(точка Боткина-Эрба)- 2 межреберье справа от края грудины - II тон выслушивается сильней I тона, так как это точка его выслушивания
Тоны сердца: не наблюдается усиление или ослабление I или II тона, расщепления или раздвоения тонов, появления трехчленных ритмов, громкость не изменена. Шумы сердца: отсутствуют.
Аускультация сосудов: аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий, вен - без патологий.
Органы пищеварения.
полость рта: запах, пятна, кровоизлияние отсутствуют, цвет, дёсна в норме, формула зубов: отсутствуют зубы - 17,14, 36, 37. Кариес - 16,25, 26.
язык: форма и величина в норме, деформация отсутствует, присутствует белый налет, отпечатков зубов не наблюдается, сосочки умеренно выражены
губы: симметричность углов, окраска нормальная, гипертоническая сыпь, трещены и сухость отсутствуют
Аппетит удовлетворительный, не нарушен
Стул регулярный, не устойчивый (послабление с февраля 2003 года)
Глотание и прохождение по пищеводу свободное
Конфигурация живота:
Лежа: увеличенный, выпуклый, округлый, симметричный, пупок втянут, в акте дыхания участвует активно, цвет кожных покровов телесный
Стоя: увеличенный, выпуклый, округлый, симметричный, пупок втянут, в акте дыхания участвует активно, цвет кожных покровов телесный
Окружность живота 110 см
Расширение вен передней брюшной стенки нет
Асцит нет
Грыжи нет
Послеоперационные рубцы после операции по удалению аппендицита.
Поверхностная пальпация живота:
лежа: мягкий, ненапряженный, безболезненный во всех отделах
Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова - Стражеско:
сигмовидная кишка: цилиндр 12 см в длинну, диаметр 2 см, мягкая, эластичная, не урчит, не бугристая
слепая кишка: 8 см, диаметр 2.5 см, цилиндр с закругленным концом, мягкий, безболезненный, эластичный, урчит, не бугристая
аппендикс удален
конечный отрезок подвздошной кишки: небольшой цилиндр, диаметр 1.5 см, 6 см длина, мягкая, эластичная, безболезненная, смещаемость 2 см, не бугристая
восходящий отдел ободочной кишки: цилиндр овоидной формы, длиной 12 см, диаметром 2.5 см, смещается на 2 см, мягкая, безболезненная, эластичная, не бугристая, не урчит
нисходящий отдел ободочной кишки: цилиндр овоидной формы, длиной 12 см, диаметром 2.5 см, смещается на 2 см, мягкая, безболезненная, эластичная, не бугристая, не урчит
поперечно-ободочная кишка:
находим нижнюю границу желудка:
методы:
шум плеска - не определяется
перкуторно от пупка вверх до притупления - на 10 см выше пупка
аускультативно - на 10 см выше пупка
определив нижнюю границу желудка опускаемся на 1 см ниже этой линии и бимануально пальпируем поперечно-ободочную кишку: валик длиной 15 см, мягкий, безболезненный, эластичный, не урчит, диаметр 2.5 см, длинна 15 см
желудок :
большая кривизна в виде валика, нормальной плотности, безболезненная, не урчащая, поверхность скользящая
малая кривизна в виде небольшого валика нормальной плотности, безболезненная, не урчащая, поверхность скользящая
привратник: в виде валика, длина 1.5 см, урчит, мягкий, эластичный, безболезненный
двенадцатиперстная кишка: в виде небольшого цилиндра безболезненная, не урчащая, нормальной плотности, поверхность скользящая
Печень не увеличена:
Верхняя граница VI ребро по средне - ключичной линии
Нижняя граница по правой средино- ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая доля печени на уровне левой парастернальной линии
Размеры печени по правой срединно - ключичной линии 10 см; по передней срединной линии - 9 см; по левой реберной дуге - 9 см.
Край печени заостренный, мягкий. Поверхность печени ровная. Консистенция печени мягкоэластическая. Болезненность нет. Симптомы Ортнера, Мэрфи, Курвуазье отрицательные. Область проекции желчного пузыря безболезненная.
Область проекции поджелудочной железы при пальпации безболезненна
Селезенка перкуторно: верхняя граница - на уровне IX ребра; нижняя - на уровне XI ребра; передняя граница селезеночной тупости не выходит за l.costoarticularis sinistra; не пальпируется
Длинник 8 см
Поперечник 6 см
Мочеполовая система.
Пальпация почек:
По Образцову-Стражевскому - почки не пальпируются
По Боткину - почки не пальпируются
По Гюену - почки не пальпируются
Вывод: почки не увеличены, границы почек в норме.
План обследования
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
. Общий анализ крови.
. Кровь на RW и ВИЧ.
. Общий анализ мочи
. Кровь на сахар.
. Биохимический анализ крови + лейкоформула
. Исследование на гемостаз
. Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ почек
ЭКГ
Рентген почек
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
. Общий анализ крови
Гемоглобин - 115 г/л
Эритроциты - 4,4 *1012/л
Лейкоциты - 9*10-9/л
Эозинофилы - 0%
Метамиелоциты - 5%
Палочкоядерные нейтрофилы - 8%
Сегментоядерные нейтрофилы - 63%
Лимфоциты - 21%
Моноциты - 12%
РОЭ - 13 мм/час
. Исследование крови на RW и ВИЧ
Результат отрицательный.
. Исследование мочи
Цвет соломенно-желтый
Белок - 0,143
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские -1-2 в поле зрения
Лейкоциты - 2-3 в поле зрения
Эритроциты - 10 - 15 в поле зрения
Реакция - кислая
.Сахар крови
,2 ммоль\л.
.Биохимические исследования крови
Общий билирубин -16,0 мг % (до20.5)
Непрямой билирубин -12,0 мг %(до 5.2)
Прямой билирубин - 4,0 мг %(до 5.1)
Мочевина 19,6 ммоль\л
Креатинин 0,234 ммоль\л
Тимоловая проба 1,7 ед.
.Коагулограмма:
ПТИ - 95%
Фибриноген - 5,4 г\л
Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек
Креатинин крови - 0,239 ммоль\сутки
Креатинин мочи 12 ммоль\сутки
Клубочковая фильтрация - 31 мл\мин
Реабсорбция - 96%
Суточный диурез - 1760 мл.
УЗИ почек от
Взаиморасположение: лоцируются раздельно
Локализация: в обычной проекции
Размеры: 132*56 мм.
Слева 132*56 мм.
Контуры: слева неровные нечеткие
Контуры: справа неровные нечеткие
Соотношение эхозон( паренхима - почечный синус):
Граница между слоями различная.
Эхоструктура неоднородная слева за счёт:
В области в\п анэхогенное образование, 26*25 мм, на лат Конт. - 22*26 мм, на границе слоев - 18*17 мм, 21*27 мм, в области н\п - 15*16 мм, н\п медиальный конт. - 26*23 мм. Синусы почек без деформаций.
Эхоструктура неоднородная справа за счёт:
В области в\п анэхогенное образование, 26*25 мм, на лат Конт. - 22*26 мм, на границе слоев - 18*17 мм, 21*27 мм, в области н\п - 15*16 мм, н\п медиальный конт. - 26*23 мм. Синусы почек без деформаций.
Конкременты: множественные слева - 3-4 м.
Заключение: левая почка - кисты, микроконкременты.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании данных объективного анализа и данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: снижение гемоглобина, повышение уровня мочевины и креатинина в моче и в крови, повышение белка в моче, снижение плотности мочи, снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции почек, наличие кист и микроконкреметов в почках делаем вывод о наличии ХПН III-IV.
Таким образом можно поставить заключительный диагноз основного заболевания: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение "ХПН III-IV".
Дневник курации.
.02.13 г
Cостояние больного средней тяжести. Сознание ясное.
ЧДД = 16 в минуту
ЧСС = 75 ударов в минуту АД 120/80 мм рт. ст.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Назначенную терапию переносит удовлетворительно. Продолжать курс лечения, не меняя схемы. На фоне проводимой терапии наблюдается тенденция к улучшению состояния.
Физиологические отправления в норме.
На 6.02.13 планируется провести оперативное вмешательство - формирование АВФ.
.02.13 г
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
ЧДД = 17 в минуту
ЧСС = 78 ударов в минуту
АД 120/80 мм рт. ст.
Физиологические отправления в норме.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Активных жалоб не предъявляет.
.02.13 г
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
ЧДД = 16 в минуту
ЧСС = 77 ударов в минуту
АД 120/80 мм рт. ст.
Назначенную терапию переносит удовлетворительно. Продолжать курс лечения, не меняя схемы. На фоне проводимой терапии наблюдается тенденция к улучшению состояния.
Физиологические отправления в норме.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
.02.13 г
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
ЧДД = 16 в минуту
ЧСС = 77 ударов в минуту
АД 120/80 мм рт. ст.
Физиологические отправления в норме.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
.02.13 г.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
ЧСС = 77 ударов в минуту
АД 120/80 мм рт. ст.
Физиологические отправления в норме.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Активных жалоб не предъявляет.
Лечение
Tab. Omeprasoli 20 мг 2 р/д
Tab. Sorbifer 1 таб. 2 р/д
Tab. Pentoxifyllini 100 мг 3 р/д
Tab. Famotidini 0,04 г 1 р/д
Проведение операции АВФ, проведение гемодиализа
Эпикриз
пиелонефрит жалоба почка клинический
Больной _______ , 53 года. Поступил в отделение нефрологии КОКБ 7.01.13 года в результате проведенного ОАК (сделанного в БСМП во время прохождения лечения в связи с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки). Выяснилось, что уровень креатинина равен 0,688 ммоль/л, после чего пациент был переведен в отделение нефрологии КОКБ. Во время обследования был выявлен вяло текущий хронический пиелонефрит. В результате проведенных диагностических мероприятий так же было выяснено, что снижены показатели клубочковой фильтрации. Была проведена операция по формированию артерио-венозной фистулы, после чего пациенту был проведен гемодиализ. После этого лабораторные показатели приблизились к норме. Так же пациенту была продолжена терапия, направленная на лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Дальнейший прогноз течения заболевания неблагоприятный, пациенту и далее необходимо продолжать проводить гемодиализ. Так же пациенту рекомендуется соблюдать диету с ограничением употребления поваренной соли, ограничением употребления жидкости (в зависимости от диуреза, под контролем веса тела), ограничением белков, продуктов богатых фосфором и/или калием, поддержанием энергетической ценности рациона на уровне 35 ккал/кг массы тела.