Профилактика и комплексная восстановительная физическая реабилитация повреждений мышц тазового дна в родах у женщин групп риска пролапса гениталий
ПРОФИЛАКТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА В РОДАХ
У ЖЕНЩИН ГРУПП РИСКА ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ
Современная профилактика повреждений мышц
тазового дна в родах в основном направлена на рациональное планирование
родоразрешения, которое позволяет прогнозировать и предупреждать применение
таких акушерских родоразрешающих операций, как наложение акушерских щипцов,
вакуум-экстракция плода и проведение медиолатеральной эпизиотомии [1, 6, 7].
При влагалищных родах травма тазового дна
встречается в 10 - 40% родильниц. Причем у первородящих она встречается в 70%
случаев, а при проведении акушерских родоразрешающих операций более чем в 90%.
Опесность развития пролапса гениталий возникает при травмировании нервных стволов
мышц промежности. Существующие в настоящее время исследования демонстрируют
более высокую частоту повреждений анального сфинктера при перинеотомии по
сравнению с эпизиотомией. На основании проведенных исследований по применению
эпизиотомии рекомендуется отдавать предпочтение средне-латеральному разрезу во
всех случаях, когда необходимо произвести рассечение промежности.
Актуальность исследования. Несмотря на
многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу, физической
реабилитации, актуальность различных аспектов проблемы генитального пролапса не
снижается [5]. Это обусловлено высокой частотой данной патологии, достигающей в
структуре гинекологической заболеваемости от 11 до 28% и, наряду с негативным
влиянием заболевания на репродуктивную функцию, снижает качество жизни женщин и
делает их частично или полностью нетрудоспособными. При этом удельный вес
пациенток моложе 40 лет достигает 26 - 90%. Все это требует более современных
подходов к выбору методов тактики родоразрешения, профилактики и
восстановительной физической реабилитации, направленной на сохранение
репродуктивной, менструальной, сексуальной функций и качества жизни женщины [3,
15].
Среди причин возникновения генитального пролапса
особое место уделяется системной недостаточности и генерализованной дисплазии
соединительной ткани мышц тазового дна [8].
Анатомо-топографические особенности строения
малого таза, общность его кровоснабжения и иннервации, тесные функциональные
связи позволяют рассматривать малый таз как единую многокомпонентную систему,
где любые изменения его влекут за собой дисфункцию и анатомические нарушения
функции соседних органов [10, 12]
.
В связи с этим термин пролапс тазовых органов
является более широким по смыслу, лучшим образом отвечает тому, что происходит
в действительности с внутренними женскими половыми органами.
Опущение тазовых
органов принято делить на простое и осложненное. Осложненным называется такое
опущение гениталий, которое приводит к нарушению их функции. В связи с
многообразием клинических проявлений осложненных форм пролапса гениталий у
женщин наблюдаются симптомы нарушений нижних мочевых путей и симптомы,
связанные с несостоятельностью мышц тазового дна. Увеличение частоты опущений и
выпадений женских половых органов в структуре гинекологической патологии чаще
встречается у женщин старше 50 лет [4], при этом почти половина (47%) женщин с
данной патологией находится в репродуктивном и трудоспособном возрасте [5, 7,
10].
Большинство
исследователей считают, что основной причиной возникновения генитального
пролапса является повреждение опорных структур малого таза в процессе родов
через естественные пути.
Операция эпизиотомия широко применяется в
акушерской практике в основном с целью укорочения периода изгнания и
соответственно снижения продолжительности сдавливающего механического
воздействия на мышцы тазового дна предлежащей частью, особенно крупного плода.
Вокруг целесообразности производства эпизиотомии в настоящее время ведется
широкая дискуссия среди акушеров-гинекологов. Эпизиотомия чаще проводится у
пожилых первородящих, а также в случаях оперативного вагинального
родоразрещения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).
Данная работа соответствует плану НИР кафедры
акушерства и гинекологии Донецкого национанального медицинского университета
им. М. Горького и кафедры физической реабилитации Горловского регионарного
института университета «Украина».
Цели и задачи исследования. Изучить значение
эпизиотомии как метода профилактики послеродовой тазовой дисплазии мышц
промежности и дисфункции мышц тазового дна. Одновременно с проведением
современных методов физической реабилитации уточнить патогенез генитального
пролапса, факторы риска, способствующие развитию данного заболевания.
Обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий в родах и
послеродовой восстановительной реабилитации функции мышц тазового дна у женщин
после проведения медиолатеральной эпизиотомии.
Материал и методы исследования. Первую группу
женщин составили 42 родильницы, у которых во втором периоде родов с началом прорезывания
головки плода была произведена медиолатеральная эпизиотомия. Полученные
результаты сравнивались с проведенными аналогичными исследованиями у 68
родильниц группы высокого риска, которым эпизиотомия не производилась (вторая
группа). Средний возраст родильниц первой группы составил 25,2 ± 0,26 лет,
второй - 24,9 ± 0,35 (Р > 0,05). Первородящих женщин в первой группе было
35, повторнородящих - 7 (16,7 ± 2,48%). Во второй группе - 57 и 11 (16,2 ±
2,16%) соответственно (Р > 0,05). Группы родильниц были стандартизированы
между собой по средним значениям суммы баллов факторов риска, которые составили
в первой группе 22,67 ± 1,9, во второй - 24,21 ± 1,27 (Р > 0,05).
Проведенные нами наблюдения и исследования
женщин в динамике послеродового периода свидетельствуют, что применение
эпизиотомии в родах как метода профилактики послеродовой дисфункции у женщин
группы высокого риска тазового дна в родах, приводит к снижению относительного
риска развития функциональных нарушений на 26%. Эффективность медиолатеральной
эпизиотомии обусловлена, по-видимому, укорочением периода изгнания плода и
соответственно снижением продолжительности механического сдавления
нервно-мышечного аппарата тазового дна предлежащей головкой плода и при этом в
меньшей степени отмечаются нарушения иннервации [10, 14]. Учитывая, что
медиолатеральная эпизиотомия, как и всякое другое хирургическое вмешательство
на промежности, является травмой, производство ее с этой целью оправдано только
лишь у женщин группы высокого риска развития послеродовой тазовой дисфункции.
Таким родильницам показано проведение современных методов физической и
физиотерапевтической реабилитации, направленных на укрепление мышц тазового дна
и промежности с целью профилактики в будущем появления опущения и выпадения
тазовых внутренних половых органов [2, 9].
Обсуждение результатов исследования. В понятие
патогенетической профилактики и реабилитации пролапса гениталий включается
широкая система медицинских мер, различные методы физической и
физиотерапевтической реабилитации, направленные на предотвращение нарушений
органов таза, тазового дна и мышц промежности.
Нормализация функций тазовых органов может быть
обеспечена только на основе восстановления структуры органа измененного
патологическим процессом.
Принципы современного восстановительного лечения
полностью соответствуют целям и задачам послеродовой физической и
физиотерапевтической реабилитации травматических повреждений мышц тазового дна
и промежности у женщин в процессе перенесенных родов[2, 9, 14].
Проводимые в ранние сроки современные методы
физической реабилитации после родов должны быть направлены на снижение и
предупреждение проявлений воспаления, компрессии сосудов и нервных стволов, на
стимуляцию рассасывания гематом, улучшение микроциркуляции и процессов тканевого
обмена, профилактику образования рубцовых изменений на промежности. Конечной
целью проведения послеродовой физической и физиотерапевтической реабилитации на
промежности должно быть предупреждение развития дистрофических нарушений,
генерализованной дисплазии соединительной ткани, изменений проводимости
нервно-мышечного комплекса и устранение функциональных нарушений органов малого
таза и мышц тазового дна [10, 11, 12, 14, 15].
Таким образом, составленная и предлагаемая нами
программа физической и физиотерапевтической реабилитации включает в себя
проведение раннего комплекса специальных ежедневных физических упражнений в I-II,
III триместрах
беременности и после родов, направленных на укрепление мышц брюшного пресса,
тазового дна и промежности [9, 10, 14].
Лечебное действие физических упражнений,
гинекологического массажа, основанных на принципах биологической обратной
связи, помимо укрепления мышц брюшного пресса, тазового дна и связочного
аппарата, способствует улучшению трофики тканей промежности и восстановлению
нарушенной иннервации. Применение комплекса предлагаемых нами современных
методов физической и физиотерапевтической реабилитации (лазеротерапия,
магнитотерапия и др.) позволяют устранить проявления ранней послеродовой
сфинктерной недостаточности у родильниц в 50% случаев [10, 11, 14].
Развитие послеродовых нарушений функций тазового
дна и промежности у женщин группы риска повышенной травматизации, не получавших
перечисленных современных методов физической и физиотерапевтической
реабилитации по сравнению аналогичной группой, прошедшей восстановительное
лечение, был значительно выше [2].
Сегодня профилактика повреждений тазового дна в
родах, в основном направлена на рациональное планирование тактики
своевременного проведения оперативного родоразрешения. Это позволяет
прогнозировать и предупреждать применение акушерских родоразрешающих операций,
таких как наложение акушерских щипцов, вакуум экстракция плода, акушерские
вмешательства на промежности, необходимость и современное проведение
эпизиотомии, перинеотомии.
На основании того, что у многих женщин,
страдающих опущением и выпадением половых органов, имело место в анамнезе
производство эпизиотомии в родах, сделаны выводы о том, что данная процедура
способствует развитию пролапса тазовых органов.
Учитывая то, что эпизиотомия, как и всякое
другое хирургическое вмешательство на промежности, является травмой со всеми
вытекающими из этого неблагоприятными последствиями и осложнениями, очевидным
становится факт, что производство ее может быть оправдано только по строгим
показаниям в каждом конкретном случае и на основании доказательств ее
преимущества [9].
Доступные нам на сегодняшний день научные
литературные данные единодушно свидетельствуют о том, что рутинное
(либеральное) использование эпизиотомии не несет никакой пользы для женщины.
Большинство исследователей независимо друг от друга пришли к одному выводу:
интактная промежность или минимальная перинеальная травма чаще встречаются при
ограниченном использовании эпизиотомии.
Иными словами, напрашивается вывод, что женщины
и без проведения эпизиотомии имеют возможность успешно родить ребенка и
сохранить неповрежденную промежность, или иметь лишь незначительную трещину
кожи или слизистой влагалища без травмы мышц тазового дна и промежности. Таким
образом, можно значительно снизить частоту пролапса гениталий, появления
сексуальной дисфункции, диспареунии, сохранить физическое и психическое
здоровье женщины (см. рис. 1).
тазовая
дисплазия дисфункция мышца
Рис 1. Медиолатеральная эпизиотомия
Выводы
. Развитие послеродовой недостаточности мышц
тазового дна и промежности является ведущей причиной возникновения у женщин
генитального пролапса в репродуктивном возрасте.
. В процессе раннего наблюдения за беременной в
женской консультации необходимо выявление факторов риска родового травматизма с
определением степени риска пролапса гениталий.
. При выявлении высокой степени риска
травматизации тазового дна, особенно у беременных крупным плодом и возрастных
первородящих, при планировании тактики родоразрешения возможно следует
предусмотреть проведение медиолатеральной эпизиотомии.
. У беременных группы риска высокой
травматизации тазового дна и промежности после постановки их на учет в женской
консультации необходимо предусматривать составление плана оздоровления и
проведение с ними специальных комплексов физической, психологической и
физиотерапевтической реабилитации в I,
II, III
триместрах беременности и в послеродовом периоде.
Дальнейшие исследования планируется провести
путем изучения отдаленных последствий проведения эпизиотомии в родах на риск
развития опущения и выпадения внутренних тазовых половых органов и применение
физических методов устранения этой патологии, включая хирургические методы
лечения.
Литература
1. Ананьев В. А. Сравнительная
оценка некоторых методов рассечения и восстановления промежности в родах.
Автореф. дис…канд. мед. наук. - М. - 1987. - 25 с.
. Глебова Н. Н., Вехновский В. О.
Лечебно-профилактические меропритятия у женщин с опущениями и выпадениями
стенок влагалища и матки. //Диагностика и реконструктивно-хирургические методы
лечения заболеваний репродуктивной системы женщин. - М. - 1988. - С. 48 - 50.
. Запорожан
В. Н., Проценко А. А., Кухарский В. В. и др. Профилактика
постгистерэктомического пролапса во время трансабдоминальной экстрипации матки.
// Репродуктивное здоровье женщины. - 2003.
- № 4. - С. 78
- 81.
. Золотухин
Н. С., Бутина Л. И., Петров Ю. А. и др. Опыт реабилитации женщин с опущением и
выпадением внутренних половых органов в пре- и постменопаузе. - Збірник
наукових праць Асоціаціі акушерів-гінекологів України. - К.: «Інтермед». -
2004. - С. 193 - 197.
. Коршунов
М. Ю., Сазыкина Е. И. Пролапс тазовых органов. - СПб. - Научная литература. -
2003. - 14 с.
7. Кулаков
В. И., Чернуха Е. А., Гус А. И. и др. Оценка состояния тазового дна после родов
через естественные родовые пути. - Акушерство и гинекология. - 2004. - С. 26 -
30.
. Мартынов
А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д. и др. Врожденные дисплазии
соединительной ткани. - Акушерство и гинекология. - 1998. - № 2. - С. 47 - 54.
. Милюкова Н. В., Евдокимова Т. А.
Лечебная физкультура. Новейший справочник. / Под общей ред. проф. Т. А.
Евдокимовой. - СПб, Сова, М.: ЭКСМО. - 2003. - 862 с.
. Мирович Е. Д. Патогенетическая
профилактика и реабилитация при опущениях и выпадениях внутренних половых
органов у женщин группы риска. Автореф. дис. докт. мед. наук. - Одесса. - 2008.
- 40 с.
. Применение низкочастотного поля в
акушерстве и гинекологии./ В. К. Чайка, Э. Б. Яковлева, Т. Н. Демина и др. -
К.: 2002. - 24 с.
12. Рухові
режими і комплекси ЛФК для вагітних жінок: Методичні рекомендації. / Владимиров
О. А., Тофан Н. І., Кліменко С. К. - К.: ІПАГ АМН України. - 2004. - 32 с.
. Серняк
Ю. П., Никитина О. А., Мойзус Э. В. Роль электростимуляции мышц тазового дна в
лечении и профилактике стрессового недержания мочи у женщин в различные сроки
после родов // Материалы пленума правления Российского общества урологов. -
Ярославль, 21 - 24. 05. 2001. - С.
158 - 159.
14. Weber
A. M., Walters M. D., Schover I. R., Mitchinson A. Sexsual function in women
with uterovaginal prolapse and urinary incontinence // Obstet. Gynecol. - 1995.
Vol. 85, № 4.
- P. 483
- 487.