Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Университет
Кафедра
факультетской терапии
История
болезни
Ф.И.О
Клинический
диагноз: Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Преподаватель:
Куратор:
город 2010
Дата поступления: время
12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата
№511
Аллергический статус: Популяция
«А»
Ф.И.О:
Число, месяц, год
рождения: 14.10.1980 возраст 28лет
Гражданство: Место
работы: строитель
Место жительства:
Направлен: Областной
больницей г.Житомира
Диагноз направившего: Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония
Цель госпитализации: Уточнение
диагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя
нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе.
Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной
клетки слева.
История развития
заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Со слов больного, заболел
1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость,
тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной
больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная
динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний
экссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ на
уточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Профессиональный
анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные
условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай,
курит 2месяца
5) Перенесенные
заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
6) Аллергологический
анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не
отягощена.
Объективное исследование
больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1.
Общее состояние
больного: средней тяжести.
2.
Сознание: ясное.
3.
Положение
больного: активное
4.
Телосложение: гиперстеническое,
5.
Температура тела:
36.9
6.
Вес 103кг, рост
181см
Система дыхания
Осмотр:
-
Дыхание через
нос: свободный
-
Форма грудной
клетки: гиперстеническая.
-
Грудная клетка:
цилиндрическая.
-
Ширина
межреберных промежутков умеренная.
-
Тип дыхания смешанный.
-
Симметричность
дыхательных движений.
-
Число дыхательных
движений в минуту: 20
-
Ритм правильный
Пальпация:
-
Безболезненная.
-
Грудная клетка
эластична.
-
Голосовое
дрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
-Притупление справа ниже
угла лопатки
Топографическая
перкуссия.
Топографическая линия
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
Верхняя граница
|
1
|
Высота стояния верхушек спереди
|
3-4 см выше ключицы
|
3-4 см выше ключицы
|
2
|
Высота стояния верхушек сзади
|
7 шейный позвонок
|
Нижняя граница
|
1
|
По окологрудинной линии
|
Верхний край 6 ребра
|
Не определяется
|
2
|
По срединно – ключичной линии
|
6 ребро
|
Не определяется
|
3
|
По передней подмышечной линии
|
7 ребро
|
7 ребро
|
4
|
По средней подмышечной линии
|
8 ребро
|
8 ребро
|
5
|
По задней подмышечной линии
|
9 ребро
|
9 ребро
|
6
|
По лопаточной линии
|
10 ребро
|
10 ребро
|
7
|
По колопозвоночной линии
|
Остистый отросток Th11
|
Остистый отросток Th11
|
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной
линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий:
справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий:
4-6см слева и 3-5справа
Аускультация: дыхание
жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла
лопатки.
Сердечнососудистая
система
Осмотр: видимая пульсация
артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не
обнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчок
пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной
линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы
|
Относительной
тупости
|
Абсолютной тупости
|
Правая
|
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
|
4 межреберье по левому краю грудины
|
Левая
|
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной
линии
|
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см
медиальнее)
|
Верхняя
|
Парастернальная линия 3 межреберье
|
4 межреберье
|
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
-число сердечных
сокращений – 68 уд/мин
-первый тон нормальной
звучности
-второй тон нормальной
звучности
-дополнительные тоны не
прослушиваются
Артериальный пульс на
лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на
плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная
система
Полость рта:
·
Язык
физиологической окраски, умеренно влажный.
·
Состояние зубов:
зубы санированы.
·
Зев чистый,
миндалины не увеличены.
Живот:
·
Обычной формы
·
Симметричен.
·
Участвует в акте
дыхания
·
Пупок без видимых
повреждений.
·
Мягкий,
безболезненный.
Перкуссия:
·
тимпанический
звук на всем протяжении.
·
свободной
жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот
безболезненный.
Симптом раздражения
брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу
Образцова - Стражеско:
·
Слепая кишка:
безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
·
Поперечная ободочная
кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
·
Червеобразный
отросток: не пальпируется.
·
Подвздошная
кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
·
выслушиваются
слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения
кишечника не прослушивается.
Печень и желчный
пузырь
Поколачивание по правой
реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
·
Печень: нижняя
граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый,
мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по
Курлову:
·
по правой
среднеключичной линии – 9-11 см.
·
по передней
срединной линии – 7-9 см.
·
по левой реберной
дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
·
При пальпации
болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не
обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная
система
Количество мочи за сутки
в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При
нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже
XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб
на боли нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение и
пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют
развитию.
Щитовидная железа мягкой
консистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснование
предварительного диагноза
На основании жалоб,
анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:
Внебольничная
правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови, Общий
анализ мочи
R грудной клетки (контрольный)
ЭКГ
Лабораторные
исследования
Общий анализ крови:
·
Hb = 178г/л
·
Эритроциты = 5,1*1012/л
·
Цветной
показатель=1,0
·
Лейкоциты = 6,6*109/л
Нейтрофилы
·
Палочкоядерных=3%
·
Сегментоядерные=58%
·
Эозинофилы=4%
·
Моноциты=5%
·
Лимфоциты=30%
·
СОЭ = 3мм/ч
В связи с проживание
больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки от 28.11.08
В прямой и правой боковой
проекциях - справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного
характера
В легких справа в нижней
доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля
прозрачные.
Сердце с глубокой талией
угол 44%
Аорта не расширена.
Обоснование
клинического диагноза
На основание жалоб:
одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних
отделах грудной клетки слева.
Из анамнеза: 1месяц назад
переохлаждение.
Объективных данных:
Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено.
Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных методов:
R грудной клетки справа выпот в
латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.
В легких справа в нижней
доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля
прозрачные.
Сердце с глубокой талией
угол 44%
Выставляется клинический
диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена
экссудативным плевритом.
План лечения
-Цефорокс 1,0г после
кожной пробы 2,0г 1 раз в день
-Квинтор 500мг по 1
таблетке 3 раза в день
-Бромгексин 8мг по 1
таблетке 3 раза в день
Дневник
1день
ЧСС- 65, АД – 140/100
мм.рт.ст. t 36,8°
Жалобы на одышку, кашель,
боли в грудной клетки справа в области лопатки
Без отрицательной
динамики. Диурез в норме.
Лечение получает. Переносит
хорошо.
5день
ЧСС- 62 АД – 140/100
мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного
удовлетворительное.
Жалобы на общую слабость
одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
10день
ЧСС- 62, АД – 140/100
мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное
Жалобы на общую слабость
одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
Выписной эпикриз
Больной Ф.И,О
1980.14.10 года рождения
находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. с
клиническим диагнозом:
Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы при поступление:
На одышку на вдохе.
Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной
клетки слева.
Анамнез: Со слов больного
простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная
положительная динамика.
Проведены обследования:
ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .
Получал лечение:
-Цефорокс 1,0г после
кожной пробы 2,0г 1 раз/день
-Квинтор 500мг по 1 таб.
3 раза/день
-Бромгексин 8мг по 1 таб.
3 раза/день
Больной в
удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение
по месту жительства).
Проведена беседа по
программе ЗОЖ
Рекомендации:
1)
Наблюдение у терапевта
по месту жительства
2)
Избегать
переохлаждений.
В здоровый период делать
упражнения по закаливанию организма.
3)
Не употреблять
сигареты