Остеомиелит огнестрельного происхождения: лечение, патологическая анатомия и патогенез
Реферат
на тему:
«Остеомиелит огнестрельного происхождения: лечение, патологическая анатомия и
патогенез»
Остеомиелит огнестрельного
происхождения, или огнестрельный остеомиелит, представляет нагноение в зоне
огнестрельного повреждения кости, сочетающееся с образованием секвестров и
регенерацией тканей, часто завершающейся консолидацией отломков. В той или иной
степени симптомы огнестрельного остеомиелита свойственны всем огнестрельным
ранениям костей, поэтому частота огнестрельного остеомиелита, как осложнения
этих ранении регистрируется в пределах от 22 (П. Г. Корнев) до 50-70% (М. II. Куслик, 1945; А. Т. Лидский, 1946).
Среди больных тыловых эвакуационных госпиталей в период Великой Отечественной
войны страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелит составляли от 15 до 90%
всего состава госпитализированных. В послевоенный период среди инвалидов войны,
страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелитом занимали одно из первых
мест: от 18% (по данным Г. Я. Эпштейна, 1945) до 30% (по П. А. Ожерельеву,
1947). По сведениям американских хирургов Уидепа и Стейна, в той или иной степени все огнестрельные переломы
костей осложнялись остеомиелитом. Огнестрельный остеомиелит является, таким
образом, крупной военно-медицинской проблемой.
Ранения
осколками артиллерийских снарядов, авиабомб и мин чаще ведут к огнестрельному
остеомиелиту, нежели пулевые ранения. Чаще осложняются остеомиелитом
огнестрельные переломы крупных костей. Поэтому в статистических таблицах первое
место занимают огнестрельный остеомиелит голени, затем бедра, плеча и
предплечья.
Клиническое
течение острого огнестрельного остеомиелита характеризуется тяжелым общим
состоянием, болями и высокой лихорадкой, развивающейся вскоре после ранения. В
окружности ран резко отекают ткани, края их становятся гиперемированными, во
многих случаях появляются признаки острого лимфангоита и регионарного
лимфаденита. На перевязках или в процессе операций в ранах обнаруживают крупные
и мелкие осколки костей, размозженные мягкие ткани и различные инородные тела.
В посевах микрофлоры ран констатируется большое количество разнообразных
гноеродных бактерий. Раневой экссудат при остром огнестрельном остеомиелите не
имеет гнойного характера, грануляции не достигают выраженного развития и чаще
отсутствуют. Радикальная и повторная хирургическая обработка ран во многих
случаях предотвращает острый огнестрельный остеомиелит или уменьшает его
тяжесть.
В
меньшей степени прослеживается профилактическое и лечебное влияние
антибиотиков, в особенности при местном их применении. В случаях
неблагоприятного течения острого огнестрельного 0. общее состояние прогрессивно
ухудшается, нарастают симптомы раневой инфекции, раневого истощения, и О. может
закончиться ампутацией конечности или летально.
При
остром огнестрельном остеомиелите летальность высока. По С. С. Вайлю (1943),
она равняется 25 %, по Я. М. Брускину I (1946), достигает 59% общей летальности травматических повреждений в тыловых
госпиталях. Огнестрельный остеомиелит в хронической стадии характеризуется
незначительной летальностью или полным ее отсутствием. До введения в практику
радикальных и пластических методов лечения стойкое излечепие хронического
огнестрельного остеомиелита считалось недостижимым. В условиях современной
хирургии такое излечение вполне возможно в подавляющем большинстве случаев.
Очень
часто острый огнестрельный остеомиелит излечивается путем хирургических
вмешательств, дополненных другими видами лечения ран: довольно часто наступает
самоизлечение, однако нередко процесс переходит в хроническую стадию. Основным
симптомом хронического огнестрельного остеомиелита является задержка заживления
огнестрельных ран костей, клинически проявляющаяся в форме одиночных или
множественных свищей. Общее состояние при этом нарушается мало и во многих
случаях больные сохраняют трудоспособность. Однако у них периодически наступают
обострения воспаления в области свищевых ходов, в течение которых могут вновь
открываться полностью или частично закрывшиеся свищи. Эти характерные для
хронического огнестрельного остеомиелита обострении также протекают
сравнительно легко и продолжаются обычно несколько дней, после чего наступает
спонтанный прорыв гнойника кнаружи, отторгаются секвестры или опорожнение
гнойника и удаление секвестров производится с помощью операций. При
неблагоприятных условиях обострения воспаления в очагах остеомиелита учащаются,
протекают на фоне высокой длительной лихорадки, в редких случаях возможно
развитие амилоидоза.
Хронический
огнестрельный остеомиелит протекает длительно. Нередки случаи, когда свищи
окончательно не закрываются в течение десятков лет, а обострения воспаления
наступают ежегодно или через каждые 3—6 месяцев. Частые обострения наблюдаются
в первые месяцы и годы после сформирования свищей. С течением времени частота
обострении уменьшается во всевозрастающей степени. В устьях свищевых ходов при
хроническом огнестрельном О. может развиваться травматическая экзема и очень редко
— кожный рак.
Лечение. Как и вообще при лечении
огнестрельных ран, оперативное лечение огнестрельного остеомиелита является
основным. Показаниями к нему служат симптомы задержки в ране раневого
экссудата. Операция производится под общим или местным обезболиванием и в
процессе ее удаляют изолированные, свободно лежащие костные осколки, иссекают
размозженные мягкие ткани, вскрывают ихорозные затеки и создают
топографоанатомические отношения, благоприятствующие широкому дренированию
операционной раны. Ни при каких условиях на последнюю не накладываются
первичные швы. В процессе операции часто возникают трудности, связанные с
ранней диагностикой остеонекроза в операционной ране. Из-за этого она может
быть недостаточно радикальной, что, в свою очередь, является причиной
характерных для огнестрельного О. повторных операций. В послеоперационном
периоде по показаниям производится смена асептических или влажных повязок, повязок с мазью
Вишневского, удаляются дренажные трубки и тампоны. Как только это позволяет
общее состояние больного и раны заполняются здоровыми грануляциями, накладывают
вторичные швы или осуществляют тот или иной вид кожной пластики.
В
большом числе случаев для излечения хронического огнестрельного остеомиелита
достаточно произвести оперативное удаление секвестров. При операции нужно иметь
в виду следующее. Еще Дюпюитрен в начале 19 в. указывал, что
происхождение свободно лежащих некротических фрагментов кости при хроническом
огнестрельном остеомиелите бывает различным. Дюпюитрен делил «костные осколки»
на первичные, вторичные и третичные. Под первичными он понимал фрагменты,
утратившие связь с надкостницей в самый момент перелома и тотчас подвергшиеся
некрозу, под вторичными — фрагменты, первоначально связанные с надкостницей, но
отделившиеся от пес и омертвевшие в ходе нагноения раны. Наконец, третичными
осколками Дюпюитреп называл истинные секвестры — омертвевшие участки основных
отломков кости, отторгшиеся от нее путем демаркационного остеолитического процесса.
Классификацией Дю-пюитреиа пользовался П. И. Пирогов, отмечавший, однако, ее
теоретическую необоснованность: при образовании «первичных» и «вторичных»
осколков отторжение служит причиной некроза, а при образовании «третичных» —
ого следствием. В дальнейшем эта классификация была вообще оставлена; однако
она имеет известное практическое значение, подчеркивая, что при огнестрельном остеомиелите,
в отличие от гематогенного, свободные некротические фрагменты кости можно
обнаружить в любой стадии процесса, причем количество их по мере течения
болезни нередко возрастает. Еще до развития остеомиелита имеются уже «первичные
осколки»; В острой фазе остеомиелита происходит образование «вторичных», в
хронической — «третичных», истинных секвестров. Последние, как правило, лежат
внутри секвестральной коробки (т. е. полой, окончатой, мозоли), тогда как
«вторичные» осколки нередко, а «первичные» очень часто располагаются вне ее, в
мягких тканях.
Если
источником свищей при хроническом огнестрельном остеомиелите служит сложная
патологическая мозоль, помимо удаления секвестров, необходимо выровнять мозоль
и произвести се уплощение. При невозможности уплощения мозоли ее частично или в
редких случаях полностью резецируют. Устранение патогенного влияния
патологических костных полостей достигается оперативным введением в них
кровоснабжаемых мышечных лоскутов. Как показал опыт, без мышечной и кожной
пластики или их сочетания нельзя рассчитывать на радикальное излечение тяжелых и
застарелых полостных форм хронического огнестрельного остеомиелита.
Некоторые
американские хирурги отвергают радикальные операции на патологической костной
мозоли, считая их «отголоском допенициллиновой эры». Рюль справедливо считает,
что пластическое замещение патологических костных полос-теп сохраняет свое
значение и в эру антибиотиков, особенно выделяя в этом отношении мышечную
пластику, которая позволяет, по ого мнению, излечивать тяжелые и застарелые
формы хронического остеомиелита, без пластики закапчивающиеся ампутацией
конечности.
В
Советском Союзе пластические методы лечения хронического огнестрельного остеомиелита
нашли широкое применение. По данным Л. Хейфица (из клиники Н. П. Приорова),
опубликованным в 1955 г.. в московских, тульских, ярославском и ивановском госпиталях
для лечения инвалидов войны эти методы приценялись в 40—80% операций,
производимых по поводу хронического огнестрельного остеомиелита. Радикальные
операции с применением мышечной пластики позволили увеличить число
положительных исходов операций с 68% в 1951 г. до 95% в 1955 г. (Д. К. Языков, 1955) и сократить сроки послеоперационного периода в среднем до 1,5—2 месяцев.
Мышечная
пластика костных полостей технически осуществима почти на всех областях
конечностей, а там, где мышц недостаточно для выкраивания лоскутов (стопа,
голень), может быть применена методика пластики. При неглубоких и
плоских костных полостях хороший результат дает дерматомная, а также итальянская
кожная пластика.
Преимущественно
историческое значение имеет пломбирование патологических костных полостей при
помощи трупного хряща, гипса, околоплодных оболочек. В случае применения
мышечного лоскута развивается общее кровообращение в лоскуте и стенках костной
полости, происходит рассасывание некротических участков. Случаи
успешного пломбирования костных полостей при хроническом огнестрельном остеомиелите
немногочисленны и объясняются способностью организма человека временно
инкапсулировать в тканях инородные тела или резорбировать их. Большинство
современных хирургов относится отрицательно к пломбированию патологических
костных полостей, однако есть и его сторонники [А. Г. Федоренков, 1952; Термер и
Вебер).
Оперативное лечение
огнестрельного остеомиелита дополняется другими лечебными методами, среди которых
наибольшее значение имеют
парентеральное введение
антибиотиков, переливание крови, физиотерапия. Местное медикаментозное лечение
— но общим принципам лечения ран.
Патологическая
анатомия огнестрельного остеомиелита. Нагноение, возникающее в зоне огнестрельного перелома кости,
сочетается с образованием секвестров и регенерацией тканей. Процесс имеет
хроническое, часто прогрессирующее течение, отличаясь этим от других
воспалительных явлений в костной ране (П. Г. Корнев). Огнестрельный остеомиелит
сопровождается общей реакцией организма в виде гнойно-резорбтивной лихорадки,
иногда приводящей к травматическому истощению, или осложняется сепсисом.
В отношении
патогенеза огнестрельного остеомиелита существуют разногласия. Одни
авторы связывают его с внедренном в рану вирулентной инфекции (А. П. Авцын). Другие
считают, что в основе процесса лежит измененная реактивность тканей под
воздействием травмы и нервнотрофических влияний (С. С. Вайль, А. В. Мельников).
Некоторые исследователи сущность заболевания видят во вторичном очищении раны, протекающем
в нестерильных условиях и поэтому сопровождающемся нагноением и секвестрацией,
составляющими основную особенность процесса (И. П. Давыдовский, А. В. Смольянников).
Существует также мнение, что в основе огнестрельного О. лежит наличие в ране
омертвевших и омертвевших участков кости («некростов»), в условиях
инфицированной раны вызывающих перифокальное, часто прогрессирующее гнойное
воспаление (П. Г. Корнев).
В годы Великой Отечественной войны огнестрельный
О. развивался в 22% случаев ранений с костной травмой и более чем у половины
раненых с повреждением длинных трубчатых костей (П. Г. Корнев). Особенности
клиники и патологоанатомические изменения при этом остеомиелите были детально
изучены советскими врачами. Начало же изучению огнестрельного остеомиелита было
положено еще Н. И. Пироговым, а за рубежом — Лиделлом, Валькгоффом.
Воспаление
в поврежденной области начинается с мягких тканей в краях раны, в виде
диффузной воспалительной инфильтрации, вслед за которой происходит формирование
демаркационной линии на границе с зоной омертвения. Одновременно образуется
жидкий экссудат, поступающий в полость раны и пропитывающий некротизированные
ткани, которые при этом подвергаются расплавлению, а часто и гнилостному
распаду. Воспалительные явления сочетаются с пролиферацией тканей и к 4—5-му
дню в зоне демаркационной линии образуется пал из грануляций, обильно
продуцирующих гной (Т. В. Чайка, В. Г. Гаршин, Л. В. Смольянников, И. В.
Давыдовский).
Гнойное
воспаление в отломках кости определяется не ранее чем на 5-е сутки вследствие
того, что на их поверхности после ранения образуется плотный струп из кровяных
свертков и масс некроза, препятствующий прониканию микроорганизмов в глубь
костной раны. Нагноение ее начинается лишь после расплавления струна. Как и в
мягких тканях, оно протекает на границе с некротизированными тканями, т. е.
является демаркационным.
Нагноительный
процесс распространяется то на всю рану, то захватывает лишь часть ее, напр.
область расположения костных осколков или край одного из отломков кости. В
остальных участках раневого канала в таких случаях происходит первичное
заживление. С началом нагноения омертвению
нередко подвергаются связанные с периостом костные осколки и мягкие ткани,
испытавшие коммоцию («зона резерва некроза», по И. В. Давыдовскому).
Очаг
нагноения изолируется палом из грануляций. В нем располагаются свободные
костные осколки, лишенные периоста концы отломков и осколков, сохранивших связь
с периостом, инородные тела, в т. ч. (при слепых ранениях) и ранящий предмет,
обрывки мягких тканей, кровяные свертки в состоянии распада. Нагноение из
основного очага нередко распространяется в глубь мягких тканей и в толщу кости
вдоль трещин и каналов, проделанных костными осколками, что придает гнойному
очагу весьма сложные очертания.
Предпосылкой
для распространения нагноения за пределы раны служит то обстоятельство, что
темпы образования демаркационной линии в участках наибольшей контузии бывают
замедленными.
Помимо
секвестров, в гнойном очаге могут находиться свободные осколки кости, отбитые
при нанесении травмы пли отторгшиеся впоследствии в результате омертвения покрывавшей
их надкостницы.
Секвестры
возникают из участков первичного или вторичного некроза кости, который и
определяет их величину и форму; секвестры могут иметь цилиндрическую форму и
распространяться на всю окружность кости и на всю толщу компактной пластинки,
наружные или внутренние ее слои или составлять часть цилиндра (что характерно
для выступающих клиновидных концов отломков), захватывать только наружные или
внутренние отделы компактного слоя. В губчатой кости секвестры могут иметь
самую разнообразную форму, определяемую очертаниями зоны некроза губчатого
вещества.
На темпы
секвестрации большое влияние оказывают степень распространения гнойного процесса
в мягких тканях и в кости, условия оттока гноя из раны и общее состояние
раненого. При обширном параоссальном нагноении и задержке гноя, при тяжелой
интоксикации и истощении темпы секвестрации снижаются. В ходе нагноения в
окружающих гнойный очаг тканях развиваются явления пролиферации и
дистрофические процессы. Пролиферация выражается в образовании гноеродной
оболочки, а затем и в формировании костной мозоли. Интенсивность мозолеобразования
широко варьирует. Оно тем слабее, чем обширнее зона нагноения и сильнее общая
интоксикация. В результате возможна консолидация перелома или образование лишь костных
разрастаний но краям отломков, не ведущее к консолидации, что и создает два
основных варианта хронического огнестрельного остеомиелита с многочисленными
переходными формами. Возникающая костная мозоль включает в себя гнойники с
секвестрами и играет, таким образом, роль секвестральной капсулы, посредством
свищевых ходов сообщающейся с внешней средой.
Дистрофические
изменения выражаются в диффузной рарефикации и позднее очаговой эбурнеации
кости в зоне образования мозоли; в окружающих мягких тканях и соседних суставах
развиваются явления атрофии и дегенерации тканей. При длительном существовании
инкапсулированного гнойного очага в кости грануляции рубцуются, приобретая
постепенно характер «лимфоидных», сосуды грануляций склерозируются, и стенка
очага напоминает по своей структуре дно незаживающей раны мягких тканей (М. К.
Даль).
Обострение
гнойного воспаления возможно на любом этапе развития процесса, в т. ч. и в
поздний период. При этом наблюдается прогрессировать гнойного воспаления в
кости и мягких тканях, чему способствуют задержка гноя в результате плохого
оттока, дополнительная травма (в том числе и операционная), снижение
устойчивости организма под влиянием длительной интоксикации. В результате в
кости и мягких тканях могут возникнуть новые очаги флегмоны вокруг
первоначального гнойного очага с последующим абсцедированием, так называемый
сочувственный артрит, тромбофлебит, гнойные затеки.
Отличительной
особенностью огнестрельного остеомиелита губчатых костей и эпифизов трубчатых
костей являются слабое отграничение гнойных очагов, часто с неуклонным прогрессированием
процесса, и скудное мозолеобразование. Изложенное позволяет выделить три этапа в течении огнестрельного остеомиелита:
1)
острое воспаление в краях раны с отграничением и частичным расплавлением
некротизированных тканей;
2)
формирование гнойного очага вокруг некротизированных и секвестрирующихся
участков кости с образованием гноеродной оболочки, а в ряде случаев и костной
мозоли;
3)
образование и длительное существование гнойного очага после сращения перелома и
секвестром и скудным восстановления функции поврежденного органа. В этот период
прогрессируют дистрофические изменения в кости (остеопороз, эбурнеация), а
явления воспаления отступают па второй план, однако всегда возможно их
обострение.
Помимо
огнестрельного остеомиелита в типичной форме, в редких случаях, главным образом
при слепых осколочных ранениях эпифизов и губчатых костей, чаще при отсутствия
своевременной радикальной хирургической обработки раны возникает флегмонозный остеомиелит
(некрофлегмона костного мозга), распространяющийся на большие участки кости без
тенденции к отграничению. Процесс, сопровождающийся некрозом пораженных тканей
и самого экссудата, гнойным тромбофлебитом и тромбоартериитом, развивается в
конце первой — на второй декаде после травмы, реже — в поздний период на фоне
длительного нагноения костной раны и быстро заканчивается смертью от сепсиса
(М.К.Даль, А. П. Авцын, А. В. Смольянников, П. Г. Корнев).
Возникновение флегмонозного
остеомиелита связывают с резким падением иммунитета. Предполагают также, что он
является выражением гиперергической реакции. Возможно,
что в патогенезе этого осложнения играет роль обширная контузия костного мозга, на что указывал Н. И. Пирогов.