Функциональные нарушения после хирургического лечения опухолей
Функциональные нарушения после
хирургического лечения опухолей иридоцилиарной зоны и меры их предупреждения
Новообразования переднего отрезка, по данным разных авторов, встречаются
в 20–40% среди всех внутриглазных опухолей. Длительное время опухоли радужки и
цилиарного тела отождествляли с опухолями хориоидеи, которые в 80% случаев
представлены меланомой – одной из самых злокачественных опухолей, наблюдающихся
у человека. Приравнивание новообразований иридоцилиарной зоны к опухолям
заднего отдела сосудистой оболочки являлось основной причиной удаления глаз у
таких больных.
Однако изучение клинической картины иридоцилиарных
опухолей, их морфогенеза позволило высказать суждение о преобладании (60–90%)
доброкачественных опухолей (Левкоева Э.Ф., 1973; Зиангирова Г.Г., 1978; Shields
J.A., 1983; Саакян С.В., 1987). Рис. 1 иллюстрирует частоту злокачественных и
доброкачественных новообразований иридоцилиарной зоны (476 наблюдаемых нами
больных). Длительное наблюдение (до 15 лет) показало, что злокачественные
опухоли радужки и цилиарного тела имеют более благоприятный прогноз, чем при
локализации в хориоидее, что можно объяснить преимущественно веретеноклеточным
строением этих опухолей. Все это позволило отказаться от энуклеации, как
безальтернативного метода лечения. К концу 70–х годов было предложено большое
количество методик органосохраняющих операций (Волков В.В., 1971; Barraquer J.,
1975; Mathieu M., 1975; Линник Л.Ф., 1977; Бровкина А.Ф. и др. 1978, 1979).
Однако увеличение количества проводимых в клиниках операций подобного рода
привело к увеличению числа пациентов, которые, избавившись от основного
заболевания, страдают в дальнейшем от функциональных расстройств, развивающихся
после блокэксцизий.
Рис.
1а. Частота доброкачественных и злокачественных опухолей иридоцилиарной зоны.
Рис. 1б. Гистологическая структура опухолей иридоцилиарной зоны.
Дело в том, что
иссечение опухоли приводит к образованию большого дефекта в радужке, и тем
самым нарушается ее диафрагмальная функция. А это в свою очередь является
причиной снижения остроты зрения и возникновения различных функциональных
расстройств. Следует отметить, что речь, как правило, идет о лицах
трудоспособного возраста, социальная и профессиональная активность которых
резко снижается.
Исследования, проведенные у 476 больных, оперированных
в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Г. Гельмгольца, позволили
выявить виды функциональных расстройств, развивающихся после операций и
представляющих для больных наибольший дискомфорт, а также разработать
профилактические мероприятия.
Одно из самых распространенных осложнений –
снижение остроты зрения, которое напрямую зависело от размеров
послеоперационного дефекта радужки (рис. 2). Оказалось, что после иссечения 1/4
окружности радужки острота зрения снижается до 45%. Удаление 1/3 радужки
приводит к снижению зрения на 65%. При обследовании этих больных через 6
месяцев выявлено незначительное повышение остроты зрения (не более чем на 15%).
Рис.
2. Частота восстановления остроты зрения в зависимости от размера иссечения
радужки и от сроков наблюдения у больных без иридопластики.
Причиной
ухудшения зрения является не только сформированная полная колобома радужки, но
и развивающийся в послеоперационном периоде роговичный и хрусталиковый
астигматизм. При условии, что во всех случаях мы использовали клапанный
склеральный разрез, роговичный астигматизм был отмечен у 40% больных. Процесс
этот оказался динамичным: частота и степень его зависели от локализации
операционного разреза и послеоперационных сроков. Чем ближе к лимбу
производится разрез, тем чаще (60%) развивается гиперметропический астигматизм,
степень которого составляла в среднем 2,5 Д. Как показали дальнейшие наблюдения
за больными в динамике, в течение 6 месяцев имело место уменьшение астигматизма
до 0,5 Д.
Хрусталиковый астигматизм появляется, по нашим
данным, у 64% оперированных больных. Причиной развития его является нарушение
иридохрусталиковой диафрагмы и целости части цинновых связок. Частота его
развития напрямую связана с размером образовавшегося дефекта: сублюксация в
переднюю камеру наблюдалась у всех больных при удалении половины радужки, в 40%
при удалении 1/3 ее окружности и лишь в 13% при иссечении 1/4 части радужки. В
отличие от роговичного астигматизма, который имеет тенденцию к нивелированию,
степень хрусталикового астигматизма нарастает по мере усиления сублюксации
(рис. 3). Следовательно, экономная резекция радужки предотвращает развитие
этого вида функционального расстройства.
Рис.
3. Динамика роговичного и хрусталикового астигматизма после блокэксцизий.
Наиболее
распространенным осложнением после органосохраняющих операций следует признать
светорассеяние и светобоязнь, которые возникают при формировании полной
колобомы радужки. Поскольку опухоли чаще всего локализуются в нижнем секторе
радужки, эти осложнения беспокоят больных в большей степени.
Светорассеяние относится к группе сферических
аберраций и определяется разностью между степенью преломления лучей, проходящих
через центр и периферию зрачка. Отсутствие единого фокуса приводит к появлению
кругов светорассеяния. Степень его зависит от величины колобомы. По нашим
наблюдениям, при удалении 1/3 окружности радужки светорассеяние возникает у 60%
больных, и в 21% случаев – при удалении ее четверти. Светобоязнь возникает
позже, чем светорассеяние, что можно объяснить ответной реакцией глаза на
постоянное и мощное раздражение нервных рецепторов сетчатки. Встречается она у
57% оперированных больных.
Таким образом, снижение центрального зрения за
счет роговичного и хрусталикового астигматизма, увеличения размеров зрачка, а
также сопутствующие им световые аберрации резко ухудшают функциональные исходы
после органосохраняющих операций при опухолях иридоцилиарной зоны.
С целью уменьшения этих осложнений по предложению
проф. А.Ф. Бровкиной нами была использована одномоментная иридопластика. После
удаления опухоли на радужку накладывали от 1 до 3 швов нейлон 10–00 или 11–00.
Наблюдения за больными на протяжении 20 лет показали полную безопасность этого
фрагмента операции при новообразованиях радужки, а обследование больных в
динамике показало его целесообразность (рис. 4 а, б).
Рис.
4а.
Рис.
4б.
Оказалось, что
при одинаковом исходном состоянии зрительных функций использование
иридопластики позволило добиться значительного улучшения остроты зрения после
операции с полным его восстановлением до исходного уровня (рис. 5).
Рис.
5. Частота восстановления остроты зрения в зависимости от размера иссечения
радужки и от сроков наблюдения у больных c иридопластикой.
На степень
роговичного астигматизма иридопластика не оказывала никакого влияния, в то же
время хрусталиковый астигматизм не развивался.
Сохранение у части больных с иридопластикой
световых аберраций объясняется невозможностью полного ушивания радужки после
удаления опухоли. В целях экономной резекции разрез радужки проводится не по
меридианам, а по дугообразной линии, соответствующей конфигурации опухоли. При
этом полное сопоставление краев радужки иногда представляется проблематичным.
Правда, нанося дополнительные разрезы у ножек колобомы радужки, удается
наложить дополнительные швы и уменьшить ее размеры. Ушивание краев раны радужки
или уменьшение полной ее колобомы позволяет добиться значительного сокращения
случаев светобоязни (с 57% до 16%). При проведении реконструктивной операции с
восстановлением формы зрачка светорассеяние встречается только при наличии
большой базальной колобомы и составляет 20% (рис. 6).
Рис.
6. Частота аберраций у больных с иридопластикой и без сохранения формы зрачка
после блокэксцизий.
Резюмируя
результаты функциональных исходов у больных после блокэксцизий по поводу
опухолей переднего отрезка глаза, следует отметить, что проведение
реконструктивных операций позволяет в значительной степени сохранить функции
глаза, способствует профилактике световых аберраций.
Поскольку истинным критерием оценки эффективности
лечения являются отдаленные результаты (сроки наблюдений от 5 до 20 лет), нами
в сравнительном аспекте изучена профессиональная реабилитация больных после
локальных эксцизий новообразований иридоцилиарной зоны с сохранением и без
сохранения зрачка. Оказывается, что к работе по своей специальности
возвращается 91% больных, которым удалось провести иридопластику и лишь 68%
больных без сохранения формы зрачка. Анализируя причины, не позволившие
провести пластические операции большой группе больных, мы установили, что
только 73% больных были прооперированы сразу после установления диагноза, тогда
как среди больных с иридопластикой этот процент составил 90. Несмотря на
доброкачественный характер роста большинства опухолей иридоцилиарной зоны,
отсрочка операционного вмешательства приводит к увеличению объема опухоли и,
как следствие, к увеличению объема хирургического вмешательства. Благодаря
раннему выявлению опухоли и своевременно проведенной операции у 78,6% больных с
иридопластикой иссечена 1/4 часть окружности радужки. Длительное наблюдение
показало, что оптимальным для проведения пластической операции является
иссечение 1/4 ее окружности.
Таким образом, сравнительный анализ функциональных
расстройств, развивающихся после локального удаления опухолей иридоцилиарной
зоны, показал, что лучшим методом их предупреждения является ранняя
диагностика, позволяющая провести блокэксцизию с одномоментной иридопластикой и
сохранить высокую остроту зрения в послеоперационном периоде за счет
формирования зрачка и сохранения иридохрусталиковой диафрагмы (рис. 7).
Рис.
7. Медико-социальная реабилитация больных с опухолями иридоцилиарной зоны после
блокэксцизий.
Литература:
1. Бровкина А.Ф., Гундорова Р.А. – Результаты
органосохранного лечения при опухолях иридоцилиарной области и показания к их
применению // Офтальм.журн. – 1978–№6, стр.426–431.
2. Бровкина А.Ф., Кодзов М.Б., Костина В.А. – УЗ
хирургия при опухолях иридоцилиарной зоны // 5 Всесоюзн. Съезд офтальмол. 1979
– т.3 – стр.164–165.
3. Волков В.В., Загородная Т.П., Каверина З.А. – О
выработке показаний к иссечению опухолей радужки и цилиарного тела //
Офтальм.журн. – 1971 – №3 – стр.171–174.
4. Левкоева Э.Ф. – Опухоли глаза // М.,
“Медицина”, 1973
5. Зиангирова Г.Г., Новикова Г.К. –
Клинико–морфологическая характеристика миогенных опухолей радужки и
иридоцилиарной зоны // В.О., 1978 – №3 – стр.56–65.
6. Линник Л.Ф. – Органосохранные операции при
опухолях сосудистого тракта // Офтальм.журн. – 1977 – №8 –стр.572–576.
8. Barraquer J. Surgery of iris tumours // Adv.
Ophthalmol. – 1975 – N 30 – p.102–103
9. Mathieu M.
Iridectomy and cyclectomy in tumour cases // Adv.Ophthalmol. – 1975 – N 30 –
p.222–250