Тема: Факторы, способствующие развитию внебольничной пневмонии, анализ эффективного лечения заболевания

  • Вид работы:
    Курсовая работа (т)
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
  • Формат файла:
    MS Word
  • Размер файла:
    112 Кб
Факторы, способствующие развитию внебольничной пневмонии, анализ эффективного лечения заболевания
Факторы, способствующие развитию внебольничной пневмонии, анализ эффективного лечения заболевания
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Содержание

Введение

Основная часть

Глава 1.Что такое внебольничная пневмония?

.1 Этиология.

.2 Патогенез

.3 Классификация

.4 Диагностика

.5 Дифференциальная диагностика

.6 Лечение

.7 Антибактериальная терапия

.8 Комплексное лечение внебольничных пневмоний

.9 Социально-экономические аспекты

.10 Профилактические меры

ГЛАВА 2. Анализ статистических данных по пневмонии в городе Салават

ГЛАВА 3. Результаты выполненной работы

Заключение

Выводы

Предложения

Использованная литература

Введение

Болезни органов дыхания являются одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. На современном этапе изменяется клиническое течение и усугубляется тяжесть этих заболеваний, что приводит к росту разнообразных осложнений, инвалидизации и возрастающей летальности. Внебольничная пневмония по-прежнему остается одной из ведущих патологий в группе болезней органов дыхания. Заболеваемость внебольничной пневмонией в большинстве стран составляет 10-12%, варьируя в зависимости от возраста, пола, социально-экономических условий.

В последние годы растет число больных с тяжелым и осложненным течением внебольничной пневмонии. Одна из главных причин тяжелого течения пневмонии - недооценка тяжести состояния при поступлении в стационар, обусловленная скудной клинико-лабораторной и рентгенологической картиной в начальный период развития заболевания. Однако в ряде работ прослеживается недооценка данных клинико-лабораторных исследований, предлагаются сложные методики прогноза, а нередко игнорируется и комплексный подход к обследованию больных. В связи с этим актуальность проблемы комплексной количественной оценки тяжести состояния больного с внебольничной пневмонией и прогнозирования течения заболевания на ранних сроках госпитализации возрастает.

В России медицинский персонал активно участвует в конференциях по профилактике пневмонии. В лечебных учреждениях ежегодно проводятся обследования. Но, к сожалению, несмотря на такую работу, количество заболевших пневмонией остается одной из главных проблем в нашей стране.

Актуальность проблемы. Данная работа акцентирует свое внимание на серьезность заболевания из-за большого количества случаев тяжелых последствий. Ведется постоянный контроль над ситуацией, изучается статистика заболеваемости, в частности, пневмонии.

Учитывая такую ситуацию по пневмонии, я решила заняться этой проблемой.

Цель исследования. Изучение факторов способствующих развитию внебольничной пневмонии и анализ эффективного лечения.

Объект исследования. Пациенты с внебольничной пневмонией в условиях стационара.

Предмет исследования. Роль фельдшера в своевременном выявлении внебольничной пневмонии и адекватной терапии.

Задачи исследования:

) Выявить и изучить причины, способствующие заболеванию внебольничной пневмонией.

) Определить факторы риска заболеваемости внебольничной пневмонией.

) Оценить сравнительную клиническую, бактериологическую эффективность и безопасность различных режимов антибактериальной терапии при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонии.

) Ознакомление с ролью фельдшера в профилактике и лечении внебольничной пневмонии.

Гипотеза. Внебольничная пневмония определяется как медико-социальная проблема.

Практическая значимость моей работы заключит в том, чтобы население хорошо ориентировалось в симптомах пневмонии, понимало о факторах риска возникновения заболевания, профилактики, о важности в своевременном и эффективном лечении этого заболевания.

Основная часть

Внебольничную пневмонию относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Чаще всего этот недуг является причиной смертности от различных инфекций. Это происходит в результате снижения иммунитета людей и быстрого привыкания возбудителей заболевания к антибиотикам.

Внебольничная пневмония-это инфекционное заболевание дыхательных путей нижних отделов. Внебольничная пневмония у детей и взрослого населения развивается в большинстве случаев как осложнение перенесенной вирусной инфекции. Название пневмонии характеризует условия ее возникновения. Заболевает человек дома, без каких-либо контактов с медицинским учреждением.

Взрослые чаще всего болеют пневмонией в результате попадания в организм бактерий, которые и являются возбудителями болезни. На протяжении всей жизни на дыхательные пути и легкие человека постоянно воздействуют болезнетворные организмы: вирусы и паразиты. На пути к легким бактерии встречают защитные барьеры, которые представлены верхними дыхательными путями и ротоглоткой. Если эти барьеры преодолеваются болезнетворными организмами - бактериями, вирусами и грибками, начинает развиваться инфекция.

Какой бывает пневмония? Это заболевание условно делится на три вида:

Легкая пневмония - самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.

Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в стационаре.

Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в стационаре, в отделении интенсивной терапии.

Глава 1. Что такое внебольничная пневмония?

Внебольничная пневмония - острое инфекционное воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения свыше 14 суток), с поражением респираторных отделов легких (альвеол, бронхов мелкого калибра и бронхиол), частым наличием характерных симптомов (остро возникшая лихорадка, сухой кашель с последующим выделением мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

Внебольничная пневмония - одно из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость ею составляет 8-15 на 1000 населения. Частота ее значительно увеличивается среди лиц пожилого и старческого возраста. Перечень основных факторов риска развития заболевания и летального исхода включает:

алкоголизм,

привычку к курению,

хронические обструктивные заболевания легких,

застойную сердечную недостаточность,

иммунодефицитные состояния, скученность проживания и др. [1, с.10-13].

1.1 Этиология

Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями внебольничной пневмонии. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов.

У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных антимикробные препараты, длительная терапия системными глюкокортикостероидами в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии внебольничной пневмонией существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa.

Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии внебольничной пневмонии до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода [12, c.24-27].

Частота встречаемости других бактериальных возбудителей - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.) встречаются чрезвычайно редко.

Внебольничную пневмонию могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, характеризуются нетяжелым течением и носят само ограничивающийся характер, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечнососудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

Рост актуальности вирусной пневмонии в последние годы обусловлен появлением и распространением в популяции пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, способного вызывать первичное поражение легочной ткани и развитие быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной дыхательной недостаточности) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа. Наиболее частыми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с внебольничной пневмонией носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года.

При внебольничной пневмонии может выявляться ко-инфекция двумя и более возбудителями, она может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами. Частота встречаемости внебольничной пневмонии, вызванной ассоциацией возбудителей, варьирует от 3 до 40%. По данным ряда исследований, внебольничная пневмония, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу [6, c.7-10].

1.2 Патогенез

Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является:

) Бронхогенный - и этому способствуют:

-аспирация <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%90%D1%81%D0%BF%D0%B8%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F_(%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0)&action=edit&redlink=1>,

вдыхание микробов из окружающей среды,

переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%BA%D0%B0_%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0>) в нижние,

медицинские манипуляции (бронхоскопия <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D1%80%D0%BE%D0%BD%D1%85%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%8F>, интубация трахеи <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F_%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%B5%D0%B8>, искусственная вентиляция легких, ингаляция <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8F> лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов) и т. д.

) Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже - при внутриутробном заражении, септических процессах <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%B5%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%81> и наркомании <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F> с внутривенным введением наркотиков.

) Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко.


1.3 Классификация

Аспирационные пневмонии распространены у психически больных; у лиц с заболеваниями центральной нервной системы; у лиц, страдающих алкоголизмом.

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях характерны для онкологических больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также наркоманов и ВИЧ-инфицированных.

Большое значение классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пневмонии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оцепить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, нуждающихся в интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что все эти рубрики, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наиболее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний.

Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:

форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицитных состояний и др.);

наличие дополнительных клинико-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;

этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);

локализация и протяженность;

клинико-морфологический вариант течения пневмонии;

степень тяжести пневмонии;

степень дыхательной недостаточности;

наличие осложнений [14, с.63-65].

Таблица 1. Сопутствующие заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями внебольничной пневмонии.

Заболевание/фактор рискаВероятные возбудителиХроническая обструктивная болезнь легких/курениеHaemophilus influenzaee, Streptococcus pneumoniae, M. catarrhalis, Род Legionella., P. aeruginosaДекомпенсированный сахарный диабетStreptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, энтеробактерииЭпидемия гриппаВирус гриппа, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzaeeАлкоголизмStreptococcus pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще Klebsiella pneumoniae)Подтвержденная или предполагаемая аспирацияЭнтеробактерии, анаэробыИспользование внутривенных наркотиковStaphylococcus aureus, анаэробы, Streptococcus pneumoniaeКонтакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостиницеРод Legionella.Тесный контакт с птицамиС. psittaciТесный контакт с домашними животными (работа на ферме)С. burnetiiКоклюшеподобный кашель > 2 недельB. pertussisЛокальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)Анаэробы, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaee, Staphylococcus aureusПребывание в домах престарелыхStreptococcus pneumoniae, энтеробактерии, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Chlamidia pneumoniae, анаэробыВспышка заболевания в организованном коллективеStreptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, вирус гриппа

С точки зрения правильной интерпретации клинико-рентгенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический субстрат заболевания - очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза.

По форме:

·Внебольничная (домашняя);

·Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная);

·Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием.

По этиологии (верифицированный или предполагаемый возбудитель):

·Streptococcus pneumoniae;

·Haemophilus influenzae;

·Moraxella catarrhalis;

·Mycoplasma spp;

·Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae);

·Род Legionella.;

·Staphylococcus aureus;

·Klebsiella pneumoniae;

·Eschenchiae coli;

·Proteus vufgans;

·Pseudomonas aeruginosa;

·Анаэробные бактерии Вирусы;

·Грибы;

·Другие возбудители.

По клинико-эпидемиологическим условиям возникновения:

·Аспирационная;

·Ранняя внебольничная аспирационная пневмония;

·Поздняя внебольничная аспирационная пневмония;

·Послеоперационная;

·Посттравматическая;

·На фоне хронической обструктивной болезни легких;

·На фоне алкоголизма;

·На фоне злокачественных новообразований;

·На фоне иммунодефицитных состояний;

·У лиц моложе 25 лет;

·У лиц старше 60 лет;

·Другие варианты.

По клинико-морфологическим признакам:

·Очаговая (бронхопневмония);

·Сливная очаговая;

·Долевая (крупозная);

·Двусторонняя (с указанием локализации и протяженности).

По локализации и протяженности:

·Тотальная;

·Долевая (с указанием доли);

·Сегментарная (с указанием номера сегмента);

По тяжести течения:

·Тяжелое течение;

·Течение средней тяжести;

·Легкое течение;

Осложнения:

·Дыхательная недостаточность (острая или хроническая) с указанием степени;

·Плевральный выпот;

·Абсцедирование;

·Инфекционно-токсический шок;

·Сепсис;

·Острый респираторный дистресс-синдром;

·Другие осложнения [6, с.37-41].

Внебольничная пневмония при гриппе.

Вторичная пневмония при гриппе развивается подобно любой бронхопневмонии; отличием является то, что при гриппе пневмонии развиваются на фоне понижения защитных сил организма (общетоксическое действие вируса), а также местных изменений в дыхательных путях и легком, обусловленных действием гриппозного вируса (или его токсина).

Гриппозная пневмония иногда обусловливает обострение туберкулеза легких. После перенесенной гриппозной пневмонии нередко наблюдается длительный субфебрилитет в результате обострения хронических заболеваний (тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа и др.).

Диагноз гриппозной пневмонии основывается на серологических и бактериологических, а также клинико-рентгенологических данных, отличающих ее от других вариантов и форм очаговой пневмонии. Гриппозная пневмония обычно наблюдается в периоды пандемии гриппа и характеризуется выраженными явлениями интоксикации и поражениями нервной системы, часто сопутствующими катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.

Раннее местное применение типоспецифической гипериммунной сыворотки предупреждает возникновение пневмонии у гриппозных больных.

Гипостатическая пневмония.

Гипостатическая пневмония - очаговая пневмония, развивающаяся в частях легких, с явлениями застойного полнокровия, локализуется в задненижних отделах легких. В патогенезе существенное значение, кроме гипостаза, имеют следующие факторы:

недостаточное расправление альвеол в нижнезадних отделах легких у слабых больных в результате ослабленных дыхательных движений;

задержка в этих отделах легких секрета, находящегося в бронхах и всегда содержащего микроорганизмы;

понижение сопротивляемости к инфекции.

Гипостатическая пневмония нередко возникает у больных сердечнососудистыми заболеваниями с явлениями недостаточности кровообращения, особенно при застое в малом кругу лиц пожилого возраста, по роду заболевания длительное время сохраняющих строгий постельный режим.

Отличительной особенностью гипостатической пневмонии является выраженное сочетание изменений со стороны органов дыхания с нарушениями функций сердечнососудистой системы. Последнее выражается в появлении частого, уменьшенного по объему пульса. Артериальное давление понижено. Границы сердца расширены в поперечнике; отмечается приглушение I тона или систолический шум у верхушки. На электрокардиограмме обнаруживаются изменения, характерные для нарушения функции миокарда.

Прогноз при гипостатической пневмонии серьезный и зависит от общего состояния больного, степени нарушения сердечнососудистой системы и от характера основного заболевания.

Аспирационная пневмония.

Заболевание возникает в результате аспирации в легкие каких-либо посторонних веществ.

Аспирироваться могут:

токсические вещества,

частицы пищи,

рвотные массы,

кусочки пломб,

инородные тела при ранении лица, челюстей.

Расстройство иннервации мускулатуры гортани и глотки часто влечет за собой попадание инфицированного материала в бронхиальное дерево. Обычно это происходит вследствие нарушения или ослабления рефлексов, координации акта дыхания и глотания у больных в бессознательном состоянии (уремическая, диабетическая кома, инсульт и т.п.), при наркозе. Аспирация может произойти на производстве и транспорте в случаях несоблюдения необходимых мер предосторожности (аспирация бензина шоферами и др.), а также в случаях опьянения.

Пневмонии после вдыхания раздражающих газов, дыма или других веществ в первые фазы своего развития могут быть асептическими; однако очень быстро из бронхов или по лимфатическим и кровеносным сосудам поступают микроорганизмы, способствующие дальнейшему развитию и распространению процесса. Вообще фактор аспирации не может быть строго отделен от бронхиальной инфекции. Аспирированная кровь в случае повреждений является хорошей питательной средой для бактерий и еще более способствует развитию пневмонии. Опасность развития аспирационной пневмонии заключается не только в факте попадания инородных субстанций в легкие, но и в нарушении механизмов их выведения.

Воспалительные очаги при аспирационной пневмонии чаще множественные, различной величины, нередко склонны к слиянию. Процесс часто двусторонний, но, как правило, локализуется в правой нижней доле. Преобладание и большая тяжесть правосторонних поражений объясняются обычно лучшими условиями аспирации инородных веществ через более широкий, более короткий правый основной бронх, представляющий собой как бы прямое продолжение трахеи.

Бензиновая пневмония.

Эта форма очаговой пневмонии возникает в связи с широким применением в промышленности и на транспорте углеводородов (бензин, керосин, лигроин и др.).

Развитию заболевания всегда предшествует аспирация небольших количеств бензина в дыхательные пути. В мокроте нередко обнаруживается примесь крови.

При осмотре обращает на себя внимание выраженная гиперемия лица, иногда цианоз губ. Язык обложен, сухой; тахикардия; одышка.

Диагноз бензиновой пневмонии ставят на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, рентгенологического исследования.

Профилактика бензиновых пневмоний заключается главным образом в проведении широкой разъяснительной работы среди шоферов и работников складов горючего. Существенное значение, имеет предупреждение охлаждений (особенно при работе по ремонту машины - лежание на земле) [9,с.43-47].

1.4 Диагностика

Диагностика пневмонии обычно основывается на таких клинических признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель, отделение мокроты. Реже отмечаются озноб, одышка, боли в грудной клетке. Последние, очевидно, связаны с раздражением плевры. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани - укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации.

К обязательным исследованиям при внебольничной пневмонии относятся:

рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях;

пульсоксиметрия, при Sр(a)O2 <90% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты);

развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);

электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях;

микробиологические исследования:

бактериологическое исследование мокроты;

бактериологическое исследование крови;

В качестве дополнительных инструментальных методов у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией могут выполняться:

КТ и УЗИ органов грудной полости,

фибробронхоскопия;

при наличии плеврального выпота - плевральная пункция и последующее цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости.

Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе необходимость дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии с разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального обследования должен определяться для каждого пациента индивидуально.

Своевременное проведение диагностики существенно снижает вероятность возникновения заболевания и его осложнений, таких как:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) инфекционно-токсический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит и др.[7,с.25-29].

1.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии - одна из ведущих проблем пульмонологии и внутренних болезней. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов при крупозной пневмонии в крупных городах достигает 25%.

Внебольничную пневмонию приходится дифференцировать более чем со 100 заболеваниями различной этиологии. Принимая во внимание многообразие клинических синдромов, она может включаться в дифференциально-диагностический поиск даже при «остром животе» и подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения. Однако наиболее часто дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

Инфаркт миокарда.

Тромбоэмболия легочной артерии.

Спонтанный пневмоторакс.

Бронхиальная астма/обострение хронической обструктивной болезни легких.

В плане дифференциальной диагностики следует помнить о возможных:

онкологических (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома);

иммунных (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболеваниях;

а также сердечно-сосудистой патологии (застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболия ветвей легочной артерии).

не следует забывать и о госпитальной пневмонии; больные, которым выполнена интубация трахеи и проводится искусственная вентиляция легких, подвергаются особой опасности инфицирования [5, с.57-61].

1.6 Лечение

Микробная резистентность является главной причиной неудач антибактериальной терапии. Отмечается увеличение устойчивости возбудителей к пенициллинам и цефалоспоринам, которые в течение десятилетий были стандартом терапии пневмонии. Отмечается высокая корреляция между резистентностью к пенициллинам и макролидам, что дает возможность прогнозировать рост устойчивости к последним. Во всем мире самую большую проблему представляют пенициллин резистентные и множественно-резистентные штаммы.

Следовательно, основой для первоначального выбора антимикробных препаратов в современных условиях являются принципы рациональной эмпирической антибактериальной терапии, основанные на тщательном анализе эпидемиологической ситуации, характеристики больных с учетом возраста, анамнеза, степени тяжести патологии, лекарственной переносимости и экономических факторов.

Всем пациентам с внебольничной пневмонией показано назначение системных антимикробных препаратов и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются другие фармакологические методы лечения - системные глюкокортикостероиды, иммуноглобулины, респираторная поддержка.

Основные преимущества антипневмококковых фторхинолонов, позволившие им завоевать ведущие позиции среди «респираторных» антибиотиков, заключаются в расширенном спектре активности, высокой биодоступности при приеме внутрь и хорошей переносимости [4, с.33-35].

1.7 Антибактериальная терапия

Системную антибактериальную терапию целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы антимикробных препаратов на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз.

Стартовая антибактериальная терапия предполагает внутривенное введение препаратов. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием в рамках концепции ступенчатой терапии.

У лиц без факторов риска инфицирования и аспирации препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, ингибиторозащищенные аминопенициллины или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности.

При наличии факторов риска инфицирования препаратами выбора являются β -лактамные препараты с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами.

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом.

Оценка эффективности стартового режима терапии должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой терапии необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии и скорректировать режим антибактериальной терапии с учетом результатов микробиологических исследований.

При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные препараты в рамках ступенчатой терапии.

Продолжительность антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии определяется индивидуально:

с учетом возраста,

сопутствующих заболеваний,

состояния иммунной системы,

наличия осложнений,

скорости ответа на стартовую терапию,

характеристик назначенного антибактериального препарата,

выявляемых возбудителей.

У больных без факторов риска следует применять амоксициллин или современный макролид в виде монотерапии.

Пациентам с факторами риска рекомендовано - монотерапия фторхинолоном III - IV поколения или сочетание защищенного аминопенициллина /или цефалоспорина II поколения с новыми макролидами; например амоксиклав + кларитромицин, или цефуроксим аксетил + азитромицин [3, с.41-43].

Таблица 2. Антимикробные препараты для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях.

Антимикробный препаратРежим дозированияß-лактамАмоксициллин (Амоксициллин) (Оспамокс,Флемоксин-Солютаб)по 1г через 8ч независимо от еды (2г/сут для форм с высокой биодоступностью)Амоксициллин/клавулонат (Амоксиклав,Аугментин)По 1,0 г через 8-12ч во время едыЦефуроксим аксетил (Зиннат)по 0,5г через 12ч во время едыМакролидыКларитромицин (Клацид)по 0,25-0,5г через 12ч независимо от едыРокситромицин (Рулид)по 0,15г через12ч за 30мин до едыАзитромицин (Сумамед)в 1-й день 0,5г, в последующие 4 дня по 0,25 г/сут за1ч до едыРеспираторные фторхинолоныЛевофлоксацин (Таваник)по 0,75 г/сут независимо от едыМоксифлоксацин (Авелокс)по 0,4г/сут независимо от еды

Таблица 3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

ГруппаНаиболее частые возбудителиРекомендованные режимы терапииПневмония нетяжелого теченияStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Enterobacteria-ceaeАмпициллин в/в, в/м ± макролид внутрь2 Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь2 Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид внутрь2 Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь2 Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь2 Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь2 или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в или внутрьПневмония тяжелого теченияStreptococcus pneumoniae Род Legionella. Staphylococcus aureus Enterobacteria-ceaeАмоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/вЭртапенем в/в + макролид в/в или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в ± цефотаксим, цефтриаксон в/вПримечание:

. Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.

. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при внебольничной пневмонии макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).

. При наличии факторов риска инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение организма) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем) + ципрофлоксацин или + аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, тобрамицин, амикацин).

Таблица 4. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста

СостояниеМесто леченияРекомендуемая антибактериальная терапияСтабильное (без ухудшения)На дому, в учреждениях длительного уходИнгибиторозащищенный аминопенициллин ± макролид внутрь, или цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности ± макролид внутрь, или респираторный фторхинолон внутрьСтабильное (без ухудшения)Стационар, отделение общетерапевтиче-ское, терапевтическое, пульмонологиче-скоеЦефалоспорин III-IV поколения ± макролид внутрь, или эртапенем ± макролид внутрь, или респираторный фторхинолон внутрьНестабиль-ное (ухудшения)Стационар, ПИТ/ОРИТЦефалоспорин III-IV поколения или карбапенем с антисинегнойной активностью + фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин)* или метронидазол** Ванкомицин или линезолид**** при подозрении на P. aeruginosa и Acinetobacter spp. ** при подозрении на аспирацию *** при подозрении на метициллинорезистентный S. Aureus[15,с.53-55].

внебольничный пневмония возбудитель лечение

1.8 Комплексное лечение внебольничных пневмоний

Иммунозаместителъная терапия

Нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 - 2000 мл за 3 суток

Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Гепарин 20000 ед/сут

Реополиглюкин 400 мл/сут

Коррекция диспротеинемии

Альбумин 100 - 1002 мл/сут (в зависимости от показателей крови)

Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

Дезинтоксикационная терапия

Солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл

Глюкоза 5% -400-800 мл/сут

Гемодез 400 мл/сут

Растворы вводятся под контролем центрального венозного давления и диуреза.

Кислородотерапия

Кислород через маску, катетеры, искусственная вентиляция легких в зависимости от степени дыхательной недостаточности

Кортикостероидная терапия

Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

Антиоксидантная терапия

Аскорбиновая кислота - 2 г/сут внутрь

Рутин - 2 г/сут внутрь

Антиферментные препараты

Контрикал и др. 100 000 ед./сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедирования

Бронхолитическая терапия

Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно

Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки

Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки

Кортикостероиды - см. кортикостероиды

Отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

Длительность лечения

Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть:

для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток);

для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, - 1-4 суток;

для пневмонии, вызванной стафилококками, - 1 сутки;

для пневмонии, вызванной пневмоцистами, -14 - 21 сутки;

для пневмонии, вызванной легионеллой, - 21 сутки;

для пневмонии, осложненной абсцедированием, - 42 - 56 суток.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения [13, с.41-43].

. Больные, перенесшие нетяжелую пневмонию без сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат.

. Больные с сопутствующими заболеваниями, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2-кратным посещением врача:

через 1 месяц с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения;

через 6 месяцев с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.

По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра.

. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:

через 1 месяц с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки;

через 6 месяцев с момента окончания лечения.

через 12 месяцев с момента окончания лечения [8, с.37-41].

1.9 Социально-экономические аспекты

Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.

В настоящее время, появление в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани, при пероральном приеме позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.

Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что госпитализация значительно его удорожает. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.

В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.

Исключительно важным показателем, который может влиять на выбор антибиотика, является стоимость/эффективность [2, с.37-43].

1.10 Профилактические меры

Основа предупреждения развития внебольничной пневмонии - это здоровый образ жизни. Необходимо больше времени проводить на свежем воздухе, заниматься физкультурой <#"justify">№Заболевание2012201320141Пневмонии96510209092Бронхиты хронические1521252473Астмы84104Интерстициальные болезни347

График 1. - Заболеваемость по некоторой пульмонологической патологии по городу Салават.

По данным таблицы 5. и графику 1. мы видим, что заболеваемость пневмонией растет из года в год. Возможно сочетание факторов: за счет лучшей выявляемости, при проведении массовых обследований населения, а так же за счет увеличения использования в быту кондиционеров и вентиляторов.

Особенности течения пневмоний в пожилом возрасте создают трудности в диагностике, лечении и определяют исходы заболевания.

График 2. Заболеваемость внебольничной пневмонией в зависимости от возрастных групп.

Так, в возрасте 20-59 лет она составляет 10,8 на 1000 населения; в возрасте 60 лет и старше - 17,4 на 1000.

Таблица 6. Летальность в отделении при внебольничной пневмонии

201220132014Мужчин155Трудоспособных.031Женщин221

График 3. Летальность в отделении при внебольничной пневмонии

Судя по данным Таблицы 6. и Графика 3. мы видим, что Мужчин больше чем Женщин, и большинство пациентов с летальным исходов были уже не трудоспособны.

ГЛАВА 3. Результаты выполненной работы

В ходе проведенного анализа медицинской документации в городе Салават была получена следующая информация:

Общая численность в городе Салават составляет 154 593 человек, из которой 6029 (3,9%), от всего населения ежегодно заболевают внебольничной пневмонией.

Таблица 7. Анализ исходов заболеваний внебольничной пневмонией

за 2012-2014 гг.

201220132014Общее количество9651020909Мужчин462471442Женщин503549467Летальность376Переведены в другие стационары1086

График 4. Анализ исходов заболеваний внебольничной пневмонией за 2012-2014 гг

Материал и методы исследования. Результаты анализа медицинских карт. В исследование вошли 77 пациентов: 32 (24%) женщины и 45 (34%) мужчин в возрасте от 16 до 84 лет. В структуре сопутствующей патологии превалировали сердечно-сосудистые заболевания (различные формы ишемической болезни сердца, артериальная гипертензия) у 37 (28%) пациентов. Хроническая обструктивная болезнь легких присутствовала у 7 (5%) пациентов. Плевральный выпот осложнял течение внебольничной пневмонии в 6 (4%) случаях.

При поступлении в стационар в 62 (47%) случаев сразу был выставлен диагноз пневмония, в 10 (7%) первичным был диагноз ОРВИ, в 3 (2%) - острый бронхит, в 2 (1%) - грипп и в 1 (1%) случае - обострение хронической обструктивной болезни легких. Во всех случаях это была первая госпитализация по поводу пневмонии в течение года. В стационаре во всех случаях был подтвержден диагноз пневмония. У 6 (4%) больных пневмония была осложнена плевритом, в 3 (2%) случаях была отмечена деструкция легочной ткани, в 3 (2%) случаях было кровохарканье. Дыхательная недостаточность 1-й степени была у 30 (23%) больных, 2-й степени - у 2 (1%). У 1 (1%) пациента при поступлении была диагностирована сердечно-легочная недостаточность 1 степени.

Заключение

В данной дипломной работе мною были поставлены следующие цели и задачи, которые выполнены успешно:

Цели:

. Выделение основных аспектов внебольничной пневмонии:

а) течения;

б) диагностики;

в) лечения;

. Освещение проблемы лечения и профилактики внебольничной пневмонии.

. Определение факторов, способствующих возникновению заболевания.

Задачи:

. Освещение теоретических аспектов внебольничной пневмонии;

. Определение основных принципов ведения пациентов с внебольничной пневмонией;

. Ознакомление с ролью фельдшера в профилактике и лечении заболевания.

. Проведение анализа заболеваемости и смертности вследствие внебольничных пневмоний среди городского населения и оценить их динамику за 2012-2014 годы.

. Оценить эффективность лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

. Оценить распространенность социально-гигиенических и медико-биологических факторов внебольничной пневмонии среди городского населения.

. Обосновать систему мероприятий по профилактике внебольничной пневмонии.

Использованы различные материалы о вопросах на тему внебольничной пневмонии, рассмотрены различные вариации течения заболевания, его диагностика, профилактика и лечение.

Проведена оценка многолетних данных о заболеваемости и смертности больных вследствие внебольничной пневмонии. Выявлены различия в показателях и их динамике по полу, возрасту в зависимости от возбудителя. Дана комплексная социально-гигиеническая и клинико-статистическая характеристика больных с внебольничной пневмонией, условий и образа их жизни. Выявлены особенности организации стационарной медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией с учетом медико-организационных аспектов.

Выводы

Результаты комплексного исследования позволили сформировать наиболее полное представление об особенностях факторов риска возникновения, развития и течения внебольничных пневмоний. Мероприятия, направленные на своевременность выявления больных, повышение санитарной культуры населения, улучшение работы лечебных учреждений.

Полученные данные о клинических особенностях развития и течения внебольничной пневмонии позволяют улучшить качество диагностики и прогнозирования заболевания, расширить профилактические и конкретизировать лечебные мероприятия.

Высокая болезненность и заболеваемость, на мой взгляд, обусловлены различными причинами, из которых:

. Неблагоприятные социально-экономические условия жизни большей части населения (низкие доходы - пенсии, заработные платы, боязнь работающих «уходить» на листы временный нетрудоспособности).

. Высокий уровень загрязнения окружающей среды промышленными отходами в городе Салават.

. Низкий уровень культуры здоровья населения.

. Недостаточная пропаганда здорового образа жизни, санитарно-просветительная работа.

. Рост числа асоциальный дезадаптированных людей, алкоголизированных, курящих.

Факторы риска развития пневмонии

переохлаждение организма;

респираторные вирусные инфекции;

стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);

алкоголизация;

курение;

хроническая обструктивная болезнь легких;

застойная сердечная недостаточность;

сахарный диабет;

злокачественные заболевания;

хроническая недостаточность мозгового кровообращения;

скученность проживания;

возраст (дети - до 5 лет и взрослые - старше 65 лет)

Наличие фоновых заболеваний является фактором риска тяжелого течения внебольничной пневмонии. По результатам исследования фактором риска неблагоприятного исхода является наличие сопутствующей хронической бронхолегочной патологии.

Еще чаще, чем сопутствующими заболеваниями, умершие от внебольничной пневмонии пациенты страдали хроническим алкоголизмом.

В результате исследования установлено, что позднее обращение больных за медицинской помощью (на 4-е сутки и позже от начала заболевания) является фактором риска неблагоприятного исхода.

Гипотеза. За последние годы отмечается учащение случаев заболевания пневмонией и частое атипичное его течение. Обусловлено это не столько улучшением диагностики, сколько резко возросшей вирулентностью микроорганизмов, в результате приобретённой ими устойчивости к антибиотикам. Анализ полученных данных позволяет предполагать позднее обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии и определяют тяжелую внебольничную пневмонию как медико-социальную проблему. Цели и задачи дипломной работы успешно выполнены.

Предложения

. Решение социально-экономических проблем населения.

. Внедрение на предприятиях технологий «замкнутого круга» и безотходных производств.

. Продолжить более активно проводить диспансеризацию.

.Дооснастить лечебные учреждения медицинским диагностическим и лечебным оборудованием.

. Активнее и методично повышать уровень культуры населения (культуры питания, гигиены, здорового образа жизни и т.д.).

. Внедрить стимулирующие методы для широкой массы населения к здоровому образу жизни (за отказ от курения, за отсутствие заболеваний и т.д.).

. Необходимо создавать «школы здоровья по внебольничной пневмонии» не только в медицинских организациях, но и в учебных заведениях, на предприятиях и др. Возможно (ежемесячно, посезонно) организовывать «день здоровья по внебольничной пневмонии», чтобы население ориентировалось в симптомах пневмонии, понимало о факторах риска возникновения заболевания, профилактики, о важности в своевременном и эффективном лечении этого заболевания для укрепления здоровья, воспитания здорового образа жизни. Для регулярного освещения вопросов о причинах болезней, правильного лечения, профилактики заболевания и развития осложнений. Использовать разнообразные формы и методы пропаганды: индивидуальные групповые беседы, санитарные бюллетени, листовки.

Полагаю, что эта работа снизит заболеваемость, и это будет одним из путей решения вопроса о снижении заболеваемости внебольничной пневмонией. И цели и задачи дипломной работы будут успешно выполнены.

Использованная литература

1.Авдеев СН. Осложнения внебольничной пневмонии. В книге: Пневмония. Под редакцией А. Г. Чучалина, А. И. Синопальникова, Н. Е. Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2013.

.Козлов РС, Кречикова О. И., Сивая О. В., и кол. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования 2012.

.Навашин С. М., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б., и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармакол Терапия.

.Страчунский Л. С. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии в условиях поликлиники.В книге: Пневмония. Под редакцией А. Г. Чучалина, А. И. Синопальникова, Н. Е. Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2012.

.Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Яковлев С. В., и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Смоленск 2013.

.Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия // Антибиотики и химиотерапия.

.Казаков С.П. Особенности диагностики и лечения атипичных легочных заболеваний.

.Карапетян Т.А. Внебольничная пневмония сегодня/ Т.А. Карапетян//Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11: Медицина. -2014г.

.Лещенко В.И. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение /В.И. Лещенко, З.И. Бобылева.

.Покровский В.И. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний/ В.И Покровский, С.В. Прозоровский, В.В. Малеев и др.

.Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева.2012г.

.Иванчик Н. В., Козлов С. Н., Рачина С. А. и соавт. Этиология фатальных внебольничных пневмоний у взрослых // Пульмонология. 2009.

.Рачина С. А., Козлов Р. С., Шаль Е. П. Анализ практики лечения амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией: какие факторы определяют предпочтения врачей? // Российские медицинские вести. 2010.

.Синопальников А. И., Чикина С. Ю., Чучалин А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: современные подходы к диагностике, антибактериальной терапии и профилактике // Пульмонология. 2009.

.Стецюк О. У., Козлов Р. С. Безопасность и переносимость антибиотиков в амбулаторной практике // Клин микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011.

Похожие работы

 

Не нашел материала для курсовой или диплома?
Пишем качественные работы
Без плагиата!