Беременность, исскуственное прерывание, особенности и его последствия
АБОРТ МЕДИЦИНСКИЙ
Аборт - прерывание беременности до того, как
плод становится способным к существованию вне матки (т.е. до 28 недель).
Искусственное прерывание беременности проводят по желанию женщины на сроке до
12 недель, по социальным показаниям
• до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия
женщины - на любом сроке беременности.
Социальные
показания:
• Пребывание женщины или её мужа в местах лишения свободы.
• Смерть мужа во время беременности жены.
• Инвалидность 1-Й группы у мужа.
• Отсутствие постоянного места работы у жены или мужа.
• Лишение или ограничение родительских прав (решением суда).
• Беременность вне брака.
• Расторжение брака во время беременности.
• Отсутствие жилья, проживание в частной квартире или общежитии.
• Многодетность (три и более ребёнка).
• Наличие в семье ребёнка-инвалида.
•
Наличие у беременной статуса беженца или вынужденного переселенца.
• Беременность в результате изнасилования.
• Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума.
Перечень
медицинских показаний приведён ниже:
• Физиологические
состояния, при которых необходимо прерывание беременности на сроке до 28 недель:
• Несовершеннолетний возраст.
• Возраст старше 40 лет.
Методы
• Терапевтический
метод - внематочное или внутриматочное введение средств, вызывающих сокращение
матки (например, простагландинов, мочевины, гипертонического раствора NaCl, окситоцина); применяют
особенно часто во II
триместре беременности.
• Интраамниональное введение гипертонического раствора NaCl (20% раствор 200 мл)
после предварительного удаления 50 – 200 мл амниотической жидкости.
Осложнения:
Гипернатриемия, коагулопатия, кровоизлияния, инфицирование или
повреждения шейки матки.
• Для прерывания беременности на сроке от 16 до 20 недель
применяют препараты простагландинов: динопрост (или динопростон, или
метилдинопрост). Препараты оказывают быстрое действие, однако при их применении
выше вероятность задержки тканей плаценты в полости матки после отхождения
плодного яйца Методика: иглой производят через брюшинную пункцию плодного
пузыря и удаляют не менее 1 мл амниотической жидкости, а затем медленно вводят
40 мг (8 мл) стерильного раствора динопроста, причём первые 5 мг (1 мл) следует
вводить особенно медленно и только если амниотическая жидкость не окрашена
кровью. Если в течение 24 ч после введения первой дозы аборт не начался, можно
ввести ещё 10-40 мг препарата. Более 2 дней препарат применять не рекомендуют.
Противопоказания:
• острые воспалительные заболевания органов малого таза.
• гиперчувствительность к стерильному раствору динопроста
•
соматическая патология в стадии обострения (поражение лёгких, почек, печени,
сердца).
• Внутривенное введение окситоцина эффективно, но при этом
повышен риск разрыва нижнего сегмента матки, а также развития гипернатриемии.
• Перед применением вышеуказанных препаратов рекомендовано
расширение шейки матки с помощью гигроскопичных тампонов с целью ускорения
аборта и снижения частоты разрывов шейки матки и влагалища. Тампон вводят в
шейку матки; впитывая жидкость, он увеличивается в объёме и медленно расширяет
шейку, что существенно снижает её травматизацию. Материалом для тампона могут
служить высушенные морские водоросли рода Laminaria (морская капуста).
• Механические
и инструментальные методы намного безопаснее и надёжнее
терапевтического, поэтому их используют чаще.
• При задержке менструации от 2-3 до 25 дней применяют мини-аборт
(прерывание беременности на ранних сроках). Необходимо точно установить наличие
и срок беременности (влагалищное исследование, определение базальной
температуры, иммунологическая реакция на беременность, УЗИ). Мини-аборт можно
производить в амбулаторных условиях без обезболивания с помощью вакуум-аппарата
и гибких пластмассовых канюлей диаметром 4,5-6 мм с отверстием на конце Канюлю вводят в полость матки без предварительного расширения шеечного
канала (после зондирования). Содержимое полости матки аспирируют при
отрицательном давлении 0,6-0,8 атм. Количество осложнений минимально,
трудоспособность не нарушается. Метод эффективен, легко выполним, кровопотеря
сведена к минимуму. Применяют как в I, так и во II
триместре беременности.
• Ранее применяли другие инструментальные методы (выскабливание
острой кюреткой, гистеротомия, гистерэктомия), от которых в настоящее время в
развитых странах отказались.
• Обезболивание при искусственном аборте может быть общим или
местным. При общей анестезии чаще возникают кровотечения, повреждения шейки и
перфорация матки.
Техника выскабливания матки.
• Подготовка
к операции. Во влагалище вводят зеркала Влагалище и шейку матки обрабатывают
спиртом или 1 % раствором йодоната. Переднюю губу шейки матки захватывают
пулевыми щипцами и производят парацервикальную новокаиновую блокаду.
• Выпрямление канала шейки матки и зондирование её полости. Переднюю
губу шейки матки захватывают двумя пулевыми щипцами. При подтягивании матки к
входу во влагалище канал шейки матки выпрямляется. При антефлексии матки
влагалищную часть подтягивают кзади, при ретрофлексии - кпереди. С помощью
маточного зонда, введённого в полость матки, определяют положение матки и длину
её полости.
• Расширение канала шейки матки. Для расширения вводят
последовательно металлические расширители Хегара от № 4 до № 12 –
13 . Расширители вводят чуть дальше внутреннего зева. Введение прекращают, как
только возникает ощущение, что расширитель прошёл внутренний зев
• Выскабливание полости матки. С помощью кюреток и
специальных абортных щипцов разрушают и удаляют плодное яйцо. Подтянув
влагалищную часть шейки матки вниз и кзади (или кпереди), вводят кюретку до дна
матки и затем перемещают её от дна матки к внутреннему маточному зеву
(последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам полости матки),
отслаивая плодное яйцо и удаляя отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой
область углов матки, заканчивают операцию.
• Осложнения: кровотечения, повреждения шейки матки,
нарушения свёртываемости крови, неполное извлечение плодного яйца, инфекция,
перфорация, бесплодие, резус-сенсибилизация, эмболия, разрыв матки. • Уровень
смертности при медицинском аборте составляет менее 0,05 на 100000 проведённых
абортов и зависит от срока беременности и метода проведения аборта.
Примечания
• Криминальный аборт - прерывание беременности без медицинских или
юридических оснований вне больничного учреждения <> внебольничный аборт
• незаконный аборт
• преступный
аборт
• Инфицированный аборт - аборт, осложнившийся инфицированием
плодного яйца (плода) и репродуктивной системы женщины
• Септический аборт - аборт, осложнившийся развитием сепсиса
(гематогенная диссеминация бактерий и/или их токсинов из первичного очага).
АБОРТ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ
Аборт - прерывание беременности до
срока, когда плод становится жизнеспособным (т.е. способным к существованию вне
матки).
Самопроизвольный аборт (выкидыш) - изгнание эмбриона
или плода с плодными оболочками без медицинского или механического
вмешательства. Потенциально жизнеспособным считают плод, рождённый не ранее 22
недели гестации, с массой тела не менее 500 г. Отличие аборта от преждевременных родов: при преждевременных родах рождается недоношенный ребёнок
(новорождённый, достигший срока жизнеспособности, но родившийся до 37 недели
гестации).
Частота. В 40% случаев после оплодотворения яйцеклетки происходит
спонтанный аборт
• Большую часть спонтанных абортов не выявляют, поскольку изгнание
оплодотворённой/имплантированной яйцеклетки происходит в ранний период
беременности (до появления аменореи и других клинических признаков
беременности)
• Приблизительно 10-15% всех установленных беременностей
заканчивается клинически диагностированным спонтанным абортом
• Внутриматочные средства (ВМС) и аборт: частота самопроизвольных
абортов составляет около 50%, если ВМС остаётся на месте. При наступившей
беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении
ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет
приблизительно 20-30%. Частота наступления беременности при использовании ВМС
составляет 2-3 случая на 100 женщин в год.
Преобладающий возраст
• Молодой (моложе 15 лет)
• У женщин старше 35 лет риск спонтанного аборта в 3 раза выше,
чем у женщин моложе 30 лет.
Классификация абортов.
Выделяют ранний (до 16 недель) и поздний (с 16 до 28 недель)
выкидыши. По клиническому течению различают следующие стадии спонтанного
аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт,
полный аборт (подробнее см. Клиническая картина).
Этиология
• В большинстве случаев причина спонтанного аборта неизвестна.
Наиболее часто к спонтанному аборту приводят хромосомные нарушения (у концептуса/эмбриона/плода)
• Дефектная имплантация оплодотворённой яйцеклетки
• Эндокринные нарушения
• Инфекционные заболевания
• Отравления (включая лекарственное и алкогольное)
• Плацентарная недостаточность
• Дефект сперматозоида
• Травма
Генетические аспекты.
Хромосомные нарушения у плода (реже у беременной) значительно
увеличивают частоту спонтанных абортов.
Факторы риска
• Хромосомные нарушения у плода (100-кратное увеличение частоты
спонтанных абортов)
• Патология матки
• Алкоголь/наркотические средства
• Избыточное употребление кофеина (более 2 чашек кофе в день)
достоверно увеличивает риск аборта
• Возраст беременной старше 35 лет
• Соматические заболевания (например, сахарный диабет, заболевания
щитовидной железы)
• Инфицирование некоторыми вирусами или бактериями.
Клиническая картина
(при ранее диагностированной маточной беременности)
• Кровотечение из половых путей (отделяемое розового или
коричневатого цвета)
• Сокращения матки
• Раскрытие шейки матки
• Нарушение целостности плодных оболочек
• Выделение плодного яйца, его частей или нежизнеспособного плода
• Лихорадка
• Возможен шок
• Мягкая увеличенная матка
• Особенности клиники в зависимости от стадии аборта:
• угрожающий аборт проявляется болями и тяжестью в низу
живота, кровотечением и сокращениями матки без раскрытия шейки матки. Тактика
ведения - постельный режим и наблюдение
• начавшийся аборт сопровождается кровотечением, разрывом
плодных оболочек, сокращениями миометрия и раскрытием шейки матки. Показано
выскабливание матки тупой кюреткой (острую кюретку не используют)
• аборт в ходу - раскрытие шейки матки, нарушение
целостности плодных оболочек и выделение плодного яйца или его частей при
кровотечении
• неполный аборт -часть тканей остаётся в полости матки.
Показано удаление оставшихся тканей из матки с помощью кюретажа. Неполный
самопроизвольный аборт чаще происходит после 10 недель беременности; плацента и
плод изгоняются по отдельности. Плацента может сохраняться целиком или
частично, что приводит к длительным кровотечениям (иногда профузным)
• полный аборт - полное изгнание эмбриона, плода, оболочек.
Лабораторные исследования
• Бактериальный посев на стрептококки группы В, гонококки и
хламидии
• Кровь: Нb (снижение), Ht (снижение)
• ХГТ
• ХГГ - маркёр предполагаемой беременности
• ХГТ (или его В-субъединицу) можно обнаружить в моче или плазме
крови качественными и количественными методами
• Тест-системы для ранней диагностики беременности позволяют выявить
ХГТ в концентрированной моче в течение первых 2 недель после овуляции
• Исследование плазмы крови на В-субъединицу ХГТ позволяет
предположительно диагностировать беременность (если произошла имплантация)
через неделю после овуляции и за неделю до ожидаемой менструации
• ХГТ- критерий состояния эмбриона/плода. Концентрация ХГТ в
плазме крови быстро возрастает от 2 до 9 недель беременности. Если содержание
ХГТ стабильно или снижается, жизнеспособность плода и нормальное течение
беременности сомнительны
• Прогестерон. При нормальном течении маточной беременности
содержание прогестерона - >25 нг/мл, при эктопической беременности и
нежизнеспособности эмбриона/плода концентрация ниже. Содержание прогестерона
менее 5 нг/мл - бесспорный признак эктопической беременности или
нежизнеспособности эмбриона/плода • Препараты, влияющие на результаты
• Гепарин и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) изменяют
концентрацию ХГТ в плазме крови
• Фенотиазины изменяют содержание ХГГ в моче
• Заболевания, влияющие на результаты. Значительная протеинурия,
гематурия, увеличение СОЭ влияют на содержание ХГТ в моче.
Специальные исследования
• Патоморфология.
Фрагменты зародыша в отделяемом из полости матки
• УЗИ
• Для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности
эмбриона/плода
• С помощью УЗИ можно подтвердить диагноз маточной беременности,
начиная с 4 или 5 недель.
• Исследование в зеркалах для определения источника
кровотечения. Получение бактериальных культур для выявления стрептококков
группы В, гонококков и хламидии. Бактериальный посев мочи, взятой катетером
• Бимануальное влагалищное исследование для оценки размера
и консистенции матки, степени раскрытия шейки матки. Оценка размеров и
чувствительности придатков матки.
Дифференциальный диагноз
• Эктопическая
беременность (имплантация происходит вне полости матки) - потенциально опасное
для жизни состояние, трудно
отличимое от угрожающего аборта.
• При влагалищном исследовании – несоответствие размеров матки
сроку задержки менструаций, наличие объёмного образования по боковой
поверхности матки, нависание сводов влагалища, резкая болезненность при
давлении на шейку матки и задний свод влагалища • УЗИ – метод, позволяющий
быстро дифференцировать эктопическую и маточную беременности. С помощью чрезвлагалищного
УЗИ маточную беременность выявляют, начиная с 32-дневного срока (при содержании
ХГТ 1 000-2 000 мМЕ/мл). При отсутствии плодного яйца в полости матки (по
данным чрезвлагалищного УЗИ) и концентрации ХГТ в плазме крови более 1 000
мМЕ/мл необходимо исключить эктопическую беременность
• Если произошёл разрыв маточной трубы, при кульдоцентезе
обнаруживают кровь в брюшной полости.
• Полипы,
новообразования и воспалительные процессы, локализованные
в шейке матки, могут вызывать влагалищные кровотечения, которые не
сопровождаются болью и сокращениями матки, причину выявляют при исследовании в
зеркалах.
• Пузырный
занос (пролиферация элементов трофобласта, заполняющего полость матки)
обычно заканчивается абортом на сроке менее 20 недель. Перед абортом часто
возникают кровянистые выделения
• При влагалищном исследовании - несоответствие размеров матки
сроку задержки менструации (матка увеличена сильнее)
• Уже в первую половину беременности появляются признаки гестоза,
у 50% образуются текалютеиновые кисты
• Диагноз ставят на основании УЗИ: в полости матки обнаруживают
разрастания, напоминающие гроздья винограда. В плазме крови выявляют ХГТ.
• Дисменорея.
Клиническая картина может напоминать спонтанный аборт, но в плазме
крови ХГТ не находят.
Признаки беременности
• Достоверные
- регистрация сердечных тонов плода (обычно дополнительно проводят допплеровское
исследование, но не ранее чем на 9 недель беременности) и визуализация
плода/плаценты при УЗИ • Вероятные
• увеличение
размеров матки с одновременным увеличением размера живота, размягчение шейки
матки, аменорея, болезненность и отёчность молочных желез, увеличение
содержания ХГТ в моче и крови.
ЛЕЧЕНИЕ
• При угрозе прерывания беременности и начавшемся аборте показаны
госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные средства, спазмолитики,
витамин Е, эндоназальная гальванизация, иглорефлексотерапия.
• Под контролем уровня гормонов проводят корригирующую
заместительную терапию – после 8 недель беременности прогестерон в течение 7
дней, можно в сочетании с мизопростолом 0,0125-0,025 мг/сутки.
• Во II
триместре беременности показана токолитическая терапия (партусистен, бриканил,
ритодрин).
• Лечение при аборте в ходу, неполном и полном абортах
состоит в удалении плодного яйца или его остатков и сгустков крови.
• При
истмико-цервикальной недостаточности шейки матки и угрозе аборта проводят
серкляж шейки матки.
• Для профилактики кровотечения после спонтанного аборта или
выскабливания полости матки: • Окситоцин 3-10 ЕД в/м, перорально
• Метилэргоновин (метилэргометрин) 0,2 мг в/м.
• Анальгетики
при необходимости.
• Rh0-(aHTH-D)-Ig,
если кровь женщины Rh-отрицательна.
• Агонисты В-адренорецепторов, например изоксуприн, при угрожающем
аборте для расслабления миометрия.
• Меры
предосторожности
• Не следует назначать метилэргоновин в/в
• При угрозе преждевременных родов токолитики (средства,
расслабляющие миометрий) не назначают до определения состояния плода и
исключения отслойки плаценты.
Осложнения
• Осложнения
выскабливания полости матки: перфорация, инфицирование матки и маточное
кровотечение
• Повторный спонтанный аборт
• Депрессия с ощущением вины (может возникнуть необходимость в
психотерапии).
Течение и прогноз
• В случае угрожающего аборта, если кровотечение прекратилось и
результаты обследования указывают на нормальное течение беременности, прогноз
благоприятный. Кровотечение в 1 триместре беременности может приводить к
преждевременным родам, рождению плода с низкой массой тела (даже при срочных
родах) и повышению риска неонатальной гибели плода
• После выскабливания полости матки по поводу неполного аборта или
аборта в ходу и после полного аборта прогноз благоприятный
• После привычного спонтанного аборта прогноз для беременности
менее благоприятен.
Профилактика
• Любое кровотечение из половых путей у женщины с предполагаемой
или доказанной маточной беременностью необходимо рассматривать как симптом
угрожающего аборта до исключения этого диагноза. Влагалищное кровотечение на
ранних сроках беременности возникает достаточно часто, причину кровотечения
выявляют редко
• В случае привычного спонтанного аборта материал, выделенный из
полости матки, направляют на кариотипирование. Для определения дальнейшей
врачебной тактики необходимо установить причину привычного аборта
• При привычном аборте, обусловленном патологией шейки матки,
производят хирургическую реконструкцию шейки.
Синонимы
• Невынашивание
• Выкидыш
Сокращения.
ВМС - внутриматочное средство МКБ. ООЗ Самопроизвольный
аборт
Примечания
• От термина несостоявшийся выкидыш в настоящее время
рекомендуют отказаться, т.к. с появлением УЗИ и других методов диагностики
стало возможным определять диагноз точнее (например, пузырный занос,
внутриутробная гибель плода и т.д.). Если термин всё-таки применяют, то
подразумевают задержку в полости матки частей эмбриона/плода в течение 8 недель
и более после гибели эмбриона/плода
• Несостоявшийся аборт - смерть плода или эмбриона без
родовой деятельности и изгнания его из полости матки. Тактика ведения - см. начавшийся
аборт
• Привычный
аборт (привычный выкидыш) - спонтанный
аборт, произошедший после 2 и более последовательных спонтанных
абортов. Хотя повторные спонтанные аборты часто бывают случайными, в
таких случаях рекомендуют проводить исследование кариотипа родителей и
обследование женщины для выявления аномалий (например, несостоятельность шейки
матки, аномалии матки, инфекции, гормональные нарушения, хромосомные
аберрации).
Министерство науки и образования Украины
Главное управление облдержадминистрации
По медико-санитарной подготовке
На тему: Беременность, исскуственное прерывание, особенности
и его последствия.
Разработала: уч-ся гр.201
Изюмская Надежда
Алчевск
2006г.