского пола. Определённую роль в динамике численности и половозрастного состава играет миграция населения из города и естественная убыль.

Средняя численность прикреплённого населения на одном участке составляла на конец 2012 года 2186 человек (с учётом изменения общей численности), в течение 2012 она изменилась незначительно, и на начало 2013 года средняя численность составила 2183 чел. приписного населения.

Основными показателями, характеризующими деятельность поликлиники, являются: заболеваемость населения, нагрузка врача, участковость, охват населения медицинскими осмотрами, охват больных диспансеризацией, своевременность взятия на диспансерный учет, эффективность диспансеризации (наличие или отсутствие обострений заболеваний, динамика показателей, показатель выхода на инвалидность среди больных, стоящих на диспансерном учете, изменения в состоянии здоровья - доля выздоровевших, с улучшением состояния, без перемен, с ухудшением, умерших). Заболеваемость по поликлинике показана в табл. 7.

Таблица 7 - Заболеваемость по обращаемости, за 2011-2012 гг.

20122011Зарегистрировано заболеваний, всего75 702 (-18,5%)89 706 (-34,4%)Зарегистрировано заболеваний впервые в жизни16 047 (-10,5%)17 738 (-3,4%)

В сравнении с 2011 годом уровень общей заболеваемости в 2012 году, как в целом, так и в разрезе большинства классов заболеваний снизился на 18,5%, но по некоторым из них превышает показатели прошлого года. Рост уровня общей заболеваемости отмечен по следующим классам:

болезни органов пищеварения - на 21,0% (в 2012 году принят на работу врач-гастроэнтеролог, что объясняет рост заболеваемости);

новообразования - на 1,8%, что можно объяснить активизацией профилактической работы специалистов по раннему выявлению социально-значимых заболеваний и включением врача-онколога в состав врачебной бригады при проведении периодических медицинских осмотров;

болезни мочеполовой системы - на 11,4% (на 18,3% увеличилась диспансерная группа, а также на 10,8% вырос показатель осмотра неорганизованного населения акушерами-гинекологами). Кроме того, возрастной состав населения, обслуживаемого городской поликлиникой в 37,2% случаев превышает 50 лет, что предполагает наличие нескольких заболеваний на одного человека.

Отмечая снижение общей заболеваемости, учитываются результаты проводимой в течение нескольких лет диспансеризации работающего населения, активизацию профилактической работы, а также уменьшение численности населения в 2012 году на 3,8 тыс. чел. Показатели лечебной деятельности городской поликлиники за 2010-2012 гг. показаны в таблице 8.

Таблица 8 - Сравнительные показатели лечебной деятельности городской поликлиники за 2010-2012 гг.

Наименование201220112010Всего населения, чел.436714750047500Число терапевтических участков202020Средняя численность на 1 участке2183,52375,02375,0План посещений на год284976276064272582Выполнено посещений всего270942283457304230% выполнения96%102,7111,6Выполнено вызовов на дом175311768917806Нагрузка у терапевтов на приёме4,75,05,4Диспансеризация подлежало221671876212033осмотрено221551873914376% осмотренных100%100%119,5%снято с выздоровлением488741112670уровень диспансеризации (на 10000)5075,93949,93026,5Общая заболеваемость всего в абс. числах7570289706121203на 10000 населения17334,618885,525516,4Всего умерло, чел. т.ч. на дому520/325 (69%)558/368 (66%)562/374 (67%)Общая смертность на 1000 населения11,911,711,8Выдано б/листов всего630363137031Выход на инвалидность (первичная)160174175на 10 000 населения36,636,636,8Прививки6270 (137,2%)Взято на учёт беременных (всего)114410531011Родилось детей (всего)1044980883

Среди основных показателей работы городской поликлиники следует отметить:

) Выполнение плана посещений составляет 96%. К причинам снижения данного показателя можно отнести отсутствие врача-инфекциониста в течение 6 месяцев, увольнение врача-офтальмолога. В 2013 году должна быть обеспечена стабильная работа лечебного учреждения.

) Снижение общей заболеваемости в сравнении с предыдущим годом на 18,5% (результат дополнительной диспансеризации работающего населения, активизация профилактической работы, а также уменьшение численности населения и др.).

) Рост числа проведенных профилактических флюорографических осмотров населения на 29,5%.

) Осмотрено более 40 предприятий, выявлено 2695 заболеваний, в том числе 108 первичных. В динамике закономерно наблюдается уменьшение числа впервые выявленных в сравнении с прошлыми годами.

) Снижение случаев впервые выявленного туберкулёза в 3,5 раза при росте объёма проведенных флюорографических осмотров и отсутствие запущенных форм.

) Отсутствие роста выхода на инвалидность.

) Снижение количества случаев и дней нетрудоспособности на 0,2%.

) Выполнение плана иммунизации против столбняка - на 101,3%, против дифтерии на 100,1%, что говорит о правильном планировании, т. к. перевыполнение в случае вакцинации не допускается.

) снижение уровня смертности в абсолютных цифрах в сравнении с 2011 годом на 7,3%.

) Отсутствие случаев производственного травматизма.

) Рост количества взятых на учёт беременных на 8,6, а также рост количества родившихся детей на 6,5%.

) Повышение уровня диспансеризации населения на 28,5%!

Динамика числа посещений поликлиники прикрепленным населением по основным показателям составляет (таблица 9):

x 100 / 251123 = 97,9%.

Как видим, в 2012 году наблюдается незначительная отрицательная динамика (- 2,1%) числа посещений.

Таблица 9 - Динамика посещаемости поликлиники, за 2011-2012 гг.

Показатели20112012Число посещений всего, включая профилактические270942283457Число посещений выполнено всего по ОМС, %245793/95,7251123/100,1План посещений по ОМС256832250771Число посещений врачей в поликлинике227073250017Число посещений врачами на дому1753117689Удельный вес помощи, оказываемой на дому7,26,6Число посещений на 1 жителя в год6,26,0Удельный вес посещений в поликлинику с профилактической целью10062/3,7%12517/4,4%

Высокая нагрузка на 1 врачебную должность по некоторым специальностям объясняется следующими причинами:

при наличии 6-ти ставок врачей-неврологов работали 4 специалиста (в т.ч. 1 специалист находился в Военном комиссариате);

на протяжении 8 месяцев 2012 года при наличии 2,5 ставок врача-офтальмолога работал один специалист;

при наличии 2-х ставок врача-уролога работал один специалист.

В то же время отмечается рост посещений у отдельных специалистов: эндокринологи - на 31,1%, акушеры-гинекологи - на 2,9%, ревматолог - на 7,7%, кардиологи - на 7,1%, онколог - на 14,5%.

Таким образом, поликлиника обеспечивает организацию медицинской помощи прикрепившемуся населению на всех этапах, при этом выполняет не только лечебную, но и профилактическую работу. Анализ организации поликлинической помощи населению, проживающему в районе обслуживания поликлиники, показал, что одновременно с ростом показателя заболеваемости по обращаемости отмечается и рост числа посещений, в том числе профилактических. С одной стороны рост показателей заболеваемости является негативным явлением, с другой - свидетельствует о повышении эффективности работы по выявлению заболеваний среди прикрепленного населения.

2.2 Анализ и оценка управленческой деятельности поликлиники филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42

Успех любого медицинского учреждения, в том числе и государственной поликлиники, во многом зависит от уровня управления. Современный этап развития здравоохранения характеризуется формированием новой системы управления, с широким применением экономических методов управления, расширением самостоятельности руководителей учреждений здравоохранения, повышением ответственности руководителей и трудовых коллективов за конечные результаты работы и ее качество, углубленным анализом состояния медицинской помощи населению и реформированием ее с учетом сегодняшних и перспективных потребностей, внедрением в практику медицинских учреждений современных, прогрессивных форм и методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Организационная структура городской поликлиники КБ-42 представляет собой линейно-функциональную модель, предусматривающую вертикальный организационный контроль. Сотрудники объединены в отделы в соответствии с видами выполняемой деятельности и квалификацией. Данная структура управления обеспечивает такое разделение управленческого труда, при котором линейные звенья управления призваны управлять, а функциональные - консультировать, помогать в разработке конкретных вопросов и подготовке соответствующих решений и программ.

Особое значение в управлении учреждением, имеет четкое определение функциональных обязанностей всех должностных лиц, работающих в поликлинике. Руководитель поликлиникой - заведующий, который подчиняется заместителю Главного врача КБ №42 по лечебной части. Заведующий поликлиникой несет полную ответственность за всю лечебно-профилактическую, организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность в поликлинике; проводит подбор и укомплектование поликлиники кадрами врачей, медицинских сестер, санитарок, административным и хозяйственным персоналом; планирует работу поликлиники и готовит резерв руководителей подразделений поликлиники. Она же является и главным распорядителем финансов, контролирует правильность исполнения бюджета и обеспечивает экономное и рациональное расходование средств, сохранность материальных ценностей, обеспечивает правильное составление и своевременное представление в соответствующие инстанции статистических, медицинских и финансовых отчетов, обеспечивает своевременное рассмотрение жалоб и заявлений населения, принимает по ним необходимые меры.

Из наиболее квалифицированных и обладающих организаторскими способностями врачей назначается первый заместитель заведующей, который в период его отсутствия исполняет его обязанности. Он отвечает за всю профилактическую и лечебно-диагностическую деятельность поликлиники.

Основной структурной единицей поликлиники является отделение, возглавляемое заведующим, который назначается и освобождается приказом заведующей поликлиники. В подчинении заведующей поликлиники находятся: заведующая терапевтическим отделением №1, заведующая терапевтическим отделением №2, заведующая терапевтическим отделением №3, заведующий хирургической службой амбулаторно-поликлинических подразделений, заведующая дневным стационаром. Кроме того, у заведующей поликлиники есть заместители: по клинико-экспертной работе и административно-хозяйственной части.

Объем работы каждого отдельного сотрудника поликлиники определяется его должностной инструкцией, которая периодически пересматривается, а также планом работы на год того подразделения, в котором он работает. Структура управления поликлиникой представлена в Приложении Д.

И все же, главным и основным вопросом в управлении поликлиникой является, прежде всего, организация качественной медицинской помощи населению, проживающему в районе обслуживания поликлиники.

Основные структурные подразделения городской поликлиники филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42 включают:

) Регистратура - обеспечивает оформление записи больных на прием к врачу и регистрацию вызовов врача на дом, своевременный подбор и доставку документации в кабинеты врачей, информацию населения о времени приема врачей и о правилах вызова врача на дом, оформление листков и справок о временной нетрудоспособности.

) Отделение профилактики - включает кабинет доврачебного контроля, смотровой женский кабинет и т.д. В отделение профилактики направляются больные из регистратуры, впервые пришедшие на прием к врачу. В кабинете доврачебного контроля систематизируют больных, выдают различные справки, проводят предварительные осмотры.

) Лечебные отделения, в их состав входят участковые терапевты и врачи «узких» специальностей. Возглавляет каждое отделение заведующий отделением.

) Диагностическое отделение, это лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИ-диагностики и т.д.

) Статистический кабинет осуществляют обработку и учет документации, анализируют показатели работы структурных подразделений поликлиники.

) Административные подразделения.

Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры, которая организует прием больных и их обслуживание на дому. В настоящее время в регистратуре поликлиники КБ-42 внедряется компьютерная программа «Регистратура», которая соединена в локальную сеть поликлиники с терминалами во всех врачебных кабинетах и лечебно-диагностических подразделениях.

Для регулирования потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции в поликлинике организован кабинет доврачебного приема. Кабинет оснащен необходимым оборудованием для осмотра и забора анализов. В случае необходимости пациента направят к онкологу или дерматологу для дальнейшего обследования. Осмотр занимает не более десяти минут. И для этого не требуется предварительной записи.

Основная фигура городской поликлиники - участковый терапевт, который обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке, на которых приходится 63% всех посещений. В своей работе участковый терапевт подчиняется заведующему терапевтическим отделением.

Важную роль при оказании медицинской помощи населению в поликлинике играют врачи узких специальностей (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, офтальмолог и др.), которые в своей работе непосредственно подчиняются заведующему отделением.

Скорость и качество обслуживания пациентов в поликлинике зависит и от процесса формирования данных: сбора информации о состоянии здоровья пациента и результатов исследований.

С этой целью в управление поликлиники внедрена информационная программа «Поликлиника», с помощью которой ведение информационно-справочной базы данных создает возможности для формирования контингентов населения, отделений (участков) поликлиники, организаций, прикрепленных к ней, групп льготных категорий населения, хронических заболеваний, ведения контрольных карт диспансерного наблюдения, формирования ежемесячных и годовых отчетов. С ее помощью также осуществляются организационно-методические, лечебно-диагностические и профилактические мероприятия, - автоматизация позволяют намного улучшить процесс управления поликлиники, и соответственно, оказание медицинской помощи населению.

Таким образом, управление государственной поликлиникой - это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, для достижения высокой эффективности и оптимального использования имеющихся ресурсов (материально-технических, финансовых, кадровых и других), с постоянным учетом, как внутренних проблем организации, так и меняющейся социальной, экономической и политической ситуации.

Решение названных проблем, в условиях дефицита финансовых средств, возможно посредством совершенствования наиболее перспективных форм управления деятельностью поликлиники, позволяющих оптимизировать медицинскую помощь населению.

3. Разработка мероприятий по совершенствованию системы управления поликлиники (на примере филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42)

Успех государственной политики в области здравоохранения в значительной степени зависит от успешного внедрения стратегического управления и планирования на всех уровнях. Укрепление первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. поликлинического звена, совершенствование системы управления ее ресурсами, - являются стратегиями, обладающими наиболее высоким потенциалом воздействия на показатели общественного здоровья [54, С. 9]. Поэтому возникает объективная необходимость в разработке новых подходов к управлению государственными учреждениями здравоохранения, в частности поликлиническим звеном.

3.1 Анализ механизма и инструментов управления поликлиники филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42

Основная черта эффективного управления - его ориентация на конечные результаты. Принимаемые управленческие решения в области организации работы поликлиники, ее финансирования, подготовки медицинских кадров и т.д. должны основываться на ясной стратегии развития, которая ориентирует данные решения на конечные результаты работы - улучшение состояния здоровья населения. Переход от преобладающего в настоящее время в здравоохранении оперативного управления ресурсами к стратегическому управлению позволяет повысить эффективность работы всех звеньев учреждения.

Управление должно быть гибкое и ориентированное на конечный результат организации, что невозможно без изменения практики управления. Обобщенные характеристики элементов управления городской поликлиники КБ-42 представленные в таблице 10, послужили основой для анализа механизма и инструментов управления поликлиники и формирования проблемного поля учреждения.

Таблица 10 - Характеристика элементов управления

Элементы управленияХарактеристика элементов управленияСтратегияпрограмма госгарантий бесплатной медицинской помощи: стратегия дифференциации медицинских услуг по качеству и уровню сервиса (возможности ограничены), создание благоприятного имиджа организации с целью получения стратегических преимуществ перед конкурентами. предпринимательская деятельность: расширение рынка и привлечение платежеспособной клиентуры путем повышения качества услуг и уровня сервисаСтруктуралинейно-функциональная структура, наличие корпоративного совещательного центраСистемы управлениясистема управления производством: система управления качеством услуг, управление производственной мощностью; система управления затратами, управление маркетингом, управление инновациямиСостав инструментов управленияпланирование, прогнозирование, бюджетирование (нисходящее в части ОМС и восходящее в области платных услуг), система контроля качества, финансовый контрольСуммарная компетентность персоналаклиенториентированность, умение работать в команде, высокая степень обучаемости, низкая степень сопротивления инновациям, корпоративная культураСовместно разделяемые ценностиимидж организации не позволяет оказывать услуги низкого качества, приоритет гуманности профессии

Определение основных элементов управления позволило выделить новые возможности учреждения, в том числе повышение доступа новым медицинским и здоровьесберегающим технологиям. К сильным сторонам учреждения следует отнести наличие высококвалифицированного клиенториентированного медицинского персонала, укомплектованность штатных должностей более 90%, достаточную оснащенность и производительность лечебно-диагностического оборудования. Однако слабые стороны в виде отсутствия возможностей территориального развития и увеличения мощностей, жесткой регламентации текущей деятельности, и угрозы, характеризующиеся недофинансированием системы и ужесточения правового регулирования и надзора, ограничивают стратегические перспективы и возможность их реализации.

Основная задача управления сегодня - обеспечить увязку деятельности отдельных звеньев оказания медицинской помощи в комплексе медицинских услуг [56, С. 24]:

оптимальное соотношение между службой первичной медицинской помощи, специалистами поликлиники;

общую систему экономических интересов отдельных звеньев оказания помощи;

координацию и преемственность в работе отдельных звеньев;

выбор экономически наиболее рационального варианта лечения конкретного случая без ущерба для качества помощи;

активное участие в поиске ресурсосберегающих технологий, в разработке клинических стандартов и критериев обоснованности медицинской помощи.

Решение этих и других вопросов основано на мобилизации тех источников экономии, которые возникают «на стыках» между отдельными элементами системы. Так, можно потратить большие средства на проведение сложной хирургической операции, но при этом «потерять» больного из-за плохого послеоперационного ухода, отсутствия медико-социальной помощи.

Реализация механизма, инструментов и методов управления поликлиники - это ежедневная работа, включающая следующие действия [56, С. 27]:

. Определение объекта управления. Например, ставится задача обеспечить более рациональное использование ресурсов при лечении пациентов с астмой или снижение числа дней госпитализации случаев диабета.

. Сбор «сквозной» информации по объемам потребления и стоимости медицинской помощи на разных этапах ее оказания. Эта информация сравнивается с данными из аналогичных медицинских организаций и служб и определяется возможность достижения экономии.

. Установление на основе проведенного анализа контрольных цифр по объемам потребления услуг по каждому звену системы.

. Разработка клинических стандартов и критериев обоснованности того или иного вида медицинской помощи. На их основе осуществляется санкционирование госпитализаций, дорогостоящих исследований и консультаций узких специалистов.

. Мониторинг и оценка выполнения поставленных задач включает следующие методы:

перспективный анализ - рассмотрение случаев лечения до момента госпитализации или до обращения больного в медицинское учреждение. На данном этапе планируется место оказания медицинской помощи, рассматривается возможность оказания помощи в отделениях амбулаторного приема, дневных стационарах, на дому. Акцент делается на обеспечении полной готовности больного для стационарного лечения. Действует непреложное правило, согласно которому все необходимые исследования и анализы проводятся до госпитализации. Принимая решение об обоснованности госпитализации одновременно требует от стационара представления плана ведения случая с предполагаемым набором лечебных мероприятий. Планируется и постгоспитальная стадия лечения.

текущий анализ - оценка хода лечебно-диагностического процесса на его активной стадии. Каждый случай стационарного лечения подвергается ежедневному рассмотрению на предмет рациональности выбранного курса лечения. Решается вопрос, должен ли больной оставаться в стационаре и с какими назначениями. Также планируется постгоспитальное амбулаторное обслуживание, в т.ч. с использованием стационарозамещающих технологий.

ретроспективный анализ. К нему прибегают после завершения лечения. На этой стадии оцениваются результаты лечения в увязке с оценкой эффективности использования ресурсов. Наиболее распространенный метод анализа - сравнение показателей деятельности однотипных медицинских организаций и отдельных врачей.

Например, методика управления объемами стационарной помощи такова: работа поликлиники по анализу и планированию объемов стационарной помощи для «своего» населения осуществляется совместно со страховщиками; поликлиники выявляют случаи необоснованных госпитализаций, затянутые сроки лечения, случаи некачественного лечения и делают предварительный заказ на объемы стационарной помощи. Эти заказы конкретизируются по участковым врачам, затем информация направляется страховой компании для углубленного анализа и согласования. В результате врачи поликлиники получили право наблюдения за больными в условиях стационара.

Успех управления поликлиникой зависит и от того, насколько она принимается и поддерживается населением. Реальные результаты могут быть получены только при условии активного участия населения. В особенности это касается укрепления здоровья, профилактики заболеваний и совершенствования первичной медицинской помощи. Для этого необходимо соответствующим образом информировать о достигнутых результатах. С этой целью особое внимание направлено на:

предоставление общественности информации о состоянии здоровья населения и поведенческих факторах, влияющих на здоровье;

достижение осознания персональной ответственности врача за здоровье.

Надежными помощниками в этом являются средства массовой информации: печатные издания, радио и телевидение.

Работа с населением опирается на три методических принципа:

все работники поликлиники являются проводниками информации и мотивировать население по различным вопросам охраны здоровья.

работа с населением нуждается в организационной поддержке, поэтому за эту работу назначены ответственные лица и разработан план работы.

вовлечение населения - это постоянный процесс, который требует обновления информации и способов мотивации. Для поддержания интереса информация предлагается в разнообразных формах и на высоком уровне.

Эти три принципа реализуются в практических рекомендациях: введена должность пресс-секретаря, который отвечать за постоянные рабочие контакты со СМИ и другими секторами; разработан план по информационному обеспечению, в т.ч. тематические программы на телевидении и радио, тематические встречи по вопросам здоровья в школах и других образовательных учреждениях, круглые столы с журналистами, рабочими на производстве и т.д. Эффективный способ вовлечения населения - организация массовых мероприятий, таких, как, День здоровья в рамках проведения Дня города, тематические фестивали здоровья, спортивные состязания и т.д.

Одним из факторов успешного управления учреждением является хорошо организованная система мониторинга и оценки. Мониторинг и оценка необходимы, чтобы проанализировать ход реализации намеченных планов и программ, найти причины отклонений и провести вовремя корректировку задач и выбранных мероприятий. Одной из основных задач мониторинга на является проведение мониторинга территориальной программы государственных гарантий (далее - ТПГГ).

Мониторинг и оценка - важнейшая часть деятельности менеджера любого уровня. Их проведение должно опираться на разработанную методологию, включающую показатели, по которым можно установить степень достижения поставленных целей и задач, статистические форматы, требования к оформлению, последующим действиям. Показатели включаю категории [9, С. 72]:

. Показатели состояния здоровья населения, которые характеризуют конечные цели в области здравоохранения населения города.

. Показатели, измеряющие степень достижения определенных в приоритетных задач.

Так, в поликлинике - это мониторинг выполнения плана-задания по объемным и стоимостным показателям. Его проведение позволяет своевременно корректировать выполнение объемов медицинской помощи и управлять затратами медицинского учреждения. При этом объемные показатели (количество пролеченных, количество койко-дней) дополняются ресурсными - сколько необходимо коек для выполнения плана-задания, какая нужна штатная численность и, следовательно, фонд оплаты труда. В ходе мониторинга выявляются причины отклонений фактических объемов и стоимости медицинской помощи от плановых показателей. Мониторинг является также основой для их качественного планирования на следующий год. Кроме того, современное управление, включая мониторинг, опирается на объективную и оперативную информацию об объектах управления. Информационные системы, поддерживающие процесс управления, помогают:

в оценке динамики основных показателей состояния здоровья и работы учреждения;

в стратегическом планировании и мониторинге реализации стратегии;

в финансовом планировании и оценке эффективности использования финансовых ресурсов;

в оценке результатов работы поликлиники и сравнительной оценке работы сходных учреждений.

Особенностью является совместное использование информационных ресурсов медицинского учреждения и системы ОМС - совокупность баз данных, технологий их ведения, а также средств телекоммуникаций, обеспечивающих их информационное взаимодействие. В рамках единого информационного пространства обеспечивается информационная поддержка принятия решений на всех уровнях управления. При этом основные массивы необходимой для управления информации формируются на уровне медицинского учреждения, и затем поднимаются на вышестоящие уровни управления для поддержки принятия решений на этих уровнях. Так, в частности в городской поликлинике, сформирована единая многоуровневая система сбора, обработки и хранения медико-статистической и экономической информации.

Таким образом, для управления процессами оказания медицинской помощи, требуются системный анализ, измерение количественных данных для принятия решений, основанных на фактах. Управленческие методы и инструменты в области организации работы поликлиники дают возможность совершенствовать управление объемами потребления медицинской помощи населением, более эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

3.2 Разработка мероприятий по совершенствованию системы управления поликлиники филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42

В рамках совершенствования системы управления городской поликлиники КБ - 42, нами предложены мероприятия по внедрению в городской поликлинике: общей врачебной (семейной) практики с организацией дневного стационара.

Организация системы первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей (семейной) практики - один из наиболее эффективных современных методов управления, что позволяет:

повысить качество и доступность врачебной помощи;

усилить профилактическую направленность в деятельности врача, обеспечить более раннее выявление заболеваний и предупреждение осложнений;

повысить удовлетворенность населения медицинским обслуживанием;

улучшить преемственность оказания медицинской помощи;

повысить эффективность использования имеющихся ресурсов за счет сокращения уровня госпитализации, обращаемости на станции скорой медицинской помощи и к узким специалистам.

Нами внесено предложение организации в структуре городской поликлиники КБ-42 центра оказания медицинской помощи населению по принципу врача общей практики с дневным стационаром (Центр ОВП).

Разработка стратегии создания первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики требует осуществления ряда последовательных шагов:

Шаг 1. Создание рабочей группы, в задачи которой входит продвижение и направление процесса разработки и реализации концепции общей врачебной практики.

Шаг 2. Анализ ситуации в поликлинике, чтобы врачи смогли получить информацию для принятия решений, касающихся создания ВОП, в ходе которой изучаются:

. демографические показатели, показатели заболеваемости и смертности населения;

. показатели, характеризующие ресурсы и результативность работы первичной медико-санитарной помощи, включая:

численность врачей первичного звена и узких специалистов,

количество посещений к участковым терапевтам и педиатрам,

количество посещений к узким специалистам,

уровень госпитализации,

число вызовов скорой помощи,

объемы оказываемых профилактических услуг, и т.д.

Шаг 3. Определение основных параметров:

разработка необходимого нормативно-правового и методического обеспечения, включая: механизмы финансирования общих врачебных практик, схемы взаимодействия ВОП с узкими специалистами и стационарами и систему оценки качества и эффективности работы общих врачебных практик;

местоположение для размещения общих врачебных практик;

количество врачей и медицинских сестер, которые должны получить квалификацию «врач общей практики» и «медицинская сестра общей практики»; план комплектации штатов;

обучение врачей общей практики и медицинских сестер общей практики проводится посредством выездных циклов непосредственно в действующих центрах ОВП, что позволяет провести ускоренное и в то же время более информативное обучение;

материально-техническое обеспечение ВОП;

размер финансовых вложений, необходимых для внедрения общей врачебной практики и источники финансирования.

Таблица 11 - Программа организации общей врачебной (семейной) практики

НаименованиеХарактеристикаОснования для разработки программы1. Приказ Минздрава РФ от 26.08.1992 г. №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи населению по принципу врача общей практики»; 2. Постановление Правительства РФ от 05.11.1997 г. №1387; 3. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ на 2001-2005 гг. и на период до 2010 года; 4. Приказ Минздрава РФ от 30.12.1999 г. №463; 5. Решение коллегии Минздрава РФ от 15.01.02 г. «О ходе выполнения отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика»; 6. Приказ Минздрава РФ №350 от 20.11.2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации».Цели1. Формирование врача новой формации, являющегося организатором, координатором лечебно-профилактической работы на участке обслуживания. 2. Улучшение качества, доступности, целостности и скоординирован-ности медицинской помощи населению. 3. Повышение эффективности первичной медико-санитарной помощи. 4. Повышение удовлетворенности населения. работой поликлиники 5. Ориентация здравоохранения города на ресурсосберегающие технологии.Задачи1. Создание в структуре поликлиники общей врачебной (семейной) практики (ОВП). 2. Организация службы общей врачебной (семейной) практики. 3. Организация профессиональной подготовки врачей и медицинских сестер ОВП. 4. Материально-техническое и информационное обеспечение деятельности общей врачебной (семейной) практики. 5. Нормативно-технологическое обеспечение общих врачебных (семейных) практик (нормативно-техническая и проектно-конструкторская документация на развертывание кабинетов врача общей практики в соответствии с требованиями). 6. Реализация механизмов использования потенциала врача общей практики и сестринского персонала, повышения доступности, эффективности и качества медицинской помощи.Сроки выполнения2013-2014 гг.Источники и объемы финансирования1. Средства бюджета соответствующего уровня, выделяемых поликлинике. 2. Средства ОМС. 3. Другие источники, не противоречащие законодательству РФ. Объемы финансирования корректируются и согласовываются при поэтапном переходе к системе ОВП.Основные этапы перехода1 этап (I кв. 2013 г.) - организация на базе городской поликлиники 2 кабинетов. На данном этапе предусматривается: 1) Организационно-методическое обеспечение системы ОВП. 2) Кадровое обеспечение системы ОВП (обучение). 3) Разработка механизма материального стимулирования медицинских работников ОВП за увеличение объема и качества оказанных услуг. 4) Материально-техническое оснащение кабинетов ОВП. 5) Лицензирование. 2 этап (2013-2014) - создание отделений ОВП. На данном этапе предусматривается: 1) Продолжение материально-технического оснащения отделений ОВП. 2) Повышение квалификации персонала ОВП.Ожидаемые конечные результатыРеализация мероприятий по организации общей врачебной (семейной) практики, позволит: 1. Удовлетворить спрос населения на доступную и своевременную медико-санитарную помощь. 2. Повысить качество и эффективность первичной медицинской помощи, оказываемой поликлинической службой города. 3. Внедрить эффективную систему подготовки и усовершенствования специалистов общей врачебной (семейной) практики для работы в поликлинике. 4. Провести структурную реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи и усилить ее путем развития общей врачебной (семейной) практики. 5. Обеспечить ресурсосберегающую направленность поликлинического звена города, более рациональное использование финансовых и кадровых ресурсов посредством сокращения уровня госпитализации, обращаемости на станции скорой медицинской помощи и к узким специалистам. 6. Улучшить преемственность оказания медицинской помощи. 7. Создать предпосылки для улучшения показателей здоровья населения города, включая снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности, показателей первичного выхода на инвалидность у работающих.Целевые индикаторыВ результате реализации программы ожидается снижение уровня госпитализации на 20-30%, обращаемости на станции скорой помощи - на 10-20%, обращаемости к узким специалистам - на 30%.

Важным условием продвижения создания общей врачебной практики является заинтересованность как руководителей ФГБУЗ СКЦ ФМБА КБ-42 и городской поликлиники, так и самих медицинских работников. Кроме того, для достижения успеха в реализации мероприятий по созданию Центра ВОП заинтересованы должны быть муниципальные органы управления здравоохранением, ТФОМС и страховые медицинские организации, ответственные работники других отраслей социального сектора.

Для этого, среди представителей названных организаций, необходимо популяризировать концепцию общей врачебной практики на рабочих заседаниях, коллегиях, конференциях и общественных мероприятиях, разъясняя при этом стратегическую важность данного подхода для политики, преимущества концепции для улучшения показателей общественного здоровья, для повышения эффективности и качества медицинского обслуживания и роста удовлетворенности населения города.

Для того чтобы активными сторонниками и участниками реализации предложенных мероприятий стали и руководители ФГБУЗ СКЦ ФМБА КБ-42 и городской поликлиники, и сами медицинские работники, можно рекомендовать следующие действия:

популяризировать концепцию ОВП среди врачей-терапевтов поликлиники, подчеркивая преимущества эффективной первичной медико-санитарной помощи, организованной по принципу ОВП как для поликлиники, так и КБ-42 в целом. Таким преимуществами являются высвобождение стационарных мощностей для более высокотехнологичной медицинской помощи, сокращение расходов на неотложную помощь, вклад ВОП (семейных врачей) в дело профилактики и т.п. Сильным аргументом в поддержку создания ВОП является возможность сэкономить средства для внедрения новых современных технологий лечения путем повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи;

популяризировать концепцию ОВП среди врачей всех специальностей, в т.ч. с узкими специалистами и стационарами, настраивая их на поддержку, сотрудничество, партнерство и активное участие в развитии ОВП;

организовать публикации по проблемам создания Центра ВОП в СМИ г. Зеленогорска, с целью распространения новейшей информации о достижениях семейной медицины в других регионах страны, обмену опытом между ВОП, продвижению новых технологий в области профилактики и лечения на первичном уровне;

информировать о создании в поликлинике Центра ОВП средний медперсонал. Разъяснять новую роль, которую будет играет медицинская сестра в общей врачебной практике;

Центр ОВП организуется из 2 кабинетов-практик.

Формирование Центра ОВП базируется на следующих аспектах: система единого лечащего врача, прямая и обратная связь со специализированной, стационарной, скорой медицинской помощами, авторизированное рабочее место врача и направление больных.

Первичная медико-социальная помощь в Центре ОВП будет оказываться прикрепленному взрослому населению. Норматив обслуживаемого населения одним врачом общей практики (ОВП) составляет в среднем 1500 человек.

Центр ОВП организуется и размещается в отдельном крыле городской поликлиники, при этом будут использоваться мощности поликлиники, что позволит широко применять различные физиотерапевтические процедуры, ЛФК и т.д. Помещение, в котором расположен Центр ОВП приспособлено для оказания многопрофильной амбулаторной помощи при наиболее распространенных заболеваниях, неотложных состояниях согласно Стандарта «О порядке подготовки общих врачебных практик».

В структуру Центра ОВП входит: комната для ожидания пациентов (вестибюль), рабочий кабинет врача, процедурная, перевязочная, бытовая комната для персонала, туалет, санитарная комната.

Дневной стационар на 20 коек располагается на территории Центра ВОП. В его составе имеется кабинет врача и старшей медицинской сестры, процедурная, 2 палаты по 5 коек и подсобные помещения.

Штат Центра ОВП рассчитывается из расчета (таблица 12) [16, С. 97]:

. Врачебный персонал: 1 должность врача общей практики на 1500 взрослого населения;

. Средний медицинский персонал: 2 должности медицинской сестры на 1 врача.

. Младший медицинский персонал: 1 должность на 2 должности врачей.

Таким образом, штатное расписание Центра ВОП представлено врачами, медицинскими сестрами общей практики, младшим медицинским персоналом и составит 15 человек (таблица 12).

Таблица 12 - Штатное расписание Центра ОВП с дневным стационаром, чел.

НаименованиеВрачебный персоналСредний медицинский персоналМладший медицинский персоналВсего1. Центр ВОП24172. Дневной стационар2428Итого48315

Здесь необходимо отметить, что должности врачей общей практики вводятся вместо должностей врачей участковых терапевтов в пределах штатной численности городской поликлиники.

Правовой статус врача определен следующим образом: он имеет отдельный субсчет, взаимоотношения с руководителем поликлиники строятся на основе контракта, а со структурными подразделениями учреждения - на взаиморасчетах по объему оказанных услуг и действующих тарифах в системе ОМС.

Система финансирования: частичное фондодержание, исключающее расчеты с городскими больницами за госпитальную помощь прикрепленному населению. В соответствии с численностью населения участка ВОП (по договорам с ТФОМС) частичное фондодержание составило 40% годового размера страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в регионе.

Взаиморасчеты ВОП с врачами-специалистами, параклиническими службами ЛПУ, оказывающими медицинские услуги по его назначению, осуществлялись руководителем учреждения за счет средств на субсчете ВОП

Такая модель финансирования ВОП является наиболее рациональной, так как стимулирует развитие общей врачебной практики, применение наименее затратных технологий оказания медицинской помощи, активизирует применение профилактических методов работы.

Расходы на медикаменты, мягкий инвентарь, используемые ОВП, стоимость услуг «узких» специалистов и парaклинических, диагностических и лабораторных подразделений поликлиники., используемые врачами ОВП, стоимость разовых посещений пациентами других лечебно-медицинских учреждений (оплата врачей-консультантов, анализов, исследований) и другие расходы осуществляются в пределах сметы расходов городской поликлиники КБ-42.

Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством РФ.

Порядок оказания плановой специализированной, стационарной помощи осуществляется только по направлению ВОП. Направление больных на лечение и обследование в дневной стационар осуществляется также в соответствии с показаниями врача. Данный порядок устанавливает ответственность ВОП за здоровье человека, расширяет его функции, дает право оказывать врачу общей практики оказывать первичную помощь по многим направлениям, в том числе усиление профилактической работы исключает дублирование работы лабораторно-диагностических службы. У врача появляется возможность накапливать и обобщать информацию об оказанной помощи, обеспечивать ее преемственность.

Режим работы дневного стационара предусматривает 2 сменный прием пациентов, таким образом, на 1 койке ежедневно приходит лечение 2 пациентов, в удобное для них время.

Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, включает лабораторно-диагностическое обследование, медикаментозную терапию, восстановительное лечение. В комплексе лечебных препаратов представлен весь арсенал необходимых медицинских средств.

Больные проходят лечение в среднем 10-12 дней. Как и в обычном стационаре, они регулярно осматриваются врачом, который следит за их состоянием, назначает контрольные лабораторно-инструментальные исследования, консультации врачей узких специальностей и т.д. В условиях дневного стационара также осуществляется долечивание больных, выписанных из стационара для завершения лечения. Кроме того, помимо лечения основного заболевания больным проводятся оздоровительные мероприятия и лечение сопутствующих заболеваний.

В рамках предлагаемых мероприятий нам необходимо четко определить порядок взаимодействия Центра ОВП с подразделениями и специалистами поликлиники, который призван регламентировать ряд требований к организации структурного подразделения, а также включать перечень основных задач, решаемых в данном подразделении самостоятельно или с привлечением иных подразделений и специалистов поликлиники.

Важно также организовать совместную работу Центра ВОП со службой социальной защиты, целесообразно и включить социальных работников в команду ПМСП, возглавляемую ВОП. При таком подходе социальный работник выполняет назначения врача, проводит профилактическую работу среди населения и всегда имеет возможность проконсультироваться у ВОП и получить рекомендации по проблемам медико-социального обслуживания.

Таким образом, для успеха важно взаимопонимание с руководителями региональной и местных администраций, руководителями ФГБУЗ СКЦ ФМБА КБ-42, территориальным фонда ОМС, руководителем поликлиники, врачей первичного звена, узких специалистов, среднего медицинского персонала, органов социальной защиты.

Заключение

Актуальность данной темы обусловлена тем, что в настоящее время повышение качества оказания медицинской помощи и ее доступности для населения являются главными целями направлением реформирования системы здравоохранения.

Именно поэтому улучшение общественного здоровья на основе повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения должна носить передовой характер.

Целью исследования является разработка мероприятий по совершенствованию системы управления государственной поликлиникой (на примере КБ-42 г. Зеленогорска ФГБУЗ СКЦ ФМБА России).

Поставленные задачи раскрыты в трёх главах.

В первой главе нами изучены теоретические аспекты названной проблемы, а именно:

рассмотрели особенности, методы и инструменты формирование эффективных подходов к управлению государственной поликлиникой;

проанализировали текущее состояние и тенденции развития рынка государственных медицинских услуг, как Красноярском крае, так и по России в целом;

исследовали практики управления в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения, предоставляющих комплексные медицинские услуги населению.

Во второй главе рассмотрена краткая характеристика исследуемой организации: проведён анализ лечебной и хозяйственной деятельности филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42; проведена оценка управленческой деятельности поликлиники КБ-42. По результатам анализа сделан вывод о том, что управление государственной поликлиникой - это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, для достижения высокой эффективности и оптимального использования имеющихся ресурсов (материально-технических, финансовых, кадровых и других), с постоянным учетом, как внутренних проблем организации, так и меняющейся социальной, экономической и политической ситуации.

Решение названных проблем, в условиях дефицита финансовых средств, возможно посредством совершенствования наиболее перспективных форм управления деятельностью поликлиники, позволяющих оптимизировать медицинскую помощь населению.

Здесь же проведено обоснование необходимости совершенствования управления поликлиники КБ-42.

Третья глава посвящена разработке мероприятий по совершенствованию системы управления поликлиники Кб-42.

В целях оптимизации управления процессами оказания медицинской помощи поликлиники, нами были предложена модель общей врачебной (семейной) практики с организацией дневного стационара.

Успешность предлагаемой системы отбора персонала возможна при соблюдении условий: она должна являться составной частью управления персоналом; она должна проводиться в соответствии с четко определенной методикой.

широкий диапазон мероприятий первичной медико-санитарной помощи;

возросшая частота посещений врачом и медицинскими сестрами пациентов на дому с целью профилактического осмотра;

низкий уровень госпитализации больных;

оптимальное соотношение количества посещений и законченных случаев лечения, а также количества параклинических исследований и случаев амбулаторного лечения;

относительно невысокий уровень заболеваемости населения участка с временной утратой трудоспособности.

Лечение у ВОП (по усредненному случаю) обходится на 15-18% дешевле, чем аналогичные услуги узких специалистов.

Анализ медико-экономической эффективности деятельности ВОП и сравнение ее показателей с показателями деятельности участковых врачей-терапевтов городской поликлиники показал преимущество деятельности ВОП. Медико-экономическую эффективность мы определяли при сравнении затрат по дневному стационару (затраты на медикаменты, заработную плату медицинских работников, коммунальные услуги), ведение ВОП позволило сэкономить 58,4 тыс. рублей средств амбулатории.

Так, средний городской показатель финансовых затрат на медицинскую помощь в расчете на одного жителя города равен 269,25 руб., в то время как в условиях обслуживания врачом общей практики (семейным врачом) он составил 115,0 руб. Экономический эффект - 154,25 руб. на одного жителя в год.

Таким образом, в результате работы реализованы основные пути оптимизации работы городской поликлиники в условиях государственного финансирования, созданием Центра ОВП с целью снижения экономических затрат без ухудшения уровня диагностики, лечения, профилактики.

Практическая значимость результатов работы заключается в том, что они могут быть использованы в процессе деятельности других медицинских учреждений.

Следовательно, цель работы достигнута, поставленные задачи выполнены.

Список источников

1.Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 г.) // Российская газета. 1993. 25 декабря.

2.Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. 28.07.2012) // Собрание законодательства РФ от 06.12.2010. - №49. - Ст. 6422.

.Федеральный Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. 25.06.2012) // Собрание законодательства РФ от 28.11.2011. - №48. - Ст. 6724.

.Указ Президента Российской Федерации от 7.05.2012. №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» в части разработки комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами» // Собрание законодательства РФ от 07.05.2012. - №19. - Ст. 2335.

.Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 24.12.2012. - №52.

.Распоряжение Правительства Красноярского края от 27.12.2012 №1075-р «Об утверждении ведомственной целевой программы «Развитие системы здравоохранения края на 2013-2015 годы» // Ведомости высших органов государственной власти Красноярского края от 18.02.2013. - №6 (581).

.Абоян М.Е. Стационарзамещающие технологии во врачебной практике / М.Е. Абоян и др. - Ростов-на-Дону: КЦ «Здоровье», 2012. - С. 20.

.Аксютенко А.Н. Предпринимательская деятельность как вариант финансирования системы здравоохранения / А.Н. Аксютенко // Вестник КрасГУ. - 2010. - №3. - С. 73-77.

.Александрова А.Л. Методика мониторинга результативности услуг здравоохранения на муниципальном уровне / А.Л. Александрова, А.Ю. Колесник, М.В. Якимович. - М.: USAID, 2005. - 81 с. С. 72.

.Алексеев В.А. Обзор систем здравоохранения в странах мира / В.А. Алексеев, К.Н. Борисов. [Электронный ресурс] Режим доступа: #"justify">.Алексеев В.А. Особенности здравоохранения Японии / В.А. Алексеев, К.Н. Борисов, С.В. Рожецкая // Международное здравоохранение. - 2011. - №10. - С. 13-22.

.Алексеев В.А. Парадоксы в оценке системы здравоохранения Канады / В.А. Алексеев, К.Н. Борисов // Международное здравоохранение. - 2012. - №05. - С. 5.

.Алексеев Н.А. Анализ эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений / Н.А. Алексеев // Здравоохранение Российской Федерации. - 2004. - №5. - С. 8-10.

.Анализ деятельности учреждений здравоохранения и здоровья населения: учебно-методическое пособие / Сост. И.Н. Бобровский. - Ставрополь: изд-во: СГМА. - 2011. - 46 с.

.Артамонова Г.В. Экономика отрасли (здравоохранение) / Г.В. Артамонова. - Кемерово: ГОУ ВПО КГМА. - 2010. - 92 с.

.Артемьева Г.Б. Медико-экономическая оценка стационарозамещающей помощи / Г.Б. Артемьева, И.А. Гехт; Под ред. А.И. Вялкова - М.: РЦ «ФАРМЕДИНФО». - 2012. - С. 97.

.Ашер Я. Эволюция системы здравоохранения в России / Я. Ашер, Ш.ОКоннелл, Ю. Урожаева // Вестник McKinley. - 2012. - №25. - C.8-11.

.Багненко С.Ф. Административная реформа и здравоохранение / С.Ф. Багненко и др. // Скорая медицинская помощь. - 2010. - №4. - С. 10-16.

.Басов В.И. Об экономике здравоохранения / В.И. Басов // Советское здравоохранение. - 2007. - №5. - С. 10.

.Беркутов А.М. Современные тенденции и проблемы управления здоровьем / А.М. Беркутов, Ю.Б. Кириллов, Е.М. Прошин // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - №3-4. - С. 92-104.

.Бобровский И.Н. Анализ деятельности учреждений здравоохранения и здоровья населения: учебно-методическое пособие / И.Н. Бобровский. - Ставрополь: СГМА, 2010. - 46 с.

.Борма В.Г. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи / В.Г. Борма, Д.М. Флеминг. - Копенгаген: ВОЗ ЕРБ, 2010. - 196 с. С. 127-128.

.Буренков С.П. Здравоохранение в период развитого социализма: планирование и управление / С.П. Буренков, В.В. Головтеев, В.П. Корчагин. - М.: Медицина, 2009. - С. 9-24.

.Вахитов Ш.М. Перспективы развития амбулаторно-поликлинической службы / Ш.М. Вахитов и др. // Казанский медколледж. - 2009. - №1. - С. 64-66.

.Волнухин А. Стационарозамещающие технологии в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) / А.В. Волнухин // Врач. - 2010. - №12. - С. 72-74.

.Волнухин А.В. Стационар на дому в работе семейного врача / А.В. Волнухин, Е.И. Черниенко // Вестник семейной медицины. - 2007. - №2. - С. 10-11.

.Галимова Н.С. Организационно-экономические основы повышения эффективности управления здравоохранением в современных условиях: диссертация… кандидата экономических наук: 08.00.05 / Н.С. Галимова / Махачкала, 2011. - 164 с. С. 25 с.

.Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» // Коллегия Минздрава России. - М.: Минздрав РФ, 2012. - 269 с. - С. 66.

.Гройсман В.А. Проблемы управления развитием лечебно-профилактических учреждений / В.А. Гройсман, Л.П. Разливинских В.Ф. Мартыненко // Экономика здравоохранения. - 2006. - №7. - С. 11-15.

.Гусева С.Л. Реформирование системы управления в первичном звене муниципального здравоохранения / С.Л. Гусева, И.Н. Кондратьев, К.Г. Пучков // Журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2011. - №4. - C. 20.

.Денисов И.Н. Актуальные аспекты формирования первичной медико-санитарной помощи / И.Н. Денисов // ГлавВрач. - 2010. - №7. - С. 29-34.

.Денисов И.Н. Развитие семейной медицины - основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению России / И.Н. Денисов // Здравоохранение. - 2010. - №5. - С. 151-164.

.Дэлиева Г.Х. ОМС - основное направление реформирования российского здравоохранения / Г.Х. Дэлиева, О.Г. Соловьева // Здравоохранение. - 2010. - №3. - С. 16.

.Ерохина Т.В. Государственное управление здравоохранением в Российской Федерации / Т.В. Ерохина. - Саратов: Ай Пи Эр Медиа, 2009. - 137 c. С. 6.

.Кадыров Ф.Н. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе / Ф.Н. Кадыров, И.П. Петриков. - СПб.: Питер, 2009. - 347 с.

.Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования / Под ред. А.В. Шаброва, В.Ф. Чавпецова. - СПб.: СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2010. - 168 с.

.Комаров Ю.М. Первичная медико-санитарная помощь и ее перспективы / Ю.М. Комаров. - 2008. - №4. - С. 76.

.Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: #"justify">.Кучеренко В.З. Основные направления реформирования российского здравоохранения на современном этапе / В.З. Кучеренко, М.А. Татарников, Н.Г. Шамшурина // Экономика здравоохранения. - 2005. - №8 (96). - С. 11-19.

.Лекции по управлению и экономике здравоохранения. Научное издание. / Под общ. ред. А.Б. Блохина, Е.В. Ползика, Т.В. Черновой. - Екатеринбург: АМБ, 2010. - 384 с.

.Манерова О.А. Эффективность управления в современных условиях развития здравоохранения / О.А. Манерова, К.В. Межевов // Экономика здравоохранения. - 2009. - №11 - С. 5-9.

.Мейманалиев Т.С. Мировой опыт реформы здравоохранения / Т.С. Мейманалиев // Актуальные проблемы здравоохранения. - 2012. - №11. - С. 12.

.Мисюлин С. Кому мешают платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения / С. Мисюлин // Журнал «Главный врач: хозяйство и право». - 2011. - №4. - С. 23-25.

.Мишакин Т.С. Совершенствование управления первичным звеном в системе регионального здравоохранения / Т.С. Мишакин // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №2. - С. 24.

.Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / Ю.П. Лисицын, Г.Э. Улумбекова. - 2011. - 544 с.

.Организация работы в амбулаторно-поликлинических подразделениях (учреждениях) на территории Красноярского края Методические рекомендации. - Красноярск Министерство здравоохранения Красноярского края. - 2012 - 33 с. С. 7.

.Плесовский П.А К вопросу о совершенствовании механизма управления региональным рынком медицинских услуг/ П.А. Плесовский // Вестник НИ центра корпоративного права, управления и венчурного инвестирования СГУ. - 2011. - №2. - С. 11.

.Пояснительная записка к годовому отчету главного врача о работе филиала СКЦ ФМБА России КБ-42 / Главный врач В.А. Петров. - Зеленогорск, 2012. - 38 с.

.Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред. С.В. Шишкин. - М.: Независимый институт социальной политики, 2010. - 288 с.

.Сагов А.И. Специфика экономического анализа эффективности деятельности учреждений здравоохранения / А.И. Сагов // Экономика и управление. - 2012. - №2 (87). - С. 104-108.

.Свергун О.Ю. Методические подходы к управлению изменениями в медицинской организации / О.Ю. Свергун // Журнал «Главная медицинская сестра». - 2013. - №03. - С. 22.

.Свиридова Т.Б. Совершенствование механизмов предоставления медицинских услуг автореферат… кандидата экономических наук: 08.00.05 / Т.Б. Свиридова. - М., 2012. - 84 с. С. 25.

.Свиридова Т.Б. Фонды целевого капитала в здравоохранении / Т.Б. Свиридова // Экономика здравоохранения. - 2012. - №5. - С. 6.

.Система управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Первые результаты и проблемы развития: Сборник научно-практических работ / Под ред. А.В. Шаброва, В.Ф. Чавпецова. - СПб. - 2007. - 173 с. С. 9.

.Сквирская Г.П. Современные подходы к формированию организационной структуры амбулаторно-поликлинических учреждений / Г.П. Сквирская // журнал «Заместитель главного врача». - 2013. - №01

.Совершенствование управления здравоохранением / Коллектив авторов. - М.: Минздрав России, 2011. - 120 с. С. 24.

.Современные проблемы эффективности управления здравоохранением: Материалы научно-практической конференции / Под ред. А.И. Вялкова - М.: РЦ «ФАРМЕДИНФО». - 2012. - 329 с.

.Столяров С.А. Краткий курс экономики здравоохранения / С.А. Столяров, В.Б. Колядо. - Барнаул: Аз Бука, 2005. - 256 с. С. 44 - 45.

.Сунгатов Р.Ш. Организационно-экономический механизм управления системой здравоохранения / Р.Ш. Сунгатов // Российское предпринимательство. - 2008. - №10 (121). - С. 183-185.

.Тищенко Е.М. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебное пособие / Е.М. Тищенко, Г.И. Заборовский. - Гродно, 2009. - 156 с.

.Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года» / Г.Э. Улумбекова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 96 с. - 592 с.

.Управление ЛПУ в современных условиях / Под ред. акад. РАМН В.И. Стародубова. - М.:ИД «Менеджер здравоохранения», 2009. - 416 с.

.Ушаков И.В. От менеджмента качества к качеству менеджмента медицинской организации / И.В. Ушаков, Н.Ф. Князюк, И.С. Кицул // Менеджер здравоохранения. - 2006. - №1. - С. 14-18.

.Филиал ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42. [Электронный ресурс] Режим доступа: #"justify">.Флек В.О. Инновационные технологии управления ресурсами в здравоохранении / В.О. Флек и др. - М.: Норма, 2008. - 137 с.

.Хурса Р.В. Содержание и организация работы участкового терапевта: учеб.-метод. пособие. - Мн.: БГМУ, 2010. - 42 с.

.Чернышев В.М. Cтационарозамещающие формы оказания медицинской помощи: методические рекомендации / В.М. Чернышев, А.М. Садовой, В.В. Степанов, Н.В. Гапиенко. - Новосибирск: ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России, 2009. - 147 с. С. 19-20.

поликлиника управление государственный медицинский