Вопросы про поносы

Вопросы про поносы

Вопросы про поносы – раздел ккниги профессора ЮА Храмова “ДОПОЛНЕНИЕ 2008 года к «ОСНОВАМ ДИАГНОСТИКИ синдромов внутренних болезней » 2008, САМИЗДАТ, Лос Анжелес, 15 авт, листов, 90 иллюстраций и клипов, (PHOTO 1 автора) ; ISBN 979 5-00-000305-5 “для студентов и врачей.

Энтериты - группа болезней тонких кишок полиэтиологического характера. Окончание –иты означает воспалительную природу этой группы заболеваний. Один из наиболее частых признаков энтеритов - диареи в том числе включены в синдромы кишечного расстройства желудка.

Все клинико-биохимические характеристики недостаточности функции тонких кишок почти на 100 % объединены с:

1) Синдром недостаточного пищеварения;

2) Синдром катаболической энтеропатии. Комбинация из этих двух синдромов дает клиническую картину синдрома мальабсорбции (CM) встречающегося при очень многих болезнях (энтерит хронический, болезнь Пика, болезнь Уипла, лютеновая энтеропатия, пострезекционные состояния, склеродермия, дивертикулиты тонких кишок, нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и печени, злокачественные болезни ЖКТ и т.д.).

Формы СМ:

1) первичный и

2) вторичный (polyetiological) CM, например гастрогенный, панкреатогенный, энтерогенный, гепатогенный, нейро-эндокринный и др.

Основные признаки СМ:1) Нарушение всех видов метаболизма (белкового, липидного, углеводного, витаминного, минерального и др.); 2) Постоянная стеаторея и креаторея;

3) Гипопротеинемия (падение массы тела, отеки и др.); 4) Гипокальцемия (прогрессирующий остеопороз); 5) Гиперхромная гиперрегенераторная анемия.

Клинические формы CM:

1) Диспепсическая;

2) Нарушение пристеночного пищеварения;

3) Нарушение внутриклеточного пищеварения.

Энтериты редко встречаются как изолированные заболевания. Как правило, они связаны с болезнями желудка и других отделов ЖКТ. Один из наиболее частых признаков энтеритов - диареи. Один из терминов, означающих диарею -выделение стула весом более 250 гр./24 часа с частотой дефекаций более 3-х в сутки. Причины диареи могут быть самыми разными острыми и хроническими, в том числе " воспалительной " и "не воспалительной " природы. Так как этиология диарей очень разнообразна но механизмы возникновения этого синдрома часто связаны только с двумя причинами: 1) осмотического и 2)секреторного свойства. Отличительные признаки диарей:

Осмотические      Секреторные     

1. Эффект голодания     Завершение диареи Продление диареи   

2. РН фекалий       Низкое        Норма       

3. Осмолярность фекалий       330 мОсм  290 мОсм

4. "Осмотические различия"  210 10       

Многие пациенты по ошибке идентифицируют увеличенную частоту стула или уменьшенные промежутки между дефекациями как диарею, так что клиницист должен убедиться, что пациент действительно понимает термин диарея как жидкий стул.

Традиционно диарея определяется как увеличение в ежедневного веса стула > 250 гр/сутки. Однако такое определение не всегда справедливо, потому, что оценка веса стула не практична при первичных и вторичных нарушениях, хотя клинически это полезное определение. Диарея может рассматриваться и как увеличение частоты выделения стула (например, 3 или более раз в сутки) и/или по присутствию большого количества жидкости в стуле. Правда некоторые пациенты ( например, с IBS) иногда определяют наличие диареи по-другому. Они, обычно, диареей называют просто водянистые выделения.

Некоторые причины диарей:

1. Вследствие увеличения объема выделения желудочного сока (синдром Золлингера-Эллисона, карциноидный синдром, гипертиреоидизм, нарушение всасывания холиевых кислот и т.д.).

2. Нарушения скорости движения пищи (применение симпатиколитиков, после ваготомии и т.д.).

3. Секреторные диареи (при холере, эндокринопатии и др.).

4. Осмотические диареи (увеличение осмолярности химуса вследствие принятия солевых слабительных средств -Сульфат магния и т.д., внешне секреторная недостаточность поджелудочной железы, нарушение всасывания углеводов и т.д.).

5. Вследствие получения кишечником из крови, гноя, слизи, токсинов, которые, обычно,связаны с заразными болезнями,гельминтами, воспалением и т.д.

Таким образом, синдром диареи может иметь такую же точно природу и происхождение как и синдром кишечной колики.

Можно выделить приблизительные данные относительно дифференциально-диагностических критериев диареи из толстого и тонкого кишечника.

Признаки     Колиты       Энтериты

1. Характер стула           Очень водянистый        Менее водянистый

2. Слизь в кале Обычно есть  Очень редко и небольшая    

3. Кровь в кале     Очень часто         Фактически не бывает

4. Гной в кале       Часто          Не встречается  

5. Объем кала за одну дефекацию    Маленький           Большой

6. Запах кала         Каловый, спертый        Гнилостный, острый

7. Боль в животе  Спастическая Сокращения с тупой болью;

8. Позывы к опорожнению Очень часто  Нечасто    

9. Тенезмы            Характерны         Не характерны   

10. Осложнения    Артриты, Мальабсорбция, гипокалиемия, синдром Рейтера. Обезвоживание,

Наиболее простой и доступный путь определения природы диареи - микроскопия и посев мазков кала на микрофлору. Хотя этот вид анализа не всегда точно показывает этиологию диареи, однако позволяет быстро определять общие свойства синдрома. Необходимо уделить специальное внимание к содержанию жира в кале, который является индикатором отношения двух процессов в кишечнике - переваривания и всасывания. Например: обнаружение нейтрального жира больше чем 12 гр / день свидетельствует о бедной экскреторной функции поджелудочной железы; наличие полупереваренной крови (=мелена) указывает на "сосудистый" характер болезни. Микроскопия свежего кала с предварительной окраской метилен цианом позволяет определить интенсивность выделения лейкоцитов, свидетельствующих в пользу бактериальной этиологии диареи (шигеллёз, сальмонеллёз, амебиаз, кампилобактериоз и т.д.). Необходимо обратить внимание на факт, что золотистый стрептококк и другие сапрофитные бактерии,вирусы, холерный вибрион и ботулинус не дают явного лейкоцитоза в кале.

Цвет кала обычно должен быть коричневым как грецкий орех. Конечно, пациент не ел пищу вроде свеклы или темных зеленых овощей.

Длина кала и его консистенция: кал должен выделятся подобно зубной пасте (непрерывно) и соответствовать примерно длине банана. Многие пациенты выделяют кал в виде маленьких, плотных шариков в виде бараньего кала. Чаще всего это связано с недостаточным ежедневным потреблением воды , которая является ключевым вкладчиком в формирование длины и плотности кала Частота: минимально здоровый человек должен иметь одно хорошее освобождение кишечника один раз в день, но от 2 до 3 раз в день еще лучше.

Газы кишечника и запах: газ - естественный побочный продукт переваривания пищи, но изобилие газа не нормально и называтся флатуленция.

Выделение и плавание в воде: стул у здоровых лиц должен выделятся легко, находясь в воде он мягко погружается. Если пациент не получает с пищей достаточного количества пищевых волокон (от 30 до 40 граммов), то стул быстро и резко выделяется и с плеском падает в воду туалета. Если стул плавает это может означать,что в нем слишком много пищевых волокон или,что более вероятно, в нем слишком много не переваренного жира. Этот признак особенно убедителен,если стул остается на стенках унитаза и плохо смывается холодной водой. При анализе кала необходимо обратить специальное внимание на содержание жиров, которые являются параметром ,отражающим} отношения двух процессов - переваривания химуса и всасывания. Имеются различные пути оценки жира в кале - качественный (окрашивающий судановым красителем) и количественный (после сбора кала за 72 часа). В последнем случае пациенту назначается диета с точным содержанием жира (100 г). Весь кал в течение 72 часов собирают в банку из темного стекла. Содержание жира определяется и рассчитывается в граммах на 100 g влажного веса за 24 часа. Нормальное содержание жира при таком виде анализа составляет 7 гр / на 100 гр кала за 24 часа.

Диарея – состояние или синдром, которое может иметь множество причин. Большинство случаев диареи проходит без особых последствий. Однако, в некоторых случаях диарея может вызвать обезвоживание организма или иметь признаки более серьезных проблем. Одним из простых методов оценки серьезности диареи является следующая последовательность опроса пациента :

Инфекционные типы диарей имеет тенденцию начинаться резко и часто связаны с лихорадкой, почти всегда возникают и у других индивидуумов в окружении пациента. Постепенное начало более типично для большинства других хронических диарей. Эпизодическое усиление диареи типично при синдроме раздраженной толстой кишки и меющемся колите, связанном с бактериями Clostridium.

Продолжительность болезни также является важным диагностическим индикатором. Острая диарея (< 4 недель) типично вызвана инфекционными агентами и при достаточном лечении и диете, заканчиваются спонтанно. Наоборот, при хронической диарее такой вариант исхода болезни менее вероятен. Длительный анамнез ( продолжительностью несколько лет) и/или текущие признаки хронической диареи чаще предлагают функциональную природу болезни.

При диареях, возникающих вскоре после еды и/или сразу после голода можно думать о малабсорбции (например, лактозной ), мальдигестии (например, в связи с недостаточностью поджелудочной железы), быстрый транзит химуса после операций на кишечнике или увеличение гастрокишечных рефлексов как это бывает при синдроме раздраженной толстой кишки (РТК). Если эти признаки присутствуют, пациента необходимо дополнительно опросить относительно потребления и переносимости молока, фруктозы, обема пищевых волокон в пище, сорбитола и заменителей сахара.

Связанные с диарей признаки

Существует целый ряд признаков, связаных с возникновением диарей. Самая частая из них - боль в животе, которая считается общим признаком многих заболеваний ЖКТ.

При синдроме раздраженной толстой кишки, например, боль типично судорожного характера, неустойчива и уменьшается после выделения стула. При хроническом панкреатите и хронической ишемии кишечника, боль внезапно возникает после приема пищи и, иногда, настолько серьезна, что пациент боится принимать пищу (=sitophobia).

Замечу, что запоры, типичные для лиц с синдромом раздраженной толстой кишки, могут внезапно смениться жидким стулом, о котором пациент сообщает как о "диарее".

Симптом, описываемый как тенезмы,( непрерывное желание и позывы на дефекацию при пустой ампуле прямой кишки), может быть вызвано раздражением сигмы и слизистой прямой кишки в связи с язвенным колитом, болезнью Крона, радиационным проктитом, или ректальными массами. Внезапные позывы на дефекацию, безотлагательность, время от времени связанная с напряжением и ощущение неполного освобождения является достаточно частым проявлением и синдрома РТК.

Лихорадка иногда может проявиться как побочный симптом системного воспаления при IBD, болезни Уиппла, злокачественных заболеваниях и хронических инфекций. Синдром РТК также имеет множество внекишечных проявлений, включая эписклериты (красные глаза с зудом и жжением), увеиты (боль, не четкое зрение, фотобоязнь, головная боль и др.), афтозные язвы, артриты ( поясничные, сакральные или периферических суставов) и повреждения кожи (узловая пиодермия, pyoderma gangrenosum и др.). Целиакия также может быть связана с афтозными язвами и характерной кожей в виде герпитиформного дерматита.

Анамнез болезни

Обычно уточняют, была ли у пациента диарея в раннем детстве, которая сохраняется до взрослой жизни. Так может быть при целиакии. История частых диарей может быть связана с признаками типа фибромиалгии, синдрома хронической усталости, темпора-мандибулярным артритом или хронической тазовой болью, предлагающей синдром РТК.

История недержания мочи, выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, тазовые боли, очаговые неврологические дисфункции или диабет увеличивают риск возникновения хронической диареи и фекальной несдержанности. У плохо лечившиеся больных диабетом с серьезной периферической нейропатией может развиться " диабетическая диарея. " Радио, рентгенотерапия тазовых органов может вызвать острый или хронический проктосигмоидит с диареей. Трансплантация костного мозга (BMT) или других органов также может привести развитию диареи.

История хирургических вмешательств

Хроническая диарея является обычным осложнением после операции на брюшной полости. Укорочение пути транзита химуса уменьшает и абсорбционное поле, внутреннюю поверхность кишечника, а повреждение ileum вредит восстановлению и реабсорбции желчных кислот. Показано, что вероятность и серьезность диареи пропорциональна длине резекции кишки.

Хроническая диарея может также развиваться как осложнение холецистэктомии, хотя некоторые исследователи не подтверждают это мнение.

Наконец, пациенты с синдромом РТК с большей вероятностью будут иметь хроническую диарею после любой операции на брюшной полости, в том числе типа холецистэктомии (которая может усиливать диарею из-за мальабсорбции желчных кислот).

У двух третей пациентов, подвергающихся операции по поводу тучности и ожирения (=jejunoileal), развивается хроническая диарея, как вторичный демпинг синдром с элементами мальабсорбции, непереносимости лактозы, и/или чрезмерным быстрым бактериальным ростом (= синдром дисбактериоза кишечника). Двадцать процентов пациентов после гастоэктомии с ваготомией получают диарею, которая продолжается сроком до 1 года после операции.

Родословная, демографические и социокультурные факторы

Пациенты с наличием в истории семейства синдрома РТК, целиакии, раковых заболеваний имеют повышенные риски развития диарей. Элементы демографической и социальной истории также могут также обеспечивать важные ключи, ведущие к диагнозу диареи. Эти элементы, обычно, включают:

Возраст. С возрастом заметно увеличиваются шансы иметь микроскопический колит, хроническую ишемию кишечника, колоректальный аденоматоз и карциноидный синдром. Пол. Синдром РТК, целиакия, микроскопический колит и злоупотребление слабительными средствами более часто представлены у женщин.

Этническая принадлежность. Непереносимость лактозы более распространена среди азиатов, индейцев и афроамериканцев. ; Синдром РТК - среди евреев ашкинази, а целиакия считается болезнью западных европейцев.

Путешествия и национальность. Хроническая диарея встречается у 1 % всех путешественников. Путешествие в развивающиеся страны, особенно в Африку или Восточную Азию, увеличивает вероятность паразитной или бактериальной причины хронической диареи.

Сексуальная история. Сексуальный анамнез и ориентация пациента должна быть изучена, чтобы оценить возможный риск HIV инфекций. Гонорея, хламидиоз и вирус герпеса могут также передаваться через анальные контакты.

Занятие. Работники здравоохранения, общественного питания, детских учреждений имеют определенно повышенный риск возникновения диареи и колитов. Они, также, более часто страдают диареями от злоупотребления слабительными.

Эмоциональные факторы. Эмоциональное напряжение заметно ухудшает признаки диареи среди пациентов с основными нарушениями в сфере ЖКТ. Это особенно важно для синдрома РТК.

Использование алкоголя. Большой однократный объем пищи, большие дозы алкоголя могут вызвать водянистую диарею, которая останавливается при прекращении приема алкоголя и нормализации режима питания. Хроническое злоупотребление алкоголем может провоцировать обострение хронического панкреатита, симптомом которого , часто, является стеаторея.

Физические нагрузки. Бегуны на длинные дистанции и велосипедисты часто испытывают диарею и другие признаки нарушения деятельности ЖКТ как в течение напряженной физической нагрузки, так и в покое.

Физикальные исследования

Физическая экспертиза редко может указывать на определенную причину диареи.

Однако основные физикальные данные и признаки о пациенте должны быть учтены и измеренны -- масса тела, температура, состояние кожи и др. Явные ортостатические реакции предлагают, обычно, истощение или дисфункцию автономной нервной системы (диабет или надпочечная недостаточность). Общее симптомы и ментальный статус могут показывать интоксикацию или хроническое истощение. Потеря массы тела более 15% обычно связаны с серьезностью диареи или недоеданием.

Некоторые изменения и повреждения кожи часто связаны с определенными видами болезней при хронической диарее. Например герпетиформный дерматит может свидетельствовать о возможной целиакии, узловатая эритема и гангренозная пиодермия о синдроме РТК, гиперпигментация - о болезни Аддисона, а мигрирующая некротизирующая эритема - о глюкогеноме (=glucagonoma).

Физикальное исследование брюшной полости чаще всего носит неопределенный характер. Не смотря на детальное изучение способов оценки состояния живота, большинство врачей терапевтов, на мой взгляд, обладают недостаточной техникой исследования. При осмотре живота необходимо обращать внимание на шрамы, напряжение брюшной стенки, наличие посторонних массивных образований, гепато-спленомегалию и избыточное количество жидкости в брюшной полости.

Выслушивание живота и обнаружение черезмерной флатуленции при диарее, часто предлагает синдром мальабсорбции, чрезмерно быстрый бактериальный рост (= дисбактериоз), обструкцию кишечника или быстрый кишечный транзит.

Очень высока диагностическая ценность при диарее исследований промежности и экспертиза анальнальной и ректальной зоны. Признаки фекальной недостаточности или недержания видны по изменениям кожи (хроническое раздражение), не полному закрытию анального отверстия ( заднего прохода) и слабому тонусу сфинктера.

А болезнь Крона обычно связана с изменениями кожи промежности - язвами, трещинами, нарывами, стенозами и фистулами этой зоны.

Другие, иногда связанные с хронической диареей признаки включают экзофтальм при гипертиреоидизме, увеличение или болезненность щитовидной железы (тиреоидит, карцинома щитовидной железы), афтозный стоматит (синдром РТК и целиакия), лимфоаденопатии (злокачественные процессы, инфекция или болезнь Уиппла), артриты ( болезнь Уиппла), хрипы над областью легких и сердечные шумы (карциноидный синдром) и синдром барабанных палочек (болезни печени, злоупотребление слабительными, злокачественные заболевания легких и других органов).

Лабораторные критерии злоупотребления слабительными ( Laxative)

1. Необходимо провести клизму с барием, чтобы проверить нормальную реакцию на очищение.

2. Провести сигмоскопию для выявления melanosis coli ( часто нормальный вариант).

3. Ощелачивание стула (фенолфталеиновая проба).

4. Спектрофотометрия* или тонкослойная хроматография мочи или жидкости стула: обнаружение anthraquinones, bisacodyl, phenolphthalein; может обнаружить anthraquinones > 32 час после одной дозы.

5. Измерение осмолярности стула: полезно только при < 250 mOsm/kg.

6. Измерение содержания натрия и калия в стуле; вычисление фекального осмотического промежутка: 290 – 2х (Концентрация натрия + концентрация калия)

7. Осмотический промежуток: если > 50 mOsm/kg, измерить! магний стула (обычно < 45 mmol/L или < 30 mEq в день).

8. Измерение содержания сульфатов и фосфатов стулат.    

*Такие исследования обычно делаются в коммерческих лабораториях.

Образец стула должен быть жидким и заморожен. Запрос на злоупотребление слабительными" Laxative" обычно заканчивается хроматографией, спектрометрией и другими методами обнаружения anthraquinones, bisacodyl, phenolphthalein, масел, солей, минеральных масел, магния, и фосфата. Docusate натрия, активный компонент в Colace, может быть обнаружен по тонкослойной хроматографии, но не измерен количественно, так как нет в настоящее время доступных методик.

О классификациях диарей

Традиционно диарея определяется как острый или хронический процесс на основе продолжительности признаков. Обычное использование 4 недель как предела острых диарей несколько произвольно потому, что вся хроническая диарея всегда первоначально рассматривается как "острая". Такое разделение и классификация все таки очень полезна потому, что этиология острой диареи, которая имеет тенденцию возникать спонтанно, отличается от этиологии при хронических диареях.

Довольно часто диареи классифицируют по другому, на основе основных патофизиологических механизмов. Например,- секреторные диареи могут быть связаны или относят к вторичным диареям при многих состояниях, которое увеличивают поток ионов в кишечный просвет. Мальабсорбция, мальдигестия или приём осмолярно агрессивной пищи (например с магнезией) вызывает задержание не поглощенных ионов в кишечном просвете, который, в свою очередь, вызывает задержание воды для сохранения осмолярного баланса в кишечной стенке и плазме крови ( около 290 мОсм/L). Так возникают диареи преимущественно <осмолярного> типа.

В одном из исследований у пациентов с хронической водянистой диареей, определенной, как диарея чаще чем 3 жидких стула в день, по крайней мере в течение 4-х недель и с весом стула > 250 g/24, получены следующие данные: мальсорбция желчных кислот выявлена как причина диареи в 45.2 % случаев, мальабсорбция углеводов - 16.1 %, глютено-чувствительная энтеропатия в 16.1 %.У 9.4 % пациентов причина хронической диареи так и осталась не выясненной и далее рассматривались как функциональная диарея.Подробнее см - Am J Gastroenterol 2007;102:2520-2528

Другой вариант возникновения диарей - структурные повреждения слизистой кишечника. Например, при воспалении или дегенеративных изменениях нарушает процесс поглощения, приводит к задержке внутрикишечного содержимого и диарее. Часто встречается ситуация, когда возникают неправильные или не эффективные кишечные перистальтические волны, которые могут вызывать диарею через уменьшение времени контакта между переваренными частями химуса и слизистой кишечника.

По объему стула иногда можно предлагать местоположение и основной компонент механизма диареи. Например, стул очень большого объема (> 750 mL/24) подразумевает преимущественное поражение тонкой кишки и секреторный тип диареи. А стул с объемом (< 350 mL/24) более типичен для толстокишечного происхождения процесса и функциональных нарушений ЖКТ.

Состояние консистенции стула должно быть оценено по широкому спектру признаков --от сформированного до водянистого. Эти характеристики обычно коррелируют от нормы кишечного транзита до типичной диареи. Следует помнить, что секреторные диареи -это главным образом жидкость, а для функциональных диарей типично чередование мягкой или полутвердой консистенции стула.

Известно, что стул всегда плавает и если он заполнен газом от брожения при мальабсорбции углеводов и сохранении избыточного количества углеводов. При вегетарианском типе диеты и большом содержании в пище пищевых волокон, стул также плавает и не тонет в пресной воде. Слизь в стуле типична для воспалительных и системно-дистрофических процессов, типа язвенного колита или синдрома раздраженной кишки.

Характеристики стула помогают классифицировать диарею как водянистую, кровавую, воспалительную, пенистую или жирную и др.

Водянистая диарея, обычно, вызвана различными состояниями, включая малабсорбцию углеводов, последствия лечения, малабсорбцию желчных кислот, болезнь Крона, микроскопический колит, хроническую мезентериальную ишемию, постхирургические диареи, гипертиреоидизм, аденоматоз и карциноматоз кишечника. В эту же группу относят диареи в связи с приемом этанола, при злоупотреблении слабительными и при редких < прячущихся> гормональных опухолях.

Стеаторея описывается как сального вида, масляный и плохо пахнущий стул, который часто трудно смывается со стенок унитаза. Такие характеристики стула предполагают возможные поражения поджелудочной железы, синдром короткой кишки, целиакию, шистосомоз и/или выраженный дисбактериоз с чрезмерным бактериальным ростом ( английская аббревиатура-SBBO), называемый в России дисбактериозом кишечника.

Наличие крови в жидком стуле, чаще всего, свидетельствует о воспалении и повреждении слизистой кишечника. Ярко красный цвет крови и большое одномоментное количество стула свидетельствуют о дистальной локализации процесса и источнике кровотечения. Это, возможно, язвенный колит, болезнь Крона, радиационный колит, злкачественное заболевание, аутоиммунные болезни, синдром отторжения при трансплантациях (GVHD) и некоторые хронические заразные болезни (например шистоматоз Мансони). Как вторичные к диарее состояния - геморой и анальные трещины, также не редко развиваются у пациентов и могут вызвать кровотечение с ярко красным оттенком цвета стула и слизи и оставлять полосы крови на туалетной бумаге. Некоторые пищевые продукты, типа свеклы, содержащие красный пигмент, окрашивают стул и могут способствовать ложно-положительным симптомам появления кровавой диареи.

Диарея, связанная с нарушениями перистальтики представляется симптомами чередующейся диареи и запоров, усиленным урчанием в животе (bloating), слизью и/или кровью в стуле с облегчением боли в брюшной полости после дефекации и ухудшая диарею в связи с физическим напряжением

Диарея при синдроме РТК: Дефекации чаще по утрам, редко ночью; чаще у женщин; всегда имеется симптом неотложности дефекации.

Диарея, связанная с диабетической нейропатией характеризуется как: безудержные позывы на дефекацию, взрывчатый характер позывов, обычно замечаемая у пациентов с диабетом, на фоне неврологических дисфункций и с высоким сахаром крови.

Анализ и экспертиза кала должна включать

·   Наличие визуально и микроскопически крови предполагает воспалительный процесс

·   Оценку содержания лейкоцитов, большое количество которых предполагает воспалительный и/или инфекционный процесс.

·   72-х часовая порция стула позколяет исследовать наличие и количество фекального жира. Окраска стула суданом позволяет диагносцировать синдромы малабсорбции, мальдигестии и/или содержание слабительных на жировой основе.

·   Исследование содержания электролитов в стуле позволяет рассчитать осмолярность [2 (K + + Na +)] и осмолярный промежуток.

·   Посев кала на микрофлору (включая тесты на яйца паразитов) должна быть проведена во всех случаях.

·   Измерение pH стула. Подробнее см ссылки [ 10 ]

Заказать полную ЭЛЕКТРОННУЮ версию книги ( PDF) с иллюстрациями можно по адресу: Khramov1@rambler.ru