Основы акушерства

Основы акушерства

1. Н. Максимович-Амбодик и его роль в акушерстве

Зарождение А. - в середине 18в. - в Московском Университете - медицинский факультет. Врач, ученый, педагог, Н. Максимович-Амбодик (1744-1812) - основоположник отечественного А. и педиатрии. Он первым получил звание профессора А. Основал клиническую кафедру.

Создал первую энциклопедию по А. с атласом - первое пособие, по подготовке акушеров. Он первый проводил практические занятия со студентами на «фантомах». Вел занятия в условиях родильного дома. Одним из первых выполнял сложные операции (наложение акушерских щипцов). Хотя - оставался сторонником естественного родоразрешения.

. История развития отечественного акушерства (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич)

акушерство беременность роды амбодик

Вклад В.Ф. Снегирева в развитие гинекологии в России.

В.Ф. Снегирев (1848-1916) являлся представителем московской школы гинекологии; Заслуги:

организовал в России массовую подготовку врачей по гинекологии;

основатель Гинекологической клиники Московского университета (1889);

основатель Гинекологич. института усовершенствования врачей (1896);

основатель Московского акушерско-гинекологического общества (1887);

Как врач: - создание искусственного влагалища из прямой кишки;

внебрюшинное вскрытие гнойников в полости;

Монографии: - «Маточные кровотечения»;

Подчеркивал необходимость изучения физиологических и патологических функций женского организма, функциональных нарушений половой сферы, начиная с детского возраста и периода полового созревания. Он является основателем отечественной детской гинекологии.

Крассовский А.Я. - выдающийся отечественный А.-Г., ученик Пирогова.

Крассовский А.Я. (1821-1898) заведовал кафедрой акушерства, женских и детских болезней. Основоположник оперативного А. Первый выполнил операцию овариотомии. Первым осуществил экстирпацию матки.

Заслуги: - основатель первого в России А.-Г. общества в Петербурге.

Как врач:- успешная овариотомия.

Издатель:- «Журнал акушерства и женских болезней».

Монография: «Об овариотомиях». Издал 3-х томник - «Курс оперативного и практического акушерства (включил понятия неправильного женского таза).

Д.О. Отт, его вклад:

Отт Д.О. (1855-1929) директор Повивального института в Петербурге. Это был первый родильный дом в СПб. Он ввел в практику оперативное акушерство, разработал его методики. Наложение акушерских щипцов, и др. Внедрил метод кольпоскопии. Сформировал показания для операции Кесарева сечения.

Заслуги: - создатель нового направления в оперативной гинекологии.

Как врач: - усовершенствовал технику многих гинекологических операций.

разработал методику влагалищного подхода при полостных операциях.

сконструировал новые мед. инструменты для гинекологических операций.

Груздьев, его вклад: воспитанник ВМА - школа А.-Г. в Казани. Один из первых в России онкогинекологов. Его монографии: «развитие маточной мускулатуры», «руководство по А. и женским болезням».

3. Организация и принципы работы акушерского стационара

Родильное отделение оказывает стационарную акушерскую помощь по территориальному принципу. Помощь беременным, обратившимся в роддом, оказывается вне зависимости от места жительства и подчиненности учреждения здравоохранения. В родильном отделении подлежат госпитализации беременные при наличии показаний, а также роженицы и родильницы в течение 24 часов после родов, в случае родов вне лечебного учреждения. Для госпитализации беременные должны иметь направление, выписку из карточки и обменную карту после 28 недель беременности. Беременные предъявляют паспорт и обменную карту.

Организация родильного дома

1. Стационар (на 150-100 коек).
2. ЖК.
3. Лечебно-диагностические подразделения.
4. Административно-хозяйственная часть.

Стационар - сложное ЛПУ, для оказания А.-Г. помощи беременным, родильницам, роженицам, н/р. Включает в себя:

1.Приемно-смотровое помещение.

2.Дородовое отделение.

.Родильное отделение (род. блок в многопрофильных больницах).

.Отделение патологии беременных.

.Послеродовые отделения (их 2 - физиологич. и отд-е послерод. заб-й).

.Гинекологическое отделение.

.Отделение новорожденных.

.Обсервационное отделение.

. Включает: Приемную.

Комната - фильтр. Оценка общего состояния, измерение температуры, осмотр кожных покровов, зева, определение пульса, АД, знакомство с обменной картой беременной.

Смотровые. Индивидуальные комплекты для роженицы, весы, ростомер, тазомер, тонометр, сантиметровая лента, набор сывороток для определения группы крови, стерилизатор.

Сбор анамнеза, объективное исследование, тазоизмерение, измерение окружности живота, положение и предлежание плода, наличие отеков, санобработка рук, ног, переход в родовой блок в сопровождении персонала.

. Состоит из: родовых палат, малой (для осмотра мягких родовых путей)

и большой (для Кесарева сечения) операционной, комнаты обработки н/р., палаты интенсивной терапии (их 2 - для послеоперационных и для ♀ с тяж. осложнениями), комнаты для переливания крови (кровь у беременных берут на дородовом отделении).

. Организация и принципы работы ЖК

Задачи ЖК: участок - 5000 ♀ (из них 3000 - детородного возраста) - плановые осмотры - 1 р/год. Работа с беременными (психопрофилактика).

Беременная должна посещать ЖК: на сроке до 28 нед. - 1 р./месяц. До 36 нед. - 2 р./мес. До 36 нед. - 2 р./мес. Более 36 нед. - 4 р./мес.

Работа ЖК оценивается по: осложнениям, показателям материнской и антенатальной смертности, % невынашиваемости.

ЖК: 1. Профилактика, направленная на предупреждение осложнений беременности, гинекологических заболеваний.

. Оказание квалифицир. А.-Г. помощи населению прекрепл. территории.

. Массовая работа с населением по планированию семьи, контрацепции.

. Внедрение в работу современных методов диагностики и лечения.

. Проведение сан. - просветительской работы.

. Обеспечение ♀ правовой защиты в соответствии с законом.

Базовая схема наблюдения за беременной в ЖК.

1. При первой явке:
2. Установление срока беременности 2 врачами
3. ОАК + время свертывания + тромбоциты
4. ОАМ
5. Группа крови и резус фактор, RW, ВИЧ, tbc
6. Мазок из «С» и «И» на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки
7. Посев выделений из ШМ на стафилококки
8. Посев выделений из носа на стафилококки
9. Осмотр терапевта, окулиста, ЛОР
10. Санация полости рта
11. В 20 недель - кровь на сахар
12. В 23 - 30 недель:
13. ОАК + время свертывания + тромбоциты
14. ОАМ
15. Мазок из «С» и «И» на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки
16. Посев выделений из ШМ на стафилококки
17. Посев выделений из носа на стафилококки
18. Кровь на RW, HBs-АГ, ВИЧ
19. Осмотр специалистов
20. В 37 недель:
21. ОАК + время свертывания + тромбоциты
22. ОАМ
23. Мазок из «С» и «И» на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки
24. Осмотр терапевта.

5. Критические периоды онтогенеза

Критический период развития характеризуется наибольшей чувствительностью к воздействию вредных факторов внешней среды. Биологический смысл критических периодов - это обеспечение восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые явл. определенные процессы индивидуального развития. Критические периоды:

. Имплантация (7-8 день эмбриогенеза). На этом периоде повреждающее воздействие оказывает эмбриотоксическое действие. Зародыш либо погибает, либо эмбриональный цикл не нарушается.

. Плацентация (3-8 неделя эмбриогенеза). На этом периоде повреждающее воздействие оказывает тератогенное действие. Это проявляется возникновением уродств.

Критические периоды фетального развития:

. Усиленный рост головного мозга (15-20 неделя).

. Формиров-е основных функц. систем организма (20-24 неделя).

6. Изменения в организме ♀ при беременности

Все изменения во время беременности носят адаптационный характер.

Адаптационные изменения в сердечнососудистой системе.

Функциональные изменения могут симулировать органические.

Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов (на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока (5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови.

Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка кислорода до плода. Она имеет защитное, приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых дней беременности она готовится к этому.

ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного кровообращения, с нарастанием массы молочных железы с расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что достигает максимума к 28 неделе.

К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

Артериальное давление.

Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаются. Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре на 5-15 мм рт ст. Если уровень выше, то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в организме женщины.

Индивидуальный уровень АД определяется:

1. уровнем и повышением МОК
2. повышением ОЦК
3. снижением общего периферического сопротивления сосудов
4. реологическими показателями

Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна физиологическая тахикардия. При беременности 80-95 ударов в минуту (при бодроствовании или сне).

ЦВД (центральное венозное давление) значительно повышается в третьем триместре. При беременности 10-12 см.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особенное увеличивается во время схваток.

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за

1. нарастания общей массы тела,
2. смещения сердца в горизонтальное положение
3. увеличение внутрибрюшного давления
4. более высокого стояния диафрагмы.

Все это происходит в результате роста матки.

Изменения на ЭКГ:

1. сдвиг электрической оси влево
2. изменение сегмента ST и T
3. ротация сердца по часовой стрелке

Изменения на ЭХГ:

1. увеличение массы миокарда
2. увеличение размеров отделов сердца

Гематологические показатели:

1. снижение гемоглобина (третий семестр)
2. ↓ гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе).
3. Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени
4. увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности
5. увеличение нейтрофилов до 70%
6. изменяется вся формула красной крови, что не является патологией
7. ↑ масса эритроцитов, измен. размер и форма, объем и масса

Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены.

1. Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза
2. изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.
3. Нарушение белкового состава крови.
4. Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г./л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84;
5. снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором.
6. Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия

Развивается состояние гиперкоагуляции.

Система дыхания. Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения. Компенсаторные реакции:

1. учащение дыхания на 10%
2. увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%
3. увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин
4. увеличение альвеолярной вентиляции легких
5. увеличение ЖЕЛ в меньшей степени
6. Вследствие высокого стояния диафрагмы ↓ общая емкость легких
7. увеличивается работа дыхательных мышц (↑ потребность в О2).
8. Содержание кислорода в артериальной крови снижается
9. парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.

ПОЧКИ.

1. Увеличивается почечный кровоток
2. канальцевая реабсорбция не изменяется
3. увеличение гломерулярной фильтрации
4. увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин
5. дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости
6. диурез снижается к концу беременности до 1200 мл
7. в начале беременности диурез ↑ до 2 л что наблюдается до 32 недели
8. увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).
9. В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме.
10. ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов.
11. за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит снижение тонуса мочеточников, лоханок; Создаются условия для инфицирования.

Печень.

1. Нагрузка и основная функция усиливаются
2. увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени
3. гипопротеинемия до 50 г./л
4. увеличение активности щелочной фосфатазы в крови
5. увеличение прямого билирубина
6. прогестерон оказывает релаксирующее влияние на сфинктер желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению заболеваний желчного пузыря.
7. У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.

Органы пищеварения.

1. Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным
2. могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными изменениями.
3. Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).
4. Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.

Нервная система.

Все адаптационные реакции являются безусловными рефлексами. Растущий плод - раздражитель рецепторного аппарата матки.

Происходит:

1. снижение возбудимости коры головного мозга
2. деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к родам.
3. В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

Эндокринная система.

Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода, функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.

1. Увеличение массы гипофиза засчет передней доли (в 2-3 раза) - лютеинизирующий гормон, лютеотронный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ - повышается активность надпочечников.
2. паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение кальциевого обмена приводит к судорогам в икрах.
3. В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм - пигментные пятна на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее.
4. Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу беременности.

7. Диагностика беременности (иммунологич. и биологич. методы)

Лабораторные методы дают возможность определять вероятные признаки беременности. К ним относятся кольпоцитологическое исследование, определение в сыворотке крови или моче хориального гонадотропина (ХГ) или его β-субъединицы (β-ХГ).

Кольпоцитологическое исследование - имеет относительную ценность. В мазках взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверх. эпителия. Они отлич. завернут. краями и наличием пузырьковидных ядер. Клетки располож. группами. Подобная кольпоцитологич. картина формируется под влиянием прогестерона к 8-9 нед. Диагностич. ценность метода - 65%.

Определение ХГ: биологич. - утратили свою роль. Предпочтение отдается иммунологич. методам колическтвенного определения β-ХГ. Применяют радиоиммунологич. метод - через 5-7 дней после зачатия - опр. уровень ХГ = 0,112-0,5 МЕ/л.

Также - иммуноферментные методы (экспресс) - диаг. беременность через 1-2 нед. после зачатия. Основаны на измен-и цвета реактива при + р-ии АГ-АТ.

Серологич. методы - основаны на р-ии АГ-АТ. Использ. р-я торможения гемагглютинации человеч. гонадотропином, содерж. в моче беременных.

Самый распространенный метод диаг-ки - УЗИ. Позволяет диаг. беременность 2-3 недельного срока.

8. Акушерская терминология

. Членорасположение - отношение головки, конечностей плода к его туловищу. В N - головка согнута, прижата к туловищу. Верхние конечности - прижаты к груди, согнуты в локтевом суставе. Нижние - согнуты в коленных, тазобедренных суставах, прижаты к животу.

. Положение - отношение продольной оси тела плода к продольной оси матки. Продольное - 99,5%; Косое - 0,5%; Поперечное - абсолютное показание к Кесареву сечению.

. Предлежание - отношение крупной части плода ко входу в полость малого таза. Может предлежать головка - 96%, тазовый конец - 3-4%.

. Позиция - отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Первая позиция - спинка слева. Вторая - справа. Поперечное/косое положение - в 0,5% сл. - позицию в этом случае определяют по головке (справа-2, слева-1).

. Вид плода - отношение спинки плода к передней и задней стенке матки. Выделяют передний и задний вид.

Во время беременности плод находится в продольном положении, головном или тазовом предлежании, в нижней или боковой позиции и с согнутым членорасположением. Во время родов эти взаимоотношения меняются и плод проникает в тазовую полость в верхней позиции и в расправленном членорасположении. Позиция изменяется под влиянием сокращений матки и брюшного пресса, самораскручивание матки, истечений плодных вод.

9. Методы обслед-я беремен. и рожениц. Наруж. и вн. А. исслед-е

1. Паспортные данные.
2. Возраст.
3. Профессиональные вредности.
4. Жалобы. Активное их выявление.
5. Анамнез течения предыдущих беременностей.

Осложнения при беременности:

• Угроза прерывания
• Токсикозы
• Обострение хронических очагов
• ФПН (гипоксия, гипотрофия, изменение объема вод)
• Мертворождение

Оперативное вмешательство в родах:

• Наложение щипцов
• Наложение вакуум-экстрактора
• Плодоразрушающие операции

Осложнения после родов:

• Послеродовая инфекция
• Субинволюция матки
• Гипо- и агалактия
• Расхождение швов
• Повышение температуры тела
• Гинекологический анамнез.
• менструальная функция (во сколько лет началась, длительность цикла 21 - 35 дней, продолжительность 3 - 7 дней, объем теряемой крови 50 - 150 мл).
• детородная функция:
• бесплодие (1 год).
• самопроизвольные аборты.
• медицинское прерывание беременности.
• количество родов.
• контрацепция.
• Осложнения настоящей беременности и количество госпитализаций, цели и лечение
• Объективное обследование:
• Рост менее 155 и более 165 - вероятность узкого таза.
• Вес (ожирение): (метод Брока: рост - 100 = N вес.)
• Отеки.
• Форма живота (в номе - овоидный, отвислый и остроконечный - при узком тазе). Измерение живота - высота стояния дна матки.
• размеры таза, t° тела, АД.
• Пальпация живота:

1) Приемы Леопольда Левицкого:

прием - две руки на дно матки. Цель: определение ВСДМ и крупной части (предлежания). Результаты: определ-е срока берем-ти, предлежания.

прием - руки постепенно, со дна матки спускаются на правую и

левую сторону до ур-ня пупка и немного надавл. на боковую сторону. Цель: определение позиции и положения (возможно - вида). Результаты: определ-е широкой плодной поверх-ти, мелких частей, тонуса матки, болезненности.

3 прием - одной рукой обхватывается предлежащая часть. После - ротация одной рукой вправо и влево. Цель: определение предлежащей части и отношение ее ко входу в малый таз.

4 прием - используется в родах. Цель: определение местонахождения головки к плоскостям малого таза. Исслед-й становится дицом к ногам беременной и кладет руки по обе стороны ниж. отдела матки. Обеими руками - пальпация доступных участков предлежащей ткани.

) тазоизмерение.

) выслушивание сердцебиения. Наилучшая точка выслушивания - область пупка при головном предлежании, чуть выше - при тазовом предлежании. ЧСС при головном 120 - 160, ЧСС при тазовом 140 - 180.

) осмотр наружных половых органов:

• Гипертрофия малых половых губ
• Варикозное расширение вен наружных половых органов
• Выделения (в норме выделений не должно быть)

5) исследование на зеркалах. Показания:

• С целью взятия мазков на степень чистоты влагалища
• С целью выявления заболеваний шейки матки
• Подозрение на подтекание вод при недоношенной беременности
• Кровянистые выделения
• влагалищное исследование. Показания:
• с целью определения зрелости шейки матки
• контроль терапии угрозы прерывания
• жалобы на схватки
• с целью амниотомии, для родовызывания
• дополнительные методы исследования.

КТГ - кардиотокография. 1 датчик - в области пупка, другой на дно матки.

Допплерометрическое исследование кровотока (ДМИ).

УЗИ: Плодное яйцо видно с 11 дня после задержки менструации (скрининг)

Показания:

• подозрение на внематочную беременность
• ОАА (замерший выкидыш, уродства)
• Миома матки
• Подозрение на многоплодную беременность
• Кровянистые выделения
• Подозрение на трофобластическую болезнь
• Опухоль яичников.

Однократно во II и III триместре.

Метод Пискачека.

Определение нахождения головки в полости малого таза. Между большой и малой половой губой через салфетку по ходу родового канала пытаемся достичь предлежащей части. Головка может быть: не достижима; достижима; легко достижима.

Метод Гентера - попытка достичь предлежащую часть через прямую кишку.

10. Определение сроков беременности и родов

Продолжительность беременности в среднем 280 дней (40 нед., 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев), считая от первого дня последней менструации, и завершается родами. Определение срока беременности и даты родов: 1) По последней менструации - первый день последней менструации - 3 месяца + 7 дней. Или от первого дня ожидавш. менструации отсчитыв. назад 14-16 нед. и опр. возмож. время овуляции.

) Первое шевеление плода - первородящие - с 20 нед., повторнород. - на 2 недели раньше.

) Вел-на матки: определ. при двуручном исследовании: длина тела матки в 4 нед. 7-8 см (куриное яйцо), конец 2-го мес. - гусиное яйцо, ♀кулак, конец 3-го мес. - головка н/р., 4 мес. - дно матки прощуп. через брюш. стенку.

в 8 нед. - 9-10 см, в 12 нед. - 12-13 см. в 24 нед. - 20 см, в 28 нед - 24-26 см, в 32 нед. - 28-30 см, в 36 нед. - 32-34 см. В 40 нед. высота стояния дна матки несколько уменьшается и составляет 28-30 см.

Окружность живота: В 32 нед. составляет 85-90 см, в 36 нед. - 90-95 см, в 40 нед. - 98-100.

) Опр-е по НИГЕЛЮ: первый день последних месячных + 7 дней - 3 мес.

) По дате первого шевеления (в 20 нед); повторнородящие - 18 нед.

) По первой явке в ЖК (срок до 12 нед).

) УЗИ - делается 3-х кратно: 12-14 нед. - хромосомн. патологии; 18-22 нед. - пороки разв-я; 32-35 нед. - плацентография, М плода, гестацион. возраст.

) Ф-ла МакДональда - срок берем. в нед. (после 20 нед.) = ВСДМ O8/7.

) Ф-ла Джордани: l плода в матке+ лобно-затылоч. размер.

1. Декретный отпуск - отпуск с 30 недель беременности, при многоплодной беременности - с 28 недель.
2. Срок зачатия - «срок зачатия» + 280 - 294 дня.

11. Плод как объект родов. Головка, швы, роднички, размеры

Причины измерения / изучения головки:

1. Головка первой проходит через родовой канал, совершая ряд последовательных движений.

2. Явл. объемной и наиболее плотной частью.

3. Четкопальпируемые во время родов роднички позволяют уточнить характер вставления головки в малом тазу.

4. От стпени плотности костей черепа и их подвижности зависит способность головки сжиматься в одном направлении и ↑ в другом.

головка плода имеет бобовидную форму. Состоит из 2-х частей: личика и мозговой (объемной) части. Череп - состоит из 7 костей, соединенных между собой швами.

ШВЫ: 1. Лобный - между 2-мя лобными костями. 2. Стреловидный - между 2-мя теменными костями. 3. Лямбдавидный - между обеими теменными и затылочными костями. 4. Венечный - между обеими теменными и лобными костями.

РОДНИЧКИ: фиброзные пластинки в месте соединения швов. Главные из них:

. Большой (передний) - между задними частями обеих лобных и передними частями обеих теменных. Представляет собой соед. тк. пластинку, в виде ромба (3O3 см). Место пересечения 3-х швов: 1,2,4.

. Малый (задний) - имеет ф-му тр-ка. Между задними частями обеих теменных и затылочной костью.

Большой и малый родничок соед. стреловидный шов.

. Боковые (второстепенные): переднебоковые, заднебоковые.

7 размеров головки: 1) Прямой - S от переносицы до затылочного бугра. L=12 см, d=34-35 см.

) Большой косой - S от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка. L=13,5 см, d=39-41 см.

) Малый косой - S от подзатылочной ямки до середины большого родничка. L=9,5 см, d=32 см.

) Средний косой - S от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (волосистой части головы). L=10 см, d=33 см.

) Большой поперечный - S между самыми отдаленными точками теменных швов. L=9,5 см.

) Малый поперечный - между наиболее отдаленными точками венечного шва. L = 8 см.

) Вертикальный (отвесный) - S от середины большого родничка до подъязычной кости. L=9 см, d=32-34 см.

12. Таз с акушерской точки зрения

Таз: Женский таз шире и короче, крылья подвздошных костей развернуты в стороны, вход в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой.

В акушерской практике малый таз делят на 4 отдела условными плоскостями, которые веерообразно расходятся от лобкового симфиза к крестцу. В клинической практике чаще используют следующие размеры женского таза: distantia spinarum - расстояние между передними верхними подвздошными остями, равно 25-26 см; distantia cristarum - расстояние между подвздошными гребнями, составляет 28-29 см; distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами, равно 30-31 см; истинная, или акушерская, конъюгата - расстояние между задним краем лобкового симфиза и мысом равно 11 см. Чтобы определить акушерскую конъюгату, необходимо из наружного прямого размера, равного 20-21 см, вычесть 9 см - расстояние, равное толщине тканей и позвоночного столба.

14. Нормальные размеры таза. Определение истиной конъюгаты

Полное наружное тазоизмерение:

1. Distantia spinarum - это расстояние между двумя передними верхними остями подвздошных костей (в N = 25 - 26 см)
2. Distantia cristarum - это расстояние между наиболее удаленными точками гребней (в N = 28 - 29 см)
3. Distantia trochanterica - это расстояние между двумя вертелами (в N = 30 - 31 см)
4. Conjugata externa - это расстояние между передней верхней частью лонного сочленения и надкрестцовой ямкой (в N = 20 - 21 см)

Если все 4 размера в N, можно родоразрешать через естественные родовые пути.

1. Conjugata diagonalis - S от нижнего края мыса до симфиза (в N = 13 см).
2. Conjugata vera - для ее определ-я - из Conjugata externa вычитается 9 см. (N= 20-9 = 11 см).
3. Индекс Соловьева - окружность запястья (в N = 13 - 18 см). Если индекс Соловьева менее 16 см, то кости скелета считаются тонкими и Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 1,5 см. Если индекс Соловьева равен 16 см и более, то емкость таза будет меньше (Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 2 см).
4. Боковая конъюгата Кернера - это расстояние между передней верхней и задней верхней остями одноименной стороны (в N = 15 см)
5. Высота лона - в N = 5 см
6. Высота таза - расстояние между седалищным бугром и лонным бугорком (в N = 9 см)
7. Ромб Михаэлиса - это ромб, вершинами которого являются точки: сверху - надкрестцовая ямка, снизу - верхний край ягодичной складки, с боков - задние верхние ости подвздошных костей. Вертикальный размер - 11 см. Поперечный размер (дистанция Тридандани) - 10 см.
8. Окружность таза - окружность бедер в небеременном состоянии (в N не менее 85 см).

16. Объективные методы оценки жизнеспособности плода

Периоды жизнеспособности плода. С 28 до 37 недель - антенатальный период - период жизни плода при беременности.

Интранатальный период - период жизни плода в родах.

Постнатальный период делится на:

• Ранний - неонатальный (первые 7 суток)
• Поздний - до месяца жизни.

Роды. Преждевременные - наступают с 28 по 37 недель включительно.

Срочные роды - 37 - 42 недели.

Запоздалые роды - 43 и более недель.

Новые критерии живорождения.

• Срок гестации 22 - 27 недель.
• Масса плода 500 - 1000 г.
• Длина плода - 25 см и более.
• Имеется один из признаков: 'сердцебиение', 'спонтанное дыхание', 'рефлексы', 'пульсация пуповины'.
• Если прожил 7 суток жизни.

Методы оценки: 1) Неинвазивные: определение уровня α-фетопротеина. Исслед-е проводят в 15-18 нед. Уровень фетопротеина ↑ при пороках развити, патологич. течении беременности.

УЗИ - 3-х кратное - первое обращение ♀ - диаг-ка беременности. 2 - в 16-

нед. оценка темпов роста, выявл-е аномалийразвития. 3 - 32-35 нед. - состояние, темпы роста, срок, членорасполож., масса плода.

КТГ, гистерография - непрерывн. одновремен. регистр-я ЧСС плода и тонуса матки.

) Инвазивные: амниоцентез - пункция амниотической жидкости. Цель - культивирование, кариотипирование. Хорионбиопсия - проводится для кариотипирования. Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови.

17. Гормональная функция плаценты

Плацента (П.) - «детское место», железа внутренней секреции, кот. объед-ет функц. системы ♀и плода. К концу беременности М = 500 гр., d= 15-18 см. В плаценте различают детское место, материнскую сторону, плодовую сторону. Пл. - дольчатый орган (50-70 долек). Ф-ии: газообмен, эндокринная функция, защитная, выделительная. Материнский и плод. кровоток не сообщаются друг с другом.

Гормональная ф-я: Пл. вместе с плодом образ. единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В Пл. осущ. пр. синтеза, секреции, превращения гормонов белковой и стеройдной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Гормоны Пл.:

плацентарный лактоген (ПЛ) - синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает ф-ю плаценты.

хорионический гонадотропин (ХГ) - синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода.

пролактин - синтез. плацентой и децидульной тк. - играет роль в образ-и сурфактанта.

Из холестерина, содерж. в крови матери, в плаценте образ. прегненолон и прогестерон. К стеройдным гормонам относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Они вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме этих, Пл. способна продуц. тестостерон, КС, тироксин, паратгормон, кальцитонин, серотонин и др.

. Интранатальная охрана плода

Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается параллельно ↑ фармакологической нагрузки, причем некоторые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное.

Значение полож-я тела роженицы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС, и дыхат. систему женщины. Для исхода родов и состояния плода, а затем для н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболее физиологич. во вр. потуг - полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и большей физиологич. кровопотерей.

Оперативное родоразрешение: Все операции характ. ↑ травматичн-тью для плода. В тоже время они помогают ↓ перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов - может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение - позволяет сущ. ↓ перинатальную смертность. Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние п\на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности.

Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимационных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко - стимуляторы дых. и серддеч. деят-ти. Частота осложнений - достигает 10,9% (операция в родах) и 1,7% (плановая). Прогноз зависит от характера А. патологии. Прогноз улучшается, если операция была произведена в плановом порядке.

Родовая травма: различают родовую травму, родовые повреждения и акушерскую травму. Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств. осложн. родам. Вторые чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах. При острых или хронич. заб-ях ♀, отравлениях, патологич. течении беременности, многоводии, многоплодии, перенашивании / недонашивании беременности, быстрых / затяжных родах, создаются условия для возникновения родовой травмы.

Причины внутриутроб гипоксии и гибели плода в родах: Различают острую и хронич. гипоксию плода: Хроническая - 1. Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. патология, интоксикации, инф-я). 2. Осложнения беременности: поздний гестоз, перенашивание, многоводие. 3. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития.

Острая - 1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты. 2. Отслойка плаценты. 3. Пережатие пуповины. 4. Неспособность переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки.

Причины гибели плода в родах: 1. Асфиксия плода. 2. Гемолитич. болезнь. 2. Родовые травмы. 3. ВУИ. 4. Пороки развития плода.

18. Перинатология, определения, задачи

Перинатология (антенатальный п. - п. с 28 недель до начала регулярной родовой деят-ти; интранатальный - роды; постнатальный - 7 суток после рождения). Задачи: 1. Профилактика патологии в родах.

. Профилактика пороков развития.

. Диагностика пороков развития.

. Диагностика и лечение дистресса плода.

19. Антенатальная охрана плода. Эмбрио-, фетопатии

Эмбрио- и фетопатии ─это аномалии развития эмбриона и плода. Периоды: До 12 недель - эмбриональный. С 12 до 40 неделю - фетальный.

По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:

бластогенез-с 1 по 15 день.

эмбриогенез 16 - 75 дней (эмбрион).

фетогенез 76 - 280 дней (плод).

Алкогольный синдром плода (60-80 гр/сут). - микроцефалия, микрофтальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, & - гипертрофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная грыжа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде: - неврозы, эпилепсия, олигофрения.

* наротики - плод плохо набирает вес;

* неполноценное белковое питание и т.д.

Медикогенетическая консультация:

я половина беременности - 1 раз в месяц

я половина беременности - 1 раз в 2 недели

-38 недель - 1 раз в неделю.

Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий (зеленый цвет), резус

конфликт - билрубин / желттый цвет /.

Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig.

Хорион-биопсия на ранних сроках.

Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, билирубин, креатинин, белковые фракции.

Ф-ры социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин освобождают от вредного производства, запрет на нек. профессии для женщин.

22. Диагностика пороков плода

Широко применяется пренатальная диагностика плода с целью решения вопроса от прерывании беременности или оперативного лечения плода. Диагностика таких заб-й, как муковисцедоз, фенилкетонурия, гемофилия, б. Вилленбранда, миодистрофия Дюшена, спинальная амиотрофия Вердинга-Гофмана, адреогенитальный синдром, хромосомных болезней в ранние сроки беременности позволяет предотвратить рождение больного ребенка. Все беременные женщины должны пройти обследование на содержание альфа - фетопротеина в сыворотке крови при сроке беременности 15-19 нед, УЗИ при сроке 20-21 нед. Эти исследования явл. скрининговыми и проводятся всем беременным. С помощью УЗИ можно обнаружить пороки развития ЦНС, сердца, брюшной полости, почек. Повышение содержания альфа-фетопротеина может указывать на возможное поражение ЦНС.

Все женщины, > 35 лет, а также - имеющие в анамнезе самопроизвол. выкидыши и рождение детей с различными дефектами, должны пройти генетическое обследование. Генные и хромосомные болезни плода можно диагностировать при сроке беременности 8-9 нед методом биопсии плодных оболочек.

23. Внутриутробное инфицирование плода

Инфекционные заболевания - TORCH

Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ. Анецефалы, микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия, хориоретинит, менингит, энцефалит.

О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь, эпидемический паротит.- rubella /краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота, микрофтальмия, поражение ЦНС.

С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.

Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС.

Гепатит В, туберкулез, парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность.

. Вирус краснухи:

пороки развития нервной системы - микроцефалия, двигательная и умственная отсталость, менингоэнцефалит;

пороки ССС - незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, дефекты предсердно-желудочковой перегородки;

дефекты зрения - катаракта, микрофтальмия, патология сетчатки, слепота;

дефекты внутреннего уха вплоть до нейросенсорной глухоты;

внутриутробная задержка развития плода.

. Цитомегаловирус:

микроцефалия и гидроцефалия;

хориоретинит;

гепатоспленомегалия;

кальцинаты в головном мозге;

умственная отсталость;

блокады проводящих систем сердца.

. Вирус простого герпеса:

задежка роста;

микроцефалия;

хориоретинит;

кальцинаты в головном мозге;

микрофтальмия.

. Токс оплазма:

самопроизвольный аборт;

перинатальная смерть;

врожденные аномалии плода;

нарушение перинатального развития;

возможна физическая или умственная неполноценность ребенка;

в тяжелых случаях - хориоретинит, гидро- или микроцефалия, кальцификаты в головном мозге.

. Бледная трепонема:

преждевременные роды или выкидыш;

гибель плода;

после рождения развитие раннего или позднего врожденного сифилиса.

. Вирус ветряной оспы:

у внутриутробно инфицированных детей повышен риск развития лейкоза;

кожные покровы - многочисленные шарики на коже, возможны везикулярные или геморрагические высыпания;

костно-мышечная система - гипоплазия вехних конечностей, нижней челюсти, гр. клетки, рудиментарные пальцы, косолапость;

нервная систеиа - микроцефалия, атрофия коры головного мозга, кальцификаты в гол. мозге, задержка психомоторного развития, судороги;

расстройство зрения - микрофтальмия, атрофия зрительного нерва, катаракта.

. Вирус эпидемического паротита:

фиброэластоз эндокарда;

пороки развития ушей и глаз;

пороки развития мочеполовой системы.

. Энтеровирусы:

порок сердца;

некроз коры надпочечников;

гепатит, пневмония, панкреатит.

24. Понятие зрелости и доношенности плода

Плод приобретает признаки зрелости: длина его не менее 47 см (в среднем 50-52 см), масса не ниже 2500 г. (чаще 3200-3500 г.), грудь выпуклая, кожа бледно-розовая, без морщин, покрыта небольшим количеством первородной смазки, длина волос на голове до 2 см, подкожная клетчатка хорошо развита, ногти достигают кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, у П. мужского пола яички опущены в мошонку, у П. женского пола большие половые губы прикрывают малые, крик громкий, движения активны, ребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет.

Признаки доношенности плода: ребенок громко кричит, у него активные движения, хороший мышеч. тонус, выраж. сосательный рефлекс, кожа - розовая и эластичная. П/жир. слой развит хорошо. Боковые роднички закрыты, кости черепа эластичные. Пупочное кольцо - на середине S от лобка до мечевидного отростка. Ногти - за кончиками пальцев.

25. Асептика и антисептика в акушерстве

А. включает комплекс специальных мероприятий в операционном блоке и хирургическом отделении; стерилизацию и сохранение стерильности инструментов, перевязочного и шовного материалов, катетеров, операционного белья, перчаток, аппаратуры, т.е. всего, что приходит в соприкосновение с раной; обработку рук хирурга и операционного поля. Среди организационных мероприятий важное значение имеет расположение операционных блоков, перевязочных и процедурных кабинетов в максимально возможном удалении от так называемых септических зон.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.

Влагалищное исследование - метод исследования органов малого таза женщины путем их пальпации через стенку влагалища.

Бимануальное, при котором вторая рука располагается на передней брюшной стенке. Пальцевое - осуществляемое указательным и средним пальцами.

26. Диагностика ранних сроков беременности

Диагностике ранних сроков помогают такие признаки, как изменение аппетита и обоняния, тошнота, рвота, усиление слюноотделения, раздражительность, сонливость, пигментация кожи лица и белой линии живота, увеличение объема живота. Признаками Б. являются задержка менструации, появление молозива при надавливании на молочные железы, цианоз слизистых оболочек влагалища, шейки матки, увеличение матки, изменение ее формы и консистенции. При двуручном (влагалищно-брюшностеночном) исследовании определяют увеличение матки, размягчение ее тела, особенно в области перешейка (признак Горвица - Хегара). Во время двуручного исследования матка сокращается и становится более плотной - признак Снегирева; в одном из ее углов определяется куполообразное выпячивание, соответствующее месту имплантации зародыша - признак Пискачека;

Для установления Б., определения ее срока и оценки характера течения широко применяют ультразвуковое исследование - УЗИ. Методы диагностики ранних сроков Б. основаны на обнаружении в моче женщины хорионического гонадотропина. Гормон выявляют в моче примерно со 2-го дня после имплантации, максимальная его секреция наблюдается в 9-10 нед. беременности. Во II и III триместре Б. диагноз подтверждают достоверные (несомненные) признаки Б., как движения плода, определяемые при пальпации живота, прощупывание частей плода, выслушивание его сердечных тонов с помощью акушерского стетоскопа.

Лабораторные методы дают возможность определять вероятные признаки беременности. К ним относятся кольпоцитологическое исследование, определение в сыворотке крови или моче хориального гонадотропина (ХГ) или его β-субъединицы (β-ХГ).

Кольпоцитологическое исследование - имеет относительную ценность. В мазках взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверх. эпителия. Они отлич. завернут. краями и наличием пузырьковидных ядер. Клетки располож. группами. Подобная кольпоцитологич. картина формируется под влиянием прогестерона к 8-9 нед. Диагностич. ценность метода - 65%.

Определение ХГ: биологич. - утратили свою роль. Предпочтение отдается иммунологич. методам колическтвенного определения β-ХГ. Применяют радиоиммунологич. метод - через 5-7 дней после зачатия - опр. уровень ХГ = 0,112-0,5 МЕ/л.

Также - иммуноферментные методы (экспресс) - диаг. беременность через 1-2 нед. после зачатия. Основаны на изм-и цвета реактива при + р-ии АГ-АТ.

Серологич. методы - основаны на р-ии АГ-АТ. Использ. р-я торможения гемагглютинации человеч. гонадотропином, содерж. в моче беременных.

27. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлеж-я

Биомеханизм родов - это движение, которое совершает плод, проходя по родовому каналу. Биомеханизм родов по Крассовскому

ПризнакиПередний вид затылочного предлежанияЗадний вид затылочного предлежания1 момент биомеханизмаСгибание головкиСгибание головки2 момент биомеханизмаВнутренний поворот головки и разгибание плечиковВнутренний поворот головки и разгибание плечиков3 момент биомеханизмаРазгибание и рождение головкиДополнительное сгибание головки4 момент биомеханизмаНаружный поворот головки, внутренний поворот плечиков и рождение плечиковРазгибание и рождение личика5 момент биомеханизмаНаружный поворот головки, внутренний поворот плечиков и рождение плечиковТочка фиксации (точка, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки)Подзатылочная ямка1 - граница волосистой части головы 2 - подзатылочная ямкаОриентировочная линияСтреловидный шовСтреловидный шовРазмер, которым рождается головкаМалый косой размер (9,5; 32)Средний косой размер (10; 33)Проводящая точка (первая идет по родовому каналу)Малый родничокСередина между большим и малым родничком

момент - Сгибание головки / опускание головки. Место соверш-я: плоскость входа в малый таз. Мех-м: Сгибаясь, головка идет своим малым косым размером - 9,5-10 см. Провод. точка - малый родничок. Стреловидный шов - в попереч. и слегка косом размере. Связь с периодом родов: сгибание / опускание - начало 1-го периода - под д-ем схваток, с одновременн. раскрытием шейки матки.

момент - Внутренний поворот головки. Место соверш-я: при переходе из широкой части полости в узкую часть полости малого таза. Мех-м: Головка медленно поворачивается затылком к симфизу. Стреловидный шов переходит в прямой размер. При попадании головки в узкую часть полости малого таза - стреловидный шов - в прямом размере. В узкой части головка соверш. только поступательные движения. Связь с периодом родов: конец 1-го периода родов. В конце 2-го момента - головка опускается на тазовое дно - полное раскрытие маточного зева.

момент - Разгибание головки. Место соверш-я: плоскость выхода из малого таза. Мех-м: Между подзатылочной ямкой и передним краем симфиза образ. точка фиксации - между симфизом и затылком происходит разгибание головки. Сначала рождается темя® лоб ® лицо ® подбородок. Связь с периодом родов: Во 2-м периоде родов (под д-ем схваток и потуг). При разгибании головки - происх. врезование и прорезывание головки.

момент - Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Место соверш-я: плоскость выхода из в малого таза. Мех-м: Плечики из поперечного размера должны повернуться в прямой. Личико поворачивает акушерка к бедру ♀ противоположн. позиции. Передн. плечико - фиксируется под симфизом, рождается заднее плечико и ручка. Связь с периодом родов: Конец 2-го периода родов.

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода включает пять моментов. Первый момент - сгибание головки плода. Проводной точкой во входе в малый таз становится область между ее малым и большим родничком макушка. Второй момент - внутренний поворот головки плода, который может происходить двумя способами. Либо малый родничок поворачивается кзади, к крестцу, а большой родничок - к лобковому симфизу, либо головка плода, совершая поворот на 135°, малым родничком устанавливается кпереди, т. о. образуется передний вид затылочного предлежания, механизм Р. при котором описан выше При сохранении заднего вида затылочного предлежания третьим моментом механизма Р. является дополнительное сгибание головки плода во время прорезывания: головка плода, упираясь на границе лба и волосистой части в лобковую дугу (первая точка фиксации), сильно сгибается, при этом прорезываются теменные и затылочные бугры. Четвертый момент - разгибание головки плода: головка в области подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковый сустав и разгибается, при этом из-под лобковой дуги освобождаются лоб и личико плода. Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода.

Понятие о сегментах головки.

1. Головка подвижна над входом в малый таз, при наружном исследовании она баллотирует.
2. Головка слегка прижата ко входу в малый таз - это значит, что при наружном обследовании она неподвижна, а при влагалищном исследовании она отталкивается.
3. Головка прижата в малый таз - это норма при отсутствии родов у первородящих.
4. Головка малым сегментом во входе в малый таз, меньшая часть головки прошла плоскость входа.
5. Головка большим сегментом во входе в малый таз, большая часть головки прошла плоскость входа.
6. Головка в полости малого таза: а) в широкой части полости таза

б) в узкой части полости таза. 7. Головка в полости выхода.

28. Факторы, обусловл. развитие родов. деят-ти

Причины наступления родовой деятельности:

• Формирование родовой доминанты (обычно на стороне плаценты).
• Уменьшение массы тела на 800 - 1000 г.
• Изменение тонуса симпатич. и парасимпатической нервной системы.
• Снижение концентрации прогестерона, увеличение концентрации эстрогенов - снятие прогестеронового блока (кот. тормозит спонтанную активность матки). ↓ этого мех-ма способ-ет актив-и сократит. деят-ти.
• Повышение чувствительности матки к сокращающим веществам.
• ↑ кол-ва рецепторов к сокращающим в-вам и рецепторов к эстрогенам.
• Увеличение эластич. волокон в шейке матки и снижение коллагеновых
• Увеличение гидрофильности тканей.
• ↑ количества БАВ (адреналина, норадреналина, АХ, ПГ, окситоцина)
• У плода наступает созревание надпочечников вырабатываются глюкокортикоиды они попадают в околоплодные воды с мочой плода разрушение лизосом амниона это дает выделение ПГ запуск родов.
• ПГ F2а - плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом.
• ПГ Е2 - материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)).
• Соотношение электролитов.

Признаки начала родовой деятельности:

• Регулярные схватки (1 за 10 минут - минимум)
• Структурные изменения ШМ (сглаживание, раскрытие)
• Излитие вод
• Потуги

Родовая доминанта: К концу берем. и началу родов у ♀ наблюд. преобладание пр. торможения в коре ГМ и ↑ возбудимости подкорковых стр.-р (гипоталямо-гипофизарн., стр.-р лимбич. комплекса, СМ). Усиливаются спино-мозговые рефлексы, ↑ рефлект. и мышеч. возбуд-ть матки. Отмеч. ↑ р-ии на интероцептивные раздражители с шейки матки и ↓ (или отсутсвт.) р-ии на экстероцептивн. раздражители. На фоне подобн. изм-й ↑ роль афферентной импульсации от плода, кот. от рецепторов матки поступ. в СМ и далее по tr. spinotalamicus в таламус, гипоталамус, ГМ.

29. Клиническое течение родов. Периоды родов

Роды осущ. с помощью изгоняющих сил: 1. Схватки. 2. Потуги. Схватки не регулир. Схватка проявл. нисходящ. волной сокращ-я. Схватка характ-ся: 1) Частотой. 2) Продолж-тью. 3) Интенсивностью. Стадии: incrementi -↑; acme - max напряж-е; decrementi -↓. 2 - 15-20 сек - слабые схватки; 35-40 сек - умеренные; 50-55 - отличные. Промежуток между схватками: в нач. - 8-10, потом - 6-8 ® 2-3 мин (отличные по частоте). ↓ 1-2 мин. - гипоксия плода.

Во вр. схватки - 3 пр. -1) Контракция. 2) Ретракция. 3) Дисстракция. После опускания головки на тазовое дно - нач. потуги. Их можно регулировать.

В родах различают 3 периода: 1) Раскрытия; 2) Изгнания; 3) Последовый.

- от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева (d=9-10 см). 2 - от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода. 3 - от рождения плода до момента рождения последа.

период длится 7-8-9 часов (первородящ.); у повторно родящ. - 6-7 ч.

период - от 1 до 2-х часов; повторнород. - 40-60 мин.

период - 20-40 мин. Т.о. роды длятся 10-11-12 ч.; 7-8-9 ч.

Периоды родов.

I период - раскрытия. I фаза - латентная - от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность - до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих - 3,5 мм/час, у повторнородящих - 5 - 7 мм/час.

II фаза - активная - при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих - 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих - 2 - 2,5 см/час.

III фаза - замедления - при раскрытии от 8 до 10 см.

II период - изгнания. Первородящие - 2 часа, повторнородящие - 1 час. В современных условиях не более 1 часа.

III период - последовый - от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах - 2 часа).

Ранний послеродовой период - при физиологических родах - 2 часа, при патологических - 4 часа.

Поздний послеродовой период - начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов.

Ведение периода раскрытия шейки матки. При целом плодном пузыре роженице разрешают стоять и ходить около кровати. Обеспечить регулярный прием легкоусвояемой пищи. Рекомендуются молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели, чай.

Профилактика инфицирования. Выделяют индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируют. Каждые 6 ч, а также после дефекации и перед влагалищным исследованием наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Перед влагалищным исследованием их обрабатывают также 5% спиртовым раствором йода или 0,5% раствором хлоргексидина.

Наблюдение: самочувствие (степень болевых ощущений, наличие усталости, головокружения, головной боли, расстройств зрения), выслушивать сердце, систематически исследовать пульс и измерять АД, Температуру тела, за функцией мочевого пузыря и кишечника, за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки плода и его состоянием. Гистерографии - регистрация сократительной деятельности матки.

Определение степени раскрытия шейки матки - измеряют высоту стояния контракционного кольца над лобковым симфизом. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод - ответственный момент Р. и требует особого внимания. Примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови - на разрыв краев маточного зева, отслоение плаценты. Аускультация сердцебиений плода в период раскрытия шейки матки при ненарушенном плодном пузыре проводится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин.

30. Ведение периода изгнания

Ведение периода изгнания плода: Роженицу помещают на специальную кровать (А.Н. Рахманова). Лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, роженица во время потуг ступнями упирается в кровать, руками держится за специальные ручки. Плод чаще страдает именно в этот период родов, т.к. сдавливается его головка и повышается внутричерепное давление, а при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Cледует выслушивать его сердечные тоны и подсчитывать ЧСС после каждой потуги (не реже чем кажд. 10-15 мин).

Момент врезывания головки плода. Наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором. Правой рукой осуществляют защиту промежности, поддерживая ее ладонью, а левой (при переднем виде затылочного предлежания плода) задерживают преждевременное разгибание головки. В паузах между потугами пальцы левой руки лежат на головке плода, а правой рукой он устраняет чрезмерное растяжение тканей для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка плода. С момента рождения затылка плода и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), ее рассекают (Перинеотомия). Сразу после рождения головки электроотсосом, удаляют содержимое полости рта и носовых ходов плода.

Родившаяся головка плода поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди, а затем заднего, осторожно «сводя» с него промежность. После рождения плечевого пояса плода обеими руками осторожно обхватывают его грудную клетку и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

31. Третий период родов. Ведение 3-го периода

Ведение последового периода родов. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20-30 мин) самопроизвольного рождения последа. Признаки отделения плаценты: Признак Шредера - изменение формы матки и высоты стояния ее дна, матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее ниже пупка по средней линии живота, Признак Кюстнера - Чукалова - при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище. Если послед не отделяется: прием Креде - Лазаревича. После наружного массажа матки дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других - на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед.

Исследование последа. материнскую поверхность; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной оболочки матки, без дефектов. Плодовая поверхность и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. При нарушении целости плаценты необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.

После рождения последа промежность обмывают дезинфицирующим раствором, осматривают вход во влагалище, промежность на разрывы. После родов родильница остается в родильной комнате в течение 2-3 ч. Наблюдают за ее состоянием, пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.

32. Первый период родов. Современные методы обезболивания

I период - раскрытия. I фаза - латентная - от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность - до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих - 3,5 мм/час, у повторнородящих - 5 - 7 мм/час.

II фаза - активная - при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих - 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих - 2 - 2,5 см/час.

III фаза - замедления - при раскрытии от 8 до 10 см.

Ведение периода - см. выше (вопрос №30).

Обезболивание родов - комплекс профилактич. и лечебных мероприятий, направленных на устранение или ↓ болевых ощущений во время родов.

Боль в процессе родовой деятельности возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутрибрюшного давления, раздражением рефлексогенных зон малого таза. В мех-ме боли - 3 компонента: 1) Афферент. импульс-я от нерв. р-ров, и нерв. вол-н матки, ее шейки, тазового дна. 2) Р-я центров на поступивш. импульс-ю. 3) Эфферент. ответ (комплекс вегетатитвн. и двигат. реакций). Своевременно начатое и адекватное обезболивание способствует предупреждению дискоординации и слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода

Делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков, введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга, в седалищно-прямокишечную ямку или парацервикально, а также в эпидуральное пространство, применение наркотических (промедол) и ненаркотических аналгезирующих средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов. Немедикаментозные методы: психопрофилактика, гипноз, рефлексотерапию, электроанестезию.

Психопрофилактика: в основе - учение о сущности родовой боли, необязат. возник-е боли при N родовом акте. Интенсив-ть зависит от ЦНС. Отрицательные эмоции, страхи, неуравновеш-ть ЦНС ↓ порог болевой чувствит-ти. Цель психопроф. подг-ки - снять психогенный компонент, страх, устранить неправильн. представл-е о род. боли. Подг-ка нач. с начала беременности: создание положит. эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщинами проводят 4-5 спец. занятия, во вр. кот. их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению во вр. родов, приемам, ↓ болевые ощущения. Разновидность психопрофилактич. подг-ки явл. метод аутогенной тренировки. Курс аутотренинга - 9-10 занятий, по 30 мин.

. Предвестники родов, методы регистр. родовой деят-ти

Предвестники родов: 1. Опущение живота и облегчение дыхания.

. Фиксация и опускание головки ко входу в малы таз.

. Более слабые ощущения движений плода.

. За неделю до родов - ↑ массы женщины до 1 кг.

. Появление (отхождение) пробки Крестлера (слизь в цервикальном канале - у женщины появляются слизистые текучие отделения).

. Появление тянущих болей внизу живота, пояснице - сокращения матки (нерегулярные!) - через неравномерные интервалы. Они не влияют на процессы в шейке матки.

РОДЫ осущ. с помощью изгоняющих сил: 1. Схватки. 2. Потуги. Схватки не регулир. Схватка проявл. нисходящ. волной сокращ-я. Схватка характ-ся: 1) Частотой. 2) Продолж-тью. 3) Интенсивностью. Стадии: incrementi -↑; acme - max напряж-е; decrementi -↓. 2 - 15-20 сек - слабые схватки; 35-40 сек - умеренные; 50-55 - отличные. Промежуток между схватками: в нач. - 8-10, потом - 6-8 ® 2-3 мин (отличные по частоте). ↓ 1-2 мин. - гипоксия плода.

Во вр. схватки - 3 пр. -1) Контракция. 2) Ретракция. 3) Дисстракция. После опускания головки на тазовое дно - нач. потуги. Их можно регулировать.

Методы регистрации родовой деятельности: Сократительная активность матки во вр. родов, характ-ся тонусом, интенсивностью, продолж-тью, интервалом между схватками, ритмичностью. При пальпаторном контроле оценивают продолж-ть, силу, частоту. Пальпацию верх. отд. матки проводят двуми руками.

Объективные методы регистрации: наружная и внутренняя гистерография.

Наружная гистерография (токография) - проводят с использ-ем датчиков регистрации механич. актив-ти и с применением электрич. датчиков. Эти методы асептичны и безопасны, но на их результаты влияют толщины п/жир. клетчатки, напряж-е м-ц брюш. стенки, правильность налож-я датчиков.

Внутренняя гистерография (токография) - провод. с использ-ем датчиков давления, с применением электрич. датчиков. За динамикой раскрытия шейки матки можно следить с помощью цервикодилатометрии. Вн. гистерографию провод. трансцервикально / трансабдоминально. При ней получают более точные данные о сумарном давлении в полости матки, на основании кот. судят о тонусе матки, хар-тере схваток. Однако при использ-и этих методов есть опасность инф-я и вскрытия плодного пузыря.

Радиотелеметрия - регистр-я на расст-и через радиосвязь. В полость матки вводится микро-радиостанция.

Для оценки маточн. сокращ-й использ. единицы Монтевидео (ЕМ). Их определ. путем умнож-я силы сокращ-я матки (в мм. рт. ст) на число схваток за 10 сек.

Внутриматочное давление измеряется в пр. родового акта. Маточная активность ↑ по мере прогрессиров-я родов.

34. Оценка по шкале Апгар, период острой адаптации

Шкала Апгар

Признаки0 баллов1 балл2 баллаСердцебиениеОтсутствуетЧСС менее 100 уд/минЧСС более 100 уд/минДыханиеОтсутствуетСлабый крик (гиповентиляция)Громкий крикМышечный тонусВялый или отсутствуетНекоторая степень сгибанияАктивные движенияРефлекторная возбудимостьОтсутствуетСлабо выраженаХорошо выраженаОкраска кожиСинюшная или бледнаяРозовая окраска тела и синюшность конечностейРозовая

Оценка по шкале Апгар проводится на 1-ой и 5 минуте.

. Первичн. обработка н/р., проф-ка гнойно-септич. ослож-й

Первичный туалет Новорожденного. руки обрабатывают антисептическим раствором, высушивают стерильной марлевой салфеткой и протирают ватой, смоченной этиловым спиртом. После этого очищают кожу век с помощью сухих стерильных ватных шариков. Для профилактики бленнореи на слизистую оболочку нижнего века, закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия. Девочкам в родильном зале в половую щель однократно закапывают по 1-2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.

После первичного туалета производят антропометрию. Затем на Н. надевают стерильную распашонку, завертывают в стерильные пеленки и одеяло. Два раза в сутки измеряют температуру тела. Взвешивают ребенка утром до кормления. Туалет Н. производят дважды - до первого кормления и вечером. При этом лицо ребенка протирают ваткой, смоченной теплой кипяченой водой, глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина. Кожные складки при каждом пеленании необходимо обработать стерильным вазелиновым или растительным маслом. Промежность и половые органы обмывают теплой проточной водой. Пуповидный остаток ежедневно обрабатывает врач с соблюдением правил асептики. После отпадения пуповинного остатка (на 4-6-й день) пупочную ранку ежедневно до заживления обрабатывают раствором перекиси водорода, затем этиловым спиртом и раствором перманганата калия. На Н. надевают две распашонки - тонкую и теплую. Затем ребенка пеленают. Прикладывают к груди матери через 2 ч после рождения, затем каждые 3-31/2 ч. В промежутках между кормлениями ребенка необходимо поить. Срок выписки из родильного дома определяется врачом. Условиями для выписки являются удовлетворительное состояние ребенка, отпадение остатка пуповины и хорошее состояние пупочной ранки, тенденция к восстановлению первоначальной массы тела. Наиболее ранним сроком выписки является 5-й день жизни ребенка. В день выписки матери показывают обнаженного ребенка, рассказывают о его состоянии, режиме кормления, показывают методику пеленания, дают рекомендации по уходу, выдают справку о рождении ребенка, заполняют обменную карту.

. Послеродовый период, течение, ведение

Клиника и ведение послеродового периода: Послеродовый период - с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.

Ранний послеродовый период.

После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы.

В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).

Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.

Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделен ия умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение.

Роль врача в ведении раннего послеродового периода.

. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой.

. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом.

. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной.

. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию

. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г. творога

. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно - катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное.

Инволюция матки:

Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки.

Раневой секрет. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра - скопление лохий в полости матки.

Поздний послеродовой период.

Отделение молока: у повторнородящих 2 - 3 день, у первородящих 3 - 4 день.

Выделения в первые сутки кровяные, 2 - сукровичные, с 8 - 10 суток - слизистые, заканчиваются в 6 - 8 недель.

Ведение позднего послеродового периода:

Режим: вставать можно через 6 часов, при тяжелом гестозе - сутки, КС - сутки, при пороках сердца - 5 суток.

Диета: сердечно-сосудистая патология - стол №10. СД - стол №9. Гестоз и заболевания почек - стол №7. Заболевания ЖКТ - стол №5. Дисбактериоз кишечника - стол №4.

37. Обезболивание родов

Медикаментозные ср-ва применяемые для обезболивания родов должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое д-е; устранять нежелательные рефлектоные р-и, возник. при болях во вр. схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность, и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.

Обезболивание родов фармакологич. ср-вами начинается в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см.

Сейчас используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких в-в, облад. определ. направл. д-ем:

Транквилизаторы: нормализуют функционал. сост-е коры большого мозга. У рожениц ↓ острата р-ии на окружающие раздражители, ↓ волнение, беспокойство. При норм. течении родов, роженицам без выраж. нервно-психич. р-ий назнач. транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3-4 см и хорошей род. деят-ти в/мышеч. вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновремен. ввод. в/мышеч. спазмолитики.

У рожениц с ↑ нервно-психич. р-ми дозу ↑ в 2 раза (триоксазин - 0,6г, мепробамат - 0,4). В/мышеч. ввод. промедол, пипольфен, димедрол. Для ↑ аналгезии обезболивающ. пр-ты можно повторить в ½ дозы через 3-4 ч.

Нейролептаналгезия (сочетание дроперидола и фентанила) - наступает выраженное обезболивание и сост-е психич. покоя.

При наличии регуляр. род. деят-ти, раскрытии маточ. зева не менее чем на 3-4 см, выраж. болях, в/мышеч. в 1 шприце ввод. смесь из 2-4 мл дроперидола и 2-4 мл фентанила. Повторное введ-е - не ранее чем через 2-3 ч. Фентанил - угнетает дых. центр плода, поэтому - за 1 час до оконч-я родов его прекращ-ют вводить.

Для обезбол-я с успехом примен. сочетание седуксена и промедол. Роженицам с выраж. р-ей тревоги и страха, седуксен назнач. в дозе 10 мг в/в.

Неингаляционные анаестетики: ГОМК, виадрил.

К современным методам обезболивания относят перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пр-ва (ур-нь L1-2; 3-4) дает возмож-ть длит. управляем. ↑эффективн. анальгезии. В кач-ве анестетика - тримекаин / лидокаин. Это серъезное вмешательство и выполн. она только при определ. А. патологии.

Ингаляционные анестетики - закись азота. Ее сочетают с анальгетиками и нейротропными пр-ми (пипольфен).

38. Тазовое предлежание плода

Этиология: Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты. Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии разв-я плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация: 1) Ягодичное: а) неполное; б) смешанное.

) Ножное: а) полное; б) неполное.

) Коленное.

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 - 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания - выше пупка. Влагалищное исследование - пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки. Приемы Леопольда Левицкого. ЭКГ, ФКГ, УЗИ

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 - 24 недели - профилактика ФПН; 28 - 32 недели - максимальное растяжение матки и максимальный тонус - профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 - 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

• АУТ;
• Вес плода более 3,6 кг
• Разгибание головки 2 и 3 степени
• Обвитие пуповиной
• ЭГП
• Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени)
• Тяжелый гестоз
• Ножное предлежание
• Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода.
• Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1. внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно.
2. первая точка фиксации - середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе.
3. внутренний поворот плечиков и опускание их на дно.
4. вторая точка фиксации - передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе.
5. внутренний поворот головки.
6. третья точка фиксации - подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки.

Проводящая точка - передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, - Distantia trochanterica.

План ведения родов:

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5% от массы тела. В послеродовой период - антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.

При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

39. Ручное пособие при тазовом предлежании. Пособие по Цовьянову

Во 2-м периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия по Н.А. Цовьянову (1929 г.). При чистом ягодичном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кот. помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологич. течение периода изгнания. Оказание пособие нач. с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода, большие пальцы акушера по мере рождения ребенка продвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоят. рождение передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и показывается ротик плода. Головка рожается самостоятельно.

При ножных предлежаниях, способ Цовьянова основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода, родовая деят-ть ↑. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, налож. на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противод-е оказ. до полного раскрытия маточного зева. Прекращать противод-е следует когда ножки плода нач. выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге, плод беспрепятственно изгоняется из родовых путей.

Если при оказ-и пособия по Ц. при чистом ягодич. или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому пособию для освобожд-я ручек и головки.