Исследование качества медицинского страхования
Содержание
Введение
.Теоретические основы страхования
.1 Функции и экономическая сущность страхования
.2 Организация страховой деятельности
.3 Классификация и виды страхования
. Анализ обязательного медицинского страхования
.1 Особенности медицинского страхования
2.2 Система ОМС. Критерии и факторы, влияющие на уровень ОМС
. Оценка уровня качества медицинского страхования на примере ОМС
.1 Опрос населения в городе Екатеринбурге о качестве ОМС
.2 Обработка анкет исследования населения г. Екатеринбурга
.3 Информированность населения о правилах медицинского страхования, деятельности структур, правах застрахованных, механизмах и организации их защиты
Заключение
Список использованных источников литературы
Введение
Переход к рыночной экономике вызвал принципиальные изменения в составе потребителей медицинских услуг в России. Это связано с экономической поляризацией социальных групп и слоев населения, исключающей возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания.
Потребителем медицинских услуг является население. Его состав, социально-демографические, психологические и экономические характеристики во многом определяют функции, содержание деятельности и механизм взаимодействия всех субъектов обязательного медицинского страхования. Отметим такие характеристики, как пол, возраст, семейное положение, род занятий, уровень образования и доходов социальных групп. Следует учитывать и психографические данные: принадлежность к тому или иному социальному слою, стиль жизни, личностные и поведенческие качества. Без этого трудно однозначно определить степень случайности использования услуг в системе ОМС, желания приобрести статус постоянного клиента в конкретном лечебно-профилактическом заведении (ЛПУ), степень нуждаемости в услугах обязательного медицинского страхования.
Тема медицинского страхования, на данный момент особо актуальна, т.к. проблемы здоровья касаются каждого. А если существует такая услуга предоставляемая государством, как обязательное медицинское страхование, то следует как можно лучше разбираться в своих правах на предоставление бесплатной медицинской помощи.
Цель данной работы: Выявить критерии оценки уровня качества медицинского страхования на примере обязательного медицинского страхования.
Рассмотрением цели является раскрытие следующих задач:
Раскрыть определение страхования, его функций и роли в современном обществе;
Определить организацию страховой деятельности;
Классифицировать и выделить виды страхования;
Анализ государственного регулирования страховой деятельности;
Обозначить особенности медицинского страхования;
Описать систему ОМС и выявить критерии и факторы влияющие на уровень ОМС;
Представить результаты статистических исследований по уровню ОМС;
·Определить информированность населения о правилах медицинского страхования, деятельности структур, правах застрахованных, механизмах и организации их защиты.
Структура работы:
·Теоретические основы страхования;
·Анализ обязательного медицинского страхования;
·Уровень качества медицинского страхования на примере ОМС.
Теоретической базой явились работы авторов: Никитина А.Ф., Шахов В.В., Архипова А.И., Липсиц И.В., Федорова Т.А., Репина О.В., Зыбина Е.В., Абрамов В.Ю., Николенко Н.П., Бурков В.Н., Заложнев А.Ю., Кулик О.С., Новиков Д.А., Гвозденко А.А., Максимов В.А., Сплетухов Ю.А., Гришин В.В., Шипицина С.Е., Федорченко Б.Н., Шевченко Ю.
обязательное медицинское страхование
1.Теоретические основы страхования
.1Функции и экономическая сущность страхования
Страхование - гражданско-правовые отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Чтобы определить экономическую сущность страхования, необходимо обратиться к его главной цели и функциям, обеспечивающим ее достижение.
Страховой рынок (Приложение А) - это особая социально-экономическая среда, определенная сфера экономических отношений, где объектом купли-продажи выступает страховая защита, форм спроса и предложения на нее. Объективная основа страхового рынка - необходимость бесперебойности воспроизводственного процесса путем оказания денежной помощи пострадавшим в случае неблагоприятных непредвиденных обстоятельств. Страховой рынок можно так же рассматривать как форму организации денежных отношений по формированию и распределению страхового фонда для обеспечения страховой защиты общества, как совокупность страховой организации (страховщиков), которые принимают участие в оказании услуг.
Основная функция страховых медицинских организаций: профессиональная деятельность в области финансового менеджмента при организации медицинской и лекарственной помощи населению.
Основная роль страховых медицинских организаций:
Снижение уровня необоснованных затрат в системе оказания медицинской помощи (создание многоуровневой системы вневедомственной экспертизы выставляемых счетов за предоставляемые услуги);
Стандартизация процедур получения медицинской помощи (контроль за соблюдением технологических стандартов, обеспечение равных прав на получение услуги, защита прав пациента);
Введение инновационных технологий (ведение системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи, формирование программ целевой и дополнительной страховой защиты граждан в медико-социальной сфере);
Управление страховыми рисками (управление организацией медицинской помощи и управление потоками пациентов с целью более рационального использования материальных и финансовых ресурсов системы здравоохранения).
Главная цель страхования заключается в обеспечении непрерывности производственной, иной общественно полезной деятельности на достигнутом или достаточном уровне, а также приемлемых доходов, уровня и качества жизни людей при наступлении случайных событий с неблагоприятными или благоприятными последствиями, именуемых страховыми случаями. Если эту цель страхования рассматривать только с позиций интересов хозяйствующих субъектов, граждан, то она будет представляться не чем иным, как защитой их имущественных интересов от тех или иных непредвиденных, опасных или снижающих уровень жизни случайных событий (рисков).
В последнее время ведущие экономисты страны стали оспаривать тот факт, что страхование включается в экономическую категорию финансов. Они заявляют, что такое ограничение сферы действия страхования в теоретическом плане создает условия для недооценки страхования на практике. В этой теории основными идеями являются:
Принципиальные отличия по своему содержанию и происхождению от категорий финансов и кредита - если для финансов всегда необходимы денежные отношения и характерно формирование денежных средств, то страхование может быть и натуральным;
Страхование всегда привязано к возможности наступления страхового случая, т.е. страхованию присущ обязательный признак - вероятностный характер отношений, использование средств страхового фонда связано с наступлением и последствиями страховых случаев;
Если доходы государственного бюджета формируются за счет взносов (платежей) физических и юридических лиц, то использование этих средств выходит далеко за рамки плательщиков этих взносов. Здесь происходит перераспределение ущерба, как между территориальными единицами, так и во времени. Страхование же предусматривает замкнутое перераспределение ущерба с помощью специализированного денежного страхового фонда, образуемого за счет страховых взносов.
Защита имущественных интересов юридических, физических лиц выражается в возмещении (в соответствии с договором страхования) причиненного им случайным неблагоприятным событием экономического ущерба в результате повреждения, потери или уничтожения имущества, утраты здоровья, трудоспособности, гибели человека, а также возникновения ответственности в связи с причинением вреда третьим лицам. Кроме того, защита имущественных интересов физических лиц выражается в выплате страховой компанией в соответствии с договором страхования сумм при достижении ими определенного возраста или при наступлении предусмотренного договором события (страхового случая), срока. При денежной форме страхования страховые выплаты страховой организацией осуществляются в причитающихся страхователю денежных суммах.
Для того чтобы страховой организации (страховщику) иметь реальную возможность осуществлять страховую защиту имущественных интересов юридических и физических лиц, т.е. производить страховые выплаты при страховых случаях в соответствии с договорами страхования, ей (ему) необходимо сформировать целевые фонды денежных средств (страховые фонды по видам страхования, составляющие общий страховой фонд страховщика).
Способ обеспечения страховой защиты основан на солидарном распределении общего ущерба, причиненного одному или нескольким хозяйствующим субъектам, лицам непредвиденным неблагоприятным событием, между всеми участниками данного вида страхования. При этом исходят из реальной действительности, подтверждающей, что неблагоприятные события случайны, проявляются во времени и пространстве неравномерно, а их воздействию подвержена значительно меньшая часть из всего круга участников данного вида страхования.
Вероятностный характер и особенности проявления таких опасных событий (рисков) диктуют необходимость заблаговременной защиты от их негативных последствий. Для этого страховые компании, используя статистические данные о частоте таких событий, степени их воздействия на конкретные объекты страхования и о величине наносимого ими ущерба, устанавливают размер страховых взносов (страховой премии) для желающих застраховать свои имущественные интересы. Величина такого взноса есть не что иное, как вероятностная доля возможного ущерба от страхового случая, приходящаяся в среднем на каждого участника данного вида страхования (страхователя). Это плата за страховую защиту. И чем больше юридических и физических лиц участвует в данном виде страхования, тем меньше размер уплачиваемых каждым участником взносов.
В этом проявляется замкнутое распределение величины ущерба и создание на научной основе - с использованием теории вероятностей, математической и демографической статистики, методов долгосрочных финансовых расчетов и других наук - базового показателя для формирования страхового фонда, которым является страховой тариф. При этом в связи с указанными особенностями страховых событий (случаев) распределение вероятного ущерба осуществляется с учетом формирования его величины по территориям, где находятся участники страхования, и по годам.
Учитывая неопределенность наступления чрезвычайного, опасного события во времени, страховая организация из поступивших страховых взносов формирует страховой фонд, расходуемый на текущие страховые выплаты и на создание страховых резервов. Последние представляют в основном неисполненную до наступления страховых случаев часть обязательств страховой компании по страховым выплатам. Страховые резервы используются как для страховых выплат по не наступавшим длительное время страховым событиям, так и на увеличение сумм выплат в связи с существенным возрастанием в отдельные периоды подлежащего возмещению ущерба (например, от стихийных бедствий, крупных аварий и т.п.).
По ряду видов страхования сберегательно-накопительного характера (страхование ренты, негосударственных пенсий, детей и др.) срок наступления страховых случаев известен, но формирование страховых резервов по ним также необходимо, так как сроки страхования здесь, как правило, более длительные и выплаты, естественно, рассредоточиваются во времени. Инвестирование средств этих резервов позволяет получать дополнительный доход страховщику, что дает ему возможность соответственно уменьшать размер страхового тарифа.
Страховой фонд формируется страховой организацией для возмещения ущерба, причиненного страховыми случаями участникам данного вида страхования, или для страховых выплат по договорам страхования накопительного характера (страхования доходов). Поэтому, страховой фонд в соответствии с утвержденной и контролируемой органом государственного страхового надзора величиной и структурой страхового тарифа расходуется на указанные страховые выплаты в основной его части. Определенная же часть страховой премии (взносов) используется страховой организацией для покрытия своих расходов на ведение дела, осуществление предупредительных мероприятий по уменьшению рисков наступления страховых случаев и на формирование определенной доли прибыли.
Страхование проявляется в определенных отношениях между людьми в связи с формированием и использованием фондов денежных средств. Поэтому страхование - экономическая категория.
Рискованный характер общественного производства - главная причина необходимости страхования как экономической категории.
Смысл, страхования состоит в минимизации ущерба при наступлении неблагоприятных обстоятельств, сопряженных с убытками. Страхование, однако, не может приходить на помощь во всех случаях, когда имеет место имущественный или иной ущерб, напротив, необходимо наличие некоторых дополнительных условий, делающих возможной страховую помощь.
Событие, при котором страхование может иметь место, должно быть либо случайным, либо закономерным, но происходящим в неопределенный момент времени. Случайность события означает, что неизвестно, произойдет ли это событие вообще (например, не каждое застрахованное здание сгорает). Неопределенность предполагаемого события означает, что событие обязательно произойдет, но вот когда именно - неизвестно (каждый человек должен умереть, но неизвестными остаются продолжительность его жизни и момент его смерти).
Случайность, которая имеется в виду при страховании, не должна быть абсолютной, т.е. совершенно не учитываемой. Страхование имеет дело с событиями, вероятность наступления которых может быть определена (посредством, например, статистических наблюдений). Иными словами, речь идет о событиях случайных, имеющих место не как общее явление, а как единичный случай, вероятность наступления, которых может быть предвидена, измерена и учтена.
По возможности должно быть исключено произвольное совершение рассматриваемого события. Страхование поэтому имеет дело с событиями, которые в принципе не зависят от воли человека (буря, наводнение и т.д.), либо с событиями, в отношении которых были предприняты все попытки предотвратить их наступление. Например, страхование от огня возможно только при условии полного соблюдения правил противопожарной безопасности, а также при условии, что поджог как попытка «посодействовать» наступлению вредоносного события карается в соответствии с нормами уголовного законодательства.
Попытки предотвратить наступление неблагоприятных событий объясняются незаинтересованностью определенного лица в их наступлении, стремлением их избежать. Отсутствие такого интереса превращает страхование своего рода в мошенничество (например, умышленное затопление судна с целью получения страховки, самоубийство или убийство для получения страховки родственниками и т.д.).
Опасность и определенная вероятность наступления событий, которые могут иметь неблагоприятные материальные и иные последствия, должны осознаваться не одним лицом, а множеством лиц. Такое событие может угрожать всем, но на самом деле наступит не для каждого. Заинтересованные в его предотвращении или уменьшении неблагоприятных последствий лица готовы вносить в общую кассу определенные денежные суммы, чтобы в случае наступления таких событий обеспечить возмещение убытков.
В страховании очень четко действует принцип «Один за всех, все за одного», хотя это зачастую и не осознается участниками страховых отношений. Некоторые лица получают из «общей кассы» больше, чем внесли, другие - меньше, а некоторые вообще ничего не получают, если событие их не касается. Однако вряд ли эти последние будут рассматривать страхование как убыточное предприятие, если не получат никакого возмещения в силу отсутствия основания для подобного возмещения. Например, если застрахованное здание предприятия не сгорит, то предприниматель не получит и возмещения ущерба, вызываемого пожаром. Тем не менее, он осуществляет страхование от огня, поскольку знает, что при наличии соответствующих оснований его требования по выплате возмещения будут удовлетворены.
Страхование, следовательно, призвано удовлетворять случайно возникающие имущественные потребности, вызванные наступлением особых вредоносных событий, посредством финансового участия многих лиц.
Как экономическая категория, страхование представляет собой систему экономических отношений, включающую совокупность форм и методов формирования целевых фондов денежных средств и их использование для возмещения ущерба при различных непредвиденных неблагоприятных явлениях, а также для оказания помощи гражданам при наступлении определенных событий в их жизни.
Экономическую категорию страхования характеризуют следующие признаки:
·Для страхования характерны замкнутые перераспределительные отношения между его участниками, связанные с солидарной раскладкой суммы ущерба в одном или нескольких субъектах на все субъекты, вовлеченные в страхование. Подобная замкнутая раскладка ущерба основана на вероятности того, что число пострадавших субъектов, как правило, меньше числа участников страхования, особенно если число участников достаточно велико.
·Для организации замкнутой раскладки ущерба создается денежный страховой фонд целевого назначения, формируемый за счет фиксированных взносов участников страхования. Поскольку средства этого фонда используются лишь среди участников его создания, размер страхового взноса представляет собой долю каждого из них в раскладке ущерба. Поэтому, чем шире круг участников страхования, тем меньше размер страхового взноса и тем доступнее и эффективнее становится страхование. Если в страховании участвуют миллионы страхователей и застрахованы сотни миллионов объектов, то появляется возможность за счет минимальных взносов возмещать максимальный ущерб.
Признаком замкнутой раскладки ущерба категория страхования отличается от других финансовых категорий. Например, доходы государственного бюджета формируются за счет платежей предприятий и граждан, но использование мобилизованных денежных средств распространяется не только на плательщиков взносов.
·Страхование предусматривает перераспределение ущерба, как между разными территориальными единицами, так и во времени. При этом для эффективного территориального перераспределения страхового фонда в течение года между застрахованными хозяйствами требуется достаточно большая территория и значительное число подлежащих страхованию объектов. Только при соблюдении этого условия возможна раскладка ущерба от стихийных бедствий, охватывающих большие территории.
Раскладка ущерба во времени в связи со случайным характером возникновения чрезвычайных событий выходит за рамки одного хозяйственного года. Чрезвычайных событий может не быть несколько лет подряд, и точное время их наступления неизвестно. Это обстоятельство порождает необходимость резервирования в благоприятные годы части поступивших страховых платежей для создания запасного фонда, чтобы он служил источником возмещения чрезвычайного ущерба в неблагоприятном году.
·Характерной чертой страхования является возвратность мобилизованных в страховой фонд платежей. Страховые платежи определяются на основе страховых тарифов, состоящих из двух частей:
нетто-платежей, предназначенных для возмещения вероятного ущерба;
накладных расходов на содержание страховой организации, проводящей страхование.
Размер нетто-платежей устанавливается на основе вероятного ущерба за расчетный период (обычно 5 или 10 лет) в масштабе определенной территории (области, края, республики). Поэтому вся сумма нетто-платежей возвращается в форме возмещения ущерба в течение принятого в расчет временного периода в том же территориальном масштабе.
Об уровне развития российского страхового рынка можно судить по величине доли страховых услуг в валовом внутреннем продукте (ВВП) страны.
Совершенно очевидно, что в России происходят глубокие экономические перемены. Общество пришло к переосмыслению роли и места рыночных механизмов в развитии экономики. В общественное сознание все активнее внедряется мысль о необходимости страхования как неотъемлемого элемента рыночной инфраструктуры. Предпосылками этого процесса являются: резкое сужение сферы государственного воздействия на развитие производства и распределение материальных благ, приватизация и акционирование собственности, появление огромной массы самостоятельных хозяйствующих субъектов, действующих на свой страх и риск при реальной конкуренции и угрозе банкротства в результате отрицательных результатов хозяйствования.
Таким образом, складывается экономическое пространство для деятельности страховщиков, призванных обеспечить необходимые гарантии от факторов риска. Этому способствует демонополизация страхового дела в нашей стране.
В России в настоящее время формируется цивилизованный страховой рынок, регулируемый государством. Образуются и начинают действовать сотни новых страховых компаний, предлагающих широкий перечень страховых услуг. Процесс этот идет, как совершенно справедливо отмечается многими авторами, мучительно, трудно и далеко не однозначно. Многолетнее отсутствие практики добровольного страхования в нашей стране приучило хозяйствующих субъектов к тому, что все чрезвычайные убытки должны компенсироваться из государственных источников.
В страховом деле, как в зеркале, отражается вся совокупность противоречий, проблем и тенденций развития экономического механизма. Анализ научных публикаций ученых и специалистов страхового дела свидетельствует, что в настоящее время, как никогда, организаторы новых и работники действующих страховых компаний нуждаются в концептуально новых подходах к организации страхования, в принципиальных оценках места и роли страхования, его функций и целевой направленности.
Логика общественного развития обусловила необходимость возврата к страховому рынку, использованию экономических механизмов, по которым работает весь цивилизованный мир. При этом исключительное значение приобретает наличие законодательной базы, регулирующей возникающие страховые правоотношения.
В настоящее время на территории России страхование осуществляют около 3 000 страховых компаний.
1.2 Организация страховой деятельности
Формы организации страховой деятельности.
В соответствии с Федеральным законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» деятельность российских страховщиков разрешена только в статусе юридического лица в любой предусмотренной организационно-правовой форме при условии получения лицензии на осуществление страховой деятельности в установленном законом порядке.
Страховщикам запрещено заниматься производственной, торгово-сбытовой, банковской деятельностью. Страховая компания должна непременно получить лицензию на осуществление страховой деятельности в порядке, установленном федеральным законом и условиям лицензирования.
Страховые организации могут создаваться в любой организационно-правовой форме, предусмотренной российским законодательством, имеющий статус юридического лица. В соответствии с Гражданским кодексом РФ это:
Хозяйственные товарищества и общества;
Производственные кооперативы;
Государственные и муниципальные унитарные предприятия;
Некоммерческие организации.
Большинство страховых организаций в России (около 98%) функционируют в форме хозяйственных обществ: около 54% - ЗАО, 20% - ОАО, 24% - ООО.
Организационно правовые требования.
Основными законодательными актами, регламентирующими создание страховой организации, являются Гражданский кодекс РФ и Законы Российской Федерации: «Об организации страхового дела в РФ»; «Об акционерных обществах»; «Об обществах с ограниченной ответственностью»; «О рынке ценных бумаг». Они определяют основные организационно-правовые требования к созданию страховой компании.
Экономические нормативные требования.
Целевая направленность страхования на защиту имущественных интересов юридических и физических лиц, особенности формирования денежных фондов (страховых фондов) из уплачиваемых страхователями страховых премий (взносов) обусловливают определенные экономические нормативные требования к созданию и деятельности страховых организаций. Соблюдение этих требований обеспечивает финансовую устойчивость, платежеспособность страховщиков, доверие к ним страхователей.
Государственное регулирование страховой деятельности.
В условиях переходного периода регулирующая функция государства в страховой деятельности должна проявляться в различных формах: принятие законодательных актов, регулирующих страхование, установление в интересах общества и отдельных категорий его граждан обязательного страхования, проведение специальной налоговой политики, установление различного рода льгот страховым компаниям для стимулирования такого рода деятельности, а также создание особого правового механизма, обеспечивающего надзор за функционированием страховых предприятий и организаций. Выполнение регулирующей функции государства, как правило, возлагается на специальный орган (специальную структуру) - государственный страховой надзор (контроль). Подобная структура существует во многих странах.
Государственное регулирование страховой деятельности представляет собой воздействие государства на участников страховых обязательств, проводимое по нескольким направлениям:
·Прямое участие государства в становлении страховой системы защиты имущественных интересов;
·Законодательное обеспечение становления и защиты национального страхового рынка:
·Государственный надзор за страховой деятельностью;
·Защита добросовестной конкуренции на страховом рынке, предупреждение и пресечение монополизма.
Повышение эффективности государственного регулирования страховой деятельности, совершенствование нормативной базы страховой деятельности рассматриваются в качестве средств для создания эффективной системы страховой защиты имущественных интересов граждан и юридических лиц в Российской Федерации.
Государственный надзор за страховой деятельностью осуществляется в целях соблюдения требований законодательства РФ о страховании, эффективного развития страховых услуг, защиты прав и интересов страхователей, страховщиков, иных заинтересованных лиц и государства.
Система государственного надзора за страховой деятельностью должна предполагать:
·Организацию основ страхового надзора в РФ, в первую очередь путем создания специальных органов по надзору за страховой деятельностью на федеральном уровне и на уровне субъектов РФ;
·Cоздание нормативных актов надзора за страховой деятельностью, выработку единых методических принципов организации и осуществления страхового дела;
·Определение специальных требований к страховым организациям, установление лицензирования и сертификации страховой деятельности;
·Установление единых квалификационных требований к руководителям и специалистам страховых организаций, сюрвейерам, аварийными комиссарами и т.п.
.3 Классификация и виды страхования
Классификация страхования по объектам (предметам) страховой защиты.
Классификация страхования представляет собой научную систему деления страхования на сферы деятельности, отрасли, подотрасли и виды, звенья которых располагаются так, что каждое последующее звено является частью предыдущего.
Формы организации:
·Государственное;
·Акционерное;
·Взаимное.
В соответствии с российским законодательством страхование может осуществляться в добровольной и обязательной формах.
Страховая деятельность разделяется на отдельные отрасли, которые формируются по принципу однородности страхуемых объектов. В соответствии с общепринятыми нормами страхового законодательства выделяются три основные отрасли страхования:
·Личное;
·Имущественное;
·Страхование ответственности.
Первичным звеном страхового рынка является страховое общество или страховая компания. При изучении данного вопроса следует наиболее полно рассказать о страховых компаниях, работающих на Российском страховом рынке. Раскрыть организационные вопросы страхового рынка, дать его классификацию.
Классификация страхования осуществляется на основе различий предметов (объектов) страхования и различий в объемах страховой ответственности. Соответственно применяются в настоящее время в основном две классификации - по предметам (объектам) страхования и по роду опасностей (рисков).
Классификация по объектам страхования является основной и применяется не только в практике заключения договоров страхования, управления процессами страховой защиты на уровне страховых организаций и федерального органа исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью, но и в других областях деятельности, включая законодательную, научную.
Объектами страхования являются только имущественные интересы страхователя (застрахованного, выгодоприобретателя), связанные с его материальными, нематериальными ценностями (благами), т.е. с предметами страхования. Имущественный же интерес, как указано там же, представляет заинтересованность юридического, физического лица в сохранении, восстановлении, улучшении (приумножении) его материальных, нематериальных ценностей при возможном наступлении страхового случая и в обеспечении денежными средствами для этих целей.
Следовательно, страхователь и страховщик, вступая в страховые отношения с целью удовлетворения имущественных интересов при возможном наступлении страхового случая, руководствуются, прежде всего, конкретным предметом страхования (той или иной материальной, нематериальной ценностью), характерными для него страховыми случаями, вероятностью их наступления и реальными последствиями. Эти обстоятельства определяют экономические обязательства сторон договора: страхователя - в уплате определенной страховой премии; страховщика - в осуществлении страховых выплат при наступлении страховых случаев. Экономические обязательства сторон и их выполнение гарантируют удовлетворение имущественных интересов страхователя при страховых случаях. Такие экономические отношения субъектов страхования есть не что иное, как отношения по их участию в формировании и использовании страхового фонда.
Таким образом, различия объектов страхования предопределяются предметами страхования, природой их происхождения, характерными для них страховыми рисками (случаями) и их последствиями, а также условиями формирования страховых тарифов, уплаты страховой премии.
Классификация страхования по роду отраслей.
Классификация страхования по роду опасностей отражает различия в объеме страховой ответственности (обязательств) страховщика и соответственно в объеме страховой защиты имущества (связанных с ним имущественных интересов) юридических, физических лиц от чрезвычайных событий.
Выделяются обычно следующие классификационные группы:
·Страхование имущества от огня (огневое страхование) и других стихийных бедствий;
·Страхование различных сельскохозяйственных культур, кустарниковых насаждений и плодовых деревьев от засухи, заморозков, града, ливней, пожара, а также от вредителей и болезней;
·Страхование сельскохозяйственных животных от рисков массовых заболеваний (эпидемий), падежа или вынужденного забоя;
·Страхование от аварий, катастроф, пожара, угона средств транспорта.
Эти классификационные группы иерархически не взаимосвязаны и не соподчинены. В каждой из групп применяются свои исходные данные по предметам страхования для установления экономических обязательств страхователя и страховщика в договоре страхования, страховых тарифов, для определения величины ущерба от страхового случая и размера страхового возмещения.
Для общей характеристики, анализа и оценки деятельности страховых организаций на страховом рынке страны страхование можно классифицировать по ряду других важных признаков. Для данной классификации имеет смысл выделить следующие признаки:
·Территориальный признак распространения страховой деятельности страховой организации;
·Организационно-правовой формы страховой организации;
·Целевого характера деятельности страховщика;
·Формы страхования, т.е. способа вовлечения страхователей и страховщиков в страховые правоотношения;
·Организационно-экономической формы участия страховщиков в страховании крупных рисков.
Обязательное и добровольное страхование.
По форме страхования, означающей способ вовлечения страхователей (застрахованных лиц, выгодоприобретателей) и страховщиков в страховые правоотношения, различают обязательное и добровольное страхование.
Обязательное страхование. В целях защиты социальных, экономических интересов граждан, а также интересов предприятий, организаций и государства законами может устанавливаться обязательное страхование жизни, здоровья граждан, имущества юридических и физических лиц и гражданской ответственности за причинение вреда (в том числе нарушением договора) другим лицам.
Другими словами, обязательное страхование - это страхование, осуществляемое в силу закона. При этом страхователь и страховщик (если последний указывается в законе) не вольны уже в решении вопроса «заключать или не заключать договор страхования». У страхователя появляется обязанность заключать договор страхования, у страховщика - принять на себя соответствующий объем страховой ответственности. В зависимости от того, кто выступает в качестве страхователя и источника средств для оплаты страховых услуг, можно выделить четыре разновидности обязательного страхования.
·Обязательное имущественное страхование определенных предметов страхования (материальных, нематериальных ценностей) юридических и физических лиц.
·Обязательное личное страхование.
·Обязательное государственное страхование жизни и здоровья государственных служащих и некоторых других категорий граждан. В соответствии с правовыми нормами более 20 законодательных актов осуществляется обязательное страхование жизни и здоровья государственных служащих, занятых в различных органах и сферах исполнительной, законодательной и судебной власти, а также некоторых других категорий специалистов и граждан (врачи-психиатры; граждане, проживающие и работающие в закрытых административно-территориальных образованиях; работники предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, обеспечивающие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных или работающие с материалами, содержащими опасный вирус).
·Обязательное государственное страхование имущества ряда категорий государственных служащих и граждан (военнослужащих, работников налоговой полиции, судей, граждан, проживающих в закрытых административно-территориальных образованиях и др.) осуществляется на основании соответствующих законов, предусматривающих и обязательное страхование их жизни, здоровья.
При обязательном страховании существенные условия договора страхования должны конкретно устанавливаться законом или в установленном им порядке. Существенными условиями договора страхования являются:
·Предметы страхования: при обязательном имущественном страховании - объекты имущества, убытки от предпринимательской деятельности, подлежащий возмещению в соответствии с гражданской ответственностью вред, причиненный третьим лицам; при обязательном личном страховании - категории физических лиц (граждан, специалистов), жизнь и здоровье которых подлежат страхованию;
·Страховые случаи (риски), от которых проводится страхование;
·Размер страховой суммы;
·Срок действия договора страхования.
Однако в абсолютном большинстве законов, предусматривающих обязательное страхование, существенные условия для заключения договора страхования устанавливаются не полностью (в лучшем случае - страховые случаи, страховая сумма и предметы, объекты страхования) или вообще указывается лишь ссылка на законы, иные правовые акты, которые должны быть еще приняты.
Добровольное страхование. Добровольное страхование характеризуется следующими чертами:
·Договор страхования заключается на основе свободного волеизъявления страхователя и страховщика исходя из оценки рисков и своих возможностей. Возможности страховщика могут быть ограничены: составом видов страхования, разрешенных полученной страховщиком лицензией, объемом страховых обязательств, который он может принять на себя с учетом финансового состояния и перспективы передачи части страховой ответственности перед страхователем другому страховщику по договору перестрахования (или сострахования); высокой степенью вероятности наступления страхового случая, влекущего убытки. Возможности страхователя могут ограничиваться: недостаточностью денежных средств для уплаты страховой премии страховщику; не полностью удовлетворяющими страхователя условиями страхования, предлагаемыми данным страховщиком. Для страховщиков заключение договора страхования на условиях, предлагаемых страхователем, не являемся обязательным.
·Основополагающие требования к заключению и выполнению договоров добровольного страхования, а также основные права, обязанности и ответственность страхователя и страховщика устанавливаются ГК РФ (включая гл. 48 «Страхование»), Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ», Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и другими нормативными актами.
·Существенные условия договора добровольного страхования - предметы (объекты) страхования, страховые риски (страховые случаи), страховая сумма и срок страхования, а также некоторые другие условия (страховой тариф, размер франшизы, льготы по оплате страховой премии в виде предоставления рассрочки платежей и/или скидки) согласовываются страхователем и страховщиком при заключении договора.
Виды страхования.
В соответствии с российской методологией страхование подразделяется на следующие категории:
·Страхование от несчастных случаев;
·Страхование жизни;
·Медицинское страхование:
Добровольное медицинское страхование;
Обязательное медицинское страхование.
·Имущественное страхование;
·Социальное страхование;
·Страхование транспортных средств;
·Страхование грузов;
·Страхование предпринимательских рисков;
·Страхование технических рисков;
·Страхование политических рисков;
·Сельскохозяйственное страхование;
·Страхование ответственности.
2. Анализ обязательного медицинского страхования
.1 Особенности медицинского страхования
По состоянию на 01.03.2008 года на территории Свердловской области в системе ОМС функционирует 16 страховых медицинских организаций <#"justify">Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
По организационным, экономическим и правовым основам проведения обязательное медицинское страхование (ОМС) имеет черты государственного страхования:
·В соответствии с законом о медицинском страховании ОМС охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
·Формирование и использование средств специальных фондов ОМС осуществляется на основе законов РФ, ГК РФ при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления (Федерального и территориальных фондов ОМС) этими средствами, находящимися в государственной собственности, а также субъектов данного вида страхования;
·Часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов;
·ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.
Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа включенных в систему ОМС в связи с болезнью, повреждением здоровья или определенным его состоянием, которые требуют оказания медицинской помощи (услуг), предусмотренных территориальной программой ОМС (ТП ОМС).
Программы ОМС являются основой от организации отношений субъектов этого страхования и определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис и право на пользование этими услугами. Этот перечень медицинских услуг обязательно включает оказание гражданам конкретной первичной (скорой, поликлинической помощи и помощи на дому) и стационарной (больничной) помощи.
ОМС осуществляется на основе двух видов программ - базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными органами и утверждается Правительством РФ. Базовой программой ОМС гарантируются:
·Первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры установленных контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;
·Первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);
·Восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;
·Стационарная медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.
На основе базовой программы органами управления субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные ТП ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Объем и условия лекарственной помощи определяются ТП ОМС. Оплата медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой помощи осуществляется за счет территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), а при амбулаторно-поликлинической помощи и лечении - за счет личных средств граждан.
Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по ОМС во всех субъектах РФ используются средства Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС) и финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.
Субъектами ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели - предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.
Страховщиками являются юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не менее 1200-кратного минимального размера оплаты труда, установленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о СМО, утвержденном постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе.
Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.
В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, созданные органами государственной власти (Федеральным Собранием и Правительством РФ, органами власти субъектов РФ) и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Страхователи-работодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда (ФОТ) по всем основаниям, который устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.
Страховая медицинская организация получает средства (Приложение Б) на оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по ОМС от территориального фонда ОМС (ТФ ОМС) на основании договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим фондом.
Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).
Договоры (Приложение В) ОМС об оказании медицинской помощи и услуг застрахованным по ОМС заключаются между СМО - страховщиками и медицинскими учреждениями. Порядок, условия заключения, исполнения, изменения и прекращения данного договора регулируются ст. 420-453 ГК РФ и указанным выше законом о медицинском страховании. Договор наряду с общепринятыми положениями содержит: перечень и объем подлежащих оказанию медицинских услуг по программе ОМС; количество застрахованных лиц, порядок их обращения за медицинской помощью и учета объема оказанных услуг; размер платы (тарифов) за медицинские услуги, порядок их установления и согласования со страховщиком; порядок и форму расчетов между сторонами договора; требования к качеству медицинских услуг и ответственность исполнителя за низкий его уровень.
Страховой полис ОМС выдается застрахованному лицу страховой медицинской организацией или страхователем-работодателем, а в некоторых случаях - медицинскими учреждениями по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда здоровью.
СМО при необходимости создают экспертные медицинские комиссии, которые проверяют правильность поставленного диагноза, проведенного лечения, рекомендованных медицинских процедур, медикаментов. При наличии ошибок, низкого качества оказываемой медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения на предоставленные медицинские услуги, предъявить в соответствии с договором штрафные санкции, расторгнуть договор, поставить вопрос о лишении аккредитационного сертификата.
Страхователь, а также застрахованный гражданин при неудовлетворительной работе СМО по организации страхования, по контролю над объемом и качеством предоставляемых медицинскими учреждениями услуг или защите интересов застрахованных лиц (в том числе в суде) вправе обратиться в ТФ ОМС с просьбой о замене СМО. Страхователь может также расторгнуть договор ОМС.
Обязательному страхованию присущи также следующие особенности:
·Полный охват обязательным страхованием всех видов имущества (принадлежащего предприятиям, организациям, физическим лицам), видов гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам, категорий государственных служащих, специалистов, граждан, которые указаны в соответствующем законе об обязательном страховании или в отдельных положениях специальных законов, иных правовых актов;
·Оформление страховых правоотношений, договора страхования страхователем и страховщиком осуществляются на основании и условиях закона, иного правового акта;
·Обязательное государственное страхование оплачивается страховщикам в размере, определенном законами, иными правовыми актами о таком страховании;
·Не ограниченное обычно по сроку действие обязательного страхования: физическое лицо и его имущество считаются застрахованными, пока данное лицо работает в определенном органе государственной власти, данной отрасли, организации; имущество считается застрахованным, пока находится в эксплуатации;
·Гражданская ответственность страхователя за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанности по обязательному страхованию:
Лицо, в пользу которого по закону должно быть осуществлено обязательное страхование, вправе, если ему известно, что страхование не осуществлено, потребовать в судебном порядке его осуществления лицом, на которое возложена обязанность страхования;
Если страхователь не заключил договор обязательного страхования в пользу определенного лица или заключил договор на худших условиях по сравнению с предусмотренными законом, то при наступлении страхового случая он несет ответственность перед выгодоприобретателем на тех же условиях, на каких должно быть выплачено страховое возмещение при надлежащем страховании;
Суммы, неосновательно сбереженные страхователем за счет невыполнения или ненадлежащего выполнения своей обязанности по обязательному страхованию, взыскиваются по иску органа государственного страхового надзора в доход РФ с начислением на эти суммы процентов.
.2 Система ОМС. Критерии и факторы, влияющие на уровень ОМС
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.
Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 11 сентября 1998 года № 1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды ОМС.
Критерии и факторы, влияющие на уровень ОМС.
Вот уже 14 лет как у каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования (ОМС). А полисами добровольного медицинского страхования (ДМС) уже воспользовалось около 15 процентов населения. Во всех тонкостях страховой медицины разбираются лишь специалисты, но ясно одно: в случае ОМС - платит государство, а в случае ДМС - сам гражданин.
Проблемам обязательного и добровольного страхования была посвящена пресс-конференции в пресс-центре «ТАСС-УРАЛ».
Только в 2006 году в Свердловской области на оказание медицинских услуг по полисам ОМС заключено - 1255,6 тысячи договоров, а по полисам добровольного медицинского страхования - 153,7 тысячи договоров.
Полис ОМС удостоверяет наше право на получение гарантированной государством бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, - говорит заместитель исполнительного директора ТФОМС Свердловской области Юрий Семенов. - В 2006 году Территориальная программа ОМС - это 8 миллиардов рублей, направленных областным бюджетом, государством на нужды здравоохранения. При этом ежегодно объемы финансовых средств, расходуемые на ОМС, растут на 27-30 процентов. И сегодня на счетах лечебных учреждений практически всегда есть деньги…
Но проблем, касающихся доступности (дефицит кадров) и качества (оборудование, технологии) медицинской помощи, еще очень и очень много. И многим пациентам знакомо такое явление, как платные медицинские услуги. Нередко, когда человек не имеет времени долго ждать талон к врачу или желает проконсультироваться в больнице, к которой он «не прикреплен», он вынужден заключать договор и получать полис добровольного медицинского страхования. Но, по сути, это не является страхованием в истинном значении этого слова. Это тоже самое, что заключать страховку на автомобиль в момент аварии! Сегодня большинству страховых компаний проще сидеть в больницах и предлагать полисы тем, кто уже пришел лечиться. Под видом страховых полисов фактически продается медицинская помощь. Но законом сегодня это не запрещено. Территориальный фонд ОМС проводит экспертизу работы поликлиник, но кардинально изменить ситуацию не в силах. Воздействовать на лечебные учреждения возможно только в том случае, если при рассмотрении жалобы пациента выяснится, что за одну и ту же медицинскую услугу больница получила деньги и по ОМС, и по ДМС. Ситуация осложняется и низкой правовой грамотностью населения, мало кто решается (или имеет силы и время) отстаивать свои права на получение бесплатной медпомощи.
Несмотря на то, что медицинская страховка является обязательным элементом социального пакета во многих странах мира, в России ДМС (в истинном значении!) не получила широкого распространения. И рисковые полисы (когда страховка покупается заранее и выплаты больше, чем взнос) предлагают мало, какие из страховых компаний, - комментирует директор одной из крупных страховых компаний Свердловской области Александр Меренков. - Вместе с тем сегодня люди начинают понимать, что «все, что хочется», а также качество и комфорт, полис ОМС (Приложение В) не гарантирует. И отмечается, что предприятия и частные лица, чаще всего это представители среднего класса, активнее стали заключать «накопительные», «рисковые» договоры на добровольное медицинское страхование или конкретного гражданина, или целой семьи. Но динамичное развитие этого вида страхования предполагает и новые требования к качеству обслуживания в лечебных учреждениях. Мы решились вложить средства и создать свой многопрофильный медицинский центр. А что делать, если качество работы многих муниципальных лечебных учреждений оставляет желать лучшего».
Анализировав основы страхования и деятельность страховой организации можно выявить критерии оценки уровня качества медицинского страхования на примере ОМС:
·Обеспечение защиты прав застрахованного и законных интересов;
·Информировать о правах на получение бесплатной медицинской помощи;
·Организовать и проводить по обращению застрахованного экспертизу качества медицинской помощи;
·Направлять ответ заявителю о результатах рассмотрения обращения, представлять при необходимости бесплатную юридическую консультацию и на безвозмездной основе защищать интересы застрахованного в судебном разбирательстве;
·Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи.
Все это, одним словом обязательства страховщика перед застрахованным.
Что бы в полной мере оценить уровень качества обязательного медицинского страхования, нужно провести опрос населения и выяснить, насколько оно информировано о своих правах на получение бесплатной медицинской помощи по программе ОМС.
3. Оценка уровня качества медицинского страхования на примере ОМС
.1 Опрос населения в городе Екатеринбурге о качестве ОМС
Что бы определить уровень качества медицинского страхования достаточно самому застраховаться по полису ( Приложение Г) ОМС, но тогда мы получим не объективную оценку качеству ОМС. Я решила провести описательное исследование, поставив:
·Цель: определить уровень качества обязательного медицинского страхования;
·Гипотезу: уровень качества обязательного медицинского страхование оставляет желать лучшего.
Для того, что бы преступить к исследованиям, необходимо определить объект исследования - это оценка уровня качества медицинского страхования на примере ОМС и предмет исследования - это мнение населения по каждому из критерий оценки уровня качества медицинского исследования на примере ОМС. Так же определяем границы исследования, опрашиваемыми будут мужчины и женщины в возрасте от 18 до 50 лет, как работающие, так и неработающие. Информация достаточно ценна для нас, так как полисы ОМС есть у каждого, и каждый должен знать о своих правах и возможностях предоставляемых государством.
Выбрав метод сбора данных - опрос (анонимное анкетирование), можно сопоставить результаты к затратам, получение нами ценной информации (Приложение Д).
Поставив задачи исследования можно приступить к опросу:
·Анализировать факторы и условия, влияющие на качество обязательного медицинского страхования;
·Изучить влияние «не грамотности» населения в своих правах, на их мнение о качестве предоставления им бесплатной медицинской помощи;
·Получить ценную информацию путем опроса населения;
·Изучить воздействие не информированности населения на получение ими страховых услуг;
·На основе анализа данных проверить верно, ли была поставлена гипотеза;
·Выявить, на основе данных опроса как можно изменить ситуацию в плане непрерывного информирования населения о правах в системе обязательного медицинского страхования.
.2 Обработка анкет исследования населения г. Екатеринбурга
Нами было обработано 120 анкет, из них на вопрос о наличии полиса ОМС положительно ответили 98% опрошенных, так же из них 65% работающих и 35% неработающих. Так же был вопрос об информированности граждан о своих правах и обязанностях по полису ОМС: 77% - незнакомы с правилами и обязанностями застрахованных по полису ОМС. Далее вопросы в анкете были относительно качества обязательного медицинского страхования. На вопрос о том, знают ли опрошенные какие медицинские услуги и лекарственные средства должны предоставляться по полису ОМС бесплатно, положительно на этот вопрос ответили только 30%, нет - 15%, а 55% ответили, что знают, но, наверное, не все. Это говорит не только о не заинтересованности населения в предоставлении им бесплатной медицинской помощи, но и об уверенности, что если им выписывают лекарства и предоставляют медицинскую помощь платно, то значит, бесплатно этого нет.
То же можно сказать об ответах на следующий вопрос, что 65% опрошенных никогда не узнавали, какие полагаются медицинские услуги и лекарственные средства бесплатно в своем медицинском учреждении, только 35% узнавали, но им предоставили большую стопку бумаг, где они все равно ничего не поняли.
Что касается страховых компаний оказание ими консультаций и предоставление информации о правах граждан предоставляемыми им страховкой по полису ОМС, опрос показал: 23% - не интересовались своими правами; интересовались своими правами 77%, но из них получили информацию доступно и в полном объеме 29%, остальные 48% не получили точного ответа на поставленный вопрос. Из этого следует, что если человек сам не интересуется своими правами, тогда он знать их не будет. Но страховые компании сами не проявляют инициативу консультирования застрахованных о своих правах.
Та часть населения, которая интересуется своими правами по полису ОМС, может узнать о них не только в страховых компаниях, но из СМИ и из других информационных каналов.
Минимальное количество опрошенных, которые обращались в свою страховую компанию за поддержкой по проблемам связанным с оказанием медицинской помощи по полису ОМС, это только 15% из них 12% по проблеме обмана медицинского учреждения, а 3% с проблемой оказания не полной или неверной медицинской помощи.
Из 15% обратившихся за поддержкой в свою страховую компанию, 10% решили свою проблему, а 5% получили консультацию, но их проблема осталась, не решена.
В процессе анализа данных была выявлена большая группа людей, которые по каким-либо причинам не знают или не хотят знать свои права, предоставляемые им полисом ОМС, а те, кто знает свои права, но не пользуются ими по причине того, что сложилось такое мнение, что все возникшие проблемы все равно не решаться.
Первоисточником информации для населения должна быть страховая компания, большая часть населения даже не знает в какой страховой компании они застраховании, то они соответственно не знают, что на полисе ОМС есть номер телефона и адрес страховой компании, в которую они могут обратиться по любому интересующему вопросу (в рамках полиса ОМС) и получить там бесплатную консультацию. А если возник спорный вопрос в предоставлении бесплатной медицинской помощи, то в медицинской страховой компании есть врач-эксперт, который обязан принять жалобу, рассмотреть ее и по возможности решить проблему человека.
В больших страховых компаниях существует большой отдел экспертов и у них хорошо развита система экспертной службы, а в небольших страховых компаниях, как правило, нет экспертного отдела, а есть как минимум один врач-эксперт. И маленьким компаниям не выгодно для себя информировать граждан, о том, что у них в компании есть врач-эксперт, который рассмотрит вашу жалобу на оказание бесплатной медицинской помощи. И соответственно этим гражданам надо самостоятельно изучить свои права и обязанности страховой компании.
Маленькие медицинские компании пришли к такому мнению, что если бы каждый знал о том, что может придти в компанию страхователя и подать жалобу на медицинское учреждение, где по каким-либо причинам им не в полной мере или неверно оказали медицинскую помощь или же их обманули, то в кабинете эксперта стояла большая очередь людей, которые пришли как с реальными проблемами, так и те, кто просто «проходил мимо» и вспомнили что когда-то у них «затаилась злоба» на медицинское учреждение.
Это не совсем правильно относительно граждан не сообщать им о своих правах, но с другой стороны, если учитывать что чаще всего посещают медицинские учреждения часть населения пожилого возраста, то они, не разобравшись во всех тонкостях медицинского законодательства, стали бы по любому поводу «тревожить» свою страховую компанию, что совсем не хотелось бы компании с небольшим штатом.
По моему мнению, что основным принципом эффективного организационного построения страховой компании является ее максимальная ориентация на конечный результат - удовлетворенность клиентов качеством страхового обслуживания.
Таким образом, поставленная гипотеза подтвердилась, исходя из полученных данных.
.3 Информированность населения о правилах медицинского страхования, деятельности структур, правах застрахованных, механизмах и организации их защиты
Если по добровольному медицинскому страхованию к полису ДМС прилагается договор страхования, то по полису ОМС на всех застрахованных - работающих один договор предприятия со страховой компанией. А неработающим выдается только полис.
Во всех страховых компаниях имеется информационный стенд, но это достаточно не удобно для застрахованных, если бы к выданному полису ОМС давалась памятка застрахованным (Приложение Е), где доступно для каждого описаны:
·Права граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, в области охраны здоровья;
·Обязанности граждан РФ, застрахованных по полису ОМС;
·Права пациента;
·Обязанности страховой медицинской организации;
·Права страховых медицинских организаций;
·Сведения о медицинской страховой компании.
Важнейшим условием оценки качества медицинской помощи в рамках рыночной сделки является полная информированность потребителя в отношении цены, объема и качества приобретаемых медицинских услуг. Недостаточная информация застрахованного в сочетании с особой ролью медицинского работника в обосновании необходимого вида и объема предоставляемых медицинских услуг <#"justify">Заключение
Система обязательного медицинского страхования - результат социального и экономического развития, одна из устойчивых систем связи между социальной и экономической сферами общества. С одной стороны, внедрение и совершенствование ОМС позволяет обеспечить решение социальных, экономических, правовых и организационных проблем здравоохранения, с другой, система обязательного медицинского страхования, гарантируя всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи (предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программе ОМС), через свою финансовую политику способна также в некоторой степени оказывать влияние на уровень здоровья населения.
Особенность медицинского страхования состоит в том, что страховые компании с целью снижения убытков вынуждены заниматься несвойственной для них деятельностью по организации медицинских услуг и проведению профилактики заболеваний
Анализируя данные исследования, можно сделать вывод, что качество мндицинского страхования находится на низком уровне и большинство страховых компаний по каким-либо причинам не хотят дать населению полезную информацию.
Для медицинского персонала ЛПУ, работников органов управления здравоохранения, работников ТФОМС и СМО целесообразно использовать семинары, обучающие циклы, специальные лекции. Для населения следует использовать общедоступные лекции, средства наглядной информации, средства массовой информации (печать, радио, телевидение). Следует обратить внимание на то, что население районных городов хуже информировано о правах застрахованных граждан и деятельности системы ОМС, чем население областного центра.
Необходимо дальнейшее налаживание взаимодействий и взаимной информации структур, задействованных в медицинском обслуживании: органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций, предприятий.
Реализация задач информационно-просветительской деятельности наряду с прочими направлениями позволяет обеспечить соблюдение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
Теперь можно сделать вывод по работе в целом: из теоретической части видно, как устроено страхование в целом и какие критерии оценки уровня качества медицинского страхования на примере ОМС можно выделить, а из практической части понятно, что надо налаживать систему непрерывного информирования, как населения, так и лечебно профилактических учреждений.
Список использованных источников литературы
1.Абрамов В.Ю. Страхование: теория и практика. - М.: «Волтерс Клувер», 2007. - 221c.
2.Бурков В.Н., Заложнев А.Ю., Кулик О.С., Новиков Д.А. Механизмы страхования в социально-экономических системах. - М.:ИПУ РАН, 2001. - 321с.
.Гвозденко А.А. Страхование: Учеб. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2006. - 463с.
.Липсиц И.В. Экономика: учебник для ВУЗов. - М.: Омега-Л, 2006.-246с.
.Пастухов Б.И., Климов Р.Н.. Состояние и перспективы развития законодательной базы страхования в России. М., 2003. - 49с.
.Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учеб. пособие. - М.: ИНФРА-М, 2006. - 313с.
.Сплетхунов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учеб.пособие. - М.: ИНФРА-М, 2002. - 216с.
8.Шахов В.В. Страхование. Учебник для вузов. - М.: Страховой полис, ЮНИТИ, 2003.-260с.
9.Шахов В.В. Страхование: Учебник для ВУЗов. - М.: ЮНИТИ, 2003 . -245с.
10.Щербаков В.А. Страхование: Учеб.пособие. - М.: КиноРус, 2007. - 343с.
.Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. - 2000. - № 3. - С.17.
.Федорченко Б.Н. Каким будет "кит", на котором стоит ОМС?: [Беседа с исполнительным директором тульского территориального фонда ОМС Б. Федорченко] / Беседу вела О. Глебова // Мед. вестник. - 2003. - №12.-С.20.
13.Шахов В.В. Страхование как самостоятельная экономическая категория//Финансы - 2003. - № 2. - С.18.
14.Шевченко Ю. Российское здравоохранение: итоги и планы / Ю. Шевченко // Мед. вестник. - 2002. - №9. - С.12.
15.Шабашов П.И. Страховать без проблем! // ЭЖ-ЮРИСТ. 2003. - №23. -С.11.
.Шипицына С.Е. Страхование гражданской ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги на территории РФ. // Страховое дело. 2003. - №1. - С.7.
17.Экономический словарь / Под ред. А.И.Архипова. - М., 2004. - С.75.
18.www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=73&srch=1 <http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=73&srch=1> [Таранов А.М. Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов//Медицинское обозрение № 13]
.www.consultant.ru <http://www.consultant.ru> [Закон «О страховании»]
.www.consultant.ru <http://www.consultant.ru> [Закон «О медицинском страховании граждан РФ»]
.www.consultant.ru <http://www.consultant.ru> [Постановление РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»]
.www.oblgazeta.ru <http://www.oblgazeta.ru/> [Что гарантирует полис?]
.www.oncology.ru <http://www.oncology.ru/> [Что такое ОМС?]
.www.tfoms.e-burg.ru <http://www.tfoms.e-burg.ru/> [О фонде]
.www.tfoms.e-burg.ru <http://www.tfoms.e-burg.ru/> [Нормативная база]
.www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=73&srch=1 <http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=73&srch=1> [Таранов А.М. Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов//Медицинское обозрение № 13]