Геморрой: симптомы, обследование, лечение
Университет
Кафедра хирургии
Преподаватель: Заслуженный врач главный
проктолог д.м.н. Ф.И,О
История болезни
Ф,И,О пациента
Клинический диагноз: Хронический
внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением
город 2010
Дата поступления: время
10.00
Дата выписки: время 12.00
Отделение Проктологии
Группа крови: 0(I) Rh+
Аллергический статус: Популяция
«А»
Ф.И.О пациента своего
Число, месяц, год
рождения: 14.10.1948 возраст 60лет
Гражданство:
Категория пациента: пенсионер
Место жительства:
Направление: д/в
Доставлена в стационар по
экстремальным показаниям через
48 часов, после начала заболевания
Диагноз направившего: Хронический
внутренний геморрой
Учереждения
Диагноз при поступление: Хронический
внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением
Клинический диагноз: Хронический
внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением
Жалобы
Боли в области заднего
прохода и кровотечение при акте дефекации.
История развития
заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Пациентка страдает
геморроем в течении нескольких лет. Лечилась консервативно.
Предполагаемая причина
возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные
влияния – работала длительное время швеей, и на производстве с химической
продукцией.
Обострение заболевания последние
2 года.
Доставлена в стационар , время
10.00, по экстремальным показаниям через 48 часов, после начала заболевания.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Краткие биографические
данные:
·
Родилась 1948
году 14 октября. Образование высшее
2) Профессиональный
анамнез:
·
Работала
длительное время швеей и на производстве с химической продукцией.
·
На пенсии с 58
лет.
3) Бытовой анамнез:
·
Жилищно–коммунальные
условия удовлетворительные
4) Вредные привычки:
·
Алкоголь с 20 лет
употребляет по праздникам. Курит с 25 лет по 0,5 пачек в день.
5) Перенесенные
заболевания и травмы:
·
Сотрясение, ОРВИ.
6) Гинекологический
анамнез:
·
Месячные с 12
лет. Климакс с 47лет
·
Беременностей 7.
·
Родов 2 протекали
нормально.
·
Абортов 4. 1
вынужденный.
·
Молочные железы
без особенностей.
7) Аллергологический
анамнез:
·
Популяция «А»
8) Наследственность:
·
Не отягощена.
Объективное
исследование больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1.
Общее состояние
больной: удовлетворительное.
2.
Сознание: ясное.
3.
Положение
больного: вынужденное
4.
Телосложение:
нормастеническое, ближе к астеническому
5.
Температура тела:
36.8
6.
Вес, рост: 68кг,
170см
7.
Кожные покровы:
обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной
поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в
локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия
пальцев.
8.
Подкожно-жировая
клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.
9.
Тип
оволосения: по женскому типу.
10.
Ногти
здоровые
11.
Мышечной
атрофии нет. Тонус хороший.
12.
Суставы
внешне не изменены, движения в полном объеме
13.
Лимфоузлы не
пальпируются, безболезненны
Глаза: бинокулярное
зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность
кожных покровов сохранена
Обоняние: без
особенностей
Система дыхания
Осмотр:
Дыхание через нос:
свободный
Форма грудной клетки:
нормостеническая.
Грудная клетка:
цилиндрическая.
Ширина межреберных
промежутков умеренная.
Тип дыхания грудной.
Симметричность
дыхательных движений.
Число дыхательных
движений в минуту: 18
Ритм правильный
Пальпация:
Безболезненная.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится
одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия:
ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая
перкуссия.
Топографическая линия
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
Верхняя граница
|
1
|
Высота стояния верхушек спереди
|
3-4 см выше ключицы
|
3-4 см выше ключицы
|
2
|
Высота стояния верхушек сзади
|
7 шейный позвонок
|
7 шейный позвонок
|
Нижняя граница
|
1
|
По окологрудинной линии
|
Верхний край 6 ребра
|
Не определяется
|
2
|
По срединно – ключичной линии
|
6 ребро
|
Не определяется
|
3
|
По передней подмышечной линии
|
7 ребро
|
7 ребро
|
4
|
По средней подмышечной линии
|
8 ребро
|
8 ребро
|
5
|
По задней подмышечной линии
|
9 ребро
|
9 ребро
|
6
|
По лопаточной линии
|
10 ребро
|
10 ребро
|
7
|
По колопозвоночной линии
|
Остистый отросток Th11
|
Остистый отросток Th11
|
Дыхательная подвижность нижнего края
легких:
По средней подмышечной
линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий:
справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий:
4-6см. справа и слева.
Аускультация:
прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно-сосудистая
система
Осмотр: видимая пульсация
артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация
в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчок
пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной
линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы
|
Относительной тупости
|
Абсолютной тупости
|
Правая
|
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
|
Левая
|
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии
|
От области верхушечного толчка
двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
|
Верхняя
|
Парастернальная линия 3 межреберье
|
4 межреберье
|
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
-число сердечных
сокращений – 74
-первый тон нормальной
звучности
-второй тон нормальной
звучности
-дополнительные тоны не
прослушиваются
Артериальный пульс на
лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.
Артериальное давление на
плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная
система.
Полость рта:
·
Язык физиологической
окраски, умеренно влажный.
·
Состояние зубов:
зубы санированы. Полость рта нуждается в протезировании
·
Зев чистый,
миндалины не увеличены.
Живот:
·
Обычной формы
·
Симметричен.
·
Не участвует в
акте дыхания
·
Пупок без видимых
повреждений.
·
Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
·
тимпанический
звук на всем протяжении.
·
свободной
жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот
безболезненный.
Симптом раздражения брюшины
отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу
Образцова - Стражеско:
·
Сигмовидная
кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая,
перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
·
Слепая кишка: безболезненна,
упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не
определяются.
·
Поперечная
ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
·
Червеобразный
отросток: не пальпируется.
·
Подвздошная
кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
·
выслушиваются
слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения
кишечника не прослушивается.
Печень и желчный
пузырь.
Перкуссия: границы печени
по Курлову:
·
верхняя граница
абсолютной тупости печени:
по правой
среднеключичной линии – 6 ребро.
·
Правая передней
подмышечная-8 ребро.
·
Правая
окологрудинная-6 ребро
·
Нижняя граница
абсолютной тупости:
по правой среднеключичной
линии – нижний край правой реберной дуги.
·
По передней
срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой
реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
Поколачивание по правой реберной
дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
·
Печень: нижняя
граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый,
мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по
Курлову:
·
по правой среднеключичной
линии – 9-11 см.
·
по передней
срединной линии – 7-9 см.
·
по левой реберной
дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Аускультация: шум трения
брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
·
При пальпации
болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не
обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная
система
Количество мочи за сутки
в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При
нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже
XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб
на боли нет. Женский тип оволосения.
Эндокринная система:
Рост, телосложение и
пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная
пигментация.Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп
соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой
консистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервная система:
Память, внимание, сон,
сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной
активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики:
·
сознание ясное,
нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
·
Поведение
адекватное.
·
Уравновешена,
общителена.
·
Никаких
отклонений не наблюдается
·
Двигательная
сфера: Походка не устойчивая, болезненная.
Местные изменения (STATUS LOCALIS)
При положение больной на
спине.
Per rectum: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на
3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. Выпадают. Снаружи поверхность
эррозированна
Госпитализована в отделение
проктологии
Обоснование
предварительного диагноза
На основании жалоб,
анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:
Хронический внутренний
геморрой осложненный выпадением узлов и кровотечением.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ крови на
сахар, на Rh
Лабораторные
исследования:
Общий анализ крови:
·
Hb = 126г/л
·
Эритроциты =
4,1*1012/л
·
Цветной
показатель=0,8
·
Лейкоциты =
4,4*109/л
Нейтрофилы
·
Палочкоядерных=2%
·
Сегментоядерные=64%
·
Эозинофилы=2%
·
Моноциты=5%
·
Лимфоциты=27%
·
Тромбоциты=
320*109/л
·
СОЭ = 20мм/ч
Общий анализ мочи:
·
Цв
соломено-желтый
·
Реакция кислая
·
Удельный вес 1010
·
Эпителий плоский
0-1-3 в п. зр.
·
Лейкоциты 2-3 в
п. зр
·
Слизь
·
Белок отрицателен
Результат исследования
крови на резус – принадлежность № группа крови O(I) , Rh +
Ректоромонаскопия
Тубус введен до 26 см от анального кольца
Слизистая прямой кишки
чистая.
Сосудистый рисунок
сохранен
В области крипт на 3-7-11
часах выраженные внутренние геморроидальные узлы поверхность узлов эрозированна
кровоточит.
План лечения:
Хирургическая операция
Обоснование
клинического диагноза
Кровотечение и выпадение
геморроидальных узлов при дефекации.
Из анамнеза: страдает геморроем
в течение нескольких лет, частое кровотечение отмечает в последние 2 года.
Обострение нескольких дней ≈ 2-3 дня.
От консервативного
лечения эффекта нет.
STATUS LOCALIS
При положение больной на
спине.
Per rectum: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на
3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. При натуживании выпадают. Снаружи
поверхность эррозированна
Диагноз: Хронический внутренний геморрой,
осложненный выпадением узлов и кровотечением.
Дифференцированный
диагноз.
Дифференцируют геморрой
от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой
оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки
применяют ирригоскопию, колоноскопию.
Как для рака прямой
кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако
при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед
выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета,
выделяется в конце акта дефекации. Гистологическое исследование позволяет
дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При
сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы
исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.
Этиология и
патогенез.
Важное значение имеют
дисфункция сосудов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и
снижение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров
кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов.
Развитие дистрофических
процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзномышечный каркас
внутренних геморроидальных узлов, способствует их постепенному смещению в
дистальном направлении.
Кавернозные тельца
имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Они
располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще
группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и
правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату
при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто
впоследствии формируются геморроидальные узлы.
Кавернозные тельца
отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых
артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что
при осложненном геморрое выделяется алая кровь, кровотечение имеет артериальный
характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.
Другими факторами в
возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность
соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки,
повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении
стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности.
Немаловажное значение в
возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в
результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой
кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в
сочетании с
предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных
телец и формируется
собственно геморроидальный узел.
Показания к
операции
1.
Кровотечение и
выпадение геморроидальных узлов при дефекации
2.
Хроническое
течение процесса
3.
Частое обострение
4.
Нет эффекта от
консервативной терапии
Планируется операция под
сакральной анестезией.
Цефарим 1,0 в/м за 40’ до операции
Осмотр
анестезиолога
Согласие больной на
проведение анестезиологического пособия получено
Общее состояние больной
удовлитворительное.
Жалобы на основное
заболевание
Со стороны внутренних
органов без видимой патологии.
Аллергологический
анамнез: Популяция
«А»
Планируется сакральная
анестезия: РА – Iст
Рекомендовано: на ночь
реланиум 2,0 в/м
Анестезиологическое
пособие
время 9.00ч
Больная в операционной
Sol. Atmy 0,1% - 0,5
Премедикация: в/м
Sol. Dimedroli 1,0 - 1
В асептических условиях
произведена сакральная анестезия
Введено: Sol. Lidocaini 2% - 30,0(мг)
Течение анестезии
гладкое, осложнений нет.
Гемодинамика: АД 120/80
мм.рт.столба. Пульс 74-76-71 уд/мин.
Перелито в/в Sol. NaCl 0,9% - 400,0мг
По окончании операции
10.00ч больная в сознании переведена в палату под наблюдение лечащего врача.
Операция
геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки под сакральной анестезией
Ход: После обработки операционного поля
произведено ревизия сфинктера аni
ректальным зеркалом в ходе которой выявлены гипертрофированные геморроидальные
узлы на 3,7,11, часов с выпадением за просвет. Произведен захват узлов зажимом
Люэра, основание прошита капроном, узлы иссечены комбинированным способом,
слизистая восстановлена кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз. Введена
турунда с мазью в ani. Наложена
Т-образная повязка.
Назначено:
С целью снятия болевого
синдрома
·
фентанил 0,005% -
2,0 в/м
·
кеторолан 3% -
1,0 в/м
·
мазь левомиколь местно
Дневник
1день
ЧСС- 78, АД – 110/70
мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больной
относительно удовлетворительное.
Жалобы на боли в области
послеоперационных швов.
Температурной реакции нет.
Гемодинамика стабильная
Диурез через катетер.
Удалена турунда, швы состоятельные.
Кровотечений нет
Обработано. Наложена
мазевая повязка.
Отменен: Фентанил,
кеторолон
3день
ЧСС- 75, АД – 110/70
мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больной
относительно удовлетворительное.
Жалобы на боли в области
послеоперационных швов.
Температурной реакции нет.
Гемодинамика стабильная
Снят катетер.
Послеоперационные швы
обработаны, чистые.
Наложена мазевая повязка.
5день
ЧСС- 76, АД – 120/70
мм.рт.ст. t 36,5°
Состояние больной
относительно удовлетворительное. Боль в области послеоперационных швов постепенно
угасает. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный,
газы отходят, стул нормализуется.
Послеоперационные швы
обработаны, чистые. Наложена мазевая повязка.
7день
ЧСС- 74, АД – 120/70
мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больной относительно
удовлетворительное. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез
регулярный, газы отходят, стул без осложнений
Послеоперационные швы
рассасываются. Область ani
обработана. Наложена мазевая повязка
10день
ЧСС- 72, АД – 120/70 мм.рт.ст.
t 36,6°
Состояние больной
относительно удовлетворительное. Жалоб нет.
Дыхание везикулярное,
проводится с обеих сторон. ЧД = 18
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий
безболезненный. Диурез регулярный, газы отходят, стул без осложнений.
Область ani обработана, чистая послеоперационные
швы рассасываются. Анальный канал обследован – без особенностей.
Наложена мазевая повязка.
Выписана домой с
выздоровлением.
Выписной эпикриз
Больная ваша
1948.14.10 года рождения
находилась на стационарном лечении в отделении проктологии с .. по .. с клиническим
диагнозом:
Хронический внутренний
геморрой, осложненный выпадением
узлов и кровотечением.
Жалобы при поступление:
Боли в области заднего
прохода и кровотечение после акта дефекации
От консервативного
лечения эффекта нет.
Локальный статус: При положение больной на спине. В
проекции на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. При натуживании
выпадают. Снаружи поверхность эррозированна
Проведены обследования: ОАК, ОАМ, Ректоромонаскопия.
Проведена операция под
сакральной анестезией
Послеоперационное течение
гладкое. Рана зажила вторичным натяжением
Получала косервативное
лечение:
1.
Фентанил 0,005% -
2,0 в/м п/б №1
2.
Кеторолон 3% -1,0
в/м п/б №2
3.
Левомиколь мазь
местно.
Больная в
удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное
лечение).
Проведена беседа по
программе ЗОЖ
Рекомендации:
1)
Наблюдение у
хирурга по месту жительства
2)
Избегать запоров
и переохлаждений
3)
Соблюдать диету и
личную гигиену
4)
Фурацилин мазь
местно, до полного заживления раны.
Использованная литература
1)
«СИМПТОМЫ И
СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ» И. М. Матяшин, А. А. Ольшанецкнй, А. М. Глузман
„Здоров'я" Киев-1975
2)
«Хирургические
болезни» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА
Издание третье, переработанное и дополненное.
3)
«Общая хирургия» С.В
Петров
4)
«Пропедевтика
внутренних болезней» Н.А.Мухин В.С.Моисеев