Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Современные представления об этиологии, патогенезе, критериях диагноза и
подходах к терапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности подчеркивают
необходимость четкого соблюдения критериев диагноза синдрома и взвешенного
подхода к медикаментозной терапии.
В последние годы достигнуты большие успехи в изучении одной из самых
актуальных проблем нейропедиатрии - синдрома дефицита внимания/гиперактивности
у детей. Актуальность проблемы определяется высокой частотой данного синдрома в
детской популяции и его большой социальной значимостью. Дети с синдромом
дефицита внимания имеют нормальный или высокий интеллект, однако, как правило,
плохо учатся в школе. Помимо трудностей обучения, синдром дефицита внимания
проявляется двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания,
отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с
окружающими. Следует отметить, что синдром дефицита внимания наблюдается как у
детей, так и у взрослых. В последние годы доказана его генетическая природа.
Совершенно очевидно, что в фокусе научных проблем синдрома дефицита
внимания/гиперактивности концентрируются интересы различных специалистов -
педиатров, педагогов, нейропсихологов, дефектологов, неврологов.
Синдром дефицита внимания/гиперактивности - дисфункция центральной нервной
системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся
трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти,
а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.
Термин "синдром дефицита внимания" был выделен в начале 80-х
годов из более широкого понятия "минимальной мозговой дисфункции".
История изучения минимальной мозговой дисфункции связана с исследованиями Е.
Kahn и соавт. (1934), хотя отдельные исследования проводились и ранее. Наблюдая
детей школьного возраста с такими нарушениями поведения, как двигательная
расторможенность, отвлекаемость, импульсивность поведения, авторы высказали
предположение, что причиной данных изменений является повреждение головного
мозга неизвестной этиологии, и предложили термин "минимальное мозговое
повреждение". В дальнейшем в понятие "минимальное мозговое
повреждение" были включены и нарушения обучения (трудности и специфические
нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета; нарушения перцепции и
речи). Впоследствии статическая модель "минимального мозгового
повреждения" уступила место более динамичной и более гибкой модели
"минимальной мозговой дисфункции".
В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая
классификация - DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition), - согласно которой случаи, описанные ранее как
минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита
внимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой явился тот факт, что
наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции
включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV
данные синдромы объединены под одним названием "синдром дефицита
внимания/гиперактивности". В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе
"Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно
в детском и подростковом возрасте" в подразделе "Нарушение активности
и внимания" (F90.0) и "Гиперкинетическое расстройство поведения"
(F90.1).
Частота синдрома дефицита внимания/гиперактивности, по данным разных
авторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного возраста. Подобные различия
объясняются несоблюдением четких критериев диагноза. Согласно данным
Американской ассоциации психиатров, синдромом дефицита внимания/гиперактивности
страдают около 5% детей школьного возраста. Практически в каждом школьном
классе есть по крайней мере один ребенок с данным заболеванием. В исследовании
Н.Н. Заводенко и соавт. [1] частота синдрома дефицита внимания у школьников
составила 7,6%. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.
Классификация. Согласно DSM-IV выделяют 3 варианта течения синдрома дефицита
внимания/гиперактивности в зависимости от преобладающих клинических симптомов:
- синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;
- синдром дефицита внимания без гиперактивности;
- синдром гиперактивности без дефицита внимания.
Некоторые исследователи подвергают сомнению объединение синдрома дефицита
внимания и синдрома гиперактивности, так как до 40% всех больных страдают
только дефицитом внимания без гиперактивности. Дефицит внимания без
гиперактивности чаще наблюдается у девочек.
Синдром дефицита внимания может быть как первичным, так и возникать в
результате других заболеваний, то есть иметь вторичный или симптоматический
характер (генетически детерминированные синдромы, психические заболевания,
последствия перинатальных и инфекционных поражений центральной нервной
системы).
Этиология изучена недостаточно. Большинство исследователей предполагают
генетическую природу синдрома. В семьях детей с синдромом дефицита
внимания/гиперактивности нередко имеются близкие родственники, имевшие в
школьном возрасте аналогичные нарушения [2]. Для выявления наследственной
отягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности
обучения в школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно
"амнезируются". В родословных детей с синдромом дефицита
внимания/гиперактивности также часто прослеживается отягощенность по
обсессивно-компульсивному синдрому (навязчивые мысли и принудительные ритуалы),
тикам и синдрому Жиль де ля Туретта. Вероятно, существует генетически
детерминированная взаимосвязь нейромедиаторных нарушений в головном мозге при
данных патологических состояниях.
Предполагается, что синдром дефицита внимания/гиперактивности
детерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен - гена D4
рецепторов, гена D2 рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина
[3]. S. Faraone, J. Biederman [3] обсуждается гипотеза, что носителями
мутантного гена являются дети с наиболее выраженной гиперактивностью.
Наряду с генетическими, выделяют семейные, пре- и перинатальные факторы
риска развития синдрома дефицита внимания/гиперактивности. К семейным факторам
относят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окружения,
тяжелые разногласия между родителями. Особенно значимыми считаются
нейропсихиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном
поведении у матери [2]. Пре- и перинатальные факторы риска развития синдрома
дефицита внимания включают асфиксию новорожденных, употребление матерью во
время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение.
Предполагается, что в основе патогенеза синдрома лежат нарушения
активирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координации
обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию
внимания. Нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по всей
видимости, связаны с недостаточностью в ней норадреналина [3]. Невозможность
адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные,
звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая
беспокойство, раздражение и агрессивность. Нарушения в функционировании
ретикулярной формации предопределяют вторичные нарушения нейромедиаторного
обмена головного мозга. Теория о связи гиперактивности с нарушениями обмена
дофамина имеет многочисленные подтверждения, в частности, успешность терапии
синдрома дефицита внимания/гиперактивности дофаминергическими препаратами.
Возможно, что нарушения нейромедиаторного обмена, приводящие к гиперактивности,
связаны с мутациями в генах, которые регулируют функции дофаминовых рецепторов.
Отдельные биохимические исследования у детей с синдромом дефицита
внимания/гиперактивности свидетельствуют, что в головном мозге нарушается обмен
не только дофамина, но и других нейромедиаторов - серотонина и норадреналина.
Помимо ретикулярной формации, важное значение в патогенезе синдрома
дефицита внимания/гиперактивности имеет, вероятно, дисфункция лобных долей
(префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей [4].
Одним из подтверждений данного предположения является сходство
нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у
взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии
головного мозга у 65% детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности обнаружено
снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных
нагрузках, тогда как в контрольной группе - лишь у 5% [4].
Критерии диагноза и клинические проявления. Адекватная диагностика
синдрома дефицита внимания/гиперактивности невозможна без четкого соблюдения
критериев диагноза. К ним, согласно DSM-IV, относятся:
- наличие у ребенка дефицита внимания и/или гиперактивности;
- раннее (до 7 лет) появление симптомов и длительность (более 6 мес) их
существования;
- симптомы не являются проявлением других заболеваний;
- нарушение обучения и социальных функций.
Следует отметить, что наличие нарушений обучения и социальных функций
является необходимым критерием для установления диагноза "синдром дефицита
внимания/гиперактивности". Кроме того, диагноз синдрома дефицита
внимания/гиперактивности может быть поставлен только тогда, когда очевидны
трудности в обучении (т. е. не ранее 5-6-летнего возраста).
Согласно DSM-IV, диагноз дефицита внимания может быть установлен при
наличии по крайней мере 6 из описанных ниже симптомов. Ребенок имеет дефицит
внимания, если он:
- не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;
- с трудом поддерживает внимание в работе и игре;
- не слушает то, что ему говорят;
- не в состоянии следовать инструкциям;
- не может организовать игру или деятельность;
- имеет сложности в выполнении заданий, требующих длительной концентрации
внимания;
- часто теряет вещи;
- часто и легко отвлекается;
- бывает забывчив.
Для диагностики гиперактивности необходимо наличие по крайней мере 5 из
перечисленных ниже симптомов. Ребенок гиперактивен, если он:
- совершает суетливые движения руками и ногами;
- часто вскакивает со своего места;
- гиперподвижен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема;
- не может играть в "тихие" игры;
- всегда находится в движении;
- очень много говорит.
- отвечает на вопрос, не выслушав его;
- не может дождаться своей очереди;
- вмешивается в разговоры и игры других.
В значительном проценте случаев клинические проявления синдрома возникают
в возрасте до 5-6 лет, а иногда уже на 1-м году жизни. Дети 1-го года жизни, у
которых впоследствии отмечаются явления гиперактивности, часто страдают
нарушениями сна и гипервозбудимостью. В дальнейшем они становятся крайне
непослушными и гиперподвижными, их поведение с трудом контролируется
родителями. Вместе с тем дети, имеющие в дальнейшем синдром дефицита внимания
без гиперактивности, в младенчестве могут умеренно отставать в двигательном
(начинают переворачиваться, ползать, ходить на 1-2 мес позднее) и речевом
развитии, они инертны, пассивны, не очень эмоциональны. По мере роста ребенка становятся
очевидными нарушения внимания, на которые родители, как правило, сначала не
обращают внимания.
Нарушение внимания и/или явления гиперактивности - импульсивности приводят
к тому, что ребенок школьного возраста при нормальном или высоком интеллекте имеет
нарушения навыков чтения и письма, не справляется со школьными заданиями,
совершает много ошибок в выполненных работах и не склонен прислушиваться к
советам взрослых. Ребенок является источником постоянного беспокойства для
окружающих (родителей, педагогов, сверстников), так как вмешивается в чужие
разговоры и деятельность, берет чужие вещи, часто ведет себя совершенно
непредсказуемо, избыточно реагирует на внешние раздражители (реакция не
соответствует ситуации). Такие дети с трудом адаптируются в коллективе, их
отчетливое стремление к лидерству не имеет под собой фактического подкрепления.
В силу своей нетерпеливости и импульсивности, они часто вступают в конфликты со
сверстниками и учителями, что усугубляет имеющиеся нарушения в обучении.
Ребенок также не способен предвидеть последствия своего поведения, не признает
авторитетов, что может приводить к антиобщественным поступкам. Особенно часто
асоциальное поведение наблюдается в подростковом периоде, когда у детей с
синдромом дефицита внимания/гиперактивности возрастает риск формирования
стойких нарушений поведения и агрессивности. Подростки с данной патологией чаще
склонны к раннему началу курения и приему наркотических препаратов [5], у них
чаще наблюдаются черепно-мозговые травмы [6]. Родители ребенка, страдающего
синдромом дефицита внимания и/или гиперактивности, иногда сами отличаются
резкими сменами настроения и импульсивностью. Вспышки ярости, агрессивные
действия и упрямое нежелание ребенка вести себя в соответствии с родительскими
правилами могут приводить к неконтролируемой реакции со стороны родителей и к
физическому насилию.
При неврологическом осмотре ребенка с синдромом дефицита внимания с
гиперактивностью или без нее очаговая неврологическая симптоматика, как
правило, отсутствует. Могут отмечаться недостаточность тонкой моторики,
нарушения реципрокной координации движений и умеренная атаксия. Чаще, чем в
общей детской популяции, наблюдаются речевые нарушения [7].
Дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания/гиперактивности
необходимо проводить со специфическими нарушениями обучения (дискалькулия,
дислексия и др.), астеническими синдромами на фоне интеркуррентных заболеваний,
заболеваниями щитовидной железы, олигофренией легкой степени и шизофренией.
Дифференциальный диагноз нередко бывает затруднителен, так как синдром дефицита
внимания может сочетаться с рядом других заболеваний и состояний, наиболее
часто - с психиатрической патологией (депрессиями, паническими атаками,
навязчивыми мыслями и т.д.) [8].
Система лечения и наблюдения детей с дефицитом внимания разработана
недостаточно, что обусловлено неясностью патогенеза заболевания. Выделяются
немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции.
Немедикаментозная коррекция включает в себя методы модификации поведения,
психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую коррекцию. Ребенку
рекомендуется щадящий режим обучения - минимальное количество детей в классе
(идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин),
пребывание ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает
концентрацию внимания). Важным с точки зрения социальной адаптации является
также целенаправленное и длительное воспитание у ребенка социально поощряемых
норм поведения, так как поведение некоторых детей носит черты асоциального [9].
Необходима психотерапевтическая работа с родителями, чтобы они не расценивали
поведение ребенка как "хулиганское" и проявляли больше понимания и
терпения в своих воспитательных мероприятиях. Родителям следует следить за
соблюдением режима дня "гиперактивного" ребенка (время приема пищи,
выполнение домашних заданий, сон), предоставлять ему возможность расходовать
избыточную энергию в физических упражнениях, длительных прогулках, беге.
Следует также избегать утомления при выполнении заданий, так как при этом может
усиливаться гиперактивность. "Гиперактивные" дети чрезвычайно
возбудимы, поэтому необходимо исключить или ограничить их участие в
мероприятиях, связанных со скоплением большого числа людей. Так как ребенок
испытывает сложности в концентрации внимания, нужно давать ему только одно
задание на определенный промежуток времени. Важен выбор партнеров для игр -
друзья ребенка должны быть уравновешенными и спокойными.
Медикаментозная терапия синдрома дефицита внимания/гиперактивности
целесообразна при неэффективности немедикаментозных методов коррекции.
Применяются психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы и
ноотропные препараты. В международной педиатрической неврологической практике
эмпирическим путем установлена эффективность двух препаратов - антидепрессанта
амитриптилина и риталина, относящегося к группе амфетаминов.
Препаратом первой очереди выбора в терапии синдрома дефицита
внимания/гиперактивности является метилфенидат (риталин, центедрин, мередил).
Положительный эффект метилфенидата отмечается у 70-80% детей. Препарат
назначается однократно утром в дозе 10 мг (1 таблетка), однако суточная доза
может достигать 6 мг/кг. Терапевтический эффект наступает быстро - в течение
первых дней приема. Несмотря на высокую эффективность метилфенидата, имеются
ограничения и противопоказания к его применению, связанные с частыми побочными
эффектами. К последним относятся задержка роста, раздражительность, нарушение
сна, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков, диспепсические нарушения,
сухость во рту и головокружение. К препарату может развиться привыкание.
Противопоказаниями к приему препарата являются возраст ребенка меньше 6 лет,
выраженные состояния тревоги и ажитации, а также наличие семейной отягощенности
по тикам и синдрому Туретта. К сожалению, метилфенидат отсутствует на
российском фармацевтическом рынке. В отечественной педиатрической практике шире
используется препарат амитриптилин, обладающий меньшим числом побочных
эффектов. Амитриптилин назначают детям до 7 лет в дозе 25 мг/сут, детям старше
7 лет - в дозе 25-50 мг/сут. Начальная доза препарата составляет 1/4 таблетки и
увеличивается постепенно в течение 7-10 дней. Эффективность амитриптилина при
лечении детей с синдромом дефицита внимания составляет 60%.
Единичные отечественные исследования доказывают также эффективность
применения ноотропных препаратов (ноотропила, пирацетама и инстенона) в терапии
детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Н.Н. Заводенко и соавт.
наблюдали положительный эффект инстенона у 59% больных [1]. Инстенон назначали
в дозе 1,5 таблетки в день детям в возрасте 7-10 лет в течение 1 мес.
Отмечалось улучшение характеристик поведения, моторики, внимания и памяти.
Наибольший эффект в лечении синдрома дефицита внимания/гиперактивности достигается
при сочетании различных методик психологической работы (как с самим ребенком,
так и с его родителями) и медикаментозной терапии.
Прогноз относительно благоприятен, так как у значительной части детей
симптомы исчезают в подростковом возрасте. Постепенно по мере роста ребенка
нарушения в нейромедиаторной системе мозга компенсируются, и часть симптомов
регрессирует. Однако в 30-70% случаев клинические проявления синдрома дефицита
внимания/гиперактивности (чрезмерная импульсивность, вспыльчивость, рассеянность,
забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые, быстрые и частые
смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых. Факторами неблагоприятного
прогноза синдрома являются его сочетание с психическими заболеваниями, наличие
психопатологии у матери, а также симптомы импульсивности у самого больного
[10]. Социальная адаптация детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности
может быть достигнута только при условии заинтересованности и сотрудничества
семьи, школы и общества.
Задача
У человека близорукость (М) доминирует над нормальным зрением (m), а карие
глаза (В) над голубыми (b): а) единственный ребенок близоруких кареглазых
родителей имеет голубые глаза и нормальное зрение. Определите генотипы всех
трех членов этой семьи.
Литература
1. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Семенов П.А. и др. Лечение
гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных
методов фармакотерапии. Московский мед журн 1998; 19-23.
2. Weinstein С.S., Apfel R.J., Weinstein S.R. Description of
mothers with ADHD with children with ADHD. Psychiatry 1998; 61: 1: 12-19.
3. Faraone S.V., Biederman J. Neurobiology of attentiondeficit
hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 1998; 44: 10: 951-958.
4. Amen D.G., Carmichael B.D. High-resolution brain SPECT imaging in ADHD.
Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 2: 81-86.
5. Willens Т.Е., Biedermann J., Mick E. et al. Attention
deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in associacion with early onset substance
use disorder. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 8: 475-482.
7. Purvis K.L., Tannock R. Language abilities in children with attention
deficit hyperactivity disorder, reading disabilities, and normal controls. J
Abnorm Child Psychol 1997; 25: 2: 133-144.
8. Pliska S.R. Comorbidity of ADHD with psychiatric disordes: an overwiev.
J Clin Psychiatry 1998; 59: 7:
50-58.
9. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Соловьев О.И. Минимальные мозговые дисфункции
у детей. M 1997.
10. Frankel F., Myatt R., Cantwell D.P. Parent-assisted transfer of
childrens social skills training; effect on children with and without ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:
8: 1056-1064.