Особенности медико-социальной работы с людьми пожилого возраста и инвалидами»
Государственное бюджетное
профессиональное
образовательное учреждение
«Армавирский медицинский колледж»
министерства здравоохранения
Краснодарского края
КУРСОВАЯ
РАБОТА
«Особенности
медико-социальной работы с людьми пожилого возраста и инвалидами»
Выполнила: Маслова
Ирина Валерьевна 3 МА
Программы
подготовки специалистов среднего звена
по специальности:
34.02.01 Сестринское дело
Форма обучения:
очная
_____________
«__» ______20__ г.
Руководитель: Торосян
Нелли Николаевна
_____________
«__» ______20__ г.
Дата защиты:
___________ Оценка
________________
Армавир
2021
СОДЕРЖАНИЕ.
ВВЕДЕНИЕ___________________________________________________3
ГЛАВА 1.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1.1 Организация и содержание медико-социальной
работы в России_____6
1.2 Организация и содержание
медико-социальной работы за рубежом____12
ГЛАВА 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ
ЧАСТЬ
2.1 Общая характеристика контингента,
проживающего в домах-интернатах для престарелых и инвалидов в Российской
Федерации________________20
2.2 Статистические
данные_________________________________________22
2.3 Развитие социальной защиты пожилых людей и
социально-медицинского обслуживания в Краснодарском
крае_________________________________24
2.4 Специфика работы
специализированного отделения социально медицинского обслуживания на
дому________________________________28
ЗАКЛЮЧЕНИЕ________________________________________________35
СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ_________________________________________37
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность.
В современных условиях все чаще внимание исследователей стало уделяться
реабилитации инвалидов, граждан пожилого и старческого возраста, как важной
социальной проблеме.
Происшедшие
в последние годы социально-экономические и другие изменения потребовали пересмотра
многих принципов организации медицинской помощи. Тем не менее, в значительном
количестве территорий медицинская служба продолжает работать с устаревшими
подходами к проблеме, не пересматриваются структура существующих медицинских и
социальных учреждений, состояние материальной базы и кадрового обеспечения их.
Одним из
наиболее оптимальных путей повышения эффективности работы с инвалидами и
гражданами пожилого и старческого возраста является развитие реабилитационного
звена, которому в настоящее время, по мнению многих исследователей, на местах
не уделяется должного внимания.
В условиях
перехода к рыночной экономике одним из приоритетов социальной политики является
социальная защита. А одним из основных направлений социальной защиты по праву
считается реабилитация.
Учитывая
актуальность реабилитационного звена в системе здравоохранения, необходимо
более полное изучение проблем медико социальной работы.
Проблема
реабилитации в последние годы в России приобрела большую значимость и новое
звучание, как в практических, так и научных ее аспектах. Но, к сожалению,
Россия пока не занимает достойного места в международном сотрудничестве по
вопросам восстановительного лечения и реабилитации. Это связано с отсутствием в
стране налаженной системы медико-социальной реабилитации и соответствующего
опыта в рамках этой сферы. Усугубляет положение несовершенство законодательства
и разобщенность ведомств, имеющих отношение к восстановительному лечению и
реабилитации, а также издержки структуры здравоохранения, экономические
трудности. Поэтому создание единой системы реабилитации в настоящее время
является актуальным вопросом и требует единого концептуального подхода,
дальнейшей научной разработки и внедрения в
Социальная
работа позволяет решать широкий круг задач социальной защиты населения. Их
число и разнообразие настолько велико, что порой заслоняет основную, конечную
цель социальной работы. А конечной целью является охрана здоровья и жизни
обслуживаемых лиц.
В последнее
десятилетие активно стали обновляться стационарные учреждения для пожилых
людей: дома-интернаты и геронтологические центры. Появилась система стационаров
для дневного пребывания пенсионеров. Строятся жилые многоэтажные дома, в
которые вселяются только пожилые и старые люди. Более активными стали клубы социальной
взаимопомощи пожилых. Боязнь одиночества, утрата многих производственных и
дружеских контактов приводят к тому, что многие пенсионеры принимают участие в
организациях, основанных на возрастной общности с целью регулирования как
внутри, так и вовне этой социально-демографической группы.
Пожилые же
люди, в свою очередь, сохраняя трудовую и образовательную активность, смогут
обеспечивать себе достойный уровень физической и культурной жизни. Необходимо
покончить с социальным штампом «пожилой – значит беспомощный». Пожилые люди
могут вносить огромный вклад в развитие общества, благодаря тому, чего нет у
других поколений – мудрости.
Объектом
исследования является медико-социальная работа.
Предметом
исследования является медико-социальная работа с гражданами пожилого,
старческого возраста и инвалидами.
Цель данной
работы – изучить специфику медико-социальной работы с пожилыми людьми и
инвалидами.
Для
достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:
1) Выявить проблемы медико-социальной работы
с гражданами пожилого возраста и инвалидами.
2) Изучить социальное развитие пожилых людей.
3) Рассмотреть социально-медицинское
обслуживание.
ГЛАВА
1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1.1 Организация и содержание медико -
социальной работы в России
Всемирная организация
здравоохранения (ВОЗ), рассматривает потребности в области здравоохранения как
совокупность слагаемых множества комплексных факторов, отражающих не только
медицинские аспекты охраны здоровья. Так же рассматривает непосредственно
связанные с ними социально-экономические проблемы: образ жизни и привычки,
сопряженные с риском для здоровья; проблемы эмоционального характера и
родственные им; сексуальное и репродуктивное здоровье; биологические и
медицинские проблемы. При этом характер нужд в области здравоохранения
определяется возможностями не только индивидуума, но и его непосредственного
окружения, общества в целом [6; с.16].
Приоритетным
направлением стратегии ВОЗ в целях достижения здоровья для всех является
политика, способствующая укреплению здоровья. Она опирается на формирование
здорового образа жизни населения и развитие реальных практических действий по
сохранению и укреплению здоровья.
ВОЗ считает
необходимым, для удовлетворения основных здравоохранительных потребностей
населения, содействовать адекватному развитию служб медико-санитарной помощи.
При этом важны как интеграция их деятельности, обеспечение доступности и
качества обслуживания, так и соответствующее ресурсное обеспечение. Все это
требует нового подхода к подготовке и процессу обучения кадров
медико-социальных служб охраны здоровья, расширению их знаний в области основ
здоровья, социальных и поведенческих наук, а также более широкому знакомству с
реальными потребностями и интересами населения [6; с. 39].
Снижение
уровня здоровья населения России вводит на первый план проблему реорганизации
медико-социальной помощи. Негативные тенденции развития российского
здравоохранения возникли давно, но в последние годы они усугубились внутренними
разногласиями. На волне демократических преобразований привычное
противопоставление частной и государственной форм медицинской помощи перестало
быть одним из направлений «идеологической борьбы на международной арене».
Концептуально это привело к обострению противоречий между существующей
государственной системой и нарождающимся в стране рынком медицинских услуг. Для
их разрешения необходимо изменение системы оказания медико-социальной помощи
[9; с. 69].
Необходима
принципиально новая модель медико-социальной помощи населению, затрагивающая и
организацию, и управление, и медицинское образование. Базой для такой новой
модели может послужить реабилитационная концепция медицины и здравоохранения, а
предпосылкой безболезненного ее вживания в реально существующую систему
медико-социальной помощи населению, безусловно, является подготовка
специалистов с соответствующим мировоззрением.
Современные
особенности процессов воспроизводства населения, характер преимущественной
патологии, социальная незащищенность большинства населения, экологическое и
санитарное неблагополучие в регионах Российской Федерации предопределили
необходимость трансформации оказания медицинской помощи с особым акцентом на
увеличение ее доступности.
Разделяя
такой подход, представляется необходимым поиск новых современных форм оказания
медико-социальной помощи населению, которые бы являлись наиболее адекватными
для существующих организационных структур. Это позволило бы рассматривать
предлагаемые новые медико-социальные технологии с точки зрения функциональной
модели, и не ставить вопрос создания новых служб в условиях дефицита финансовых
средств для существующих учреждений здравоохранения, социальной защиты
населения или других отраслей.
Министерством
социальной защиты населения в 1992 году была разработана концепция социальной
защиты нетрудоспособных граждан и семей с детьми. В ней определены цели и
стратегия социальной политики в области социальной защиты населения, предложена
система срочной социальной помощи малообеспеченным гражданам и семьям с детьми,
определены формы и виды социальной помощи, механизм реализации системы
социальной защиты.
Авторским
коллективом НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов была
предложена концепция социальной защиты инвалидов. В данной концепции авторы
рассматривают социальную защиту инвалидов как многоуровневую систему мер -
экономических, организационных, правовых, медико-социальных, психологических,
имеющих своей целью обеспечить инвалидам равные возможности со здоровыми
людьми, способствовать их интеграции в общество. Очевиден масштабный подход к
решению проблем реабилитации, и стремление рассматривать реабилитацию через
систему разноплановых мероприятий.
Признано,
что медико-социальная помощь представляет собой комплекс проводимых на
государственном и муниципальном уровнях интегрированных мероприятий: медицинских,
социальных, психологических, юридических, педагогических, призванных укреплять
социальную защищенность населения, особенно самых уязвимых его слоев. Это
междисциплинарная сфера деятельности, виды, направления и организационные формы
которой зависят как от политики государства в области охраны здоровья
населения, так и от современной концепции здоровья и теорий социального
обеспечения, являющихся базой медико-социальной помощи.
Актуальность
дальнейшего развития медико-социальной помощи и поддержки граждан во многом
обусловлена необходимостью расширения мер социальной защищенности, как на
уровне всего населения, так и на индивидуальном уровне, в семье, коллектив.
Современные
потребности различных групп населения, в том числе возникающие в связи с жизненными
кризисными ситуациями, могут найти наиболее адекватные решения только на основе
высокого уровня социальной работы, включающей комплекс взаимосвязанных
мероприятий по медико-социальной, социально-экономической,
социально-психологической, правовой помощи семье, коллективу, индивидууму. Это
создает благоприятные предпосылки для профилактики нарушений соматического и
психического характера, проявлений социальной деривации, а также
совершенствования реабилитации и адаптации.
Проведенные
исследования свидетельствуют о том, что обширной и неразработанной частью
социальной работы являются лица пожилого и старческого возраста, традиционно
наблюдающиеся в сфере здравоохранения. По данным исследователей, сочетанные
медико-социальные проблемы выявляются не менее чем у 60 % пациентов с тяжелыми
хроническими заболеваниями.
Все это
свидетельствует о том, что резко возрастает потребность в адекватных и
эффективных мерах, направленных на оказание медико-социальной помощи всем
нуждающимся гражданам, для поддержания их социального, психологического и
физического статуса.
Целью
медико-социальной работы является достижение максимально возможного уровня
здоровья, функционирования и адаптации лиц с физической и психической
патологией, а также социальным неблагополучием.
Объектом
медико-социальной работы – различные контингенты лиц, имеющих выраженные
медицинские и социальные проблемы, взаимно потенцирующие друг друга, решение
которых затруднено в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа
с такими контингентами, численность которых в последние годы неуклонно
возрастает, одинаково тяжела и малоэффективна и для медицинских работников, и
для специалистов социальной защиты населения, поскольку они неизбежно
сталкиваются с кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной
компетенции и препятствующих успешной узкопрофессиональной деятельности.
Особенность
медико-социальной работы состоит в том, что как профессиональная деятельность
она формируется на стыке двух самостоятельных отраслей - здравоохранения и
социальной защиты населения. Отечественный опыт организации первичной
медико-санитарной помощи, зарубежный опыт социальной работы в здравоохранении
показывают, что, несмотря на предпринимаемую координацию усилий в помощи лицам,
имеющим как медицинские, так и социальные проблемы, реальная координация
ведомственных действий недостаточно эффективна. Оптимальное взаимодействие
вырабатывается лишь после длительной совместной работы в смежном секторе, после
соответствующей подготовки на основе выбора специальных форм работы, которые
позволяют объединить действия представителей разных специальностей в лице
нового специалиста специалиста по социальной работе, получившего
соответствующую медицинскую специализацию.
Одним из
важнейших положений концепции является необходимость четкого разграничения
функций между медицинскими и социальными работниками.
Обозначая
место медико-социальной работы среди смежных видов деятельности, необходимо
отметить координирующую роль социального работника в разрешении всего комплекса
проблем клиента, оказавшегося в сложной жизненной ситуации и требующего
соучастия специалистов смежных профессий - врачей, психологов, педагогов,
юристов.
Медико-социальная
работа имеет много общего по своей сути с медицинской помощью и деятельностью
органов здравоохранения в целом. Но при этом она не претендует на выполнение
лечебно-диагностических функций, а предусматривает тесное взаимодействие с
медицинским персоналом и четкое разграничение сфер деятельности
Медико-социальную
работу можно условно разделить на две составляющие: медико-социальную работу
профилактической направленности и медико-социальную работу патогенетической
направленности. На общих методических принципах такая группировка позволяет
строить модели медико-социальной работы в различных областях медицины и в
системе социальной защиты населения.
Медико-социальная
работа профилактической направленности включает выполнение мероприятий по
предупреждению социально зависимых нарушений соматического, психического и
репродуктивного здоровья, формирование установок на здоровый образ жизни,
обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, участие в разработке
целевых программ медико-социальной помощи на различных уровнях, и другое.
Медико-социальная
работа патогенетической направленности включает мероприятия по организации
медико-социальной помощи; проведение медико-социальной экспертизы; осуществление
медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов; проведение
социальной работы в отдельных областях медицины и здравоохранения, проведение
коррекции психического статуса клиента, создание реабилитационной
социально-бытовой инфраструктуры, обеспечение преемственности во взаимодействии
специалистов смежных профессий.
Медико-социальная
работа определяется как организованное социальное обслуживание в больнице или
вне нее. Классической триадой в организации социальной работы в области
проблем, связанных с медициной и здравоохранением, являются службы, нацеленные
на все виды профилактики - первичной, вторичной и третичной. Речь идет о работе
по предупреждению аномальных явлений, лежащих в основе заболевания, по
предотвращению осложнений и негативных последствий болезни и реабилитации
больных, оказанию им социальной помощи. Именно в таком комплексном подходе
строится медико-социальная работа во многих зарубежных странах.
1.2
Организация и содержание медико-социальной работы за рубежом
В
большинстве стран Европы после второй мировой войны были созданы специальные
структуры для осуществления социальной политики и программ социального
обеспечения, поддержки различных социальных групп, в которых в настоящее время
наряду с правоведами, психологами, медиками важное место занимают и социальные
работники. Так, в Великобритании, к учреждениям, оказывающим медико-социальную
помощь пожилым людям, относятся не только больницы, но и дома для престарелых,
дома сестринского ухода государственного и частного секторов, дома для
инвалидов, приюты общежития гостиничного типа для лиц с нарушением психики или
инвалидов. Основная ответственность за медико-социальную помощь возлагается на
местные власти, которым передается большая часть финансовых средств.
Ряд сложных
проблем не только медицинского, но и организационного, экономического,
правового, социального и этического характера связан с безнадежно больными
пациентами. Вследствие возрастающей стоимости медицинского обслуживания,
особенно больничного, большинство зарубежных специалистов предлагает введение
альтернативных форм помощи тяжелобольным с неблагоприятным прогнозом, главным
образом по программам медико-социального обслуживания на дому многопрофильными
бригадами. Сложившейся формой обслуживания умирающих являются хосписы как
специализированные медико-социальные учреждения.
Социальные
работники широко представлены в медицинских учреждениях США, по существу, во
всех областях здравоохранения, включая медико-хирургическую, педиатрическую,
акушерско-гинекологическую помощь, службу интенсивного лечения, реабилитации и
неотложной помощи. Они выполняют свои функции в общих и специализированных
больницах, оказывающих неотложную медицинскую помощь и консультации; в
психиатрических лечебницах для кратковременного и долгосрочного лечения; в
реабилитационных центрах, учреждениях, осуществляющих долговременный уход за
больными и немощными (частные лечебницы, приюты, стационары для взрослых); в
учреждениях, оказывающих первичную помощь, например в амбулаториях, центрах охраны
здоровья, кабинетах врачей; в случае медицинской помощи на дому.
В странах
Европы и Америки существуют дома квалифицированного сестринского ухода. Дома
сестринского ухода становятся центрами универсальных услуг, включая не только
удовлетворение социальных и бытовых нужд пожилых людей, но и достаточно
квалифицированное медицинское обслуживание.
Скандинавские
страны достигли высокого уровня обеспечения нуждающихся в медико-социальном
обслуживании с длительным уходом на общественные деньги. Вопросы медицинского и
социального обслуживания в Швеции относятся к компетенции муниципальных и
областных властей. Основная обязанность по социальному обслуживанию граждан
возложена на муниципалитет, на территории которого гражданин постоянно
проживает.
В больницах
Швеции хорошо развиты службы помощи при кризисных ситуациях. Здесь специалисты
по социальной работе решают целый ряд задач. В частности, оказывают помощь
больному в его адаптации к условиям стационара и режиму лечения; ведут
подготовку больных к операции и организуют помощь после нее; оказывают
поддержку родителям, родственникам, дети или близкие которых неизлечимо больны;
информируют врачей по поводу обстановки в семье больного, возможной помощи ему
со стороны близких родственников; работают с родителями, дети которых умерли, с
близкими родственниками умерших в клинике; составляют программы работы с
родителями, дети которых тяжело больны.
Традиционной
для Германии областью социальных мер являются службы здоровья. В настоящее
время такие службы имеют в своем распоряжении обширную систему социальной
помощи и охраны здоровья, отвечающую сравнительно высокому стандарту.
Службы
здоровья и социальные службы в Германии являются двумя радикально разделенными
секторами. Там, где они в своей работе взаимно пересекаются, в частности, в
сфере социальной медицины, социальные мероприятия образуют звено для создания
необходимого единства. Поэтому общественные службы здоровья являются важной
рабочей средой для штата социальных служб, в частности, для работников в
социальной сфере.
Вопросами
управления и финансирования социального обеспечения и здравоохранения в Дании
(кроме тех, которые относятся к сфере деятельности врачей общей практики и
специалистов) занимаются местные органы власти.
Особый
интерес представляет система оказания помощи пожилым людям в этой стране. Для
обеспечения доступности социальных и медицинских услуг жителям муниципальные
власти учредили так называемые центры здоровья для пожилых. В таких центрах,
имеющихся в каждом микрорайоне, решаются все вопросы социального обеспечения и
здравоохранения, предоставляются все услуги по уходу и лечению пожилых людей.
В Финляндии
для всего населения доступны услуги по планированию семьи. Они включают
предоставление информации и консультативной помощи, которую оказывают различные
службы планирования семьи: муниципальные, общественные, созданные в составе
Федерации по проблемам семьи, частные.
Финляндия
относится к числу стран, где успешно реализуются программы профилактики
болезней, передаваемых половым путем, включающие как широкое информирование
населения по вопросам защиты от этих болезней, так и осуществление широких
кампаний по распространению презервативов.
Анализируя
зарубежный опыт профессиональной социальной работы с целью использования его в
российских условиях, необходимо учитывать специфику теоретико-методологических
подходов к одним и тем же социальным явлениям и процессам, технологию оказания
социальной помощи на индивидуальном, личностном уровне, а также методы
деятельности по формированию благоприятных условий бытия социального субъекта,
нуждающегося в помощи.
В то же
время Россия располагает большим собственным опытом социальной работы и
медико-социальной помощи, отличающимся своими традициями, тесно связанными с
имеющимися социальными институтами и возможностями здравоохранения.
Таким
образом, на этапе становления медико-социальной работы в России особое значение
имеет ее научно-методическое обеспечение. Реализация концепции
медико-социальной работы определяет необходимость дальнейшей углубленной
проработки основных ее положений. Комплексными исследованиями на
междисциплинарном уровне должны стать работы, направленные на поиск новых
современных технологий медико-социальной работы, учитывающих особенности
социально-экономических условий общества переходного периода.
В настоящее
время медико-социальная работа в России находится на стадии развития, и еще не
сформировался единый подход к данной проблематики. Отечественные исследователи
предлагают различные подходы к определению медико-социальной работы, адаптируют
зарубежные концепции к российским условиям. За рубежом данный вид помощи
оказывается давно и медико-социальная работа имеет свои особенности, специфику
в странах Европы и США. Обращает на себя внимание противоречивость и разно
плановость теоретических подходов к социальной работе в целом и
медико-социальной работе, в частности. Представляется, что последняя наименее
разработана в зарубежных исследованиях, а работы отечественных ученых в данном
направлении единичны.
Отличительной
чертой современной эпохи является изменение возрастной структуры населения в
сторону увеличения календарного возраста. Уже сегодня в высоко развитых странах
и в России доля пожилых людей составляет от 13 до 17 % по отношению к
общему населению. По прогнозу РАН к 2015 году доля пожилых людей старше 60 лет
достигнет 20 % от общего населения.
Наиболее
существенным проявлением неблагополучия демографического развития России
последних лет, наряду с падением рождаемости, стал заметно прогрессирующий рост
смертности. Болезни, определяющие основные причины смерти (болезни
сердечно-сосудистой системы, новообразования, травмы) поражают не только
пожилое население, но и население среднего и даже молодого возраста.
Одной из
главных проблем, связанных со старением населения России, будет рост расходов
на содержание престарелых. Это выплаты пенсий, перестройка системы
здравоохранения, в целях улучшения гериатрической помощи, расширение сети
домов-интернатов, и укрепление служб их социального обеспечения.
Всё
вышеизложенное в полной мере относятся и к городу Междуреченску, где на 104700
населения, 18429 – являются получателями пенсии по старости, что составляет
17,6 % от общей численности населения, из них, 13009 женщины, 5420 мужчины.
К сожалению,
эти люди все еще остаются самыми незащищенными в социальном плане. Они
нуждаются в поддержке и своих детей, и государства и каждого, из нас. Наш долг
– сделать все возможное, чтобы обеспечить им спокойную и благополучную жизнь.
Поэтому забота о старшем поколении – это одно из приоритетных направлений
работы Управления социальной защиты населения.
Одной из
важнейших задач является реабилитация граждан преклонного возраста и инвалидов,
их адаптация к новым условиям жизни, интеграция в обществе.
Социальная
реабилитация граждан пожилого возраста и инвалидов – это новый вид деятельности
в технологии социальной работы. Она направлена на восстановление здоровья,
трудоспособности, социального статуса личности, его правового положения,
морально-психологического равновесия, уверенности в себе.
В рамках
социально-реабилитационной деятельности выделяются различные уровни,
медико-социальный, профессионально-трудовой, социально-психологический, социально-ролевой,
социально-правовой, социально-досуговый, социально-бытовой и др.
Индивидуальная
программа реабилитации инвалидов и пожилых граждан включает в себя комплекс
оптимальных реабилитационных мероприятий, разрабатываемых на основе решения
Государственной службы медико-социальной экспертизы. Социальная реабилитация
осуществляется по двум основным направлениям: социально-бытовое и социально
средованное.
Социально-бытовая
реабилитация включает: социально-бытовую ориентацию; социально-бытовое образование;
социально-бытовую адаптацию; социально-бытовое устройство.
Социально-бытовая
ориентация – процесс ознакомления с предметами и окружением социально-бытового
назначения. Социальный работник обязан ориентировать клиента к
социально-бытовым проблемам, раскрывать перспективу его способностей к
осуществлению жизнедеятельности, показать необходимость приложения определённых
усилий.
Социально-бытовая
адаптация – процесс приспособления инвалида или пожилого человека имеющего
дефект в состоянии здоровья, к условиям ближайшего социума. В ходе адаптации в
одних случаях используются возможности приспособления к привычным, обыденным
предметам, условиям, бытовому оборудованию на основе реабилитационного
потенциала, с использованием элементарных приспособлений. В других случаях
требуются специальные вспомогательные устройства, обеспечивающие не только
социально-бытовую адаптацию, но и относительно независимый образ жизни.
Социально-средовая
реабилитация включает в себя: социально-средовую ориентацию; социально-средовое
образование; социально-средовую адаптацию.
Социально-средовая
ориентация – процесс формирования умения пожилого человека, инвалида,
ориентироваться в окружающей среде: жилой, градостроительной, образовательной,
производственной.
Социально-средовое
образование – процесс обучения пожилого человека или инвалида навыкам
пользования вспомогательными устройствами для осуществления жизнедеятельности в
окружающей среде.
Социально-средовая
адаптация необходима для лиц с нарушениями способности к двигательной активности
В
реабилитационном воздействии особое место занимает формирование инвалида или
пожилого человека, образа нового “Я”, саморегуляции личности, адекватной
самооценки, преодоление ограниченных возможностей, принятие нового вынужденного
образа жизни.
Социальная
реабилитация пожилых граждан и инвалидов включает в себя также обучение их
навыкам социального общения, социальной независимости, навыкам проведения
досуга, отдыха, участия в спортивных мероприятиях, обучение умению решения
личных проблем (создание семьи, воспитание детей и т. д.), обучение знаниям
юридических основ, знаниям своих прав и льгот, гарантированных
законодательством. Эта многоуровневая задача выполнима только при активном
участии многих государственных структур. Однако главенствующая и координирующая
роль принадлежит органам социальной защиты населения.
Работники
учреждения социального обслуживания никогда не должны забывать, что миссия
учреждения такого типа заключается в реабилитации, в поддержании социальной
активности, продлении жизни пожилого человека и всячески этому способствовать.
Эффективное управление системой социальной защиты, выстраивание новых
руководящих отношений в учреждении социального обслуживания способствует
полноценной реабилитации.
ГЛАВА
2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.
1Общая характеристика контингента, проживающего в домах-интернатах для
престарелых и инвалидов в Российской Федерации.
В нашей стране группа старших
возрастов представлена следующим образом: от 60 до 74 лет – пожилой возраст,
75-89 - старческий, 90 лет и старше - долгожители. В домах-интернатах для
престарелых и инвалидов лица пожилого возраста составляют 36,8 % , старческого
- 56,9 % и долгожители - 6,3 % от всего контингента проживающих 60 лет и
старше.
Рисунок
1. Возрастной показатель контингента, проживающего в домах-интернатах
Российской Федерации
Отсюда
можно сделать вывод, что большинство проживающих в домах-интернатах Российской Федерации
старческого возраста от 75 до 89 лет.
Количество женщин более чем в два раза
превышает численность мужчин (73,1 % и 26,9 % соответственно).
Рисунок 2.
Половая принадлежность
Исходя из этого, можно сделать вывод
о том, что в домах-интернатах женщин проживает больше, чем мужчин.
Среди всех этих людей нет
практически здоровых: 88% людей находящихся в домах-интернатах, страдают
психическими патологиями, у 67,9% наблюдается ограничение двигательной
активности: они нуждаются в постоянной помощи; 62,3% не способны даже частично
себя обслуживать.
Рисунок 3. Состояние здоровья людей,
находящихся в домах-интернатах
Рассматривая данную диаграмму, можно
сделать вывод о том, что среди проживающих в домах-интернатах нет практически
здоровых людей.
Наиболее распространённые заболевания среди
пожилых людей – болезни органов кровообращения и костно-мышечной системы.
По статистическим данным в Российской Федерации
проживает около 15 миллионов инвалидов. Постоянную работу имеют только 13-15%
из них.
В
процентном соотношении больше всего инвалидов III группы – 43,2%; II группы –
40,9%; I группы – 15,9%.
Рисунок 4.
Процентное соотношение инвалидов в Российской Федерации
По этим
данным можно сделать вывод о том, что больше всего инвалидов 2 и 3 групп.
2.2 Статистические данные
Количество стационарных учреждений социального обслуживания и
проживающих в них граждан пожилого возраста и инвалидов в России
Рисунок 5.
Учреждения социального обслуживания и проживающие в них граждане
Проанализировав данную диаграмму, можно сделать
вывод о том, что с каждым годом число учреждений для граждан пожилого возраста
и инвалидов увеличивается, количество мест возрастает, проживающих становится
больше.
Численность населения в городе
Армавире 191799 человек, пенсионеров - 55023 человек, инвалидов из них – 23045
человек, состоящих на учете в управлении социальной защиты – 124011 человек, из
них имеют право на меры социальной поддержки - 47088 человек.
Рисунок 6.
Статистика по городу Армавиру
По этим данным можно сделать вывод о
том, что численность постоянного населения города растет, пенсионеров и людей,
состоящих на учете в управлении социальной защиты, становится больше.
ВГосударственном
бюджетном учреждении «Армавирский дом-интернат для престарелых и инвалидов»
всего 160 мест, проживающих – 160 человек, инвалидов из них – 111 человек.
Рисунок
7. Статистика Государственного
бюджетного учреждения «Армавирский дом-интернат для престарелых и инвалидов».
Отсюда можно сделать вывод, что
инвалиды по численности более чем в 2 раза превышают здоровых пенсионеров.
2.3 Развитие
социальной защиты пожилых людей и социально-медицинского обслуживания в
Краснодарском крае.
По состоянию на 31
декабря 2014 года функционировало 52 государственных бюджетных учреждения
социального обслуживания, 1 государственное автономное учреждение и
1 государственное бюджетное учреждение Краснодарского края, в которых обслужено
855490 человек.
В данных учреждениях
функционировало:
· 10
стационарных отделений на 304 места, количество обслуженных – 2256 человек;
· 6 полустационарных отделений на 123 места, количество обслуженных
– 2192 человека;
· 993 нестационарных отделения, количество обслуженных 616607
человек, в том числе получили социальное обслуживание на дому 68613 человек.
· 9 отделов в краевом методическом центре, обслужено 234435 человек.
В крае действует 73
государственных полустационарных учреждения социального обслуживания
Краснодарского края, которыми обслужено более 358 тыс. человек, в том числе:
· 49
центров социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов,
обслужено 314 тыс. чел.;
· 12 комплексных центров социального обслуживания населения,
обслужено 40 тыс. чел.;
· 9 социально-оздоровительных центров граждан пожилого возраста и
инвалидов, обслужено 1,5 тыс. чел.;
· центр социальной адаптации для лиц без определенного места
жительства и занятий, обслужено около 2 тыс. чел.;
· 2 дома ночного пребывания, обслужено более 1 тыс. чел.
В структуру данных
учреждений входят более 1000 различных отделений, в том числе:
1) 717 отделений социального
обслуживания на дому, в которых состоят на учете более 47 тысяч пожилых граждан
и инвалидов. Из общего числа обслуживаемых 82,4 процента граждан проживает в
сельской местности, 17,6 процентов - в городском секторе. Социальное обслуживание
осуществляют 8 800 социальных работников.
В 2006 году открыто 11
отделений социального обслуживания на дому в учреждениях городов Геленджика,
Горячего Ключа, Новороссийска, г. Сочи (Центральный район), Красноармейского,
Крыловского, Ленинградского, Мостовского, Славянского, Туапсинского, Успенского
районов;
2) 203 специализированных
отделения социально-медицинского обслуживания на дому с охватом более 7,2
тыс. чел. Их обслуживанием занято 2,5 тыс. специалистов.
В 2006 году было открыто
8 отделений в учреждениях городов Новороссийска, Краснодара, Славянского,
Красноармейского, Павловского и Щербиновского районов.
Охват населения в
сельской местности по социально-медицинскому обслуживанию на дому составляет
72,5 процента от общего количества обслуживаемых граждан.
С начала года число
населенных пунктов, не охваченных надомным социальным обслуживанием,
уменьшилось на 11 (с 52 до 41). Работа по предоставлению социальных услуг
гражданам, проживающим в отдаленных населенных пунктах, продолжается путем развития
мобильных форм социального обслуживания;
3) 113 отделений срочного
социального обслуживания функционируют для оказания разовых
услуг населению.
В отделениях срочного
социального обслуживания работает более 1,3 тыс. человек. За 2014 год ими
оказано свыше 1 млн. 150 тысяч услуг более 294 тысячам граждан.
4) 19 отделений временного
проживания на 430 мест - обслужено 1435 чел., 5 социально-реабилитационных
отделений на 109 мест, обслужено 800 чел., 12 отделений дневного
пребывания на 265 мест, обслужено – 2030 чел.
5) 6 учреждений
(отделений) для лиц без определенного места жительства и занятий на
294 койко-места. Ими обслужено более 4,5 тыс. человек, что на 1125
человек больше, чем за предыдущий год. Данные учреждения (отделения) действуют
в городах Краснодаре, Кропоткине, Новороссийске, Туапсе, Калининском и
Курганинском районах.
В текущем году
продолжена работа по развитию новых форм социального обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов.
В городе Туапсе,
Динском, Павловском, Славянском, Тихорецком, Успенском районах организована
работа "стационаров на дому", что позволяет осуществлять уход за
пожилыми людьми, временно потерявшими способность к самообслуживанию, во время
болезни или при обострении хронических заболеваний. На время болезни клиента
социальному работнику устанавливается гибкий график работы, позволяющий
осуществлять ежедневные посещения.
В центрах социального
обслуживания города Сочи, Апшеронского, Абинского, Белоглинского,
Белореченского, Крымского, Курганинского, Кущевского, Лабинского, Мостовского,
Усть-Лабинского районов действуют выездные мобильные бригады, сформированные из
специалистов различных по профилю, которые оказывают помощь гражданам пожилого
возраста и инвалидам, проживающим в отдаленных населенных пунктах, не охваченных
социальным обслуживанием.
ВАбинском районе
созданы специализированные выездные бригады для социального обслуживания
ветеранов и участников Великой Отечественной войны. В городе Кропоткине,
Гулькевичском, Кущевском районах осуществляется организация подвоза граждан
пожилого возраста и инвалидов в лечебные учреждения, учреждения культуры
("социальные рейсы").
2.4
Специфика работы специализированного отделения социально медицинского
обслуживания на дому
Проанализирована
медико-социальная работа с пожилыми людьми на примере центра МУСЗН "Центр
социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" г.
Армавира.
Общие
направления деятельности отделения:
O выявление
и учет граждан, нуждающихся в социальных услугах, оказываемых отделением;
O оказание социальной,
бытовой, доврачебной медицинской помощи на дому;
O оказание
морально-психологической поддержки обслуживаемым гражданам и членам их семей;
O наблюдение за
состоянием здоровья обслуживаемых граждан и проведение мероприятий,
направленных на профилактику обострений у них хронических заболеваний;
Работа
отделения осуществляется во взаимодействии с территориальными учреждениями
здравоохранения.
Зачисление
на обслуживание в отделение производится на основании личного заявления,
медицинского заключения о состоянии здоровья, акта материально-бытового
обследования и справки о размере получаемой пенсии.
Противопоказаниями
к принятию на обслуживание в отделение являются:
1 наличие
у граждан психических заболеваний;
2 хронического
алкоголизма;
3 венерических
и инфекционных заболеваний;
4 бактерионосительства;
5 открытых
форм туберкулеза, а также иных тяжелых заболеваний, требующих лечения в
специализированных учреждениях органов здравоохранения.
Отказ
в предоставлении социальных услуг центром по медицинским показаниям оформляется
совместным заключением его руководства и врачебно-консультативной комиссии
учреждения здравоохранения.
Территория
обслуживания и график работы социальных работников устанавливается заведующим
отделением с учетом степени и характера нуждаемости граждан в помощи, характера
оказываемых им услуг, компактности проживания, транспортных связей, наличия
предприятий торговли, общественного питания, бытового обслуживания, а также
учреждений органов здравоохранения.
Периодичность
посещения обслуживаемых граждан не реже 3-5 раз в неделю.
«Контроль за
организацией работы отделения, за расходованием финансовых средств, взимание
оплаты за социальные услуги осуществляет администрация центра социального
обслуживания населения и управление социальной защиты населения».
Многие
пациенты отделения, потеряли или не смогли создать свои семьи. Но и у тех, у
кого есть дети, нередко складываются с ними психологически сложные
взаимоотношения. Как показывает опыт, и подтверждают литературные данные,
наличие родственников не всегда определяет качество ухода за престарелыми
людьми. Нередко ухаживающие сами люди преклонного возраста, живут в других
районах города или просто очень заняты.
Таким
образом, большинство пациентов отделения – совершенно одинокие престарелые или
супружеские пары; в меньшей степени, те, чьи родственники по тем или иным
причинам не могут или отказываются помогать им.
Уже первые
визиты показали эффективность психологической и медицинской поддержки пожилых и
старых людей. Психологическая помощь престарелым и инвалидам особенно актуальна
в связи с тем, что у большинства из них наблюдаются так называемые
посттравматические стрессовые расстройства с различными психосоматическими
проявлениями. Доверительные, дружеские, неформальные отношения между пациентом
и медицинской сестрой, социальным работником, – а именно такой стиль отношений
характерен для специализированного отделения, способствуют улучшению
психического состояния пациентов.
Центр не
ставит целью в своей работе подменять государственные медицинские службы, а
лишь дополняет их усилия в тех областях, где эти структуры по тем или иным
причинам недостаточно активны.
Оказание
помощи на дому означает предоставление услуг и необходимого оборудования
пациентам по месту их проживания с целью восстановления и поддержания
максимального уровня здоровья, функционирования и комфорта.
Медико-социальная
помощь на дому является альтернативой госпитализации пожилых людей. Этот вид
помощи дешевле стационарного и амбулаторного лечения.
«За период
работы сложились методы поиска кадров для социальной службы, инструктажа и
первичного обучения, контроля работы».Разработана документация для оформления
договора, финансовой отчетности, а также формы дневников учета посещения
клиентов, ежемесячных рапортов о состоянии подопечных.
Перед
оформлением договора с социальным работником заведующая отделением беседует с
кандидатом, выявляет мотивацию, психологические особенности будущего работника
социальной службы. Новый сотрудник заполняет анкету, договор специальной формы,
изучает перечень функциональных обязанностей, а также получает всю необходимую
информацию. Заведующая отделением подробно инструктирует нового сотрудника.
Рассказывает об истории центра, о программе "Помощь на дому", об
особенностях ухода за пожилыми и старыми людьми, о морально-этических
требованиях, предъявляемых к социальному работнику или медицинской сестре.
Затем заведующая отделением и медицинская сестра подбирают пациентов.
Необходимо, чтобы социальный работник и его пациент по возможности проживали
неподалеку друг от друга. Это важно для сокращения потерь времени на переезды.
Заведующая
отделением рассказывает клиенту о его будущем помощнике, согласовывает объем
работы, частоту визитов социального работника и медицинской сестры.
Функциональные
обязанности социального работника следующие: уборка жилища не реже 1 раза в
неделю, стирка белья, доставка продуктов и лекарств, помощь в приготовлении
пищи, в принятии ванны, сопровождение на прогулку, в медицинское учреждение, на
кладбище для посещения могил родственников. «Однако деятельность социальных
работников не ограничивается этими функциональными обязанностями». [26; с.
47].Нередко они становятся самыми близкими людьми для престарелых, оказывают им
значительную психологическую поддержку.
По статистике
88 % всей помощи пожилым обеспечивается социальными работниками и медицинскими
сестрами, 9 % обследованных, нуждающихся в уходе, получают ее от своих детей.
Роль внуков и внучек в уходе за своими дедушками и бабушками ничтожно мала.
Опыт показывает, что роль неформальных источников помощи престарелым людям
невелика – 3%. Отчасти это объясняется обследованием преимущественно одиноких
престарелых как наиболее нуждающихся. В связи с этим важно изучать окружение, в
котором живет пациент, и тех, кто оказывает ему помощь, не являясь
профессиональным работником социального обеспечения или медицинского
обслуживания, т. е. семью, друзей, знакомых и соседей.
Опрашивая
клиентов о тех, кто помогает им в выполнении тех или иных домашних функций
(соседи, друзья или родственники), социальный работник стремится наладить
сотрудничество с ними, чтобы дополнять виды помощи. Изучив, таким образом,
различные аспекты потребности в услугах и окружение пациента, заведующая
отделением передает данные социальному работнику, при этом определяются частота
посещений и виды социальной помощи.
Задачей
социальных работников и медицинских сестер совместно с сотрудниками ЛПУ,
максимально мобилизовать усилия самого клиента на преодоление физических,
психологических, социальных ограничений. Не устарело положение о том, что цель
вмешательства при геронтологическом уходе - оказание такой помощи пожилым
людям, чтобы они могли жить самостоятельно у себя дома. Большое значение также
придается обучению членов семьи, родственников, самого больного приемам ухода и
само ухода. В Центре обеспечивают или рекомендуют гигиенические, ортопедические
и другие вспомогательные средства, облегчающие уход и реабилитацию, вовлекаем в
этот процесс психолога, психотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре и
массажу.
В
специализированном отделении медико-социального обслуживания на дому
обслуживаются граждане пожилого возраста и инвалиды, имеющие медицинские и
социальные проблемы, которые взаимно потенцируют друг друга и решение которых
затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий.
«Работа с
такими клиентами одинаково трудна у медицинских сестёр и социальных работников,
так как требует решения проблем, выходящих за рамки их функциональных
обязанностей и профессиональной деятельности».
Посещая
тяжелых больных, сотрудники отделения зачастую вынуждены принимать
самостоятельные решения.
Это очень
ответственно – принимать самостоятельные решения, требует высокой квалификации
сотрудников и дополнительных знаний. Задачей центра является подготовить их
таким образом, чтобы они не терялись в любой ситуации и могли оказать
квалифицированную помощь. Это достигается постоянным обучением сотрудников.
Таким
образом, изучив документацию и специфику работы в специализированном отделении
социально-медицинского обслуживания на дому, мы пришли к следующему выводу.
Пациенты
специализированного отделения, это наиболее тяжелые в медицинском и наиболее
незащищенная в социальном плане, группа больных, требующая к себе повышенного
внимания, больших физических и психоэмоциональных затрат, обслуживающего их
персонала, большого расхода лекарств и материально технических средств.
«К
сожалению, на сегодняшний день невозможно осуществить круглосуточный уход за
пациентами, в вечернее и ночное время приходится привлекать соседей,
волонтеров, вызывать скорую помощь».
Тема оценки
качества ухода за пожилыми гражданами и инвалидами на дому не простая. Оценивая
качество работы по уходу за клиентами естественно задать вопрос: как
организованна эта работа, как работает персонал, каковы объемы деятельности,
какие применяются технологии для достижения качественного обслуживания?
Процессуальный
подход к оценке качества помощи как раз и позволяет ответить на эти вопросы.
Оценка
процесса ухода за пациентом включает оценку:
O объем
деятельности;
O работа персонала;
O ведение
документации.
При оценке
процесса ухода за пожилыми людьми мы определили для себя следующие моменты.
Это:
соответствие перечня услуг и объема помощи потребностям пациента;
O соответствие
оказываемых услуг установленным стандартам;
O своевременность
оказания услуг;
O очень важно также,
соответствует ли деятельность медсестры назначениям врача, каковы
взаимоотношения пациента и персонала, соответствует ли ведение документации
установленным требованиям.
Мы считаем,
что качество – это система управления, ориентированная на людей, что бы мы ни
делали, должны знать – нужно это людям или нет. Достигается это через оценку
потребностей. Оценка потребностей – очень важный метод социальной работы. Он
используется во многих социальных технологиях, в том числе положен в основу
технологий прогнозирования и моделирования.
Еженедельно
на рабочих совещаниях обсуждаются проблемы деятельности службы, вопросы
качества, периодически проводятся «мозговые штурмы», в результате которых
рождаются новые идеи. Это тоже можно считать новой технологией. Сравнивая
начальные и конечные данные, появилась возможность судить о результатах работы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Системный
кризис современного общества, дестабилизация большинства его социально-экономических
структур, неопределенность ближайших и отдаленных перспектив обуславливают
особое внимание к вопросам социальной защиты населения. «Снижение здоровья
населения выводит на первый план проблему реорганизации медико-социальной
помощи».
В России и за
рубежом сложились свои традиции, собственный опыт социальной работы и
медико-социальной помощи, которые тесно связаны с имеющимися социальными
институтами и возможностями здравоохранения.
Несмотря
на значительные различия медико-социальной реабилитации в разных странах, все
шире развивается международное сотрудничество в этой сфере, все чаще
поднимается вопрос о необходимости международного планирования и разработки
координированной программы реабилитации физически и психически неполноценных
лиц.
В
реабилитации инвалидов и лиц пожилого и старческого возраста достигнуты
определенные успехи, но эта проблема требует решения еще многих задач
организационного и методического порядка. Но уже сделанные шаги по внедрению
социальной работы в Центрах социального обслуживания, что вселяет надежду на
то, что со временем она займет положенное ей место и станет неотъемлемой частью
в процессе полноценной реабилитации граждан пожилого и старческого возраста,
инвалидов. «Хочется надеяться, что эффективность социальной работы в дальнейшем
будет только повышаться, и деятельность специалистов станет неотъемлемой частью
помощи лицам, столь нуждающимся в поддержке».
Современное
состояние в структуре социальных служб служит предпосылкой для создания новых
форм и методов работы. Для успешного решения задач необходимо значительно
расширить и улучшить систему реабилитации. Старые методы и формы организации
лечебного процесса не удовлетворяют ни больных, ни их родственников, больные
предпочитают лечиться в поликлиниках, стационарах либо в домашних условиях.
Недостаточность
предоставляемых медико-социальных услуг накладывает отпечаток на эффективность
всех реабилитационных мероприятий. Выявление основных противоречий между
реально сложившийся практикой медико-социальной реабилитации и потребностями
клиентов, выше описанных категорий, является актуальной задачей на сегодняшний
день, особенно для учреждениях социальной защиты. Современные подходы к
оказанию подобного вида социальной помощи различны и многообразны, и для
предоставления эффективной медико-социальной реабилитации необходимо определить
уровень удовлетворенности потребителей медико-социальных услуг.
Наше
медико-социальное исследование показало, что причиной первостепенной значимости
проживания в геронтологическом центре является снижение способности к
самообслуживанию. Это говорит о большой значимости медицинской и социальной
работы геронтологического центра, так как более трети пожилых людей не могут
обойтись без постоянного медицинского ухода и социального обслуживания.
СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ
1. Боярский А.Я., Шушерин П.П. Демографическая
статистика. – М: Госстатиздат, 1955.-332с.
2. Бочарова
В.Г. Педагогика социальной работы. – М.:Аргус, 1994.
3. Бердышев Г.Д. Эколого-генетические факторы
старения и долголетия. – Л.: Наука, 1968.
4. Венедиктов Д.Д. Международные проблемы
здравоохранения. – М.: Медицина, 2007. – 374с.
5. Григорьев С.И., Гусляков Л.Г., Ельчанинов В.А.
Теория и методология социальной работы. – М.: 1994.
6. Гусева
И.С. Демографическая статистика. М.: ЦОЛИУВ, 1987.-31с.
7. Гамезо
М.В., Герасимова В.С., Горелова Г.Г., Орлова Л.М. Возрастная психология:
личность от молодости до старости. – М.: Педагогическое общество России, Изд.
Дом «Ноосфера», 1999.
8. Грановская
Р. М. Элементы практической психологии – Л.: Изд. Ленингр. ун-та, 1988.
9. Губачев
Ю.Н., Макиенко В.В. Гериатрические проблемы семейной медицины – СПб., 2000.
10. Государство
и малоимущие: на чём останавливается социальная помощь. // Человек и труд, 2002
№1 с. 35 – 37.
11. Григорьев
С.И., Гуслякова Л.Г. Социология для социальной работы. Учеб.пособие для студ.
Вузов2-е издание доп., перераб. – М.: Издательский дом МАГИСТР – ПРЕСС, 2002.
-164с.
12. Гаптов В., Алферова Т., Савостина Е.
Новая стратегия подготовки врача реабилитолога//Врач. - 1994. - №4. – С.42-45.
13. Гуманистически
подход к охране здоровья/Под общ.ред. Н. Берковитц. – М.: Аспект Пресс, 1998. –
254с.
14. Гурович
И. Социальная реабилитация психически больных//Врач. - 1995. - №2. – С.34-37.
15. Дементьева Н.Ф., Устинова Г.В. Формы и
методы медико-социальнойреабилитации нетрудоспособных граждан. – М: 1991.
16. Дмитриев
А.Г., Усманов Б.Ф., Шелейнов Н.И. Социальные инновации: сущность, практика
осуществления. – М: 1992.
17. Дыскин
А.А., Танюхина Э.И. Социально бытовая и трудовая реабилитация инвалидов и
пожилых граждан: Руководство для подготовки социальных работников. – М.: Логос,
1996.
18. Дыскин А.А., Танюхина Э.И.
Социально-бытовая и трудовая реабилитация инвалидов и пожилых граждан. – М.:
Логос, 1996. – 224с.
19. Дыскин
А.А., Попова Н.В. Эффективность медицинской реабилитации
инвалидов//Здравоохранение Российской Федерации. - 1997. - №3. – С.24-27.
20. Железняк
Е.С., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г. Мнение пациентов как важное направление
улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в больнице//Здравоохранение
РФ. – 1998. - №5. – С.39-40.
21. Зейгарник
Б.С., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. – М.:
Моск. ун-т, 1980. – 169с.
22. Илларионов
В. Основы реабилитации//Врач. - 1997. - №3. – С.8-10.
23. Игнатов А., Об изменениях пенсионного
обеспечения // Экономист, 2001, № 10.