Проактивный копинг.
Методологическую базу исследования составили работы таких исследователей, как А. Бек, М. Кнастер, А. Лоуэн, В.Н. Никитин [2, 13, 18, 24] и др.
Глава 1. Явление депрессии и психологические подходы к его изучению
1.1 Виды депрессии: история вопроса
Широкий диапазон депрессивных проявлений осложняет диагностику и порождает множество классификаций, критериев и оснований. Среди клиницистов нет единого взгляда на понимание и деление депрессивных состояний. В рамках определения сути депрессий некоторыми авторами ставится вопрос о понимании депрессии как симптома, болезни или реакции [48, с. 130]. Эта дискуссия требует выделения необходимых психопатологических критериев для диагностики депрессии. Несмотря на разницу в подходах, исследователи выделяют в качестве основного признака депрессивный (гипотимный) аффект. Однако никакое психопатологическое расстройство не может быть определено нарушением только одной сферы психической деятельности, в частности, аффективной. Так и в структуре депрессивного синдрома всегда присутствуют расстройства познавательных и мотивационных процессов. Истоки классического разделения депрессий по принципу внешних и внутренних факторов идут от Е. Краепелина, который в 1904 году ввел понятие "психогенного невроза", а затем отделил "психогенную депрессию", вызываемую сильным эмоциональным переживанием от маниакально-депрессивного психоза и органической депрессии. Его ученик Д. Ланг в 1928 году более определенно противопоставил психогенную депрессию эндогенной, но выделил при этом промежуточные формы. При подразделении депрессий на 12 эндогенные и неэндогенные П. Киельхольц в 1980 г. исходил из этиологического принципа и выделил 3 главных группы, внутри которых дальнейшее деление депрессий шло по клиническим симптомам и течению: соматогенные депрессии, эндогенные депрессии и психогенные. Таким образом, независимо от школ и направлений исследователи выделяют эндогенные депрессии. Разногласия касаются, в первую очередь, нозологической оценки депрессивных состояний, начиная от дихотомической нозологической классификации Е. Краепелина. Невозможность отнести все многообразие клинических проявлений эндогенных депрессий, их коморбидность с другими психопатологическими синдромами, клиническая разнородность динамики болезни, зависимость от внешних воздействий, привели к расширению нозологического принципа (школа Клейста - Лернгарда), a также к появлению понятий об атипичных эндогенных заболеваниях, по мнению авторов, заполняющих промежуток между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией (П. Киельхольц, Х. Вейтбрехт), и разнообразных вариантов "околоэндогенных" расстройств, что сопровождалось множеством терминов: "смешанные", "шизоаффективные", "периодические" психозы, "псевдошизофрения", "непроцессуальная шизофрения". В последние годы существует тенденция подразделения эндогенных депрессий по типу течения - монополярного или биполярного, а также отнесение к понятию "эндогенная депрессия" всех форм МДП, включая инволюционную депрессию, или деление на 3 относительно самостоятельные группы: собственно эндогенные депрессии, маниакально-депрессивный психоз и шизоаффективный психоз. Ю.Л. Нуллер (1981) указал на два типа выделения депрессивных синдромов в клинической психиатрии [12, c. 31]:
) обозначение в качестве синдромов наиболее устойчивые и часто встречающиеся сочетания синдромов;
) выделение наиболее важных с точки зрения исследователей симптомов в качестве ведущего основного критерия аффективного синдрома и группировка вокруг него остальной симптоматики. Популярной в нашей стране является классификация Е. Авербуха (1962). Она включает шесть синдромов: меланхолический, тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, астено-депрессивный, деперсонализационно-депрессивный и навязчиво-депрессивный. В основу положен принцип наличия или отсутствия следующих симптомов: тревоги, ипохондрии, астении, деперсонализации, обессий.
В 1970 году А.Р. Фейнштейн предложил понятие "принцип коморбидности" для обозначения сочетания самостоятельных заболеваний и расстройств. В рамках этой концепции предполагается, что психопатологические, биологические и психологические проявления не сводимы к единой причине и находятся в отношении дополнительности. Этот подход предполагает реализацию психопатологических расстройств в частично пересекающихся плоскостях. Существует также мнение, что подобное сочетание симптомов у одного человека является проявлением депрессивного расстройства, при которой на первый план выступают телесные симптомы, в то время как психологические остаются вне поля зрения больного. Такой вариант депрессии впервые был обозначен в конце девятнадцатого века как "маскированная" депрессия. Маскированная депрессия - это эндогенная или психогенная депрессия, при которой пациенты в реальности депрессивны, но вместо жалобы на гипотимию сообщают о множестве соматических симптомов. При этом они не только умалчивают о переживании депрессивного аффекта во время спонтанного самоотчета, но могут страстно отрицать эмоциональный дистресс при целенаправленном опросе. Преобладание соматических симптомов при депрессии отражает не только межличностные различия, но и уровень осознания депрессии, и отношение к депрессивному расстройству.
Термин "лавированная депрессия" употребил впервые в немецкой литературе Д. Ланг (1928). Понятие "скрытая депрессия" - masked depression - использовал К. Шайдер в 1966 г. для описания предрасположенности к депрессии, проявляющейся при различных заболеваниях. Используются также названия "депрессия без депрессии", "стертая депрессия" [24, с.32]. Термин "соматизированная депрессия" может быть использован в более широком смысле для обозначения всех функциональных и вегетативных расстройств. Также известно, что все депрессивные состояния сопровождают телесные расстройства, проявляясь по-разному. В этой связи встает вопрос о необходимости использования понятия СД как особенного феноменологического и ненозологического диагноза. Тем не менее, выделение СД имеет большую дидактическую ценность, так как указывает на сам факт существования однозначно не проявляемой патологии, возможности маскировки депрессивных состояний. Феномен соматизированной депрессии поднимает ряд важных клинических вопросов, таких как близость депрессии и физической слабости, адекватность терапии, нетрудоспособность. Известно, что врачами-интернистами не распознается от 50 до 80% случаев аффективных расстройств с преобладанием в клинической картине вегето-сосудистой симптоматики, что приводит к ложным диагнозам, многочисленным бесполезным дорогим консультациям, неоправданным хирургическим вмешательствам, что отнюдь не способствует улучшению психического состояния больных. Статистические данные свидетельствуют, что СД наиболее характерна для людей, принадлежащих к среднему классу и более высокой в социально-экономическом плане группе (42,2 и 38,6% соответственно), 9,9% из общего числа обследованных имеют достаток ниже среднего и 9,3% - очень обеспеченные люди. Наиболее часто встречающийся возраст - 40-49 лет (40,1%), наименее - до 30 лет и старше 70 (2 и 3,6% соответственно) [24, c.115]. Половые различия представляются неоднозначными, так как известно, что мужчины реже обращаются к психиатрам, предпочитая самолечение, алкоголь или общение с друзьями. Среди обращающихся за специализированной помощью основную часть (72%) составляют женщины.
Е.Е. Рахманкина указывает на то, что "в последние годы исследователи указывают на тенденцию патоморфоза депрессивных состояний, рост числа маскированных депрессий (МД). Феноменологически соматизированные депрессии значительно отличаются от традиционно протекающих депрессий с выраженным аффективным радикалом. Тем не менее, они имеют общие психологические характеристики, что позволяет объединять их в одну нозологическую группу" [31, с.112].
Ценность эффективной психотерапии для лечения депрессий самоочевидна. Поскольку психотерапия в той или иной степени и в разных формах используется при лечении почти всех депрессивных пациентов, крайне важно дать определение конкретных форм психотерапии и оценить их эффективность. При том, что медикаментозным лечением можно заменить психотерапию, нужно помнить, что не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. Только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате применения обычных трициклических препаратов [с. 31, с. 115]. Таким образом, в отношении 35-40% депрессивных пациентов, которым не помогло медикаментозное лечение, должны быть использованы иные методы. К тому же - многие из пациентов, которым могло бы помочь медикаментозное лечение, либо отказываются принимать лекарства в силу личных причин, либо прекращают начатый курс из-за развития побочных эффектов. В долгосрочной перспективе зависимость от лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способность пациента использовать собственные психологические методы преодоления депрессии. Обширная литература по проблеме "атрибуции" позволяет предположить, что принимающие лекарства пациенты обычно ищут причину своих проблем в химическом дисбалансе и объясняют улучшение своего состояния только действием лекарств. В результате, как показывают социально-психологические исследования, пациент уже не особенно склонен задействовать или развивать собственные механизмы совладания с депрессией. Сравнительно высокий процент пациентов, ранее проходивших медикаментозное лечение (примерно 50% на следующий год по окончании терапии), может служить подтверждением вышеприведенного предположения.
1.2 Депрессия в рамках когнитивной психологии
Эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию.
Когнитивная терапия - это "активный, директивный, ограниченный по времени, структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.)" [25, с.38]. В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир. Представления человека (вербальные или образные "события", присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: "Пока я не достигну во всем совершенства, я - неудачник". Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью.
Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии; мы убеждены, что терапия не может быть эффективной без прочной теоретической базы. Эти техники позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые прежде казались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.
Когнитивная терапия использует разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Когнитивные техники направлены на выявление и проверку ошибочных представлений и дезадаптивных умопостроений. В ходе терапии пациент научается производить высоко специфичные операции, а именно: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта [2, с. 117].
Различные вербальные техники используются для того, чтобы понять, какая логика скрывается за теми или иными представлениями и умопостроениями пациента. Сначала пациенту объясняют механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли в специальном "Протоколе дисфункциональных мыслей" (Daily Record of Dysfunctional Thoughts). Затем пациент совместно с терапевтом анализирует записанные мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологичных. Таким образом, происходит анализ, например, склонности пациента брать на себя ответственность за любые негативные результаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапия сфокусирована на конкретных "симптомах-мишенях" (например, на суицидальных импульсах). Сначала станавливается и затем подвергается логической и эмпирической проверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы (например: "Моя жизнь бессмысленна, и я не в силах что-либо изменить").
Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациент постепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. В какой-то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению собственные умозаключения или прогнозы. Вот лишь некоторые примеры самоопроса, которые нам довелось наблюдать: "На каких фактах основан мой вывод? Возможны ли другие объяснения? Насколько серьезна эта потеря? Забирает ли она что-либо действительно важное из моей жизни? Что плохого для меня в том, если посторонний человек подумает плохо обо мне? Что я потеряю, если попробую более настойчиво отстаивать свои права?". Подобный самоопрос имеет важнейшее значение для переноса когнитивных техник из ситуации интервью в ситуации повседневной жизни. Он помогает пациенту освободиться от стереотипных автоматических паттернов мышления - феномена, который можно назвать "бездумным мышлением".
Поведенческие техники используются в случаях глубокой депрессии не только для изменения поведения, но и для выявления ассоциированных с ним концепций. Поскольку пациенты обычно требуют применения этих более активных техник уже в начале лечения, материал о поведенческих стратегиях будет предшествовать описанию когнитивных техник. Примеры используемых поведенческих стратегий включают: "Недельное расписание действий", где пациент по часам расписывает, что он должен сделать за неделю; "Шкалу мастерства и удовольствия", по которой он оценивает выполнение представленных в расписании заданий; "Градуированные задания", когда пациенту поручается выполнить ряд заданий, приближающих его к цели, которая кажется ему недостижимой. Кроме того, разрабатываются специальные поведенческие задания, помогающие пациенту проверить и пересмотреть свои дезадаптивные представления и идеи [2, с. 216].
Важный вопрос, встающий перед терапевтом, - это вопрос о том, какой тип вмешательства и когда следует применить при работе с конкретным пациентом. И поведенческие, и когнитивные техники имеют свои достоинства и сферы применения в когнитивной терапии. Заторможенному, целиком поглощенному одной идеей пациенту крайне трудно заниматься интроспекцией, поскольку он не в состоянии переключить свое внимание с одного на другое. На самом деле эта процедура может даже усилить его озабоченность и персеверации, тогда как поведенческие методы, мобилизующие пациента к конструктивной активности, являются довольно мощным оружием в борьбе с инерцией. Кроме того, успешный опыт достижения конкретной поведенческой цели может служить более убедительным опровержением заблуждений типа "Я ни к чему не способен".
Однако при том, что поведенческие задания способны более наглядно опровергнуть ошибочные убеждения пациента, когнитивные техники могут быть оптимальным типом вмешательства, когда нужно скорректировать неверные умозаключения пациента в отношении конкретных событий. Без соблюдения этих принципов невозможна последовательная терапия. Терапевт по мере приобретения опыта может использовать "дерево решений" при проведении терапевтических интервью. Вместо того чтобы выбирать стратегии наугад, так сказать, тыча пальцем в небо, он выбирает технику, наиболее адекватную конкретному симптому или конкретной проблеме.
Когнитивная терапия отличается от общепринятых форм психотерапии в двух важных аспектах: структурой интервью и типами проблем, которые находятся в фокусе ее внимания. Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов психотерапии, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции терапевта и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Терапевт строит лечение так, чтобы побудить пациента к участию и сотрудничеству. Депрессивный пациент приходит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение - без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями повседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить пациента к активному участию в различных терапевтических операциях. Классические психоаналитические техники и приемы, например техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными пациентами, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.
В отличие от психоаналитической терапии содержание когнитивной терапии определяется проблемами "здесь и сейчас". Главное - исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессии и в перерывах между сессиями. Когнитивный терапевт, активно взаимодействуя и сотрудничая с пациентом, исследует его психологические переживания, намечает план действий для пациента и дает ему домашние задания.
От поведенческой когнитивную терапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии, отличающая ее от всех иных терапевтических школ и направлений, заключается в эмпирическом исследовании "машинальных" мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируя дисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, пациенту предлагается с помощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативных представлений или убеждений пациента. К примеру, если пациент считает, что окружающие отворачиваются от него с отвращением, мы помогаем ему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждаем объективно оценить жесты и мимику людей. Если пациент убежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальной формы, в которой пациент в последующем будет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет эти процедуры.
Итак, когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений [28, с.200]:
. восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные.
. представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.
. продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.
. мысли и образы образуют "поток сознания", или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем.
. деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека.
. психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.
. путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.
Истоки когнитивной терапии прослеживаются в философии стоиков, в частности в сочинениях Зенона из Китиона (IV в. до н. э.), Хрисиппа, Цицерона, Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия. Эпиктет писал в своем "Руководстве": "Людей расстраивают не вещи, а представления о вещах". Как и в стоицизме, в восточных философиях, например в даосизме и буддизме, подчеркивается, что в основе человеческих эмоций лежат идеи. Человек может управлять даже самыми сильными чувствами, если изменит свои представления.
Говоря о когнитивной триаде, мы, прежде всего, должны помнить, что она складывается из трех основных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые, дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. И, наконец, он считает, что лишен всего того, что приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности.
Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Тенденциозность и ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациент негативно истолковывает ситуацию при наличии более правдоподобных альтернативных объяснений. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации. Таким образом пациента можно подвести к осознанию того, что он извращает факты, подгоняя их под заранее сформированные негативные умозаключения.
Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, депрессивный видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Он полагает, что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думая о делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, он ждет провала. Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадежности парализуют волю. Если человек всегда настроен на поражение, если он всегда ожидает отрицательного результата, зачем ему ставить перед собой какие-то цели или браться за какие-то дела? В своем крайнем выражении избегание проблем и ситуаций, представляющихся неразрешимыми и невыносимыми, принимает форму суицидальных желаний. Депрессивный пациент нередко видит в себе обузу для окружающих и на основании этого заключает, что всем, в том числе и ему самому, будет лучше, если он умрет.
И, наконец, когнитивная модель позволяет объяснить и физические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взгляд на будущее (чувство тщетности) может вызывать "психомоторную заторможенность".
Если говорить о структуре депрессивного мышления, то, прежде всего, имеется ввиду такая важная составляющая когнитивной модели, как понятие схемы. Оно позволяет объяснить, почему депрессивный пациент держится за свои негативные, болезненные, разрушительные идеи вопреки очевидному присутствию в его жизни позитивных факторов. Дело в том, что любая ситуация складывается из великого множества разнообразных стимулов. Индивид избирательно реагирует на отдельные стимулы и, комбинируя их в паттерн, определенным образом концептуализирует ситуацию. Притом что разные люди могут по-разному истолковывать одну и ту же ситуацию, отдельный человек обычно бывает последователен в своих реакциях на однотипные события. Сравнительная устойчивость когнитивных паттернов, которые называются "схемами", служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипные ситуации.
Когда человек сталкивается с каким-то событием, у него активируется схема, связанная с этим событием. Схема - это "своего рода форма для отливки информации в когнитивное образование (вербальное или образное представление). В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает, дифференцирует и кодирует информацию. Он категоризирует и оценивает происходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем. Субъективная структура различных событий и ситуаций зависит от того, какие схемы использует индивид" [2, с.110]. Схема может долгое время оставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движение специфичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией). Реакция индивида на конкретную ситуация детерминируется активированной схемой. В психопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушается восприятие стимулов; он искажает факты или воспринимает только те из них, которые вписываются в доминирующие в его сознании дисфункциональные схемы. Нормальный процесс соотнесения схемы со стимулом нарушен вторжением этих чрезвычайно активных идиосинкразических схем. По мере того как идиосинкразические схемы набирают активность, расширяется диапазон актуализирующих их стимулов; теперь они могут быть приведены в движение даже абсолютно нерелевантными стимулами. Пациент почти утрачивает контроль над своими мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более адекватные схемы.
При мягких формах депрессии пациент, как правило, способен более или менее объективно оценить свои негативные мысли. С усугублением депрессии негативные идеи приобретают все большую силу, несмотря на отсутствие каких бы то ни было объективных подтверждений их правомочности. Поскольку доминирующие идиосинкразические схемы приводят к искажению реальности и систематическим ошибкам в мышлении, депрессивный пациент все менее склонен признавать ошибочность своих интерпретаций. В самых тяжелых случаях идиосинкразическая схема безраздельно властвует в мышлении пациента. Пациент всецело захвачен персеверативными, повторяющимися негативными мыслями; ему чрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах (например, чтении или вопросах собеседника), и он неспособен к произвольной умственной активности (вычислениям, решению задач, воспоминаниям). В этом случае очевидно, что идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономный характер. Депрессивное когнитивное формирование может быть настолько независимым от внешней стимуляции, что индивид становится абсолютно нечувствительным к изменениям, происходящим в его непосредственном окружении.
В каком-то смысле когнитивную терапию можно считать попыткой разрешения так называемых "парадоксов депрессии". Феномен депрессии характеризуется нарушением или искажением многих основополагающих законов человеческой природы, а именно инстинкта выживания, сексуальных влечений, потребностей в сне и пище, "принципа удовольствия" и даже материнского инстинкта. Эта научная парадигма, в рамках которой построена когнитивная модель депрессии, представляет собой нечто большее, чем просто теорию или метод терапии. Она охватывает еще не исследованную тему (когнитивную организацию), технологию и концептуальные средства получения данных, набор общепризнанных принципов конструирования теории и специальные техники сбора и оценки данных. Кроме того, поскольку речь идет о практическом применении теории, парадигма распространяется и на систему психотерапии с ее специфическими правилами получения и интерпретации данных и тщательно проработанной схемой оценки эффективности терапевтических процедур.
Глава 2. Телесно-ориентированная психология: аспекты восприятия себя
2.1 Виды и природа недовольства собственной внешностью
По наблюдениям психологов, особое значение для взаимного притяжения имеет внешний облик человека. Действительно, только внешний облик является ощутимой и зримой частью нашего "Я". К тому же этот неотъемлемый элемент нашей личности выставлен на постоянное публичное обозрение. Чтобы подтвердить это предположение, в одном из экспериментов исследователи давали молодым людям различные материалы с информацией о человеке противоположного пола, в том числе и его фотографию. Или, "случайно" познакомив мужчину и женщину, некоторое время спустя у каждого из них спрашивали, не хотелось бы им продолжить знакомство. В результате оказалось, что мужчины намного больше, чем женщины, ценили физическую привлекательность противоположного пола. Следует отметить, что само понимание "привлекательности" также является стереотипом, который вырабатывается в той или иной культуре. Человек, привлекательный на Сейшельских островах, вовсе не кажется таковым во Франции. В общем и целом привлекательные фигура и лицо не так уж отличаются от "средних". Люди воспринимают те носы, ноги и фигуры, которые не являются чрезмерно маленькими или большими, как относительно привлекательные. Д. Ланглуа и Л. Рогман продемонстрировали это, когда заложили в компьютер изображение лиц 32 студентов колледжа и путем наложения вывели среднее арифметическое. Студенты оценили усредненное лицо как более привлекательное, чем 96% индивидуальных лиц. Так что в некоторых отношениях безупречная средняя внешность необыкновенно привлекательна. Это подтверждается и косвенными данными. Чувствуя ориентированность мужчин на внешность, женщины больше, чем мужчины, беспокоятся о своем облике и составляют 90% пациентов косметической хирургии. Изменяя свою внешность, мы изменяем и отношение к нам окружающих. Чтобы исследовать эффект подобных изменений, М. Калик попросил гарвардских студентов оценить впечатления от нескольких женских фотографий, выполненных в профиль, которые были сделаны до и после косметических операций. Испытуемые высказались за то, что после операций женщины стали не только физически привлекательней, но и добрей, сексуальней, обаятельней и т.д. Эллен Бершайд замечает, что, хотя подобные операции могут изменить к лучшему наше представление о самих себе, временами они могут вызывать и не самые приятные переживания [4. с.17]. В другом исследовании, проведенном под руководством Э. Хатфелд, было показано, что и женщины не так уж безразличны к внешности мужчин. Пригласив на дискотеку около 1000 студентов-первокурсников университета Миннесоты, исследователи заранее протестировали личные качества и способности каждого студента, а затем наугад сформировали пары. На вечере пары имели возможность в течение двух часов танцевать и разговаривать, а затем был сделан перерыв, чтобы каждый участник оценил своего партнера [4. с.33].
Но при этом, пожалуй, нет ни одного человека, полностью удовлетворённого своей внешностью. Но большинство людей об этом вспоминает лишь перед зеркалом. К тому же недостатки бывают истинными или мнимыми. Мы рассмотрим два понятия, выражающих крайнюю степень недовольства собственной внешностью. Дисморфофобия (лат. dis - нарушение; греч. morphe - форма, phobos - страх) - разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно встречающихся в подростковом возрасте (по некоторым данным, 80% случаев падает на период полового созревания), чаще у девочек. При дисморфофобии имеет место патологическая убеждённость в наличии какого-то физического недостатка (уродливое строение своего тела, отдельных его частей, особенно лица), либо в распространении больным неприятных запахов и чаще всего кишечных газов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают и смеются над ними. Для выраженного синдрома явления типична триада признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение. В случаях болезненной убеждённости в распространении неприятных запахов имеют место также исенсопатии - разнообразные, чаще всего локального характера телесные сенсации и обонятельные обманы восприятия [37, с.47].
Идея физического недостатка чаще бывает сверхценной или бредовой (паранойяльный бред), реже проявляется в рамках монотематических обсессий, поэтому более правомерно вместо термина дисморфофобия (т. е. в рамках психиатрической терминологии - "навязчивое состояние страха") использовать предложенный М.В. Коркиной термин "дисморфомания" (от греч. mania - страстное влечение) [16, с.36]. В этом варианте речь идёт о болезненной убеждённости в наличии дефекта тела. В связи с убеждённостью в существовании мнимого дефекта или при наличии какого-либо незначительного физического недостатка при чрезмерном его преувеличении больные упорно обращаются за помощью к врачам различных специальностей - косметологам и дерматологам по поводу "дефектов" кожи, веснушек, пористости, угрей, сальности, облысения, гипертрихоза и т. п., к стоматологам ("кривые зубы", "неправильный прикус", "неприятный запах изо рта"), к гастроэнтерологам ("урчание в животе", "недержание газов"), к эндокринологам ("слишком низкий рост", "недоразвитие грудных желёз"), к гинекологам и андрологам ("неправильное строение половых органов"). Некоторые из них добиваются оперативного вмешательства для коррекции. Некоторые из этих больных обращаются за помощью к знахарям и другим целителям.
У больных с дисморфофобией отмечается склонность к диссимуляции своего состояния. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые могут быть выявлены при расспросе больных и их родственников: это симптомы "зеркала" (пристальное рассматривание себя в зеркале с целью убедиться в наличии физического недостатка и попытаться подыскать выражение лица, скрывающее этот "дефект") и "фотографии" (последняя рассматривается как документальное доказательство ущербности своей внешности, в связи с чем фотографирование избегается). Чаще всего синдром дисморфофобии возникает у подростков с личностной акцентуацией (сензитивно-шизоидной, психастенической или истерической), носит транзиторный характер, представляя собой психогенно провоцируемую реакцию, возникшую вслед за насмешками сверстников и других лиц по поводу внешности, фигуры и т. п. Эти реакции не отражаются на других аспектах жизни, не снижают работоспособности, проявляются лишь в особо значимых для данного лица ситуациях, (например, в обществе девушек у юноши, считающего, что у него дефект лица, в то время как в компании приятелей он забывает о тревожащих его отклонениях и ведёт себя соответствено); эти болезненные расстройства носят преходящий характер, с возрастом сглаживаются, дезактуализируются.
Дисморфомания может лежать в основе такого заболевания пубертатного и юношеского возраста, как нервная анорексия. В рамках малопрогредиентной шизофрении, при которой явление становится вторичноым симптоматическим, дисморфофобические расстройства приобретают стойкий характер. Возникнув в подростково-юношеском возрасте, они могут оставаться в клинической картине и по миновании периода юношества.
Лечение при этом может быть лишь симптоматическое. Психотерапия, направленная на разубеждение, не эффективна. Психотерапевт должен ставить перед собой иную цель - склонить подростка смириться с воображаемым или преувеличенным недостатком, научить его скрывать от окружающих болезненные переживания (добиться компенсаторной диссимуляции). При большой интенсивности болезненных расстройств необходима психофармакотерапия: назначаются такие нейролептики, как хлорпротиксен, сонапакс, неулетил, терален, этаперазин; в периоды большого эмоционального напряжения или усиления депрессивного фона настроения назначают транквилизаторы и антидепрессанты (феназепам, реланиум, тазепам, амитриптилин, азафен, лудиомил). При дисморфомании шизофренической природы проводят лечение основного заболевания, в том числе в условиях психиатрического стационара. Госпитализация показана также при глубокой депрессии и суицидальном риске (пресуицидальном синдроме), при склонности больных к самоповреждениям. Косметические операции категорически противопоказаны: они не устраняют дисморфофобических переживаний, более того, психическое состояние может ухудшиться.
Другое явление, характеризующее неприятие собственной внешности, называется деперсонализация. Она представляет собой "психическое расстройство, при котором пациент жалуется, что он чувствует себя изменившимся. Его эмоции и другие психические функции, восприятие собственного тела и/или окружающего мира изменились настолько, что кажутся неполными, автоматическими, отдаленными, нереальными. При этом индивидуум перестает осознавать себя как личность и как бы наблюдает за собой со стороны" [13, c. 75]. Сущность деперсонализации "сводится к осознанию "неистинности" психических процессов. Возможность такого интроспективного анализа обеспечивается благодаря тому, что деперсонализационное расстройство не предполагает глубокого поражения психической деятельности" [13, с.77]. Многие авторы предпринимали попытки подразделить наблюдаемые при депрессиях деперсонализационные проявления. Была выделена "собственно депрессивная деперсонализация, представляющая собой тягостное сознание неполноты эмоциональной жизни с чувством утраты прежнего, богатого оттенками душевного резонанса, обедненности, оскудения чувств, утраты индивидуальных отличительных свойств, своеобразия отношений" [13, с.81], а также "автономная", проявляющаяся особым нарушением содержания самосознания - расстройством "существования Я" с преобладанием сознания измененности, ирреальности всего внутреннего мира, "духовного уродства", раздвоенности психических функций [13, с. 83].
Несмотря на множество существующих классификаций, имеющих целью сгруппировать рассматриваемые нарушения, представляется необходимым остановиться на описании этих феноменов, выражающихся следующими симптомами:
. В эмоциональной сфере: от "чувства неполноты чувств" с тягостным сознанием их притупленности до полной неспособности сопереживать, испытывать естественную привязанность к близким, отклик на внешние события, эстетическое наслаждение при восприятии произведений искусства. Пациенты констатируют, что утратили способность ощущать удовольствие и неудовольствие, "настоящие эмоции", а то, что испытывают - неполно, неистинно, "как будто игра".
. В интеллектуальной (когнитивной) сфере: чувство "отупения", утраты прежней находчивости, способности соображать, обеднения словарного запаса, косноязычия, потери тем для беседы вплоть до утраты навыков общения, что часто сопровождается чувством рассеянности, забывчивости; собственные идеи представляются тусклыми, неотчетливыми. Сюда же относятся жалобы на отсутствие воображения, неспособность воспроизвести в памяти лица родных, знакомый пейзаж и пр.
. В сфере общего чувства: от практически полной утраты ощущения собственного тела и/или восприятие измененности массы тела ("тело стало необыкновенно легким"), до недоощущения отдельных его частей, чувства потери прежней гибкости или, напротив, упругости при сохранном сознании физической неповрежденности, подтверждаемой при зрительном контроле.
. В сфере сенсорной перцепции: от чувства неясности, расплывчатости зрительного восприятия, приглушенности цветовых тонов, "запыленности" окружающего с ощущением, будто все кругом серое, невзрачное, "мир померк" до почти визуального различения мешающей пелены, зрения как сквозь сетку, мутное стекло. От неясности, неразборчивости реплик окружающих, чувства, будто голоса их отдалены, слышатся приглушенно, "как из трубы", до ощущения непонимания обращения собеседника, воспринимаемого "как набор непонятных слов", которые больной затрудняется связать в осмысленную речь. Те же анестетические изменения распространяются и на кожную чувствительность (жалобы на исчезновение способности распознавать и регистрировать колебания температуры, а также тактильные ощущения (чувство неспособности определять фактуру предметов, различать прикосновение, боль).
. В соматовегетативной сфере: отчуждение распространяется на глубинные витальные влечения (сон, аппетит, либидо) - от чувства однообразия пищи, безразличия к ее вкусовым качествам до полной утраты аппетита, чувства голода и/или насыщения, жажды; от "сексуальной ангедонии" до полного отчуждения соответствующей области инстинктивной жизни; от утраты чувства отдыха при пробуждении, собственно чувства сна ("будто не спал") до утраты потребности в сне, отсутствия "сонного торможения".
. В личностной сфере: наиболее распространены жалобы на отчуждение собственного Я, тесно связанное с целостным изменением восприятия. Этот феномен также варьирует от простой констатации чувства собственной измененности до ощущения, что Я потеряно, отделено от остальной личности, от мыслей или эмоций, за которыми больной наблюдает как бы со стороны, что сопровождается сомнениями в реальности собственного существования, сновидности происходящего. Функция присвоения, олицетворения также может быть нарушена. Больной жалуется, что "не узнает" свое лицо, фигуру, понимая принадлежность их себе. Аналогичным образом воспринимаются и окружающие предметы - от чувства утраты их прежнего значения до трудно вербализуемой жалобы на ощущение "непричастности", неспособности как прежде соотносить себя с ними. В связи с этим стоят жалобы на "нереальность" окружающего мира, его "незнакомость", чуждость, больные говорят о "колпаке, скафандре", отделяющем их от остальных, о стене, воздвигнутой между ними и окружающим миром. Окружающее часто воспринимается ими как декорация, выглядит плоским, неодушевленным.
Описанные варианты отнюдь не исчерпывают всего многообразия проявлений деперсонализации при депрессиях. Жалобы больных (и особенно на чувство измененности собственной личности, ее раздвоения на фоне апатии), могут в части случаев расцениваться как проявление "дефектной деперсонализации", характерной для так называемого переходного синдрома, развивающегося при депрессиях в рамках шизофрении. Однако такого рода деперсонализационные проявления не могут быть однозначно оценены как признаки нарастающего дефекта, поскольку обнаруживают противоположные тенденции динамики. В части случаев симптоматика депрессивного отчуждения редуцируется: по мере обратного развития гипотимии исчезают и расстройства самосознания. В другой части наблюдений снижение выраженности аффективных расстройств не только не сопровождается редукцией картины отчуждения, но, напротив, деперсонализационные феномены утяжеляются, генерализуются, приобретают стойкость, необратимость и свойства процессуально обусловленных изменений личности. Сознание неполноты и недостаточности Я с отчуждением активности становится в этих случаях предметом ипохондрического самонаблюдения, утрированной рефлексии на фоне нарастающего аутизма и объективно регистрируемого падения психической активности и продуктивности.
Деперсонализация может доминировать в клинической картине депрессии или быть оттесненной психопатологическими образованиями другого регистра. В частности, отмечено сочетание явлений отчуждения с патохарактерологическими (личностными), фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами.
Преобладание явлений отчуждения в структуре депрессии часто свидетельствует о ее затяжном характере и резистентности к лечебным воздействиям. Состояния этого круга являются исключительной компетенцией психиатров - терапия в условиях общей практики вне постоянного наблюдения психиатра нецелесообразна. Такие больные нуждаются в тщательном подборе специальных лечебно-реабилитационных программ. Психофармакотерапия, как правило, не ограничивается применением антидепрессантов, в ряде случаев возникает необходимость в назначении нейролептиков и проведении интенсивной терапии, включающей не только парентеральное введение психотропных средств, но и курсы электросудорожной терапии.
.2 Теории и техники телесно-ориентированной терапии
Одной из фундаментальных проблем человековедения является проблема единства и взаимосвязей телесного и душевного аспектов человеческой природы. В европейской культуре вследствие многих религиозных, идеологических и социальных предпосылок телесное и психическое начала не только резко разделялись, но порой и представлялись как противоположности, отрицающие одна другую, обреченные на непримиримый антагонизм. В тоже время другие культуры дают нам пример технологии сознательного культивирования человеком индивидуальной психосоматической целостности: индийская хатха-йога, китайская психогимнастическая система тайцзи-цюань и т.п. Очевидно что, чувства постоянно влияют на телесные функции и наоборот. Психология делает упор на тот факт, что живое существо субъективно ощущает большую часть из тех процессов, которые происходят в нем: чувствует голод (когда желудок пуст), боль (когда нарушены нормальные физиологические процессы), удовольствие (когда удовлетворяются желания). Но кроме всего, у человека есть возможность передать эти внутренние психологические явления при помощи слов, выражающих субъективно ощущаемые состояния души. Способность словесной коммуникации как раз и делает возможным изучение психологии человека. Физиологическая точка зрения в целом игнорирует субъективные ощущения в противовес сугубо механическим измерениям наблюдаемых реакций, очень часто лишь внешних. Поскольку человек является одновременно и сложным физиологическим аппаратом, и осознающим себя индивидом, способным выразить свое состояние (вербальная коммуникация), его следует изучать комплексно и с психической, и с физиологической стороны. Как писал выдающийся русский философ Иван Ильин: "Если бы я потерял свое тело, я потерял бы самого себя. Обретая тело, я обретаю себя. Я двигаюсь - значит, живу и привожу в движение мир. Меня нет без тела, и я существую как тело. Лишь в движении я постигаю себя в качестве тела. Мое тело есть совпадение бытия и познания, субъекта и объекта. Оно - начало и конец моего существования" [12, с.44].
Телесно-ориентированная психотерапия является одним из основных направлений современной практической психологии, еще ее называют соматической психологией. В настоящее время в Европе и в Америке существуют свыше 50 институтов и организаций с обучающими и терапевтическими программами различных школ и направлений телесно-ориентированной психотерапии. Основные из них: биосинтез, бодинамический анализ, биоэнергетический анализ, биодинамика, соматопсихология, процессуальная психотерапия. Телесно-ориентированная психотерапия - это искусство и наука, это способ "исцеления души через работу с телом", с запечатленными в теле переживаниями и проблемами человека. Все, что происходит в душе человека, оставляет отпечаток в его теле. Наше сознание и бессознательное в 90% случаев говорят не словами, а сигналами тела. Важно научиться улавливать эти сигналы, слышать свое тело, быть с ним в контакте. В любой момент жизни состояние тела человека - это воплощенная история пережитых и переживаемых им эмоциональных и физических травм, накопленного жизненного опыта, взглядов и представлений, недомоганий и заболеваний. Наше "Я" выражено как в психике, так и в теле, и оживить душу можно, воздействуя на телесные процессы.
Телесно-ориентированная психотерапия, прежде всего, представляет собой "уникальный и эффективный способ личностного роста и целостного развития человека, помогающий связать воедино его чувства, разум и телесные ощущения, восстановить утраченные и простроить отсутствующие взаимосвязи между ними, создать условия доверительного и полного контакта человека с жизнью его тела" [17, с.14].
Телесно-ориентированная психотерапия обращена к телесному ядру психологического материала, это - работа с телом на языке сознания, это - "использование языка тела для лечения разума" [17, c.15]. А. Лоуэн, основатель биоэнергетического анализа (классической школы телесно-ориентированной психотерапии) писал, что "путь исцеления и роста пролегает через контакт со своим телом и через понимание его языка" [21, с.165]. Обобщая многолетний опыт терапевтической работы, он показал, что телесно-ориентированная психотерапия закладывает фундамент личностного роста; запускает в действие силы внутри личности, (которые действуют как на сознательном, так и на бессознательном уровне), чтобы увеличить или расширить все аспекты себя - самосознание, самовыражение, самообладание. Существенной особенностью телесно-ориентированной психотерапии является то, что работа с телом создает уникальные возможности терапевтического воздействия "вне цензуры сознания", что позволяет обнаружить истинные истоки наболевших проблем, получить доступ к глубинным уровням бессознательного, представленным в теле. Эта особенность предопределяет высокую эффективность телесно-ориентированного подхода в оказании психологической помощи, в создании условий разрешения проблем, которыми изобилует человеческая жизнь.
Г. Гроддек - один из основателей традиции телесно-ориентированной психотерапии, писал о том, что "за проявлениями болезни видны глубоко скрытые шифры бессознательного, имеющие открытый выход в соматику" [6, с.212]. Позднее, изучение динамики бессознательного в жизненных процессах показало, что они выступают составляющими динамического континиума переживаний и поведения человека, (детерминированного бессознательными силами), находятся между собой в смысловой взаимосвязи и могут быть исследованы и откорректированы в телесно-ориентированной психотерапии.
Важно также и то, что телесно-ориентированная психотерапия способствует выведению на уровень осознавания тех глубинных аспектов скрытого бессознательного процесса, происходящего между клиентом и терапевтом, которые обычно неразличимы и мало доступны для работы в "вербальных" методах терапии. В различных направлениях телесно-ориентированная психотерапия многолетние теоретические и практические исследования посвящены изучению языка стрессов и травм, их влияния на состояние тела и души, разработаны способы их исцеления, специальные методики и техники, теория и практика психосоматической коррекции личности. При этом важно, что соматические симптомы психических травм понимаются как телесные проявления переживаний и поведения человека Телесно-ориентированная психотерапия направлена не на их устранение, а на то, сделать их доступными переживанию и осознанию, соотнося чувства и поведение (ставшие невротическими или патологическими), с жизненными представлениями, смыслами и ценностями человека.
Так, одно из направлений телесно-ориентированной психотерапии специализируется на изучении связей между эмоциональными травмами, переживаемыми ребенком в детстве во взаимоотношениях с родителями (начиная с внутриутробных) и предопределяемыми ими типами характера.
Тип характера (как способ регуляции стресса) формируется с младенчества и запечатлевается в особенностях структуры и функционирования тела, кодируется в эмоциях и чувствах, которые переживает человек. Именно тип характера выражается в особенностях поведения, отношений и набора проблем, с которыми мы имеем дело во взрослой жизни. Фактически, здесь дается ответ на вопрос: "Почему я такой?" и что можно с этим сделать, как изменить себя. Если бы все родители маленьких детей были знакомы с этой областью знаний и умений, то затруднений в воспитании у них было бы меньше.
В телесно-ориентированной психотерапии используются, кроме общепринятых, и специальные средства психотерапевтического воздействия, расширяющие возможности личностного роста и оздоровления человека. Например, терапевтическая работа с движением, дыханием, мышечным тонусом, энергобалансом и функциями тела; с энергетическими и межличностными границами; с ресурсами развития и ощущением безопасности.
Рассмотрим более подробно историю вопроса. Одним из ранних представителей телесно-ориентированной терапии можно считать З. Фрейда, который стремился сформулировать краткое и ясное объяснение либидо (психосексуальной энергии полового влечения), создать научную, биологически обоснованную теорию [46, c.315]. Им было показано тесное единство телесного опыта и образа Я, подчеркивавшим важнейшую роль тела как психологического объекта в развитии эго-структур. Понятие телесного переживания заняло видное место в его генетической теории, согласно которой процесс развития был представлен как процесс изменения "локализации либидо". Фиксация интереса к определенной зоне тела становится начальным пунктом процесса формирования характера определенного типа [46, с.321]. Позднее Фрейд сфокусировался на трех компонентах личности - ид, эго и суперэго - что, в дальнейшем, изменило теорию влечений. Психоанализ утверждает, что причиной невроза является невротический конфликт между Ид и Эго. Невротический конфликт - это бессознательный конфликт между побуждением - Ид, стремящимся к разрядке, и зашитой - Эго, препятствующей разрядке или не допускающей ее к сознанию. Конфликт ведет к усилению инстинктивных побуждений, в результате чего Эго может оказаться подавленным. В таком случае возможны непроизвольные "разрядки", которые и проявляются как симптомы невроза. Для Фрейда телесность находится под эгидой бессознательного или Ид, необузданного хаоса потребностей, побуждений, аффектов и страстей - одним словом, под эгидой принципа удовольствия [47, с.303]. Фрейд считал также, что тревожность является предупреждением, исходящим от эго, а не симптомом подавленной сексуальной энергии, и из-за этого Райх еще больше отдалился от него. Тревога - это своего рода предупреждение о том, что эго в опасности. Фрейд говорит о трех типах тревоги: объективной, невротической и моральной. Объективная тревога возникает под воздействием реальных опасностей в реальном мире. Другие же два типа тревоги уводят от мира прочь.
Невротическая тревога возникает из осознания тех потенциальных опасностей, которые проистекают из потворствования инстинктам ид. Это не боязнь инстинктов самих по себе, но, скорее, страх тех наказаний, которые могут последовать за неразборчивым следованием позывам ид. Иными словами, невротическая тревога - это боязнь понести наказание за проявление импульсивных желаний.
Моральная тревога возникает из опасения заслужить чье-либо осуждение. Если человек делает или даже просто собирается сделать нечто, что противоречит его моральным принципам, он обычно испытывает чувство вины или стыда. Моральная тревога зависит, таким образом, от того, насколько развито у человека чувство вины. Менее моральные люди будут менее подвержены тревоге этого типа. Тревога создает чувство напряженности, заставляя, таким образом, сознание предпринимать какие-то действия для снижения напряженности. Фрейд выдвинул предположение, что эго возводит своеобразную преграду против тревоги - защитные механизмы, которые представляют собой подсознательное отрицание или искажение реальности [47, c.306].
Биологический подход Фрейда привлек Альфреда Адлера, который очень интересовался способностью тела компенсировать органические повреждения. Адлер считал, что компенсация происходит и в психологической и в биологической сферах. Его концепция органической неполноценности позже была заменена более широкой концепцией социальной неполноценности. Он внимательно относился к физическим дефектам и к телесному выражению характера и внес огромный вклад в эволюцию телесной терапии. Адлер показал существование тесной связи между образом телесного Я и самооценкой, в частности, что некоторые типы человеческого поведения представляют собой попытку компенсации истинной или воображаемой ущербности тела. "Позы и движения тела всегда указывают, каким образом Человек подходит к своей цели. Если человек идет прямо - это признак смелости, в то время как нерешительный взрослый человек избегает прямых действий, и это проявляется во всех его движениях" [51, c.126]. Адлер детально фокусировался на экспрессивных движениях, подчеркивал важность социального чувства и агрессивного влечения (которое он называл "сражением за удовлетворение"), и это очень помогло развитию холистического подхода и психосоматической медицины.
И Адлер, и Гроддек, и Райх специализировались на телесном языке и психологически интерпретировали болезни, но они расходились во мнениях относительно природы исходного напряжения. Адлер считал, что специфические напряжения развиваются из наследственности, истории и целей личности, особенно, - из воли к власти. Гроддек и Райх считали, что напряжение всегда является результатом фрустрирования сексуальной энергии.
Как Фрейд, Адлер и Юнг, Райх (начиная со своей самой ранней работы по теории оргазма) искал основную психологическую энергию, проявляющуюся в соматических, ментальных и эмоциональных состояниях. Он считал, что результатом блокирования этой энергии является импотенция, а "свободное течение" этой энергии - полная отдача оргазму. Он искал места блокировки либидо, сначала в панцире характера, а затем в мышечном панцире. Райх считал, что нужно непосредственно воздействовать на панцирь характера. Панцирем характера он называл хронические физиологические ригидности (зажатости), сдерживающие возбуждение. Он отделял свои аналитические интерпретации, которые он называл "анализом характера", от непосредственного воздействия на защитную мускулатуру, которое он называл "вегетотерапией мышечных склонностей" и "анализом характера в области биофизического функционирования" [51, c.127].
Райх выделял семь колец мышечного панциря, охватывающего тело: 1) область глаз; 2) рот и челюсть; 3) шея; 4) грудь; 5) диафрагма; 6) живот; и 7) таз. С помощью различных упражнений и массажа, он систематически воздействовал на каждое кольцо. Он называл это вегетативной терапией, поскольку глубинные слои личности пациента связаны с вегетативными функциями, например, с дыханием и пищеварением; он отделял эти функции от сенсорно-мотороного поведения, которое легче изменить.
Александр Лоуэн, нью-йоркский психиатр, был пациентом, затем студентом и сотрудником Райха. Взяв у него основные понятия об энергетической основе психофизических процессов, он развил свою концепцию психотерапии и основал в 50-х годах Институт Биоэнергетического Анализа в Нью-Йорке. Он отошел от сексуальной направленности подхода Райха и включил телесные процедуры в поведенческую вербальную терапию.
Лоуэн считал, что через целостный организм проводится граница, и тело отбрасывается как "не-я". Эта граница является расколом, трещиной, или, говоря словами Александра Лоуэна, блоком: "Блок также действует, отделяя и изолируя психическую сферу от сферы соматической. Наше сознание говорит нам, что каждая из них воздействует на другую, но из-за блока оно не проникает достаточно глубоко, чтобы мы могли ощущать фундаментальное единство этих сфер. В сущности, блок создает разрыв в единстве личности. Он не только расщепляет психику и соматику, но также и отделяет поверхностные явления от их корней в глубинах организма".
Биоэнергетика - это терапевтическая техника, помогающая человеку вернуться обратно к своему телу и в полной степени насладиться своим телом. Это особое значение понятия тела "включает в себя сексуальность, которая является одной из основных функций, а также даже более важные функции: дыхание, движение, чувственность и самовыражение. Человек, который не дышит глубоко, уменьшает жизнь своего тела. Если он не двигается свободно, он ограничивает жизнь своего тела. Если он не чувствует полно, он сужает жизнь своего тела. И если его самовыражение сокращено, он лимитирует жизнь своего тела" [20, с.320].
Правда, эти ограничения жизни не навязываются самим себе умышленно. Они развиваются как средство выживания в домашнем окружении и культуре, которая отрицает ценность тела в пользу власти, престижа и имущества. Тем не менее, мы принимаем эти ограничения в нашей жизни и таким образом предаем наши тела. В процессе развития мы также разрушаем естественное окружение нашего тела, рассчитанное на здоровье. Также большинство людей не осознают телесные недостатки, невзирая на которые они живут; недостатки, которые становятся второй натурой для них, частью их привычного образа жизни на земле. В сущности, большинство людей проходят по жизни с ограниченным количеством энергии и чувств.
Цель биоэнергетики - помочь людям снова обрести их первичную природу, которая является условием свободы, состоянием грациозности и качеством красоты. Свобода, грация и красота - естественные атрибуты каждого живого организма. Свобода есть отсутствие сдерживания внутреннего потока чувств, грация - есть выражение этого потока в движении, в то время как красота - это проявление внутренней гармонии, которую вызывает данный поток. Они означают здоровое тело и, следовательно, здоровый разум.
Лоуэн писал, что "первичная природа любого человеческого существа должна быть открыта для жизни и любви. Охраняемая, закованная в панцирь, недоверчивая и огражденная - это вторая натура в нашей культуре. Эти способы мы усваиваем, чтобы защитить себя от травмирования, но когда подобные отношения становятся характерологическими или встроенными в личность, они начинают вредить более сильно и калечить больше, чем это в человеке было первоначально" [20, с.352].
Энергетические процессы в теле определяют то, что происходит в разуме, также как они определяют то, что происходит в теле. Основополагающая теоретическая идея биоэнергетического анализа состоит в том, что разум и тело, психологические и физиологические процессы, с одной стороны, функционально идентичны, а с другой стороны, антитетичны. Их функциональная идентичность связана с тем фактом, что тело и разум действуют как единое целое, обеспечивая работу организма, и являются единым целым на глубинном уровне энергетических процессов. Антитетичность отражается в том, что на поверхности разум может оказывать влияние на тело, а тело, разумеется, воздействует на мыслительные и умственные процессы. Биоэнергетический анализ базируется на следующей идее: человек - это унитарное существо, и то, что происходит в его разуме, должно происходить и в его теле. Созданный Лоуэном биоэнергетический анализ является психотерапией, ориентированной на тело, концентрирующейся на мышечных напряжениях, которые являются физическими проявлениями эмоциональных конфликтов человека.
Опытный терапевт из биоэнергетической школы Лоуэна может вскрыть историю человека, изучая его тело, так же, как можно определить возраст дерева, подсчитывая внутренние слои на срезе пня. В процессе биоэнергетического анализа можно определить, где находится напряжение и блокирована энергия. Такое блокирование не позволяет человеку полностью использовать свой жизненный потенциал. Используя различные техники и упражнения, напрягающие и расслабляющие человека телесно и эмоционально, терапевт биоэнергетической школы может помочь освободить блокированную энергию и этим снять напряжение. Сохраняя приближенную к современному психоанализу методику, биоэнергетика использует прикосновение и давление на напряженные мышцы, глубокое дыхание и специальные позы. Лоуэн, возможно, был более удачлив, чем другие практики в преодолении стандартного предубеждения психоаналитиков против установления физических контактов между терапевтом и пациентом, и его биоэнергетический подход внес значительный вклад в лечение и достижение физического и психического благополучия человека посредством личностно-ориентированной (индивидуальной и групповой) психотерапии.
Карл Юнг сначала принял теорию Фрейда о том, что сексуальность является причиной эмоциональных заболеваний, но к 1912 году у него появилось множество сомнений, результатом которых явился его хорошо известный разрыв с Фрейдом. Юнг продемонстрировал смелость, заявив, что сила бессознательного уравновешивает склонности эго. Он отклонился от материализма психоаналитического движения, и это привело к тому, что коллеги заклеймили его мистиком. Юнг полагал, что либидо является психической энергией, жизненной энергией, лишь отчасти сексуальной. Он считал, что в неврозе не так важен конфликт между инстинктами и подавляющими требованиями общества, и придавал основное значение конфликту между внутрипсихическими функциями и комплексами. Он не считал, что регрессия - это обязательно патология, он видел в ней контакт с бессознательным, с помощью которого можно отыскать творческие решения.
Техника Юнга была менее ригидной, чем техника Фрейда. Во время лечения он проявлял непредсказуемость и гибкость. Юнг не фокусировался на теле и очень мало писал о телесной экспрессии. Однако созданная им психология была такова, что его последователи могли развивать ее в самых разных направлениях, в том числе и в направлении телесной терапии и танцевальной терапии. Арнольд Минделл пишет: "Исследователи биологических реакций благодарны ему за то, что он открыл явление, которое они называют "языком кожи. Хотя Юнг не занимался физиологическими исследованиями, он предположил, что существует токсин, вызывающий шизофрению, теоретизировал о взаимоотношениях ума и тела, физиологически интерпретировал сны и изучал значение Кундалини-йоги" [25, c.119]. В своем обширном наследии Юнг не обращается непосредственно к телу и его роли, поскольку он направляет все свои усилия на анализ души. Он аргументирует, что физические процессы значимы для нас лишь в той мере, в какой они представлены в душе. Физическое тело и внешний мир никогда не могут быть знаемы непосредственно, а только в психологическом опыте. "Меня занимает в основном душа как таковая, поэтому я оставляю тело и дух... Тело и дух для меня - лишь аспекты реальности души. Душевный, психический опыт - единственно непосредственный опыт. Тело так же метафизично, как дух. Душа и тело - не отдельные сущности, а одна и та же жизнь" [25, с.220].
Юнгианская психология не антителесная, она является проводником к телу. Натан Шварц-Салант подчеркивал: "Только когда дух существует как реальность, только когда психическая реальность имеет объективное значение, тогда и только тогда отождествление с телом приводит к преображению, к переживанию соматического бессознательного. Любое другое отождествление, например телесные упражнения, ведут лишь к временным изменениям, которые приходится поддерживать, поскольку не хватает духа - как говорят алхимики - "убить и преобразить тело" [Парацельс]; это не ведет к преобразованию и к реальности, которую Юнг называл соматическим бессознательным" [26, c.216]. Витмонт пишет о том, как невербальные техники отражают позицию Юнга: "Только вербального общения решительно недостаточно. Первобытные люди интуитивно чувствовали это и изобрели ритуалы, чтобы усилить психические явления. Аналитическая проблема тоже пытается преодолеть эту проблему. Различные невербальные техники внедряются в традиционную практику; группы, двигательный и сенситивный тренинг и ритуалы позволяют глубже воспринять психические факты и распахнуть запертые двери" [6, c.163].
Кроме вышеперечисленных аналитиков и их последователей, на телесную терапию оказали влияние еще три терапевта (Ф. Александр, Я. Морено, Ф. Перлз); они основывались на физиологических реакциях и фокусировались на том, как тело реагирует на терапевтическую ситуацию. Франц Александр, чикагский аналитик и автор "Психосоматической медицины", совместил физиологический и психологический подходы. Он был фрейдистом, но не соглашался с ортодоксальным взглядом на природу сексуальности и придавал большее значение культурным влияниям. Александр делил людей на тех, кто "встречает критическую ситуацию симпатической реакцией нервной системы, и на тех, кто встречает критическую ситуацию парасимпатической реакцией" [6, с.303] . Первая реакция ведет к высокому кровяному давлению, диабету, ревматическому артриту, заболеваниям щитовидной железы и головным болям; вторая реакция ведет к язвам, поносу, воспалению толстой кишки и запорам. Он указал, что заболевания сердечных артерий чаще всего возникают у врачей, адвокатов и работников исполнительных органов, и что у некоторых людей есть склонность попадать в аварии.
Якоб Морено, отец психодрамы, впервые применил ее в работе с группами шпиттельбургских проституток, а затем в работе с венскими детьми. Многие годы он держал групповой театр в Карнеги Холле, открывая сцену для любого, кто хотел поработать в этом направлении. Он основал психодраму в Госпитале святой Елизаветы (где возникла также танцевальная терапия), чтобы помочь людям отыграть важные жизненные ситуации и роли и лучше узнать и выразить себя. Он пытался разрешить инфантильные фиксации, раскрывая их истоки в ролевой игре, что делали также Ференци и Юнг [6, с.308].
Фритц Перлз, которого в 1931-32 годах анализировал Райх, враждебно относился к "опасностям кушетки". Перлз чувствовал, что почти вся психотерапия, и в особенности психоанализ, слишком интеллектуальна и игнорирует физиологические ощущения личности. Он любил повторять, что мы должны "потерять голову, чтобы добраться до своих чувств". Ускоряя этот процесс, он использовал телесные реакции, чтобы дать понять пациенту, как он воздействует на других людей. Он фокусировался на позе пациента, на мелких движениях, на выражении лица и других заметных физиологических реакциях, чтобы привести пациента в настоящее, в "здесь и сейчас", и увести его от изолирующих разговоров о прошлом и будущем [25, c.14].
Хотя Перлз никогда не ссылался на Юнга, он использовал активное воображение, чтобы высветить конфликты пациента, особенно в больших группах, где он усаживал одного из пациентов на "горячий стул" и направлял его разговор с внутренними фигурами. Он популяризировал психотерапию в Эзалене (1964-69) и оказал влияние на многих терапевтов, в том числе на Фелденкрайса и Иду Рольф.
Метод Моше Фельденкрайса заключался в том, чтобы человек вошел в прямой контакт со своим феноменологическим полем осознанности, главным образом фокусируясь на кинестетических ощущениях, происходящих в каждый конкретный момент. Хотя он не стал райхианцем, в его работе заметно влияние Райха: он подчеркивал соединение чувств с мыслями, фокусировался на психосоматическом языке и использовал в терапевтической работе тупик или "разрушение" защит [45, с.306].
Физическому контакту наибольшее внимание уделяется в спорном методе телесной терапии - структурной интеграции, - называемом иначе "рольфинг" (по имени его основателя Иды Рольф). В основном рольфинг является физическим вмешательством, используемым для психологической модификации личности. В отличие от биоэнергетических подходов рольфинг гипотетически предполагает скорее физические причины напряжения, а не психологические стрессоры. По существу, Рольф верила, что хорошо функционирующее тело с минимумом затрат энергии остается прямым и вертикальным, несмотря на силу тяготения. Однако под влиянием стресса тело может приспосабливаться к нему и искажаться. Наиболее сильные изменения происходят в фасции, соединительной оболочке, покрывающей мышцы. Фасция обычно довольно эластична, но под воздействием напряжения она укорачивается и может даже изменяться химически. Целью структурной интеграции является манипулирование и расслабление мышечной фасции с тем, чтобы окружающая ткань могла перестроиться в правильное положение. Процесс терапии состоит из глубокого массажа с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей. Этот массаж может быть очень болезненным. Чем больше напряжение, тем сильнее боль и тем больше необходимость манипулирования. Вследствие взаимосвязи фасций всего тела напряжение в одной области оказывает ярко выраженное функциональное компенсаторное влияние на другие области. В рольфинге эмоциональная разрядка обычно ослабляет напряжение посредством манипулирования соответствующей областью тела [6, c.113].
Ф. Матиас Александер утверждал, что человеческий организм есть единое целое, и деформация одного компонента негативно влияет на все тело. Лечение одного недуга часто приносит только временное облегчение, так как многие физические проблемы обусловлены системой плохих привычек [1, c.316].
Одним из самых известных и наиболее спорных видов телесной терапии является первичная терапия, создание которой приписывается лос-анджелесскому психологу Артуру Янову. По Янову, "главной причиной невротического поведения являются заблокированные, болезненные эмоции, и единственным лечением может служить повторное переживание этих негативных чувств" [54, c.112]. Значительным нововведением Янова является круг методик, направляющих усилия клиента на воспроизведение (иди имитацию) ранних воспоминаний, наиболее трудных для повторного переживания и, следовательно, наиболее важных для борьбы с первичной болью. Резюмируя, можно сказать, что первичная терапия объединяет ассоциативные цепи воспоминаний из далекого прошлого с мобилизацией метаболического энергетического потока в настоящем, используя словесную конфронтацию и дыхательные методики. В отличие от практикующих другие виды телесной терапии, Янов не останавливался на освобождении подавленной энергии и проявлял настойчивость до тех пор, пока не добивался большей боли. Боль - это растущее осознание нехватки безоговорочной родительской любви к ребенку и необходимости для взрослого человека отказаться от поисков любви, которая компенсировала бы депривацию в прошлом. Подход Янова критикуют за его одностороннюю направленность на выявление отрицательных эмоций, а также за пренебрежение положительными чувствами и целебной силой человеческих взаимоотношений. Критики охарактеризовали конечную цель первичной терапии как создание "самодостаточного автомата", свободного от условностей реальной жизни: родителей, семьи и карьеры.
Итак, развитие личности имеет много аспектов. Одним из существенных аспектов личностного развития является достижение целостности. Рассмотрим значение понятия "телесность", разведения понятий "тело" и "телесность". Человеческая телесность есть одухотворенное тело, проявляющееся в динамике и статике (движении и форме), имеющее внутреннюю и внешнюю составляющие. Человеческая телесность является результатом процесса онтогенетического, личностного развития и выражает культурную, индивидуально-психологическую и смысловую составляющие уникального человеческого существа. Отношение как к собственному телу, так и телу "другого" может быть как объектным, так и субъектным. При объектном отношении к телу отсутствует способность чувствовать единство телесной и духовной тканей. Внутриличностный конфликт "душа-тело" выражается в диаметрально противоположных вариантах: либо в непринятии телесности, ее игнорировании, либо в преувеличенном к ней внимании. Но в том и другом случае тело воспринимается как объект оценивания, как средство, мешающее или помогающее достичь цели. Процессы осознания и формирования отношения к внешним и внутренним компонентам образа тела имеют свою логику. Осознавание внешних компонентов образа тела происходит в процессе взаимоприкосновения собственного тела и тела другого, соотнесения видимого собственного образа с эталонным. При формировании внешних компонентов образа тела человек как бы смотрит на себя глазами "другого" и тело выступает как обьект оценивания: хорошее-плохое, красивое-некрасивое, устраивает-не устраивает, привлекательно-непривлекательно и т. п. В процессе развития кроме возможности смотреть на себя со стороны, появляется возможность чувствовать себя изнутри, углубляется контакт с самим собой, увеличивается осознаваемое внутреннее пространство. Отношение к себе и к своей собственной телесности становится менее объектным. Отношение становится субъектным, когда человек позволяет себе быть самим собой, принимая себя во всем многообразии с достоинствами и недостатками. Такое отношение свидетельствует о расширении сознания и увеличении его реалистичности. Телесность становится чувствующей, неотъемлемой частью "Я", безусловной ценностью.
Глава 3. Результаты исследования специфики копинг-стратегий женщин, прибегающих к услугам косметологов
.1 Результаты наблюдений взаимосвязи между отношением женщин к внешности и развитию депрессивных состояний
Какие именно внешние данные позволяют женщине чувствовать себя привлекательной и почему одни женщины ощущают себя красивыми и вполне довольны тем, чем наградила их природа, в то время как другие всю жизнь сетуют на свой неудачный рост, излишний вес, неброскую внешность? Имея продолжительный опыт работы в сфере косметологии, можем предположить, что большинство женщин, хотя бы в чем-то недовольных своей внешностью. В основе этого лежат далеко не только субъективные представления о мнимых дефектах, зачастую это результат недоброжелательных оценок окружающих, а наша самооценка способна буквально рассыпаться лишь от одного замечания по поводу нашей внешности, или от мимолетного ироничного взгляда. В результате это оборачивается потерей самоуважения, хроническим недовольством собой, завистью к другим, и, в конце концов, - депрессией.
Существуют два возрастных периода, когда негативная самооценка внешности особенно ярко выражена и особенно сильно зависит от оценок окружающих. Первая кризисная точка приходится на период 15-18 лет (то есть фактически совпадает с подростковым периодом); вторая приходится на пятый десяток Части тела, которые вызывают особое недовольство: во-первых, нос, глаза, расстояние между скулами; во-вторых, полнота или излишняя худоба; в-третьих - объем груди и, наконец, объем талии и бедер. Количество негативных эмоций по поводу невыигрышной внешности, с возрастом только прибавляется. Отчасти это происходит потому, что с годами появляется дополнительный источник недовольства - сравнение себя с более молодыми. Еще одна характерная чета - в этом возрасте, через стремление изменить, улучшить свою внешность, зачастую проявляется потребность разрешить более глубокие психологические проблемы: долгое время продолжающаяся зависимость от другого человека, хроническая неудовлетворенность образом жизни, достигнутыми результатами, положением в семье и т.д.
Тело, каким бы оно ни было, по праву является неотъемлемой частью нашей личности. Причем, частью, активно влияющий на наш характер. Интересно, что такой тесный симбиоз физического и внутреннего Я в большей степени характерен именно для женщин. Мы делаем вывод о том, счастливы ли мы, удачливы ли, насколько можем реализоваться и чего-то ждать от жизни, исходя в очень большой степени из нашей оценки собственной внешности. У мужчин с этим дела обстоят несколько иначе, их самооценка не столь зависима от внешних данных. Удовлетворенность своей внешностью приходит только вместе с позитивным самовосприятием: "Да, я выгляжу именно так! Я - это Я! И я себе нравлюсь!".
Мы считаем, считают, что дифференциация на красивых и некрасивых в корне неверна. Вместо этого, они можно предложить определния: женщины в состоянии депрессии и женщины пессимистичные. Последние никогда не замечают достоинств своей внешности, фокус их самовосприятия направлен только на недостатки. Как следствие, они всегда недовольны собой, сетуя на свои реальные и мнимые дефекты, они способны говорить только о том, что им в себе не нравится и как они от этого страдают. Страдания эти не всегда бывают пассивными, чаще - активными. Но, пытаясь скорректировать свою внешность, такие женщины требуют от себя точного соответствия идеалу, достичь которого они, естественно, не в состоянии. Но поскольку каждая эпоха выдвигает свой идеал женской красоты, с определенными пропорциями фигуры и чертами лица, очень малое количество реальных женщин могут соответствовать этому идеалу. Остальным остается, разумно ориентируясь на эталон, создавать свой собственный имидж, с учетом своих природных данных. В последние годы эталоном женской красоты считается женская фигура, по своим параметрам приближающаяся к подростковой. Нам внушили, что красивыми считаются вовсе не округлые женские формы, а некий, почти бесполый образ, только намек на дальнейшее превращение девочки в женщину. Но оформившаяся, зрелая женщина, вряд ли сможет подогнать себя под подростковый идеал, что влечет за собой еще большее недовольство собой, перерастающее в хроническое и, как следствие, депрессия по поводу собственной внешности. Женщина в состоянии депрессии объективно непривлекательна: потухший взгляд, неуверенная походка, ссутулившиеся плечи. Окружающие охотно считывают эти сигналы и воспринимают женщину с этой позиции (ведь 80% информации о незнакомом человеке мы получаем от его невербальных сигналов (выражение лица, поза, голос, манера двигаться и пр.). При этом депрессивно настроенные женщины уверены в том, что, добившись идеальной внешности, они станут счастливыми: и характер станет мягче, и поведение более уверенным, и радость к жизни появится, и с друзьями буду встречаться чаще, вечерами перестанут сидеть дома, отношения с мужчинами будут складываться совсем не так, как раньше, и одеваться будут моднее, и с карьерой все пойдет гораздо быстрее… Увы, ничего этого не будет. А в том, что есть сейчас, виновата вовсе не внешность, а ваше к ней отношение. Т.е. внутренняя проблема выносится вовне и, таким образом, конечно, не решается.
В целях исследования поставленной проблемы нами были использованы методики, более подробному описанию которых посвящен следующий параграф.
депрессия психология когнитивный внешность
3.2 Описание использованных методик
Опросник Дж. Тейлора
Опросник состоит из 50 утверждений. Для удобства пользования каждое утверждение предлагается обследуемому на отдельной карточке. Согласно инструкции, обследуемый откладывает вправо и влево карточки, в зависимости от того, согласен он или не согласен с содержащимися в них утверждениями. Эти утверждения входят в состав ММРI в качестве дополнительной шкалы. Опросник Тейлор адаптирован Т.А. Немчиным в 1966 году. Оценка результатов исследования по опроснику Тейлора производится путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности. Каждый такой ответ оценивается в 1 балл. Суммарная оценка 40-50 баллов рассматривается как показатель очень высокого уровня тревоги, 25-40 баллов свидетельствуют о высоком уровне тревоги, 15-25 баллов - о среднем (с тенденцией к высокому) уровне, 5-15 баллов - о среднем (с тенденцией к низкому) уровне и 0-5 баллов - о низком уровне тревоги. С помощью факторного анализа в шкале Тейлор выделены 4 фактора: фактор А - хронический страх, связанный с тревожностью, сенситивностью, неуверенностью в себе; фактор В - лабильность вегетативной нервной системы в угрожающих ситуациях; фактор С - расстройства сна, связанные с общим внутренним напряжением; фактор D-чувство собственной неполноценности. По данным ряда авторов, при исследовании по шкале Тейлор диагностируется не тревога, а конституциональная тревожность, личностная предрасположенность к тревожности (К). Изолированное использование одной из шкал опросника ММРI может привести к недостаточно достоверным результатам, адекватная оценка которых исследующим невозможна из-за отсутствия оценочных шкал. Любой монотематически направленный опросник как бы индуцирует обследуемого и способствует выявлению у него сознательных или неосознаваемых тенденций и установок. В связи с этим недостаточно дополнение опросника для определения уровня тревоги шкалой лжи, как это предложил В.Г. Норакидзе, тем более что последняя далеко не всегда позволяет судить о демонстративности, неискренности в ответах, высокие показатели по ней часто свидетельствуют больше о личностной примитивности.
Личностная шкала проявления тревоги (Дж. Тейлор, адаптация Т. А. Немчинова)
Данная Методика предназначена для диагностики уровня тревоги испытуемого. Шкала лживости, введенная В. Г. Норакидзе в 1975 г., позволяет судить о демонстративности и неискренности. Опросник состоит из 60 утверждений. Для удобства использования каждое утверждение предлагается испытуемому на отдельной карточке. Согласно инструкции, необходимо распределить карточки на две группы, в зависимости от согласия или несогласия с утверждением. Время тестирования - 20-25 минут. Вначале следует обработать результаты по шкале лжи. Она диагностирует склонность давать социально желательные ответы. Если этот показатель превышает 6 баллов, то эго свидетельствует о неискренности испытуемого. Затем подсчитывается суммарная оценка по шкале тревоги: 40-50 баллов рассматривается как показа (ель очень высокого уровня тревоги; 25-40 баллов - свидетельствует о высоком уровне тревоги; 15-25 баллов - о среднем (с тенденцией к высокому) уровню; 5-15 баллов - о среднем (с тенденцией к низкому) уровню; 0-5 баллов - о низком уровне тревоги.
Опросник Ч. Спилбергера
Тест предназначен для исследования уровня тревожности у лиц юношеского возраста и взрослых. Шкала самооценки личностной тревожности включает 20 вопросов-суждений. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности. Итоговый показатель может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При интерпретации показателей можно ориентироваться на следующие оценки тревожности: до 30 баллов - низкая; 31 - 44 балла - умеренная; 45 и более - высокая.
Опросник Р. Лазаруса
В психотерапевтической и медико-психологической литературе психологическая защита, как психологическая категория, нередко рассматривается как понятие, близкое к копинг-поведению. Автор концепции совладающего (coping) поведения Р. Лазарус выделяет три типа стратегий совладания с угрожающей ситуацией: механизмы защиты Эго; прямое действие-нападение или бегство, которое сопровождается гневом или страхом; совладание ("копинг") без аффекта, когда реальная угроза отсутствует, но потенциально существует. Копинг-поведение используется как стратегия действий личности, направленной на устранение ситуации психологической угрозы. По мнению Р. Лазаруса, развитие различных форм поведения, приводящих к адаптации личности, определяется механизмами преодоления стресса. Поведение рассматривается как результат взаимодействия между человеком и окружающей средой. Именно Р. Лазарус вводит понятие "копинг" (coping) преодоление стресса, совладание с ним. Поведение, направленное на устранение или уменьшение силы воздействия стрессогенного фактора на личность, называют копинг-поведением или совладающим поведением. Для совладания со стрессом каждый человек использует собственные стратегии (копинг-стратегии) на основе имеющегося у него личностного опыта (личностных ресурсов или копинг-ресурсов). Совладающее поведение является результатом взаимодействия копинг-стратегий и копинг-ресурсов. К копинг-ресурсам, помогающим справиться со стрессогенными ситуациями, относятся:
. Ресурсы личности:
üресурсы когнитивной сферы - возможности, позволяющие оценивать воздействие социальной среды, окружающей человека;
ü"Я-концепция" или представление человека о себе;
üинтернальньсй локус контроля - умение контролировать свою жизнь и принимать на себя ответственность за нее;
üаффилиация - умение общаться с окружающими, определенная социальная компетентность, стремление быть вместе с людьми;
üэмпатия - умение сопереживать окружающим, проживать вместе с ним какой-то отрезок их жизни, накапливая при этом свой собственный опыт;
üпозиция человека по отношению к жизни, смерти, любви, одиночеству, вере;
üдуховность человека;
üценностная мотивационная структура личности.
Ресурсы социальной среды:
üсистема социальной поддержки - окружение, в котором живет человек (семья, общество);
üсоциально-поддерживающий процесс - умение находить, принимать и оказывать социальную поддержку.
Опросник Е. Хайма
В настоящее время разработаны различные варианты опросников для изучения копинг-поведения. В частности, Е. Хайм предложил методику исследования особенностей копинг-поведения, дифференцированных по основным сферам психической деятельности, в которой вьделялось более 25 ситуационно-специфических копинг-стратегий. Эти стратегии разделены на три группы:
адаптивные,
менее адаптивные,
имеющие неопределенное влияние на адаптацию.
Дж. Амирхан на основе факторного анализа разнообразных копинг-ответов на стресс разработал "Индикатор копинг-стратегий", в котором выделил 3 группы копинг-стратегий: разрешения проблем, поиска социальной поддержки, избегания.
Индикатор копинг-стратегий" можно считать одним из наиболее удачных инструментов исследования базисных стратегий поведения человека. Идея этого опросника заключается в том, что все поведенческие стратегии, которые формируются у человека в процессе жизни, можно подразделить на три большие группы:
. Стратегия разрешения проблем - это активная поведенческая стратегия, при которой человек старается использовать все имеющиеся у него личностные ресурсы для поиска возможных способов эффективного разрешения проблемы. 2.
Стратегия поиска социальной поддержки - это активная поведенческая стратегия, при которой человек для эффективного разрешения проблемы обращается за помощью и поддержкой к окружающей его среде: семье, друзьям, значимым другим. 3.
Стратегия избегания - это поведенческая стратегия, при которой человек старается избежать контакта с окружающей его действительностью, уйти от решения проблем.
Человек может использовать пассивные способы избегания, например, уход в болезнь или употребление алкоголя, наркотиков, может "уйти от решения проблем", используя активный способ избегания - суицид. Стратегия избегания - одна из ведущих поведенческих стратегий при формировании дезадаптивного, псевдосовладающего поведения. Она направлена на преодоление или снижение дистресса человеком, который находится на более низком уровне развития. Использование этой стратегии обусловлено недостаточностью развития личностно-средовых копинг-ресурсов и навыков активного разрешения проблем. Однако она может носить адекватный либо неадекватный характер в зависимости от конкретной стрессовой ситуации, возраста и состояния ресурсной системы личности.
Наиболее эффективным является использование всех трех поведенческих стратегий, в зависимости от ситуации. В некоторых случаях человек может самостоятельно справиться с возникшими трудностями, в других ему требуется поддержка окружающих, в третьих он просто может избежать столкновения с проблемной ситуацией, заранее подумав о ее негативных последствиях.
Шкала депрессии А. Бека
Это - самооценочная методика для оценки депрессии, разработаная Аароном Т. Беком, американским психиатром, который считается отцом когнитивной терапии. Шкала основана на ряде ключевых аспектов поведения и эмоций, индивид выбирает утверждение или утверждения, которые ему подходят. Например, человек выбирает один (или более) из четырех утверждений относительно принятия решения, которые располагаются в пределе от "Я принимаю решения так же, как я всегда это делал" до "Я больше вообще не могу принимать решения". Несмотря на то, что утверждения теста очень прямые и позволяют испытуемому скрывать свое истинное состояние, использование опросника Бека в клинической практике показало его высокую эффективность при скрининговых и предварительных обследованиях. Тест можно проводить в групповом и индивидуальном вариантах. Результаты опросника высоко коррелируют с личностной и ситуативной тревожностью и алекситимией. Все утверждения опросника Бека являются прямыми, поэтому для подсчета общего результата необходимо просто просуммировать все баллы, соответствующие выбранным утверждениям.
Инструкция предлагает обратиться к опроснику, содержащему группы из четырех утверждений (А - Н). Прочитывайте, пожалуйста, каждую группу утверждений целиком. Затем выбирайте из каждой группы одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как Вы себя чувствуете сегодня, то есть прямо сейчас. Обведите номер выбранного Вами утверждения. Если несколько утверждений из одной группы кажутся Вам одинаково хорошо подходящими, то обведите их номера. Прежде чем сделать свой выбор, убедитесь, что Вы прочитали все утверждения в каждой группе.
Проактивный копинг
Базисные копинг-стратегии и уровни реактивной и личностной тревожности характеризуют адаптационные системы исследуемых групп. Изучение различных вариантов копинг-поведения показывает корреляционную связь (прямую или обратную) во всех изучаемых сочетаниях копинг-стратегий и выраженности реактивной и личностной тревожности.
3.3 Анализ результатов исследования
Для решения поставленной задачи было обследовано 24 женщины, из которых 12 являлись посетителями косметолога (экспериментальная группа), а остальные 12 к данным услугам не прибегали (контрольная группа). Средний возраст на момент исследования составил от 20 до 49 лет. Социальный статус - в основном государственные служащие со средним достатком.
Психологическое тестирование выявило незначительное различие между испытуемыми двух указанных групп. Разберем последовательно результаты по примененным методикам (табличные результаты исследований представлены нами в Приложении 1).
Для оценки достоверности полученных результатов использовали непараметрический метод Манна-Уитни (нулевая гипотеза - различия по данному показателю существенны, Р<0,1; альтернативная гипотеза - нет различий между группами, Р>0,9). Так, по оценкам результатов личностного опросника Дж. Тейлора не выявлено достоверных различий между группами испытуемых. Так средний ранг экспериментальной и исследовательской групп соотносится как 12,1 к 12,9 соответственно. Поскольку математическое ожидание U = 0,5·N·M, то значения, близкие к этой величине, свидетельствуют о том, что медианы X и Y незначительно отличаются друг от друга. Большие отклонения от среднего значения говорят о значимых различиях. Зная квантили этого распределения, мы может определить уровень значимости, соответствующий полученному нами значению U. Таким образом U-критерий = 67,0, что говорит о небольшом различии. Высокий уровень тревоги проявляют в экспериментальной группе 25%, а в контрольной - 17%; средний (с тенденцией к высокому) уровень тревожности проявляют в экспериментальной группе 50%, а в контрольной - 67%; средний (с тенденцией к низкому) уровень тревожности проявляют в экспериментальной, как и в контрольной группе, - 17%.
По результатам исследования по Шкале Тейлора средние ранги соотносятся как 11,8 к 13,2, U-критерий = 64,0, что так же говорит о небольшом различии. Очень высокий уровень и низкий тревожности не проявляется вообще, высокий у 17% в экспериментальной и у 33% в контрольной группе, средний уровень с тенденцией к высокому у 25% в экспериментальной и 75% в контрольной группах, средний уровень с тенденцией к низкому у 42% в экспериментальной и 17% в контрольной группах.
В ходе исследования уровня депрессии испытуемых по шкале А. Бека стали очевидными показатели средних рангов рангов - 12,3 в экспериментальной и 12,7 в контрольной группах. U-критерий = 69,5, что так же говорит о небольшом различии. Легкая субдепрессия обнаружилась в экспериментальной группе у 25% и у 25% в контрольной, умеренная депрессия у 8% в обеих группах, выраженную средней тяжести у 8% в обеих группах. Тяжелого уровня депрессии не наблюдалось ни в оной группе.
По результатам теста Спилбергера средние ранги RT прямой в экспериментальной и контрольной группах 13,0 и 12,0 соответственно, при этом U-критерий = 66,5, что так же говорит о небольшом различии. Средние ранги обратной реактивной тревоги - 10,5 и 14,5 в экспериментальной и контрольной группах соответственно, U-критерий = 48,0, что говорит о небольшом различии. Средние ранги LT прямой в экспериментальной и контрольной группах 14,8 и 10,3 и соответственно, при этом U-критерий = 45,0. Средние ранги обратной LT 11,5 и 13,5 в экспериментальной и контрольной группах соответственно, U-критерий = 60,0. Ярко выражена тенденция реагировать на ситуацию проявлением различного уровня тревоги.
Данные опросника Е. Хайма как в I, так и во II группах показали преобладание в использовании женщинами относительно продуктивных когнитивных (средний ранг 11,3 и 13, 7 в I и II группах соответственно) и продуктивных эмоциональных копинг-стратегий (13, и 11,5 соответственно), свидетельствующих о том, что испытуемые в состоянии справиться с ситуацией средней тяжести. Анализ поведенческих копинг-стратегий показал, что в обеих группах преобладали продуктивные и относительно адаптивные поведенческие копинг-стратегии, из чего следует, что у испытуемых нарушения поведения зачастую обусловлены использованием непродуктивных поведенческих копинг-стратегий, которые не только не помогают преодолевать проблемные ситуации, но и усугубляют их. U-критерий в отношении когнитивных копинг-стратегий = 57,5, в отношении эмоциональных - 60, 5, а в отношении поведенческих - 60,4, что говорит о незначительном различии в группах в выборе базисных стратегий.
В результате обработки теста Лазаруса тало очевидным, что в I группе положительная самооценка выше чем во II (ранги 14,0 и 11,0 соответственно), приоритет отдается самоконтролю и принятию ответственности, тогда как во II группе женщины предпочитали бегство-избегание и конфронтационный копинг.
И, наконец, проактивный копинг продемонстрировал склонность к избеганию и приверженность копингу инструментальной поддержки во II группе (U-критерий = 42,0, значим. 0,079), тогда как женщины из I группы отдавали предпочтения рефлексивному (U-критерий = 45,0), стратегическому (U-критерий = 61,0) и превентивному копингу (U-критерий = 52,5), что говорит о незначительных различиях.
Таким образом, по всем шкалам не было обнаружено достоверных различий, однако по шкале избегания значение приблизилось к критическому показателю (0,079). Следовательно, можно признать, что группы различаются по шкале избегания, а достоверность различий не была достигнута за счет малочисленности группы. В среднем избегание более представлено во II, нежели в I группе.
Вывод: выдвинутая нами гипотеза не нашла своего подтверждения, т.е. уровень тревожности и депрессивности одинаково выражен как у женщин, прибегающих к услугам косметолога, так и у тех, кто ими не пользуется.
Заключение
Во 2-й половине 20 века в зарубежной психологии появились работы, посвящённые изучению феномена копинг-поведения. Понятие "копинг" в переводе с английского "copе" означает преодолевать. Определение "coping" подразумевает индивидуальный способ совладания субъекта с затруднительной ситуацией в соответствии с её значимостью в жизни индивида и его личностно-средовыми ресурсами, которые во многом определяют поведение человека. Копинг-поведение - это "стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы физическому, личностному и социальному благополучию, осуществляемые в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности и ведущие к успешной или менее успешной адаптации" [39, c.42]. Говоря проще, главная задача "копинга" - обеспечение, поддержание физического и психического здоровья человека и удовлетворённости социальными отношениями. За копинг-поведение, таким образом, принимается поведение, направленное на устранение или уменьшение силы воздействия стрессогенного фактора на личность. Копинг-поведение реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностного опыта (личностных или копинг-ресурсов). Необходимость разработки и реализации профилактических программ, направленных на усвоение контингентом исправительных учреждений адаптивных способов совладания со стрессом, уже давно стала очевидной.
Актуальная задача - обучение здоровому жизненному стилю по преодолению последствий пенитенциарного стресса. Одним из путей по её решению может стать подход, базирующийся на теоретических основах трансакциональной когнитивной теории стресса и копинга. В трансакциональной теории стресса и копинга, авторами которой являются Р. Лазарус и С. Фолькман, копинг выступает как динамический процесс, который определяется субъективностью переживания ситуации и многими другими факторами. Данные авторы обозначили психологическое преодоление как когнитивные и поведенческие усилия личности, направленные на снижение влияния стресса. Активная форма копинг-поведения или активное преодоление является целенаправленным устранением или изменением влияния стрессовой ситуации, ослаблением стрессовой связи личности с её окружающей средой. Пассивное копинг-поведение или пассивное преодоление определяется как интрапсихические способы совладания со стрессом с использованием различного арсенала механизмов психологической защиты, которые направлены на редукцию эмоционального напряжения, а не на изменение стрессовой ситуации. Таким образом, авторы выделяли две основные функции копинга, которые одновременно используются личностью в разнообразных, совладающих со стрессом, ситуациях: копинг, "сфокусированный на проблеме", направлен на устранение стрессовой связи между личностью и средой; копинг, "сфокусированный на эмоциях", направлен на управление эмоциональным стрессом. Необходимость учёта важности, при оценке психологического преодоления, обеих функций обосновывается авторами наличием когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов переживания стресса, которые образуют разнообразные комбинации.
Согласно поставленным задачам, мы изучили литературу по данному вопросу, рассмотрев такие явления как депрессия, телесно-ориентированная терапия, а так же обратились к когнитивной психологии и ее основным подходам в решении проблем, связанных со стрессами и депрессией.
Так же мы предполагали, что женщины, обращающиеся к косметологу, чаще используют стратегическое планирование, ищут инструментальную и эмоциональную поддержку. Так же мы выдвинули мысль о том, что у женщин, прибегающих к услугам косметолога, более высокий уровень тревожности, а так же они чаще уходят от ситуации, игнорируя ее и избегая решения проблемы, чем те, кто косметолога не посещает.
В практической части нами был проведен эксперимент, в результате которого было выявлено единственное достоверное различие - по шкале избегания (оно приблизилось к критическому показателю (0,079). Данная копинг-стратегия является одной из ведущих поведенческих стратегий при формировании дезадаптивного, псевдосовладающего поведения. Использование её обусловлено недостаточностью развития личностно-средовых копинг-ресурсов и навыков активного разрешения проблем. Это избегание неуспеха, стремление остаться внутри меняющейся социальной ситуации, пассивно принимая её и приспосабливаясь к ней. Это невосприятие окружающей среды как возможного источника ресурсов для принятия решения при возникновении проблем. Данная стратегия направлена на разрешение дистресса и его редукцию индивидом, который находится на более низком уровне развития. Однако эта копинг-стратегия может носить адекватный либо неадекватный характер в зависимости от конкретной стрессовой ситуации, возраста индивида и актуального состояния ресурсной системы личности. В нашем случае в среднем избегание более представлено во II, нежели в I группе. Что касается отсутствия достоверности различий по другим тестам, то оно объясняется нами как следствие малочисленности групп.
Библиографический список
1.Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа. - Пер. с англ. - М.: Прогресс. Культура. Изд-во агентства "Яхтсмен", 1995. - 227 с.
2.Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - М.: Алатея, 1990. - 324 с.
.Браун Дж. Психология Фрейда и постфрейдисты. - М.: РЕФЛ-бук, 1997. - 358 с.
.Бурбо Л. Пять травм, которые мешают быть самим собой. - М.: Педагогическая библиотека, 2003. - 203 с.
5.Бьюдженталь Д. Двойственность и открытость // Судьба и воля: психология свободы: Хрестоматия / Сост. К. В. Сельченок. - М.: Психология, 2000.
.Взаимосвязь психики и здоровья. Хрестоматия / Сост. К.В. Сельченок. - Мн.: АСТ, 1999. - с. 413.
7.Вутен С. Прикасаясь к телу, трогаешь душу. - Пер. с англ. Н.А.Клима- новой и А.М. Галимулина - М.: Библус, 1998. - 523 с.
8.Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Статистика, 1973. - 314.
.Дьяченко М.И., Кандыбович Л.А. Психологический словарь справоч- ник. - Мн.: АСТ, 2001. - 418 с.
.Запорожец А. В. Психология действия. - М.: Тренинг, 2000. - 417с.
11.Зинченко В. П. Миры сознания и структура сознания / Хрестоматия: Психология сознания. - СПб.: Психология, 2001. - 316 с.
13.Ильина Н.А. Явления деперсонализации при депрессивных состояниях.
.Кнастер М. Мудрость тела. - М.: Терапия, 2005. - 440 с.
.Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - Мн.: АСТ, 1993. - 159 с.
.Кокоркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте
17.Леви Т. С. Курс "Психология телесности" в профессионально-личностной подготовке психологов // Знание. Понимание. Умение. -2004
.Левитов Н.Д. Психические состояния беспокойства, тревоги / Вопросы психологии. - 1969. - №1. - С.41-45.
19.Лоуэн А. Биоэнергетика. - СПб.: Психология, 1998. - 318 с.
.Лоуэн А. Психология тела: биоэнергетический анализ тела / Пер. с англ. С. Коледа - М.: Тренинг, 2000. - 346.
.Лоуэн А. Радость / Пер. с англ. Е.Г.Гендель. - М.: Тренинг, 2000. - 473 с.
.Лоуэн А. Терапия, которая использует язык тела. - СПб.: Психология
.Мак - Нили Д. Прикосновение: глубинный анализ и телесная терапия /Пер. с англ. П. Андавов. - М.: Институт Общегуманитарных Исследований
24.Менегетти А. Онтопсихологическая педагогика. Пермь.: Психоанализ
.Никитин В.Н. Психология телесного сознания. - М.: Библио, 2006
26.Общая психология: Курс лекций / Сост. Е.И. Рогов. - М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 1998. - 317 с.
.Перлз Ф. Опыты психологии самосознания. - М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 1993. - 140 с.
28.Подорога В. А. Феноменология тела. - М.: Библио, 1995. - 340 с.
.Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии: Учебное пособие / Под общей ред. А.А.Крылова, С.А.Маничева. - СПб.: Психология, 2000. - 300 с.
30.Практическая психодиагностика. Методики и тесты / Ред. - сост. Д.Я. Райгородский. - Самара: Самар-Книга, 2000. - 219 с.
.Психологические методы обретения здоровья: Хрестоматия - Сост. К.В. Сельченок. - М.: Колибри, 2001.- 320 с.
32.Раджниш Б. Ш. Жизнь, любовь, смех. - Л. - Ленгиз, 1991. - 300 с.
33.Рахманкина Е.Е. Клинические и индивидуальные особенности когнитивного компонента образа Я у пациентов с маскированными депрессиями. - М., 2007.
34.Руководство по телесно-ориентированной терапии. - СПб.: Психо, 2000.
35.Свободное тело / Ред.- сост. В.Ю. Баскаков. - М., 2001. - 126 с.
.Семенова Н. Д.Телесно-ориентированные методы в психотерапии боль- ных бронхиальной астмой / Социальная и клиническая психиатрия. - 1995
.Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. - СПб.: Психо, 2000. - 120 с.
.Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. -СПб
.Современный словарь по психологии / Авт. - сост. В.В. Юрчук.
.Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. - М.: Инфаната, 1989. - 247 с.
41.Тхостов А. Ш. Психология телесности. - М.: Наука, 2002. - 356 с.
.Уилбер К. Никаких границ. - М.: МиР, 1998.- 216 с.
.Ухтомский А. А. Доминанта души. - СПб.: Летея, 1996. - 218 с.
.Фейдимен Дж., Фрейгер Р. Личность и личностный рост. - М., РОУ, 1991
45.Фельденкрайц М. Осознание через движение. - СПб.: Психо, 1998
.Фрейд 3. Психоаналитические этюды. - Мн.: АСТ, 1991.- 458 с.
.Фрейд 3. Психология бессознательного. - М.: Наука, 1990. - 530 с.
.Хелл Д. Ландшафт депрессии. - М.: МиР, 1999. - с. 43.
49.Хоружий С. С. О старом и новом. - СПб: Петропол, 2000. - 225 с.
.Шульц Д.П., Шульц С.Э. История современной психологии. - СПб.: Петропол, 1998. - 436 с.
.Эльконин Б. Д. Введение в психологию развития. - М.: Психология, 1994
.Этевенон М. Дорога тела. - СПб.: Петропол, 1996. - 214 с.
53.Юнг К. Аналитическая психология. Прошлое и настоящее. - М.: Наука
.Янов А. Первобытный крик. - М.: Ювента, 1997. - 320 с.