Аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника.
Аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника.
Этиология и патогенез.
Рассматриваются
различные теории этиологии и патогенеза: застоя, глистной инвазии,
инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.
Однако
основным фактором развития заболевания является инфекционный. Реализация его
патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных
факторов, которыми являются:
-обструкция
просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образования
замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены-копролитами, лимфоидной
гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями
отростка;
-
сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза
сосудов, появлению сегментарных некрозов;
-
нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики,
перерастяжением отростка, нарушением микроциркуляции.
Существуют
также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:
-
алиментарный фактор;
-
существование в организме очага инфекции с ее гематогенным распространением;
-
состояния иммунодефицита;
-
аллергизация организма.
Классификация.
Классификация(по
В.И.Колесову)
I.Острый
аппендицит.
1.Поверхностный(простой)
аппендицит.
2.Деструктивный
аппендицит:
а)
флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
б)
гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
3.
Аппендицит,осложненный - аппендикулярный инфильтрат, распространенный или
тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени,
сепсис.
II.
Хронический аппендицит.
1.Первично
хронический;
2.Хронический
рецидивирующий;
3.Резидуальный.
Клиническая
картина.
Заболевание
начинается внезапно среди полного здоровья.
1.Боли
- в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже
периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в
ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой
подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей - в области
пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области
- симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы
болезненность определяется и в области отростка . Боли уменьшаются при положении
больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет
диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка
локализации болей меняется соответственно;
2.Тошнота
(41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не
приносит облегчения.
3.Стул
может быть задержан (10%), учащен (2%) - обычно при медиальном расположении
отростка, чаще не нарушен.
4.
Мочеиспускание - нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В
моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
5.Пульс
учащен, раньше повышения температуры.
6.Температура
- субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
7.Язык
обложен белым налетом - в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно
обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
8.В
анамнезе - аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.
9.Местные
изменения - со стороны живота:
А)
Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть
его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как
результат напряжения мышц.
Б)
Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в
правой подвздошной области.
В)
Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области
- самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
Г)
Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%) - в правой
подвздошной области.
Д)
Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Е)
При перкуссии - притупление в правой подвздошной области при наличии выпота,
инфильтрата.
Ж)
При аускультации - ослабление перистальтики.
10.Специальные
симптомы острого аппендицита: симптом Ровзинга, симптом Воскресенского
(скольжения, "рубашки"), симптом Ситковского, симптом Бартомъе-Михельсона,
симптом Образцова (псоас), при ретроцекальиом расположении- симптом
Ауре-Розанова (при ретроцекальиом расположении отростка).
11.Вагинальное
или ректальное исследование - строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой
брюшины - "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для
дифференциальной диагностики с гинекологической патологией - симптом Промптова
(резкая боль при поднятии шейки матки вверх). Симптом Краузе - разница между
ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
12.
Лабораторные исследования: крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи - чаще без
особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия - по показаниям.
13.УЗИ
- увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.
14.Лапароскопия
- при неясности в диагнозе.
15.При
атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере
изменяться - по выражению П.И. Грекова острый аппендицит -
"хамелеоноподобное заболевание".
Лечение.
Острый
аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным
противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал).
При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем
для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://medicall.ru/