Родовые травмы и послеродовые болезни 4 ступени /на укр. языке/

Родовые травмы и послеродовые болезни 4 ступени /на укр. языке/

РОДОВІ ТРАВМИ

Під час родів нерідко відмічаються розриви промежини, вульви, вапни і шийки матки. При патологічних родах інколи виникають гематоми, ушкодження зчленувань таза, сечостатеві і кишково-вагінальні фістули. Під час родів може статися найнебезпечніше ускладнення — розрив матки.

РОЗРИВИ ПРОМЕЖИНИ, ВУЛЬВИ І ВАГІНИ

В періоді зганяння відбувається значне розтягнення вагіни, вульви і промежини. .У зв'язку з цим нерідко спостерігається ушкодження зазначе­них відділів родових шляхів, особливо промежини. Розриви промежини належать до найчастіших видів акушерської патології, вони бувають в середньому у 10% породіль.

Мал. 1. Розрив промежини першого ступеня:  1— передня стінка вагіни; 2— зад­ня стінка вагіни; 3 — задня спай­ка; 4 — шкіра промежини.

Розриви промежини. Виникненню роз­ривів промежини сприяють такі обставини: 1) втрата еластичності (ригідність) тканин у старих первородящих, рубці після поперед­ніх родів, висока промежина: 2) прорізуван­ня головки несприятливим розміром, що спостерігається при розгинальних передле-жаннях, надмірно великій головці; 3) опера­тивні роди (накладання щипців та ін.); 4) вузький таз, особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та інфантильний таз (вузький донний кут); 5) неправильне веден­ня родів: передчасне розгинання і швидке прорізування головки.

Ушкодження промежини настає не рап­тово, йому звичайно передують зміни, які вказують на розрив, що готується.

У зв'язку з наростаючим тиском голов­ки промежина куполоподібне випинається, стає ціанотичною і набряклою. Надалі шкіра промежини блідне, стає блискучою, на ній з'являються дрібнененькі тріщини. Вказа­ні зміни (випинання промежини, ціаноз, набряк, побіління) є ознаками загрожуючого розриву промежини.

При загрожуючому розриві промежини роблять серединний розріз промежини — перинеотомію. Гладенькі краї різаної рани загоюються після накладання швів краще, ніж нерівні краї рваної рани.

Розрізняють три ступені розриву промежини.

Розрив першого ступеня. Порушується задня спайка (невелика ділянка шкіри промежини і стінки вагіни); м'язи промежини ли­шаються непошкодженими (мал. 1).

Розрив другого ступеня. Порушуються шкіра промежи­ни, стінка вагіни і м'язи промежини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки (мал. 2).

Розрив третього ступеня. Крім вказаних вище тканин, розривається і зовнішній сфінктер прямої кишки, а іноді і стінка прямої кишки (мал. 3).

До рідкого виду травм належить центральний розрив промежини. Він характеризується тим, що ушкоджується центр промежини при збере­женні цілості задньої спайки. Плід' народжується не через статеву щілину, а через отвір, який утворився в центрі промежини.

Уже згадувалось, що розриви м'яких частин родових шляхів, в тому числі й промежини, становлять небезпеку щодо проникнення інфекції. Крім того, навіть незначні розриви промежини в дальшому сприяють опущенню і випадінню статевих органів. При розриві третього ступеня виникає недержання газів і калу. Всякий розрив промежини повинен бути зашитий.

Мал. 2. Розрив промежини другого ступеня: / — передня стінка вагіни; 2 — верхній край розриву, 3 — задня стінка вагіни, 4 — задня спайка; 5 — шкіра промежини.

Мал. 3. Розрив промежину третього ступеня:       / — задня стінка вагіни, 1 — верхній край роз. риву; 3 — задня спайка; 4 — слизова прямої кишки; 5 — сфінктер; 6 — анус.

Зашивання розривів промежини

Накладання швів на промежину проводиться безпосередньо після народження посліду. Чим триваліший строк від моменту розриву до нак­ладання швів, тим більша небезпека інфікування рани. До народження посліду зашивати її не рекомендується, бо невідомо, як пройде післяродо­вий період (не виключається необхідність введення руки в матку).

Зашивання промежини проводять при додержанні всіх правил асеп­тики; підготовку операційного поля і рук оператора здійснюють за прави­лами, прийнятими для акушерських операцій. При розриві першого і дру­гого ступеня шви накладають під анестезією новокаїном, при розриві тре­тього ступеня — під ефірним наркозом. Акушерці, яка самостійно працює, дозволяється зашивати розриви першого і другого ступеня; розрив тре­тього ступеня зашиває тільки лікар.

Мал. 4. Зашивання розриву промежини першого ступеня.

Необхідні інструменти: вагінальні дзеркала (2) і підйомники (2), корн­цанги (2—3), пінцети (3—4), кровоспинні затискачі (4—5), ножиці, голко­тримач, голки різного калібру (3—4), металічний катетер, шприц з голками для анестезії. Необхідний стерильний матеріал (тампони, салфетки). Для глибоких швів використовують кетгут, для поверхне­вих — шовк.

Під час накладання швів породілля

Мал. 5. Техніка накладання швів: а — правильно накладені шви: б — неправильно накладені шви.

лежить так, щоб ділянка таза була на краю стола, ногі зігнуті в колін­них і тазоклубових суглобах, притягнуті до живота і роз­сунуті. Перед накладанням швів досліджують рану про­межини за допомогою дзер­кал і странно вивчають ха­рактер ушкодження. Якщо акушерка працює сама, вона лівою рукою відкриває рану, а правою рукою висушує ра­ну і накладає шви. Для кра­щого орієнтування накла­дають один кетгутовий шов на верхній кут рани на стінці вагіни, кінці нитки беруть затискачем і відтягають вгору. Після цього накладають два затискачі на краї рани, в ділянці переходу слизової вагіни в шкіру промежини; з допомогою шва і двох затискачів рану розкри­вають, висушують тампонами, вивчають характер розриву. Зрізають роз­міжчені обірвані ділянки країв рани.

При розриві першого ступеня спочатку накладають кетгутові шви на слизову вагіни, а потім шовкові — на шкіру промежини (мал. 4). Шви накладають на відстані 1 см один від одного. Голку проводять під усією рановою поверхнею. В противному разі залишаться щілини, де буде скуп­чуватись кров, що перешкоджатиме загоюванню. При зав'язуванні краї рани повинні щільно прилягати один до одного (мал. 5).

При розриві промежини другого ступеня порядок накладання швів такий. Спочатку також накладають шов на верхній кут рани (мал. 6), .потім кількома заглибленими кетгутовими швами з'єднують розірвані м'язи промежини (ці шви не повинні захоплюва­ти ні шкіри, ні слизової). Після цього на­кладають кетгутові шви на слизову обо­лонку вагіни до задньої спайки. Кінці лігатур зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Останній шов підтягають вго­ру, що створює зручність при зашиванні шкіри промежини. На шкіру промежини накладають шовкові шви, кінці яких зрі­зають (можна накласти металеві скобки). Зашиту рану змазують настойкою йоду.

При розриві третього ступеня спочатку зашивають порушену стінку прямої кишки, потім відшукують кінці розірва­ного сфінктера, які розійшлися, і з'єд­нують їх швами. Після цього шви накла­дають в тому ж порядку, як при розриві промежини другого ступеня.

Мал. 6. Зашивання розриву промежини другого ступеня.

Післяопераційний догляд при розри­вах промежини зводиться до тримання в чистоті поверхні швів. На рану накла­дають стерильну марльову закладку, яку змінюють через 3—4 години (допускається догляд за швами без застосування закла­док). При туалеті породіллі ділянку швів не обмивають, її тільки обережно обсушують стерильним тампоном. Після сечовипускання і дефекації проводять додатковий туалет зовнішніх ста­тевих органів і обсушування ділянки шва.

При розриві третього сту­пеня, крім того, дають t-rae Оріі simplicis по 8—10 крапель двічі на день до шостого дня, що б затримати спорожнення. На шостий день призначають касторову олію, можна поста­вити олійну клізму.

Дієта: солодкий чай, киселі, бульйон та інші легкозас­воювані страви.

Шовкові шви з шкіри про­межини знімають на 5—6-у добу. Вставати породіллі дозволяють наступного дня після зняття швів.

Розриви в ділянці клітора і статевих губ нерідко супрово­дяться значною кровотечею; розрив печеристого тіла клітора може спри-пчинити велику втрату крові. Всі розриви зашивають; при накладанні швів в ділянці клітора в уретру вводять металічний катетер, щоб випадково не захопити її в шов.

Розриви вагіни. Розриви вагіни виникають при недостатній розтяжності її стінок, інфантилізмі, оперативних родах, розгинальних передле-жаннях, великій головці та ін. Розриви частіше спостерігаються в нижній третині вагіни, вони звичайно виникають одночасно з розривом промежи­ни. В середній верхній частині вагіни розриви бувають рідше.

Розриви вагіни розкриваються за допомогою дзеркал і зашиваються кетгутовими швами. Розрив нижньої третини вагіни можна зашити при розведенні бокових стінок її пальцями лівої руки (мал. 7).                                        Мал.  7. Зашиання розриву стінки вагіни

ГЕМАТОМИ ВУЛЬВИ І ВАГІНИ

Під час родів може статися розрив кровоносних судин і крововилив у підшкірну клітковину зовнішніх статевих органів або під слизову оболонку вагіни. Шкіра і слизова над гематомою набирають синьобагрового забарв­лення; при великому скупченні крові відзначається напруження тканин і болісність.

Лікування невеликих гематом очікувальне. На ділянку гематоми спо­чатку накладають пузир з льодом, а надалі обережно беруться до лікування теплом. При швидко наростаючій гематомі роблять розріз шкури, випорож­нення гематоми, відшукують і перев'язують кривавлячі судини. Після цього накладають шви на розріз.

РОЗРИВ ШИЙКИ МАТКИ

Шийка матки під час родів згладжується, краї зовнішнього зіва дуже розтягаються і стоншуються. В зв'язку з цим часто виникають негли­бокі надриви країв зіва, які не супроводяться значною кровотечею і звичай­но залишаються непоміченими.                  

Мал. 8. Розрив шийки матки.

Під час родів, особливо патологічних, нерідко виникають розриви шийки матки, які супроводяться значними кровотечами та іншими неспри­ятливими наслідками. Розриви шийки звичайно бувають збо­ку (частіше зліва) (мал. 8), іноді доходять до склепіння вагіни і переходять на неї; розрив може досягти параметральної клітковини. Роз­різняють три ступені розри­ву шийки матки: перший — довжина розриву до 2 см, другий — понад 2 см, але не доходить до склепіння на 1 см, третій — розрив дохо­дить до склепіння і перехо­дить на нього (зливається з розривом верхньої частини вагіни). При глибокому роз­риві шийки ушкоджуються судини і звичайно виникає кровотеча.   Кровотеча при розриві шийки буває значна, нерідко набираючи загрозливого характеру. Кровотеча, як правило, буває зовнішня; при глибокому розриві кров частково проникає в параметральну клітковину і утворює в цій ділянці гематому.

Звичайно кровотеча з розриву шийки починається слідом за народ­женням плода. Однак до народження посліду розв'язати питання про джерело кровотечі (з розриву шийки або судин плацентарної площадки) буває важко. Після народження посліду розпізнавання полегшується. Для розриву шийки матки характерна постійна кровотеча при щільній матці, що добре скоротилася. Для уточнення діагнозу необхідний огляд шийки матки за допомогою дзеркал. Краї зіва захоплюють кульовими щипцями і уважно розглядають, поступово перекладаючи щипці.

Розрізняють мимовільні і насильствені розриви ший­ки матки. Виникненню мимовільних розривів сприяє ригідність шийки (особливо у старих первородящих), надмірний розтяг країв зіва (великий плід, розгинальні передлежання), швидкі роди, тривале стискання шийки при вузькому тазі, яке спричиняє порушення жив­лення тканин.

Насильствені розриви шийки утворюються при оперативних родах (щип­ці, поворот на ніжку і вий­мання плода, плодоруйнуючі операції та ін.).

Мал. 9. Накладання швів на розрив шийки матки,

Розриви шийки матки небезпечні не тільки тому, що викликають кровотечу. Незашиті розриви інфіку­ються, в ділянці рани утворюється післяродова виразка, яка стає джере­лом дальшого поширення післяродової інфекції. В    процесі загоєння незашитого розриву утворюються рубці, які сприяють вивороту шийки (ектропіон). На грунті вивороту виникає хронічне запалення слизової шийкового каналу та ерозії ший­ки матки.

Лікування розривів шийки матки зводиться до зашивання. Шви накладають одразу після огляду шийки і виявлення розриву. Шийку матки кульовими щипцями підтягають до входу вагіни і одводять в сторону, протилежну розривові. Шви накладають, починаючи з верхнього кута розриву (перший шов накладають трохи вище місця розриву) до краю зіва; слизова оболонка шийки матки не прошивається (мал. 9). Якщо верхній край розриву виявити одразу не вдається, то перший шов накладають тро­хи нижче і підтягають кінці цієї лігатури вниз, при цьому верхній кут рани стає видимим і доступним для накладання швів. Для зашивання розриву шийки використовують кетгут; після накладання швів кінці лігатур зрі­зають.

РОЗРИВ МАТКИ

Розривом матки називається порушення цілості її стінок. Якщо пору­шуються всі шари матки (слизова оболонка, м'язовий шар, очеревина), то розрив матки називають повним (мал. 300); при повному розриві мат­ки порожнина її сполучається з черевною порожниною. Якщо розрив захоплює слизову і м'язову оболонки без очеревини, розрив матки вважають неповним (мал.10). Повний (наскрізний, проникаючий) розрив мат­ки трапляється частіше, ніж неповний.

Розрив найчастіше буває в порівняно тонкостінному нижньому сег­менті матки; однак трапляються розриви в ділянці верхнього сегмента і навіть в дні матки. Буває розрив матки, який іде по лінії прикріплення шийки до склепіння вагіни; цей тип розриву по суті являє собою відрив матки від склепіння.

Розрізняють   мимовіль­ний  і  насильствений розрив матки. Мимовільним нази­вається розрив, який виникає без всяких зовнішніх впливів. Насиль-ственими вважають такі розриви, які відбуваються у зв'язку з зов­нішніми діями, найчастіше з не­правильно застосовуваними опера­тивними втручаннями.

Розрив   матки   на­лежить  до   найнебез­печніших  ускладнень родів.   Навіть при сучасній організації акушерської допомоги розриви матки нерідко призводять до загибелі матері і внутріутроб­ного плода. Небезпека розриву матки для жінки залежить від втрати крові і шоку. Джерелом кровотечі є судини стінки матки, ушкоджені при розриві; чим більший просвіт розірваних судин, тим більша кровотеча. Додатковим джерелом кровотечі при розриві мат­ки є судини плацентарної площадки.  При розриві матки плацента звичайно відшаровується, і судини стінки матки в ділянці відшарування    плаценти кровоточать.

Мал. 10. Повний розрив матки.

Кровотеча при розриві матки може набрати дуже великої сили.

Картина втрати крові обтяжується шоком, який звичайно настає при роз­риві матки, особливо пов­ному. Шок виникає на грунті надзвичайно силь­ного подразнення нервових елементів ушкодженої мат­ки (особливо очеревинного покриву); має також зна­чення подразнення інших органів у зв'язку з тим, що плід нерідко повністю ви­ходить в черевну порожни­ну і зміщує розташовані тут органи, і кров скупчує­ться в черевній порожнині. Плід при розриві матки часто гине дуже швидко у зв'язку з відшару­ванням плаценти.

Причини виникнення розриву матки різні. В минулому сто­літті (1875) Бандль висунув механічну теорію розриву матки. Бандль, а слідом за ним і багато інших акушерів пояснювали розрив матки в родах невідповідністю між передлеглою частиною плода і тазом матері. Така невідповідність може виникнути при вузькому тазі, неправильних передлежаннях (лобне, задній вид лицевого) або вставленнях (патологічний асинклітизм) головки, при великому (велетенському) плоді, гідроцефалії; ана­логічна невідповідність виникає при поперечних і косих положеннях плода.

Мал. 11. Неповний розрив матки. Утворення підочеревної гематоми.

При наявності перешкоди до зганяння плода розвивається бурхлива родова діяльність; верхній сегмент матки все більше скорочується, плід поступово переміщається в тонкостінний, розтягнутий нижній сегмент мат­ки. Контракційне кільце (погранична борозенка між верхнім і нижнім сегментом) піднімається все вище, досягає рівня пупка і нерідко розміщу­ється косо.

При триваючій родовій діяльності перерозтягнення і стоншення ниж­нього сегмента досягає найвищої межі, і відбувається розрив його.

На початку цього століття (1911) Я. Ф. Вербов висунув іншу теорію походження розриву матки. На думку Я. Ф. Вербова здорова матка не роз­ривається; розрив відбувається на грунті патологічних змін в стінці матки, які викликають слабкість, неповноцінність міометрію. До таких змін, що сприяють розриву матки, належать рубці після операцій (кесарів розтин, вилущення міоматозного вузла та ін.), ушкодження матки при аборті, деге­неративні і запальні процеси, перенесні до даної вагітності, інфантилізм та 'інші аномалії статевих органів, які характеризуються слабкістю міометрія.

Тепер вважають, що причиною розриву матки можуть бути і патологіч­ні зміни в її стінці, і механічні фактори (невідповідність між тазом і перед­леглою частиною). Особливо легко виникає розрив матки при комбінації вказаних явищ, тобто при одночасному існуванні патологічних процесів у матці і яких-небудь труднощів до зганяння плода.

Розрив матки буває головним чином у жінок, які повторно і багато народжували; у молодих первовагітних це ускладнення спостерігається рідко. Найчастіше розрив матки відбувається в періоді зганяння, коли вия­вляються утруднення або перешкода до просування плода через родові шляхи. При патологічних змінах в стінці матки (рубці, запальні і дегенера­тивні процеси) розрив може статися в періоді розкриття, навіть в самому початку родів. Відомі випадки розриву матки під час вагітності, які виник­ли на грунті змін у стінці матки.

Розриву матки звичайно передують клінічні ознаки, що характеризують стан розриву, який загрожує або готується. Клінічна картина загрожуючого розриву матки дуже яскрава при механічній перешкоді до зганяння плода (вузький таз, неправильні положення і передлежання та ін.) і менш чітка ири патологічних змінах в стінці матки (рубці та ін.).

Клінічна картина загрожуючого розриву матки, який виникає у зв'язку з механічними перешкодами до зганяння плода, характеризується такими симптомами.

1. Родова діяльність дуже сильна, перейми інколи набирають судорож­ного характеру.

2. Нижній сегмент матки перерозтягнутий, стоншений, болісний при пальпації.

3. Контракційне кільце піднімається високо, доходячи до рівня пупка, розміщується косо.

4. Круглі зв'язки матки дуже напружені і болючі,

5.   З'являється набряк країв зіва (через стиснення), який поширюється на вагіну і промежину.

6.   Утруднюється сечовипускання у зв'язку з стисненням сечового міхура та уретри між головкою і кістками таза.

7. З'являються сукровичні виділення з вапни, які вказують на те, що ушкодження тканин вже почалося.

8. Роділля збуджена, неспокійна (кричить, кидається в ліжку, хапа­ється руками за живіт), скаржиться на сильні болі.

Клінічна картина загрожуючого розриву на грунті змін в стінці матки характеризується тим, що бурхлива родова діяльність відсутня. Перейми часті, болісні, але не дуже сильні. Спостерігається також решта симптомів (перерозтягнення і болісність нижнього сегмента, набряк шийки, вапни і зовнішніх статевих органів, порушення сечовипускання та ін.), але вони можуть бути менш чіткими, ніж при загрожуючому розриві на грунті меха­нічних причин.

Якщо при вказаній клінічній картині не буде подана допомога, то неминуче виникне розрив матки.

Клінічна картина розриву матки, який стався, характеризується та­кими основними ознаками.

1. В момент розриву виникає надзвичайно гострий біль у животі.

2. Одразу після розриву родова діяльність цілком припиняється.

3. Незабаром настає важкий стан, зв'язаний з шоком і наростаючою втратою крові. Шкіра і видимі слизові блідніють, риси обличчя загострю­ються, пульс стає частим і малим, артеріальний тиск падає. Нерідко спо­стерігається нудота і блювання.

4. При розриві матки плід повністю або частково виходить у черевну порожнину. Тому при пальпації частини плода надзвичайно чітко визна­чаються безпосередньо під черевною стінкою; передлегла частина, раніш фіксована, відходить вгору і стає рухомою. Поряд з плодом прощупується тіло матки, яка скоротилася. Серцебиття плода не вислухується.

5. Зовнішня кровотеча звичайно буває не дуже велика, інколи навіть незначна. При розриві матки кров виливається в черевну порожнину (при неповному розриві утворюється гематома в рихлій клітковині таза).

При патологічних процесах в стінці матки розрив може статися посту­пово, через розповзання тканин. Тому гострого раптового болю може не бути, і перейми припиняються не одразу, а поступово. Всі інші ознаки розриву матки виявлені чітко.

Профілактика розривів матки полягає в правильній ор­ганізації рододопомоги. Вирішальне значення має своєчасний облік усіх вагітних і ретельний нагляд за ними в консультації. В консультації вияв­ляють і беруть на спеціальний облік усіх вагітних, в яких можливий розрив матки в родах. До цієї групи належать вагітні з вузьким тазом, неправиль­ним положенням плода, переношеною вагітністю (великий плід), жінки з в'ялою черевною стінкою і в'ялою маткою, які багато народжували, які мають важкий акушерський анамнез (патологічні роди, ускладнені аборти, післяродові і післяабортні запальні захворювання), які перенесли кеса-ревий розтин та інші операції на матці.

Всіх цих вагітних за 2—3 тижні до родів направляють в родильний будинок; роди у них проводять під доглядом лікаря.

Під час родів встановлюють уважне спостереження, щоб не пропус­тити ознак загрожуючого розриву матки.

Лікування  розриву  матки,   який  загрожує або стався. При виникненні симптомів загрожуючого розриву матки необхідно: 1) припинити або ослабити родову діяльність, 2) негайно за­кінчити роди оперативним шляхом.

Для припинення (ослаблення) родової діяльності дають ефірний наркоз. Акушерка, яка самостійно працює, вводить морфін (1% 1,5 мл) і негайно викликає лікаря, попередивши про загрожуючий розрив матки. Розродження проводиться дуже бережно, під глибоким наркозом. Якщо плід живий і ознак інфекції нема, вдаються до кесаревого розтину. При мертвому плоді роди закінчують плодоруйнуючою операцією. При загро­жуючому розриві матки протипоказані поворот плода і накладання акушер­ських щипців; ці операції і навіть спроби до їх застосування неминуче призводять до розриву матки.

При розриві матки, який уже стався, необхідний негайний черевороз­тин. З черевної порожнини видаляють плід, послід і кров, яка вилилась, а потім проводять надвагінальну ампутацію або екстирпацію матки. В дея­ких випадках обмежуються зашиванням розриву матки (молодий вік, роз­рив, що стався недавно, відсутність інфекції). Під час операції і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і втратою крові. Для цього засто­совують переливання крові, підшкірне вливання фізіологічного розчину, зігрівання, серцеві засоби.

ПІСЛЯРОДОВІ ФІСТУЛИ

При патологічних родах можуть виникнути сечостатеві і кишково-вагінальні фістули. Сечостатеві фістули являють собою протиприродні спо­лучення між сечовим міхуром або уретрою і вагіною, рідше — між міху­ром і каналом шийки матки. В таких випадках сеча частково або повністю попадає у вагіну і витікає назовні через статеву щілину. При кишково-вагінальних фістулах у вагіну попадають калові маси. Фістули є серйозним ускладненням родів, вони завдають жінці тяжких страждань.

Фістули утворюються в результаті тривалого стиснення м'яких тка­нин родових шляхів і сусідніх органів між стінками таза і передлеглою частиною (вузький таз, неправильне передлежання і вставлення головки, великий плід та ін.). При стисненні відбувається порушення кровообігу, подальший некроз і відпадіння змертвілих ділянок. Після відпадання змер­твілих ділянок сеча (або кал) починає проникати у вагіну. Це звичайно буває на 5—7-й день після родів.

Фістули можуть виникнути у зв'язку з пораненням м'яких тканин родових шляхів і сусідніх органів (сечового міхура або прямої кишки) інструментами, застосовуваними при акушерських операціях (плодоруй-нуючі операції, щипці та ін.). В таких випадках фістула з'являється безпо­середньо після розродження.

Профілактика фістул зводиться до правильного ведення родів. Не можна допускати тривалого стояння головки в одній і тій самій площині таза після відходження вод. Якщо головка стоїть у вході, в порож­нині або у виході таза понад 2—3 години, необхідно зробити вагінальне дослідження, уточнити діагноз і розв'язати питання про розродження. Треба систематично стежити за станом сечового міхура. При затримці сечі роблять обережну катетеризацію сечового міхура. Домішка крові до сечі (навіть незначна) вказує на загрозу виникнення фістули і є показанням для закінчення родів оперативним шляхом.

Лікування фістул оперативне. Тільки невеликі фістули при правильному догляді інколи закриваються самостійно. Догляд зводиться до тримання статевих органів у чистоті, змазування шкіри зовнішніх ста­тевих органів і слизової вагіни вазеліновою (або іншою) олією, стрептоци-довою або сульфідиновою емульсією (щоб не було роз'ятрення). При виявленні сечової фістули в уретру вводять постійний катетер, який сис­тематично виймають і стерилізують кип'ятінням. Всередину профілактично призначають уротропін. Якщо фістула самостійно не закривається, то через 3—4 місяці після родів роблять операцію.

ПІСЛЯРОДОВИЙ ВИВОРОТ МАТКИ

При вивороті матки шари її розміщуються навиворіт: слизова оболон­ка стає зовнішнім шаром, а серозний покрив — внутрішнім (матка вивер­тається, як палець рукавички) (мал. 12). Виворіт утворюється так: спо­чатку відбувається вдавлення дна матки в її порожнину, потім дно дохо­дить до зіва і, нарешті, вивернута навиворіт матка розміщується у вагіні або навіть за межами статевої щілини.

Виворот матки відбувається за таких умов: а) зів матки розкритий, б) стінки матки розслаблені (наприклад, при гіпотонії й атонії), в) на дно матки відбувається тиск зверху (наприклад, витискання посліду) або ви­тягання знизу (наприклад, потя­гування за пуповину). Вивертан­ню матки особливо сприяє поєд­нання розслаблення стінки матки і витискання посліду за Креде-Лазаревичем  без   попереднього масажу дна матки, а також недоз­волене потягування за пуповину при недостатньому скороченні мат­ки і широко розкритому зіві.

Мал. 12. Виворот матки.

Виворот матки після родів звичайно  супроводиться  рядом тяжких симптомів. У жінок вини­кає гострий біль у животі і стан шоку. Шкіра         і слизові блідніють, пульс прискорюється, артеріаль­ний тиск падає, виникає нудота, блювання, непритомність. З ста­тевої щілини показується вивер­нута матка яскраво червоного ко­льору; іноді матка вивертається разом з послідом, який ще не відокремився. При дослідженні в ділянці матки виявляється лійкоподібна заглибина. Виворот матки після родів може спричинитися до загибелі жінки.

Лікування. Під глибоким наркозом проводиться обережне вправ­лення матки через широко розкритий зів. Перед вправлянням відокремлю­ють плаценту, якщо вона була прикріплена до вивернутої матки. Після вправляння вагіну тампонують стерильним марльовим бинтом. Вживають заходів боротьби з шоком та інфекцією.

РОЗХОДЖЕННЯ ЛОБКОВИХ КІСТОК

Під час вагітності відбувається серозне просочення зчленувань і зв'яз­кового апарату таза, особливо лобкового зчленування. У деяких вагітних розм'якшення зчленувань таза буває значним. В таких випадках сильний тиск на кісткове кільце таза з боку головки, яка народжується, може вик­ликати розходження лобкових кісток. Розходження лобкових кісток буває при вузькому тазі, великому плоді і при оперативних родах. Інколи роз­ходження лобкових кісток супроводиться крововиливом і ушкодженням сечівника, сечового міхура і клітора. При тяжких родах, особливо оператив­них, може виникнути також  ушкодження крижово-клубового зчле­нування.

При розходженні лобкового зчленування роділля скаржиться на біль в ділянці симфізу, особливо при руханні ногами. Біль різко посилюється при розведенні ніг, зігнутих у колінних та кульшових суглобах. При паль­пації виявляється заглибина між кінцями лобкових кісток, які розійшлися. В разі необхідності діагноз підтверджується рентгенографічне.

Лікування. Спокійне положення в ліжку, туге бинтування ді­лянки таза.

Спокою треба додержувати на протязі 3—5 тижнів (інколи більше). У деяких жінок в перший час спостерігаються певні порушення ходи («качи­на хода»), які звичайно надалі зникають. В рідких випадках буває нагноєн­ня гематоми в ділянці лобкового зчленування, що розійшлося, і стійке порушення ходи.

ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО НАЛЕЖАТЬ ДО ЧЕТВЕРТОГО ЕТАПУ ПОШИРЕННЯ СЕПТИЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ (ГЕНЕРАЛІЗОВАНА СЕПТИЧНА ІНФЕКЦІЯ)

В деяких випадках гнійники в вені осумковуються, і інфекція по всьому організму не поширюється.

Методи лікування гострого розлитого перитоніту і прогресуючого тром­бофлебіту такі ж, як при загальній (генералізованій) септичній інфекції. До генералізованої септичної інфекції належать септицемія і септикопіємія.

Септицемія

Септицемія — тяжке загальне септичне захворювання, яке характе­ризується тим, що мікроби, які потрапили в кров, розмножуються в ній і розносяться по всьому організму; мікробні токсини спричиняють от­руєння організму. В серці, судинах, печінці, нирках та інших органах виникають різко виявлені дистрофічні явища.

Захворювання починається на 2—3-й день після родів ознобом, під­вищенням температури до 40—41°, різким погіршенням усього стану. Хвора апатична, сонлива, буває головний біль, інколи спостерігається збудження й маячіння. Пульс малий і частий (120—130 ударів на хви­лину), язик сухий, обкладений, шкіра суха з сіруватим або жовтуватим відтінком, на ній нерідко з'являються дрібні, а іноді й великі кровови­ливи (висип). Часто розвиваються проноси. Нерідко виникає ціаноз кі­сток, зв'язаний з ослабленням серцевої діяльності. При посіві крові вдає­ться виявити збудника септицемії. Хворі нерідко гинуть навіть при сучас­них методах лікування.

Септикопіемія

При септикопіємії мікроби періодично надходять у кров (з існуючих вогнищ септичної інфекції) і утворюють в різних органах і тканинах нові (метастатичні) вогнища септичної інфекції, які звичайно нагноюються.

Основним вогнищем поширення інфекції часто є тромбофлебіт, що нагноївся. Звідси відторгаються частини інфікованого тромба і розносять­ся по організму. Надалі гнійні метастази утворюються в легені, серці, підшкірній клітковині (абсцеси, флегмони) та в інших органах і тканинах.

В клінічній картині септикопіємії і септицемії багато спільного (важ­кий стан, висока температура, озноби, частий пульс та ін.). Однак є деякі особливості, зв'язані з тим, що при септикопіємії утворюються метастази в різних органах. Залежно від цього до симптомів, типових для генералі-зованої септичної інфекції, приєднуються ще ознаки ураження того чи ін­шого органу (легені, серце та ін.). Зворотний розвиток метастатичного вогнища інфекції супроводиться деяким поліпшенням загального стану, припиненням ознобу й зниженням температури.

При виникненні нового метастатичного вогнища знов виникає озноб, підвищується температура, погіршується загальний стан і з'являються додаткові симптоми, які залежать від ураження того чи іншого органу.

Лікування септицемії і септикопіємії. Основні завдання лікування: а) сприяти підвищенню опірності організму хворої, б) впливати на збуд­ника (ослабити, спинити його зростання). Лікування полягає в такому:

1. Ретельний догляд за хворою має величезне значення. Правиль­ний догляд сприяє підвищенню опірності організму й визначає успіх усього лікування.

Палата повинна регулярно провітрюватись, утримуватись у чистоті, перевантаження її неприпустиме. Постільну й натільну білизну змінюють часто, особливо при великому потінні, підкладні пелюшки зміняють в міру забруднення. Підкладні пелюшки повинні бути сухі, добре розправ­лені (без складок).

Рот витирають ватою, змоченою слабким розчином борної кислоти або бурою з гліцерином (Boracis, Glycerini аа 15,0). Шкіру щодня обти­рають слабким розчином спирту, одеколону, ароматичного оцту.

Для запобігання пролежням (які при септичній інфекції утворюються легко) ділянки крижів, хребта й лопаток щодня обробляють камфорним спиртом (додатково до обтирання всієї шкіри). Під таз хворій підкладають гумовий круг.

Туалет зовнішніх статевих органів роблять не рідше як двічі на добу. 2. Правильне харчування є важливішою умовою для підвищення опірності організму, їжа повинна бути калорійною, смачною, різноманіт­ною, легкозасвоюваною. У великій кількості дають цукор, жири — у ви­гляді вершків, вершкового масла, білки — у вигляді парових м'ясних кот-.лет, вареної риби, вареної курки, яєць, творогу. Якщо нема ураження ни­рок, для збудження апетиту дають у невеликій кількості.ікру, оселе­дець та ін. Корисні свіжі фрукти й фруктові соки. Необхідно вводити достатню кількість рідини. Рекомендуються чай, кофе, морс, лужні мінеральні води. Дають вино в невеликих дозах.

3. З метою підвищення опірності організму призначають вітаміни (А, С, групи В, D та ін.), глюкозу внутрівенне (по 20—40 мл 40% роз­чину) або підшкірне (1—2 л 5% розчину). При наявності тромбофлебіту внутрівенні вливання не показані. Обережно роблять переливання неве­ликих доз крові. Систематично застосовують серцеві засоби (головним чи­ном камфору), препарати, що посилюють кровоутворення й поліпшують процеси травлення.

4. Застосовують антибіотики, головним чином пеніцилін і стрепто­міцин. Пеніцилін вводять через 3 години, добова доза 500 000 — 1 000 000 одиниць. Стрептоміцин вводять через 6 годин по 0,25 г або через 12 годин по 0,5 г, добова доза 1 г. Рекомендується біоміцин по 150 000—200 000 одиниць 4—6 раз на добу.

В останні роки застосовують тетрациклін, тераміцин, еритроміцин (добова доза цих препаратів 800 000 одиниць) та інші антибіотики.

При септичних захворюваннях, в тому числі генералізованих, добре діють сульфаніламідні препарати (білий стрептоцид, сульфазол, сульфа-тіозол та ін.). Сульфаніламідні препарати дають в перші дні у великих дозах (по 1 г через 4 години), потім поступово знижують (стор. 349).

Профілактика  післяродових  септичних  за­хворювань. В боротьбі з післяродовою септичною інфекцією головне і вирішальне значення має профілактика.

Принцип профілактики післяродової інфекції є наріжним каменем організації всієї роботи жіночих консультацій і особливо родильних бу­динків. Запобіганню післяродових захворювань сприяють всі заходи зміцнення організму вагітної (харчування, правильний режим, гігієнічне утримання тіла), своєчасне виявлення й усунення всіх вогнищ інфекції, захист вагітної від контакту з інфікованими хворими. Виняткове значення має ретельна асептика при веденні родів, правильний догляд в післяродо­вому періоді, особиста гігієна медичного персоналу, ізоляція породіль, хворих на гарячку, від здорових.

Важливу роль відіграє боротьба з травматизмом у родах, запобігання кровотечам та іншим ускладненням, які знижують опірність організму жінки.

Санітарно-освітня робота серед вагітних і роділь є важливою умовою для запобігання післяродовим захворюванням.

ПІСЛЯРОДОВИЙ МАСТИТ

В післяродовому періоді нерідко виникає мастит (запалення молоч­ної залози).

Збудниками запалення молочної залози є гноєтворні мікроби, голов­ним чином стафілококи, рідше стрептококи та інші мікроорганізми. Гноє­творні мікроби заносяться на шкіру сосків забрудненими руками, інфі­кованою білизною, через крапельну і повітряну інфекцію.

Вхідними воротами для мікробів, що знаходяться на шкірі молоч­ної залози, є тріщини сосків. Мікроби можуть проникати в молочну залозу і через мікроскопічне ушкодження епітелію шкіри сосків, які утворюються при годуванні.

В рідких випадках мікроби заносяться в молочну залозу лімфоген-ним або гематогенним шляхом з інших вогнищ інфекції.

Післяродовий мастит звичайно починається раптовим підвищенням температури •до 39° і вище, іноді ознобом. З'являється біль у молочній за­лозі, загальне нездужання, головний біль, порушення сну, зниження апетиту. Молочна залоза збільшується, в глибині її прощупується болюча щільнувата ділянка, яка не має чітких меж, іноді відзначається почерво­ніння шкіри над ураженою ділянкою. Пахвинні лімфатичні вузли нерідко збільшуються й стають вразливими.

Запальний процес призводить до закупорки проток молочної залози, тому утворюється застій молока.

Запальний процес може припинитися на цій стадії і в дальшому настає одужання.

При несприятливих умовах (знижена опірність огранізму, вірулентна інфекція, неправильне лікування) запальний процес прогресує й інфільт­рат нагноюється (гнійний мастит).

При нагноєнні загальний стан погіршується, нерідко з'являється оз­ноб, температура набуває ремітуючого характеру. Біль у молочній за­лозі посилюється, в щільному інфільтраті утворюється ділянка флюктуації, шкіра над нею гіперемійована, з синюшним відтінком. Гнійний мастит нерідко має важкий і трива­лий перебіг.

Профілактика післяродових маститів зво­диться до гігієнічного утримання молочних залоз і до запобігання тріщинам сосків.

Мал.4. Бинтування молочної залози в піднятому положенні.

Профілактика  й лікуван­ня тріщин  сосків.   Запобіганню тріщинам сосків сприяє догляд за молочними залозами під час вагітності, правильне году­вання дитини. Має значення щоденне обми­вання прохолодною водою і обтирання мо­лочних залоз грубим рушником; якщо на сосках є кірочки (з виділюваного молозива) рекомендується обмивання сосків 1% розчином борної кислоти.

При годуванні треба стежити за тим, щоб дитина брала сосок разом з навколососковим кружком. Дуже важливе утримання молочних залоз матері-годувальниці в цілковитій чистоті.

При виникненні тріщин рекомендується годувати через накладку. При годуванні соски обробляють розчином пеніциліну (10 000 одиниць на 1 мл фізіологічного розчину), тріщини припудрюють порошком білого стрептоциду. Можна користуватися спиртовим розчином метиленової синьки.

Лікування маститів. На початку захворювання можна при­кладати до молочної залози пузир з льодом. Спочатку на залозу накла­дають пов'язку, яка фіксує її в трохи піднятому стані (мал. 14).

Можна почати лікування з зігрівальних компресів з маззю Вишнев-ського або камфорною олією. Водночас призначають внутрім'язово пені­цилін (400 000—5000 000 одиниць на добу). З успіхом застосовують сульфані­ламідні препарати. Звичайно таке лікування приводить до одужання. Якщо зворотний розвиток інфільтрату затримується, застосовують авто­гемотерапію. Важливою умовою лікування є спорожнення молочної за­лози. Тому, якщо нема нагноєння, продовжують прикладати до груді дитину або користуються молоковідсосом.

При гнійному маститі проводять хірургічне лікування (розрізування гнійника), при невеликому гнійнику можна обійтися відкачуванням гною за допомогою шприца з дальшим введенням пеніциліну в порожнину, яка утворилася.

ПІСЛЯРОДОВІ УСКЛАДНЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ НЕІНФЕКЦІЙНОГО ХАРАКТЕРУ

В післяродовому періоді нерідко спостерігаються розлади сечови­пускання і затримка випорожнення. При правильному веденні післяро­дового періоду ці розлади легко усуваються.

Рідко спостерігається родовий шок, повітряна емболія, післяродова еклампсія, післяродові психози.

Родовий шок. Після важких, болісних або швидких родів, акушерських операцій, які проводяться без наркозу, при грубому витис­канні посліду за Креде може настати родовий шок. Шок настає слідом за народженням плода або після того, як відійде послід. Шок може виник­нути без попередньої втрати крові. Однак кровотеча, яка ослаблює орга­нізм, полегшує виникнення шоку.

У жінки раптом виникають збліднення шкіри і видимих слизових, запаморочення, нудота, блювання, холодний піт; пульс нитковидний, ар­теріальний тиск падає. Нерідко настає непритомність.

Лікування. Підшкірне пантопон, зігрівання хворої, перели­вання крові, внутрівенне введення глюкози, серцеві засоби (камфора, ко­феїн).

Повітряна емболія. Якщо в зяючі вени післяродової матки потрапить повітря, то воно через нижню порожнисту вену проникає в серце і легеневу артерію. У жінки виникає тяжкий стан (блідість, роз­ширення зіниць, падіння серцевої діяльності й дихання), і вона швидко гине.

Повітряна емболія належить до числа рідких ускладнень. Вона може виникнути в момент акушерських операцій (повернення плода, ручне ві­докремлення плаценти та ін.) при передлежанні плаценти й атонії матки.

Післяродові психози. В післяродовому періоді іноді ви­никає загострення раніше перенесеної шизофренії, маніакальнодепресивного психозу й інших захворювань. Іноді психози вперше з'являються після родів. Післяродові психози тепер є великою рідкістю.

При виникненні ознак психозу необхідно терміново викликати ліка­ря і встановити за хворою постійний нагляд. Хвору ні на хвилину не за­лишають саму, тому що можливі нещасні випадки. Хвору звичайно пере­водять у психіатричний заклад.