Заказ дипломной. Заказать реферат. Курсовые на заказ.
Бесплатные рефераты, курсовые и дипломные работы на сайте БИБЛИОФОНД.РУ
Электронная библиотека студента




Тульский государственный университет

Кафедра педиатрии













ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Острый бронхит

Осложнения: Обструктивный синдром, ДН - 1




Куратор: Чернышов Михаил

Студент IV курса Группа 930125

Зав. кафедрой: Сапожников В.Г.

Преподаватель: Кожевникова Т.Н.

Общие сведения


Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество: ХХХХХХ

Пол: Мужской

Дата рождения: 05.04.12 (4 года)

Место жительства: Тульская обл., п. Плеханова, ул. хххххххх

Дата поступления в стационар: 16.04.2016


Расспрос больного


Жалобы больного: При поступлении (со слов матери) жалобы на сухой кашель, затрудненное дыхание.

Анамнез заболевания: В марте 2016 перенес пневмонию. Лечение стационарное. Настоящее заболевание с 15.04.2016 - насморк, кашель. Получал амбулаторное лечение: сумамед, супрастин, СНУП, арбидол, ингаляции с лазолваном, беродуалом, пульмикортом. Состояние без улучшения - затрудненное дыхание, обратились за консультативной помощью, госпитализирован с явлениями обструктивного бронхита.

Анамнез жизни: Появился на свет от 2 беременности, 2 родов, срочных родов. Вес 4.100, рост 53см. На грудном вскармливании 2 года. Наследственность не отягощена. Родители здоровы. Перенесенные заболевания: часто ОРВИ, судорожный синдром на фоне гипертермии, острый ларингит несколько раз, обструктивный бронхит, пневмония 1 раз. Аллергические реакции на нурофен, протаргол, сумамед - сепь.


Объективное исследование


Общий осмотр: Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Питания удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Зев гиперемирован, миндалины без налета, цианоз губ отсутствует, акроцианоз отсутствует, пастозность голеней отсутствует, отеки отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система не изменена, сколиоз позвоночника не определяется. Пальпация позвоночника безболезненна. Температура тела 36,6.

Обследование дыхательной системы

Осмотр: Дыхание через нос затрудненное, выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве. Сухой кашель, голос не изменен. Дыхание смешанное, ЧДД=32 в мин., симметричное с обеих сторон грудной клетки, выбухания и западения межрёберных промежутков нет. При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки рубцов, язв, высыпаний не обнаружено, миндалины не увеличены, не гиперемированы. Зев гиперемирован.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластична. Форма грудной клетки: патологических форм грудной клетки не выявлено, грудная клетка нормостеническая. Плече-шейный угол - прямой, над- и подключичные ямки слабо выражены. Лопатки умеренно отстоят от грудной клетки. Ключицы на одном уровне. Межреберные промежутки не выражены. Поперечный отдел туловища преобладает переднее-заднему. Углы лопаток на одном уровне. Расстояние между позвоночником и лопатками одинаковое.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: Определяется звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия: Явных патологий в расположении легких не выявлено.

Аускультация: Определяется жесткое, свистящее дыхание.

Обследование нервной системы

Неврологический статус без особенностей.

Обследование кровеносной системы

Осмотр: Выпячиваний и сердечного горба не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации также не наблюдается. Расширения вен шеи нет. "Пляски каротид" не наблюдается. Симптом Мюссе отрицательный. Симптом "кошачьего мурлыканья" также не зарегистрирован. ЧСС 100. Пульс не напряженный, ритм правильный. АД одинаковое на обоих руках.

Пальпация: Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей и шеи не ослаблен. Пульсации за рукояткой грудины и надчревной пульсации нет.

Перкуссия: Границы сердца не изменены.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Систолический и диастолический шумы в норме. Расщепления и раздвоения тонов нет.

Исследование сосудов: При аускультации крупных сосудов систолических шумов не выявлено.

Обследование органов пищеварения

Осмотр: При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки рубцов, язв, высыпаний не обнаружено, миндалины не увеличены, розового цвета. Разрыхленности, гнойных пробок и гнойников в лакунах нет. Слизистые щек, мягкого и твердого неба, десен без изъязвлений, рубцов, высыпаний, кровоизлияний, бледно-розовой окраски. Кровоточивости, гноетечения десен нет. Форма, величина зубов правильные. Кариозных поражений нет. Зев гиперемирован. Язык розовый, налета нет, без отпечатков зубов, язв, трещин. Сосочки языка выражены.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот ненапряженный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Асимметрии фланков живота не наблюдается. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено, грыж не наблюдается. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны.

Перкуссия: При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью тимпанический звук. Болезненность, напряжение стенки живота отсутствует.

Аускультация: Перистальтика кишечника в норме.

Печень: При осмотре видимого выбухания нет. Нижний край при пальпации не выходит из-под реберной дуги. Консистенция без патологий.

Селезенка: При осмотре нет видимых изменений. Размеры в норме, не пальпируется.

Обследование органов мочевыделительной системы

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Левая и правая почки в нормальном расположении, не опущены. Припухлости в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не увеличен, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеточники безболезненны.

Эндокринная система

Аппетит нормальный. Жажды нет. Форма лица - овальная. Вторичные половые признаки имеются. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции. Пульсация отсутствует. Поджелудочная железа не пальпируется.


Предварительный диагноз


На основании жалоб (сухой кашель, затрудненное дыхание), анамнеза, объективных данных (дыхание через нос затрудненное, выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве; сухой кашель; при аускультации дыхание жесткое, свистящее) поставлен предварительный диагноз - острый бронхит.


Данные инструментальных и лабораторных исследований


. ОАК

Эритроциты = 4,9

Лейкоциты = 17,9

Тромбоциты = 302

Гемоглобин = 136 г/л

Гематокрит = 38

Нейтрофилы: Палочкоядерные = 2%, Сегментоядерные = 87%

Моноциты = 2%

Лимфоциты = 9

СОЭ = 24 мм/ч

2. ОАМ

Цвет мочи соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Относительная плотность 1030

Белки 1

Лейкоциты единичные

Соли оксалаты

Сахар 17

3. Рентген легких

Легочные поля не увеличены, легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах. Корни легких интенсивные. Боковые синусы свободные. Диафрагма соответствует нижнему контуру. Средостенье без особенностей.

4. Соскоб на энтеробиоз

Отрицательный


Клинический диагноз


На основании:

жалоб при поступлении (на сухой кашель, затрудненное дыхание),

лабораторных данных (в крови: сегментоядерные нейтрофилы = 87% лимфоциты = 9, лейкоциты = 17,9),

инструментальных данных (рентгенография грудной клетки: легочные поля не увеличены, легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах. Корни легких интенсивные),

основных синдромов - бронхообструктивный (сухой кашель перешедший во влажный кашель)

можно поставить окончательный клинический диагноз: острый бронхит, обструктивный синдром, ДН 1.


Патогенез

обструктивный бронхит кашель лечение

Суммация генетической предрасположенности и факторов окружающей среды приводит к развитию воспалительного процесса, в который вовлекаются бронхи мелкого и среднего калибра и перибронхиальная ткань. Это вызывает нарушение движения ресничек мерцательного эпителия, а затем и его метаплазию, утрату клеток реснитчатого типа и увеличение количества бокаловидных клеток. Вслед за морфологической трансформацией слизистой происходит изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза и блокады мелких бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного равновесия.

В секрете бронхов уменьшается содержание неспецифических факторов местного иммунитета, обеспечивающих противовирусную и противомикробную защиту: лактоферина, интерферона и лизоцима. Густой и вязкий бронхиальный секрет со сниженными бактерицидными свойствами является хорошей питательной средой для различных патогенов (вирусов, бактерий, грибков). В патогенезе бронхиальной обструкции существенная роль принадлежит активации холинергических факторов вегетативной нервной системы, вызывающих развитие бронхоспастических реакций.

Комплекс этих механизмов приводит к отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и спазму гладкой мускулатуры, т. е. развитию обструктивного бронхита. В случае необратимости компонента бронхиальной обструкции следует думать о ХОБЛ - присоединении эмфиземы и перибронхиального фиброза.

План лечения


Режим: палатный

Стол: ОВД

1.Цефтриаксон - цефалоспориновый антибиотик III поколения для парентерального применения. Доза 20-80мг, 2 раза в день по 0,4гр, в/м по 0,4гр перед этим развести в 1,5мл раствора 1% лидокаина, 5-10 дней

Побочные действия: Цефтриаксон относительно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны: - со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, холестатическая желтуха, гепатит, псевдомембранозный колит; - аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, эозинофилия, редко - отек Квинке; - со стороны системы свертывания крови: гипопротромбинемия; - со стороны мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит.

2.Тавегил - блокатор гистаминовых Н 1-рецепторов. Противоаллергический препарат. Доза 0,3мг, перед завтраком и на ночь по 0,3мг, внутрь по 0,3мг, 5-10 дней.

Побочные действия: Со стороны нервной системы: повышенная утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение. Со стороны органов чувств: нарушение четкости зрительного восприятия, диплопия, острый лабиринтит, шум в ушах. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея или запоры, гастралгия. Со стороны мочевыделительной системы: учащенное или затрудненное мочеиспускание.

Со стороны дыхательной системы: сгущение бронхиального секрета и затруднение отделения мокроты, ощущение давления в грудной клетке, нарушение дыхания, заложенность носа.

3.Виброцил - относится к противоконгестивным препаратам. Виброцил - сосудосуживающее средство для слизистой полости носа. Комбинированный препарат (симпатомиметик фенилэфрин и антагонист Н 1 - рецепторов диметинден). Обеспечивает мгновенное и длительное сосудосуживающее действие на венозные сплетения слизистой полости носа и придаточных пазух. Снижает патологическую экссудацию, улучшает функции мерцательного эпителия. Доза 15мл, по 1-2 капли в каждую половину носа 3-4 р/д, 7 дней.

Побочные действия: Редко - ощущение жжения и сухость в носу.

4.Беродуктал - бронхолитический препарат. Доза 0,5мл, разводят с физ.раствором до 3мл и через небулайзер вдыхают 3 р/д, 10 дней.

Побочные действия: Тахикардия, сердцебиение, артериальная гипер- или гипотензия, увеличение пульсового давления, ангинальная боль, аритмии, приливы крови к лицу, тремор.