Різні аспекти роботи психотерапевта

Різні аспекти роботи психотерапевта

Різні аспекти роботи психотерапевта

Багато психіатрів уважають, що літній вік унеможливлює застосування психотерапії. Ця позиція може бути правильної з погляду авторів певного психотерапевтичного методу, особливо якщо він занадто складний або ставить занадто амбіційні цілі, наприклад, зміна структури особистості; у цьому випадку такий метод лікування, зрозуміло, не придатний для старих людей, тому що вони не можуть змінитися. Але, з погляду хворого, така позиція невірна, навіть нелюдська, оскільки, як би те там не була, саме стара людина потребує психологічної підтримки. Найбільше просто психотерапію можна визначити як лікування за допомогою психічного впливу й, отже, вона може застосовуватися й у лікуванні людей похилого віку.

Першою й основною умовою всякої психотерапії є бажання зблизитися й пізнати хворого. Уже в ході психотерапії це зближення здобуває характер своєрідного емоційного зв'язку (обумовленої професійною мовою як трансфер – перенос відносно почуттів хворого до лікаря, і контртрансфер – зворотний перенос – відносно почуттів лікаря до хворого); пізнання хворого в ході послідовних зустрічей з ним стає усе більше багатим; відкриваються нові обрії, і він з'являється в новому світлі, що збагачує медичні знання про людську природу, а для хворого є одним з важливих терапевтичних факторів.

Спочатку, однак, повинне бути бажання зближення зі старою людиною. І тут треба бути щирим у відношенні самого себе; не завжди це бажання існує; зовнішня доброзичливість маскує думки типу: «він уже своє прожив», «мій час і зусилля придалися б комусь молодому». Подібні думки, хоча б і дуже глибоко приховувані, негайно перекреслюють корисний ефект психотерапії.

Психічний вплив вимагає щирості; якщо ми кому-небудь дійсно повинні допомогти, ми повинні цього дійсно хотіти. В інших видах лікування ця перша інтенція не грає істотної ролі, тому що при них важливіше всього сама дія, мануальне або фармакологічне, у той час як у психотерапії все подальше лікування залежить від цього основного тла почуттєвого відношення до хворого. Коли воно негативне, всі слова, жести, вираження особи стають фальшивими; хворого важко обдурити, і він почуває фальшиву маску лікаря.

У розмовах із хворим виявляються його основні життєві проблеми. У кожної людини вони різні, але, крім індивідуальних розходжень, існує їхня певна своєрідність, пов'язане з віком. Одні проблеми в дитинства, інші в молодому віці й зовсім інші – у старому віці. Наступні проблеми можна вважати осьовими в старості: самітність, вік, життєвий баланс, тіло, смерть.

Модель життя в нашій цивілізації, по якому ефективність (efficiency) є вищою мірою цінності людини, не сприяє старим людям. Природно, з віком зменшується загальна ефективність організму, а з нею продуктивність праці й плодотворність зусиль. Сьогодні можна бачити багато старих людей, які щосили намагаються рівнятися молодим енергією, ефективністю роботи й навіть зовнішнім виглядом. Вони прекрасно бачать, що коли втратять свою ефективність, то стануть непотрібними. А непотрібні повинні відійти, вони приречені на самітність.

У старих людей досить часто спостерігається гіперкомпенсаторна надмірна активність. Така клопітлива, вічно стурбована стара людина захищається безперестанною активністю перед почуттям порожнечі, непотрібності й самітності. У старості вже не поспівають за швидкими змінами в навколишньому світі. Він стає усе більше незрозумілим, чужим і холодним. Все частіше спливають образи з минулих часів, коли був молодим і коли світ притягав, а не відштовхував.

Реальний світ відступає перед миром спогадів. Якщо лікар знайде хвилину часу, щоб послухати спогаду свого старого пацієнта, він може довідатися багато цікавих речей, а у хворого зменшить почуття самітності. Хтось готовий увійти в мир його переживань; він уже більше не зовсім один у цьому світі. Слухаючий зв'язує мир минулий з миром сьогоденням. Мир справжній, дійсний, стає менш чужим і холодним, тому що в ньому є людина, що розуміє минулий мир старої людини. Стара людина не почуває себе вже таким непотрібним, тому що зацікавленість слухаючі вказує на те, що його життєвий досвід може комусь придатися.

Було б, мабуть, трюїзмом затверджувати, що календарний вік не відповідає віку суб'єктивному, і що людині стільки років, на скільки він себе почуває. Завжди зустрічалися й зустрічаються «молоді дідки» і моложаві, темпераментні старі. Суб'єктивний вік залежить від багатьох факторів, насамперед, від життєвої динаміки. У нормі її прояву викликають те, що іноді ми почуваємо себе радісної, сповненої енергії й спраги життя, словом – молодими, а іноді сумними, пригнобленими, що не бачать перед собою майбутнього, тобто старими. Коливання обумовлені відхиленнями від основного рівня життєвої динаміки, що в одних буває вище, в інших нижче, що в значній мірі детермінує їхнє суб'єктивне почуття віку. Проблемою, що вимагає дослідження, є визначення корекції календарного віку з віком біологічним і суб'єктивним. Абстрагуючись від згаданих періодів депресії (зниженої життєвої динаміки), можна затверджувати, що більшість людей почуває себе значно молодше щодо свого календарного віку.

Суб'єктивний вік є важливим компонентом автопортрета людини (self-concept). Образ самого себе формується остаточно в старшому юнацькому віці. Зрозуміло, пізніше він змінюється залежно від коливань настрою й різних життєвих обставин (поразок, успіхів і т. п.), але основа його залишається незмінної. Суб'єктивне почуття власного віку досить мрячно, однак можна ризикнути висловити погляд, що якесь первинне почуття власного віку затримується на періоді остаточного формування власного автопортрета, тобто періоді старшого юнацького віку. Зрозуміло, у міру зростання календарного віку всі частіше відчувається невідповідність між суб'єктивним віком, закріпленим у період остаточного формування власного образа, і віком дійсним.

У певні періоди життя, наприклад, у жінок у період клімаксу, а в чоловіків у віці біля сорока років, ця різниця відчувається особливо болісно, виявляючись причиною багатьох фрустрацій. Старі люди, ідучи в мир минулого, у спогадах бачать себе молодими. Усвідомлення свого дійсного віку буває для них хворобливим. Лікар повинен пам'ятати про цьому й намагатися дивитися на них їхніми власними очима, а не через документ, що фіксує їхній вік. Намагаючись увійти в мир спогадів свого сивого пацієнта, лікар тим самим як би робить його молодше, що важливо для його самопочуття, психологічного й навіть фізичного.

Ще один фактор не дозволяє трактувати літнього пацієнта відповідно до його свідчення про народження, а саме те, що при кожній хворобі виступає явище регресії. Хвора людина почуває себе трошки дитиною. Шукає допомоги, опіки, ніжності. Стара людина в цьому змісті не становить виключення й часто можна почути, як він говорить про свого доктора, нерідко людині молодому: це мій батько; це, може бути, найвища похвала, яку може заслужити лікар.

Індивідуальне життя не можна розглядати без обліку просторово-тимчасових координат. Проблема біологічного часу останнім часом стала темою багатьох цікавих досліджень. У житті людини важливу роль грає його відчуття власних минулого й майбутнього. Відношення цих двох відрізків часу по-різному представляється в різні періоди життя. Як відомо, молоді живуть майбутнім, старі – минулим. Про цю банальну істину нерідко забувають психотерапевти, намагаючись у роботі з молодими людьми концентруватися на їхніх переживаннях дитинства, а зі старими пацієнтами не занадто охоче затримуючись на їхньому дитинстві й молодості, хоча самі хворі саме в цьому періоді знаходять сили для того, щоб переносити неприємне сьогодення.

У житті наступає година, коли відрізок минулого починає явно переважати над відрізком майбутнього. Тоді в перший раз починають підводити «баланс життя». Як представляється, цей момент наступає раніше в чоловіків (близько 40 років), чим у жінок (у період клімаксу). Це твердження, однак, вимагало б більше ґрунтовного дослідження. Стара людина має за вже не один «баланс життя»; за багато років, що відокремлюють його від цього перелому, він встиг уже звикнути до різноманітних оцінок свого життя. Звикання до оцінки свого життя, що, як правило, буває не занадто сприятливої, зв'язується із прийняттям деякої дистанції у відношенні до самого життя. Життя не здається вже настільки «серйозним», як у молодості й як у дитячі роки, вона починає здобувати присмак гри. Можливо, тому діти часто легше знаходять загальну мову з дідусями й бабусями, чим з родителями. Незважаючи на значно більшу різницю у віці, їх зв'язує загальна установка, установка на гру, що одні приймають, вступаючи на арену життя, а інші – сходячи з її.

У розмовах зі старими пацієнтами треба вжитися в цю своєрідну філософію старості й у погляд на життя sub specie aetemitatis. А якщо хворий надто болісно відчуває свій життєвий баланс, це звичайно свідчить про те, що він ще не дозрів до свого віку. Під впливом розмов з лікарем баланс життя пацієнта стає менш негативним; тоді легше дивитися з дистанції на своє життя.

До старості тіло усе більше стає джерелом страждань. Воно робить все більший опір своєю малою ефективністю, незручністю й незграбністю. Втрачається влада над ним. Відпадають уже задоволення стола й ложа. Зате все більшу значимість здобуває те, що зменшує біль і страждання. На нічному столику збирається усе більше склянок і коробочок з ліками, а візити лікаря радісно вітаються. Приходячи, він будить надію на зменшення страждання тіла. Не завжди, однак, лікар може допомогти. Органи тіла вже зношені, складні механізми організму по будь-якій дріб'язковій причині піддаються декомпенсації. Нерідко лікар буває сам здивований тим, що хворий поправився, хоча по всім об'єктивним даним повинен був скоріше вже не жити.

Іноді дрібними лікувальними засобами досягаються значні ефекти. Деякою мірою це нагадує ситуацію в лікарняних «ділянках» гітлерівських концтаборів, уже з того періоду, коли вони були захоплені політичними ув'язненими. Там також мінімальними лікувальними засобами повертали хворих до життя. У старості, подібно тому, як буває в прикордонних ситуаціях (наприклад, у концтаборі), а також у дитячому періоді, отже, коли життя стикається зі смертю, драматично проявляється явище психофізичної єдності. Психічне зламування в подібних ситуаціях рівнозначний фізичному й нерідко приводив до смерті. Коли організм сильніше, те суб'єктивне відділяється від об'єктивного, тобто психічне від соматичного. Іноді виникає ілюзорне враження, що суб'єктивне (суб'єкт, «я») управляє об'єктивним (предметом, тілом).

Відношення людини до смерті, загалом, має амбівалентний характер. Вона збуджує страх, але також і потяг. Імовірно, не буває людей, які б ніколи в житті не фантазували про смерть і не бачили в ній єдиного виходу. Ніж далі смерть, тим легше з нею фліртувати. Молоді легко ризикують своїм життям заради задоволення своїх героїчних схильностей і, загалом, також з більшою легкістю, ніж старі, роблять спроби покінчити із собою в періоди зламування. Число суїцидних спроб звичайно зменшується в ті періоди, коли смерть близька (наприклад, під час воєн або стихійних лих). Серед старих людей трапляються самогубства, але їхньою причиною звичайно є почуття самітності, непотрібності, негативного життєвого балансу. Подібно тому, як багато хворих раком не допускають до своєї свідомості думки, що страждають невиліковною хворобою, так і старі люди відганяють від себе думка, що їхнє недалеке майбутнє замикається смертю. Клопочуть про повсякденні справи, переживають із приводу того, що буде через трохи або десяток-іншого років, всупереч тому, що в них існує лише незначна ймовірність дожити до того часу, живуть вигаданими страхами, що ним загрожує нестаток, бережуть непотрібні речі «на чорний день», що може наступити й т. п. Всі ці дрібні турботи й занепокоєння, часто маревного характеру, охороняють їх перед перспективою смерті.

Хоча іноді вони здаються смішними, не слід зневажати ними; для хворого вони важливі, і навколо них обертаються його думки й почуття. Коли лікар терпляче вислухує його скарги, хворий почуває полегшення, що зміг комусь поскаржитися, що його прикрості приймають всерйоз, що з його планами й проектами ще вважаються. Чорна стіна смерті, перед якою коштує стара людина й від якої він захищається нерідко безглуздою й смішною клопітливістю, дрібними турботами й прикростями, віддаляється, коли все це кимсь всерйоз приймається й, виходить, включається в коло соціальної дійсності. Тому що те, що нереально, завжди має більші розміри й викликає більші психічні пертурбації, порівняно з тим, що очікується в реальності. Необхідно завжди ставитися з повагою до дрібних турбот старої людини, тому що вони часто становлять єдиний зміст його життя й при цьому житті втримують. Іноді втрата улюбленого собачки прискорює смерть її хазяїна.

Час, присвячений старим людям, ніколи не буває для лікаря витраченим в пустую; нечасто йому вдається скористатися іншими можливостями – як з метою поглиблення своїх знань, так і підвищення життєвої мудрості – так, як у випадку контакту із хворим. А для старої людини лікар часто буває єдиним, хто хоче його зрозуміти й справді доброзичливий до нього; завдяки йому нерідко вертається вже втрачене бажання жити. Обов'язком лікаря є захищати життя, хоча б об'єктивно можливостей для життя залишалося зовсім небагато.

Психіатр, маючи справу з алкоголіком, якому він хоче допомогти, насамперед задається питанням, чому він п'є. Від уміння знайти відповідь на це питання значною мірою залежать результати лікування. Тому що, знаючи причину, можна знизити емоційна напруга, з нею зв'язане, і тим самим зменшити прагнення до алкоголю у хворого.

Знаходження відповіді, однак, справа непросте, про що свідчить хоча б те, що при лікуванні алкоголізму домінує негативне підкріплення, тобто вживання алкоголю зв'язується в терапії з неприємними наслідками (наприклад, введенням певних препаратів), щоб тим самим викликати відраза до алкоголю. Значно кращі результати дало б позитивне підкріплення, тобто створення таких ситуацій, у яких з алкоголю було б для хворого пов'язане із задоволенням. Подібні ситуації виникають іноді без участі лікаря; наприклад, алкоголік перестає пити під час екскурсії або після покупки автомобіля, або знайшовши собі яке-небудь захоплююче заняття й т. п. У таких випадках – екскурсія, автомобіль, хобі й т. п. – зменшується dolor existential – «біль існування», що лежить в основі алкоголізму.

Цю «біль існування», що, імовірно, є специфічно людською рисою, людина завжди прагнула якимсь способом зменшити; і одним з найстарших і найпростіших способів цього був і залишається алкоголь. Борг психіатра – знайти у свого пацієнта своєрідність цієї «екзистенціального болю», щоб мати можливість хоча б небагато її зменшити. Етіологія тут багатофакторна, і як завжди в психіатрії – необхідно рухатися в трьох площинах одночасно: біологічної, психологічної й соціологічної. Непросто встановити ієрархію важливості різних факторів; безперечно, серед них чималу роль грають фактори соціального характеру.

Люди п'ють по-різному. Інакше п'ють, відзначаючи якісь свята, для того, щоб викликати приємний настрій у суспільстві, інакше – з горя й т.д. Можна виділити кілька стилів випивки: неврастенічний, контактивний, діонисийський, героїчний і самогубний.

Неврастенічний стиль полягає в тому, що п'ють невеликими дозами, але часто, у стані стомлення й подразнення, стало бути, при головних симптомах неврастенічного синдрому. Досить однієї-двох чарок, щоб поправити самопочуття й уже в кращому настрої продовжувати повсякденне життя. Зрозуміло, що лікує дія алкоголю – мниме, тому що постійне його вживання підсилює симптоми неврастенічного синдрому. Під впливом алкоголю людина всі частіше стає стомленим і роздратованим, що, у свою чергу, змушує до подальшого, усе більше частому вживанню алкоголю; типовий приклад порочного кола.

Контактивний стиль спостерігається в тих, для кого важливіше всього досягнення кращого контакту з іншими людьми. Уже після невеликої дози алкоголю людина несміливий стає більше впевненим у собі, зменшується дистанція у відношенні до «важливого» персоні, легшає спілкування, мовчазна компанія пожвавлюється, люди стають більше симпатичними й більше цікавими, зростає почуття соціального зв'язку Це – стиль випивок, загальний, мабуть, для всіх культурних кіл; загалом, тут досить невеликих доз алкоголю.

Легко, однак, перейти від цього стилю до наступного – «діонисийському», також розповсюдженого в багатьох культурних колах. Тут п'ють уже багато, тому що мова йде про досягнення стану, у якому можна було б відірватися від повсякденної дійсності. По Ніцше, «аполлонийська установка цінує ясність, прозорість, витриманість, урівноваженість, замкнутість, досконалість, гармонію. Діонисийський же стиль цінує насамперед повноту й плодотворність життя, її порив, що зносить всі границі, заперечує всі закони, розбиває будь-які гармонії, для якого динаміка важливіше досконалості».

Два описаних Ницше стилі відповідають тому, що Минковський позначає як «ясний простір» і «темний простір» і що можна зв'язати з основним біологічним ритмом – дня й ночі. День – царство розуму й реальності, ніч – влада темних сил, диких страстей, екстазу, осяяння й панічного страху. Людина не може жити тільки вдень, йому необхідна також і ніч. Звідси – його потяг до психозу, до іншим «баченням миру», до відриву від реальності. Алкоголь і наркотики полегшують задоволення цього потяга. Алкоголізм такого типу зустрічається досить часто в художників або в людей з художніми амбіціями, а також у людей, стомлених життям. Те ж джерело можна відшукати й у популярному серед молоді Заходу вживанні ЛСД. У нас, у більше бідній країні, ЛСД заміняється, наприклад, «клеєм». Назва «клей» походить від того, що звичайно молоді люди використовують його спільно, тому що на їхню думку, тільки в цьому випадку випробовуються надзвичайні переживання.

«Героїчний» тип випивок також вимагає більших кількостей алкоголю. Лише тоді досягається почуття своєї сили й готовності до великих справ, які звичайно в наших умовах кінчаються хуліганськими витівками. У таких випадках алкоголь вивільняє існуючу в кожній людині й героїчній пропорції, що є в повсякденному житті. Вона становить одну із прекрасних рис молодості, що з незапам'ятних часів вожді експлуатували заради своїх, не завжди шляхетних намірів.

Важко визначити, у якому ступені в кожній людині присутні само деструктивні тенденції. У всякому разі самогубство можна вважати специфічно людським проявом. Небагато найдеться людей, які ніколи у своєму житті не хотіли покінчити із собою.

Тип випивок заради того, щоб «залити горі» – явище гарне відоме. Потрібно напитися п'яним, щоб забути про те, що болить, щоб покінчити хоча б на короткий час із собою й своїм стражданням. Агресія стосовно оточення з'єднується із самоагресією. Типи випивок героїчні і самогубні переплітаються між собою. Згодом відбувається алкогольна деградація й разом з нею соціальна смерть.

Чи існує національний характер? На це питання не існує однозначної відповіді. З біологічної точки зору існування національного характеру можливо. Умови середовища (серед яких чималу роль грають умови культурного характеру) складаються таким чином, що певні риси характеру корисні, а інші – не корисні. Люди, що володіють корисними рисами характеру, мають більше шансів вижити й залишити потомство, ніж ті, які цих рис не виявляють. Набір генетичних рис даної популяції (так званої gene pool) повинен, отже, від покоління до покоління змінюватися в напрямку кількісної переваги чорт, корисних для даного суспільства. Таким чином, він буде відрізнятися від набору генетичних рис популяцій, що живуть в інших умовах.

Крім уроджених рис, у формуванні гіпотетичного національного характеру грали б роль придбані риси, обумовлені так званим соціальним спадкуванням і, отже, що домінують у даному суспільстві моделями поводження.

Використовуючи одну із психіатричних типологій, можна було б глобально визначити суспільство як характеризується перевагою рис істеричних і психастенічних. Істеричні риси Бжезицький назвав їх скиртотимними, від грецького skirtao – танцюю, щоб підкреслити своєрідні нюанси, що відрізняють їх від класичного істеричного типу. Ці риси – прагнення імпонувати оточенню, зробити ефект без почуття обов'язковості, безмежна фантазія, почуття бурхливі, але поверхневі, легко й швидко перехідні від однієї крайності до іншої. Навпроти, психастенічні риси найкраще виражає фігура селянина. Це – людина тиха, покладлива, що уникає суперечок, низької думки про себе, вона охоче провалилася б під землю, щоб нікому не заважати.

Деякою мірою ці два типи особистості взаємно доповнюються так, що суспільство, що складається з таких людей, може існувати; одні засідають, інші працюють. Зник дворянин і зник селянин, але певні форми поводження збереглися; як і раніше зустрічається фанфаронство й селянська ретельність. Обоє описаних на перший погляд протилежних типу зв'язує одна загальна риса. І для одних і для інших головним питанням життя є питання: «що інші про мене подумають?» Істерик прагне завоювати схвалення оточення блиском, фанфаронством, блискучістю, а психастенік – тихою обов'язковістю.

Подібні форми поводження свідчать про самозамилування «автопортретом», образом «я» (self-concept). Користуючись модним нині в психології й психіатрії визначенням, можна було б сказати, що в цьому виражається певна психічна незрілість. Тому що однієї з рис психічної зрілості є вміння об'єктивного сприйняття самого себе й здатність відповістити на запитання «який я?» Це питання, типовий для молодіжного віку. У цьому періоді життя він може стати джерелом болісних переживань. При негативних оцінках самого себе справа може дійти навіть до спроб самогубства. Щоб вирізнитися перед самим собою й перед оточенням, така людина здатна ризикувати своїм життям (молодіжна героїчна установка).

Алкоголь зменшує муку питань, пов'язаних з образом самого себе. Під його впливом людина здається самої собі краще, шляхетніше, відважніше й т. п. Доводиться, однак, пити до дна, щоб дійти до дна своєї душі. А оскільки дна цього в дійсності не існує, чим глибше поринаєш, тим темніше стає, і охоплює бажання покінчити із собою, у чому також алкоголь допомагає, приносячись замість смерті втрату свідомості.

Представляється, отже, що певні специфічні риси польського алкоголізму виводяться з гіпотетичного національного характеру, особливо з його психастенічних і істеричних елементів. Лікування в таких випадках повинне ґрунтуватися на підвищенні в пацієнта почуття власної цінності й на навчанні його мистецтву об'єктивного сприйняття самого себе.

У цей час багато говориться й пишеться про згубні впливи сучасної технічної цивілізації на здоров'я людини. Інтенсивне перетворення природного середовища в штучною, створеною людиною, є найсильнішим негативним фактором. При спробах аналізу шкідливості сучасної цивілізації приходять до песимістичних висновків про те, що все, що з її випливає, шкодить людському здоров'ю. Технікою отруюються три стихії: повітря, вода й земля. Через неї ускладнюються відносини й порушуються канони людського гуртожитку. Через неї зменшується «життєвий простір» людини; йому стає занадто тісно, занадто підсилюється тертя з іншими людьми, із чим зв'язане наростання негативних почуттів у відношенні до ближнього; усяке дія натрапляє на протидію, а тому людина відмовляється від творчої установки на користь споживчої й т.д.

Одним з багатьох мотивів пияцтва є нудьга. Нудьга має багато причин, але завжди в її основі перебуває негативна установка до того, що нас оточує. У цьому плані вона подібна до явища, по-видимості протилежному – поспіху. Обоє явища – поспіх і нудьга – протилежні зацікавленості. Зацікавлена людина перебуває в даному (власному) відрізку часу; актуальний навколишній світ його притягає. Нудьгуюча людина, або людина що поспішає, хоче вистрибнути з того, що його актуально оточує теперішній час стає для нього перешкодою.

Негативні почуття, що перебуває навколо, викликають мобілізацію вегетативно-ендокринної системи. Звідси – парадоксальне стомлення. Наприклад, людина, що очікує в черзі, нічого не робить і повинна була би відпочивати, а в дійсності буває більше стомленою, чим після важкої роботи. Одним зі способів зниження нервової напруги й хоча б тимчасового звільнення від почуття нудьги й поспіху є алкоголь. Завдяки йому можна на короткий час вистрибнути з теперішнього часу, що дратує.