Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации

Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Санкт-Петербургский государственный экономический университет»

Кафедра менеджмента в науке и социальной сфере

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

на тему

АНАЛИЗ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ПРАКТИКИ И РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПОРЯДКА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Специальность 080502 - Экономика и управление на предприятии (здравоохранение)

Квалификация - специалист

Студентка группы 1401 Чубыкина Каролина Олеговна

Руководитель ВКР от кафедры МНиСС:

Доц., к.э.н., Носырева Ольга Михайловна

Санкт-Петербург 2015

ЗАДАНИЕ

на выполнение ВКР

студентке Чубыкиной Каролине Олеговне группы 1401

1 Тема ВКР:

Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации

Цель и задачи ВКР: На основе анализа действующей практики оплаты медицинских услуг разработать мероприятия по её совершенствованию .

3 Срок сдачи оформленной ВКР на кафедру (с сопроводительными документами):

«20» мая 2015 г.

Исходные данные к разработке ВКР: нормативно-правовые акты об оплате медицинских услуг федерального и регионального уровней ,данные статистической и финансовой отчётности СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68

Перечень вопросов, подлежащих разработке и изложению в ВКР:

Рассмотрение и изучение нормативно-правовых актов по оплате медицинской помощи;

Проанализировать действующую практику по оплате медицинских услуг на примере СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68;

Разработать мероприятия по совершенствованию оплаты медицинских услуг в целях максимального снижения отказов в оплате медицинских услуг.

Консультанты по смежным вопросам ВКР: (с указанием относящихся к ним разделов работы):

_____________________________________________________________

Дата выдачи задания: «9» февраля 2015 г.

КАЛЕНДАРНЫЙ ПЛАН-ГРАФИК

поэтапного выполнения ВКР студентки

Чубыкиной Каролины Олеговны

группы 5 курса

на тему:

«Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации»

«___»___________________20__ г.

Руководитель ВКР

Доц., к.э.н.: _______________ (Носырева О.М.)

Студент(ка): _______________ (Чубыкина К.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ О САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ХАРАКТЕРЕ ДИПЛОМНОЙ РАБОТЫ

Я, Чубыкина Каролина Олеговна, студентка 4 курса 080502 Экономика и управление на предприятии (здравоохранение) специальности специалитета, заявляю, что в моей выпускной квалификационной работе на тему «Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации», представленной в государственную экзаменационную комиссию для публичной защиты, не содержится элементов плагиата.

Все прямые заимствования из печатных и электронных источников, а также из защищенных ранее письменных работ, кандидатских и докторских диссертаций имеют соответствующие ссылки.

Я ознакомлена с действующим в СПбГЭУ Положением «Об обеспечении самостоятельности выполнения письменных работ в СПбГЭУ на основе системы «Антиплагиат»», согласно которому обнаружение плагиата является основанием для недопуска письменной работы к защите и применения дисциплинарных мер вплоть до отчисления из СПбГЭУ.

подпись обучающегося

РЕФЕРАТ

Ключевые слова: Оплата медицинских услуг, виды контроля медицинской помощи, увеличение оплаты медицинских услуг, создание Службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг.

Объектом исследования является медицинская организация (СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68).

Цель ВКР - разработать мероприятия , направленные на увеличение оплаты медицинских услуг ( на примере СПб ГбУЗ Детская поликлиника №68).

Теоретической и информационной базой для работы послужили нормативно-правовые документы федерального и регионального уровней, а также статистические и финансовые данные. В дипломной работе рассмотрены также материалы публикаций отечественных авторов в области организации и оплаты медицинских услуг, управления и менеджмента в здравоохранении.

Методы исследования: Анализ, Моделирование.

В результате проведённого исследования были разработаны мероприятия по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации, а именно: представлено дерево целей и задач увеличения оплаты медицинских услуг, определен алгоритм выставления счёта, разработаны памятка медицинскому статистику по корректному кодированию заболеваний и инструкция медицинскому регистратору по правильному внесению информации в базу данных. Обосновано создание Службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг, определены её структура и функции.

ВВЕДЕНИЕ

В соответствии с законодательством любая медицинская помощь (медицинские услуги) должны быть оплачены. Страховая медицинская организация имеет нормативно-правовые основания для уменьшения оплаты медицинских услуг. В связи с этим, задачей медицинской организации является максимальное снижение финансовых потерь вследствие отказов оплаты медицинских услуг.

Цель дипломного исследования - разработать мероприятия, направленные на увеличение оплаты медицинских услуг путём создания Службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг.

Объектом исследования является медицинская организация (СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68).

Предмет исследования- финансово-экономические и правовые отношения между участниками обязательного медицинского страхования.

Метод написания дипломной работы - Анализ, Моделирование.

Работа состоит из введения, трёх глав и заключения.

Первая глава- теоретические основы организации и оплаты медицинских услуг. Во второй главе рассмотрена действующая практика оплаты медицинских услуг и проведён анализ уменьшений оплаты медицинских услуг на примере СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68. В третьей главе предложены основные мероприятия по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг для максимального снижения уменьшений оплаты медицинских услуг.

Практическая значимость дипломной работы - полезность и эффективность создания службы по работе с плательщиками медицинских услуг в виде сокращения количества уменьшений оплаты медицинских услуг плательщиками.

Новизна дипломной работы заключается в предложенных мероприятиях по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

алгоритм счет медицинский плательщик

1.1    Нормативно-правовое регулирование оплаты медицинских услуг в системе ОМС

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь. Данное право закреплено в ст.41 Конституции РФ и в ст.18-19 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан».

В ст.2 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан» даны определения медицинской помощи и медицинской услуги[]. Согласно данной статье закона медицинской помощью является комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Медицинские услуги оказываются медицинскими организациями в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам (далее ПГГ), «Правилами обязательного медицинского страхования» утверждёнными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. №158 н(далее Правила ОМС) . Медицинские услуги оказываются в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи, важной функцией которых является определение объема медицинской помощи, предоставляемой пациенту бесплатно в рамках ПГГ. Стандарты гарантируют, что определенный ими объем помощи, будет предоставлен пациенту бесплатно в любой медицинской организации, участвующей в реализации Программы госгарантий. При этом форма собственности или ведомственная принадлежность медицинской организации не имеют значения.

При оказании медицинской помощи в рамках Программ госгарантий не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи [].

То же касается и лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, но назначаемых при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Наличие медицинских показаний - одно из условий предоставления бесплатной медицинской помощи по Стандарту или сверх него

Страховое обеспечение базовой программы ОМС устанавливается исходя из Стандартов. Однако ВМП не входит в базовую программу ОМС, финансируется за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, предоставляется бесплатно только гражданам РФ.

Медицинские услуги, включенные в Стандарт и в перечень видов высокотехнологичная медицинская помощь (далее -ВМП), могут быть предоставлены бесплатно только гражданам Российской Федерации, а медицинские услуги, включенные в Стандарт и в базовую программу ОМС, - всем застрахованным по ОМС (в том числе, иностранным гражданам и лицам без гражданства)

Лекарственные препараты, включенные в Стандарт, предоставляются бесплатно при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и при неотложной, специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной), скорой медицинской помощи (в том числе скорой специализированной) и паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лекарственные препараты, указанные в Стандарте, в рамках Программы госгарантий (то есть бесплатно) не предоставляются.

Что касается перечня лекарственных препаратов, то в Стандарт могут быть включены все зарегистрированные на территории РФ лекарственные препараты. При этом в соответствии со ст. 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара и в стационарных условиях бесплатно предоставляются лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

Также бесплатно предоставляются лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, при их замене из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. В последнем случае лекарственные препараты предоставляются бесплатно по решению врачебной комиссии (даже если они не входят в Стандарт).

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Территориальные программы госгарантий могут содержать дополнительные медицинские услуги, не установленные Стандартами. В этом случае лица, получающие медицинскую помощь в рамках такой Территориальной программы госгарантий, будут получать бесплатно больший объем медицинской помощи, чем предусмотрено Стандартами в рамках Программы госгарантий.

Если Территориальная программа госгарантий не предусматривает обеспечение медицинских услуг сверх Стандарта, то их оплачивает пациент (например, в рамках добровольного медицинского страхования).

Критики Стандартов часто говорят о снижении качества медицинской помощи, поскольку, по их мнению, врач ограничен медицинскими услугами, содержащимися в Стандартах.

Более того, определяющей обязанности медицинских работников, предписывается оказывать медицинскую помощь в соответствии с квалификацией, должностными инструкциями, служебными обязанностями[].

Таким образом, Стандарты оказания медицинской помощи выполняют две важные функции: во-первых, они определяют объем медицинской помощи, который гарантирует ее качество, а во-вторых - объем медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно. Стандарты гарантируют «экономное качество» - чтобы помощь была качественной, но при этом рациональной и продуманной.

В рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

специализированная , в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Понятие «медицинская организация» используется в Программе в значении, определенном в федеральных законах «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники[].

Ст.84 вышеупомянутого закона посвящена оплате медицинских услуг.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами[].

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования предоставляются страховой медицинской организации территориальным фондом в соответствии с договором о финансовом обеспечении. Территориальный фонд утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее дифференцированные подушевые нормативы) в соответствии с настоящими Правилами.

Ст.30 ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» посвящена тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст.76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии сч.9 ст.36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом.

Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети "Интернет" установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.

1.2 Порядок организации оплаты медицинских услуг в Санкт-Петербурге

Оплата медицинских услуг в Санкт-Петербурге регламентируется Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2004 № 2088 (ред. От 31.03.2009) «О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге».

Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам осуществляется территориальным фондом ежемесячно и утверждается директором территориального фонда.

Ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем за который страховой медицинской организацией будет осуществляться оплата медицинской помощи (далее - отчетный месяц), территориальный фонд, исходя из среднемесячной численности застрахованных лиц с учетом половозрастного состава в данной страховой медицинской организации и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, определяет и доводит до сведения страховых медицинских организаций объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц.

Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача с учетом:

количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов, условий оказания медицинской помощи и врачебных специальностей;

показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов и условий ее оказания медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

При оплате амбулаторной медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации учитывается численность застрахованных лиц, прикрепившихся к конкретной медицинской организации (врачу) и объем средств на виды медицинской помощи в соответствии со статьями затрат, включенными в территориальную программу.

Территориальный фонд доводит тарифы на основе подушевого норматива финансирования медицинских организаций до страховых медицинских организаций.

Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы и счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ, период, за который выставлен счет, номер позиции реестра, сведения о застрахованном лице(фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),номер полиса.

Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:

вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10), дату начала и дату окончания лечения;

объемы оказанной медицинской помощи;

профиль оказанной медицинской помощи (код);

На основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный №19614) (далее - порядок организации и проведения контроля).

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи[].

Страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а при его оплате до получения соответствующих сведений от территориального фонда - о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля[].

Медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Акт сверки расчетов должен содержать следующие сведения: сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц, сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля, по результатам медико-экономической экспертизы, по результатам экспертизы качества медицинской помощи. А также перечисленную сумму средств и задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца[].

08.02.2001г. было утверждено Положение об особом порядке финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты медицинских услуг по счетам, выставленным медицинскими учреждениями- субъектами системы ОМС Санкт-Петербурга , который регулировал условия взаимодействия Фонда с медицинским учреждением в ситуациях, когда оказанные медицинские услуги, подлежат оплате из средств ОМС, но порядок и форма оплаты не определены действующими нормативными актами (далее - внештатная ситуация)[].

Выделялось 5 категорий граждан, для которых применялся особый порядок оплаты медицинских услуг , оказанных во внештатных ситуациях. Данные категории граждан , основания и перечень условий , обязательных для выставления счёта в ТФ ОМС представлен в Табл.1.1.

Таблица 1.1 - Категории граждан и условия выставления счёта в ТФ ОМС

Условия предоставления и оплаты счетов во внештатных ситуациях подробно расписаны в пункте 4 данного Положения. Фонд оплачивает медицинские услуги, оказанные ЛПУ пациенту во внештатных ситуациях в соответствии с общим порядком, действующим в системе ОМС Санкт-Петербурга , до момента заключения в пользу пациента договора ОМС.

Счета оформляются и представляются в электронном виде в Фонд в соответствии с установленным порядком централизованной обработки данных и информационного обмена. Электронная посылка подтверждается счетами на бумажном носителе с приложением к ним копий необходимых документов, перечисленных в III разделе. Специалисты Фонда в установленном порядке проводят медицинскую экспертизу оснований к счетам-реестрам, выставленным ЛПУ для оплаты в Фонд за оказанные медицинские услуги лицам, оказавшимся во внештатной ситуации. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные во всех внештатных ситуациях, осуществляется Фондом по результатам проведенной экспертизы.

Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные во внештатных ситуациях категорий "А", "Б", "В" осуществляется на условиях и по тарифам, действующим на момент выписки пациента, в соответствии с Генеральным тарифным соглашением.

Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные во внештатных ситуациях категорий «Г», «Д» осуществляется за фактический срок пребывания пациента в стационаре. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные лицам, оказавшимся во всех внештатных ситуациях, амбулаторно-поликлиническими медицинскими учреждениями, осуществляется по тарифам, установленным действующим Генеральным тарифным соглашением для взаиморасчетов за случай поликлинического обслуживания иногородних граждан (СПО). Фонд отказывает в оплате счетов (частично или полностью) в случаях невыполнения ЛПУ обязательных условий, установленных данным порядком. ЛПУ имеет право в установленном порядке повторно выставить счет в Фонд после устранения дефектов, выявленных в результате экспертизы, проведенной специалистами Фонда.

.06.2006 г. Вышел Приказ ТФ ОМС СПб «Об особом порядке финансирования ОМС на территории СПб в форме оплаты по счетам за медицинскую помощь (медицинские услуги) по ОМС во внештатных ситуациях , пункт 10 которого гласит, что с 01.07.2006 года приказ исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 08.02.2001 N 16-А "Об особом порядке финансирования ОМС на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты по счетам" считать утратившим силу. В Приложении 1 данного приказа выделяется 4 типа внештатных ситуаций и перечень требований к информации, необходимой для оформления счёта[]. Эти данные наглядно представлены в Табл.1.2.

Таблица 1.2 - Выставление счёта во внештатных ситуациях

 1. Медицинская помощь оказана гражданам, которые имеют право быть застрахованы по ОМС в Санкт-Петербурге, но в их пользу не заключены договоры ОМС, в том числе: - гражданам Российской Федерации <1>, работающим в организациях, зарегистрированных в качестве налогоплательщика в Санкт-Петербурге; - неработающим гражданам, подлежащим ОМС в соответствии с Положением о порядке организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Санкт-Петербурге <2>. <1> К данной категории граждан относятся иностранные граждане, имеющие подтверждение на право трудовой деятельности на территории России и работающие в организации, зарегистрированной в качестве налогоплательщика в Санкт-Петербурге. <2> Действующее Положение <#"880778.files/image001.gif">: - имеющие регистрацию по месту жительства в Санкт-Петербурге;

Договор ОМС работающих граждан Договор ОМС неработающих граждан

- зарегистрированные по месту пребывания в Санкт-Петербурге и не имеющие регистрацию по месту жительства;

N п/п

Органы и организации (плательщики), осуществляющие оплату медицинской помощи

Категории граждан

Основание оплаты медицинской помощи, в том числе по предъявленным счетам

- зарегистрированные по месту пребывания в Санкт-Петербурге и не имеющие регистрацию по месту жительства;

- иностранные граждане, постоянно проживающие в Санкт-Петербурге, имеющие вид на жительство;

- лица, зарегистрированные в Санкт-Петербурге в Городском пункте учета граждан РФ без определенного места жительства;

- лица, получившие в установленном порядке удостоверение беженца, вынужденного переселенца, свидетельство о регистрации их ходатайства в Миграционной службе Санкт-Петербурга и Ленинградской области, свидетельство о получении временного убежища;

.

- лица без гражданства, постоянно проживающие в Санкт-Петербурге

2.

ТФОМС СПб

Граждане, застрахованные на других территориях РФ

Инструкция ФОМС о порядке финансовых расчетов между ТФОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования гражданина РФ

Отдельные категории граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС на момент получения ими медицинской помощи по программам ОМС в ЛПУ Санкт-Петербурга, в том числе:

В порядке, установленном ТФОМС СПб

- застрахованные граждане, по отношению к которым: СМО не исполняют свои обязательства, расторгнуты договоры ОМС, другие аналогичные ситуации;

- граждане, работающие на предприятиях Санкт-Петербурга, но зарегистрированные по месту жительства вне Санкт-Петербурга, в пользу которых не заключены договоры ОМС (если иное не предусмотрено соглашениями между Санкт-Петербургом и другими субъектами РФ);

- неидентифицированные лица

- дети, от которых отказались родители, до перевода их в специализированное учреждение социальной защиты;

- дети, не зарегистрированные по месту жительства, проживающие вместе с не зарегистрированными по месту жительства родителями либо их законными представителями;

- лица БОМЖ, не зарегистрированные в Городском пункте учета РФ "БОМЖ";

- граждане РФ, проживающие вне территории РФ, зарегистрированные по месту пребывания в Санкт-Петербурге, не застрахованные по ОМС; лица, не имеющие гражданства, проживающие на территории Санкт-Петербурга без регистрации.

N п/п

Органы и организации (плательщики), осуществляющие оплату медицинской помощи

Категории граждан

Основание оплаты медицинской помощи, в том числе по предъявленным счетам

3.

ТФОМС субъектов РФ с последующими взаиморасчетами с ТФОМС СПб

Граждане, застрахованные в Санкт-Петербурге, получившие медицинскую помощь в других субъектах РФ в пределах программы ОМС, являющейся частью программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

Инструкция ФОМС о порядке финансовых расчетов между ТФОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования гражданина РФ

Оплата счетов, реестров, оформленных в установленном порядке за медицинскую помощь (медицинскую услугу), оказанную застрахованным гражданам в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в медицинских учреждениях, входящих в систему ОМС, осуществляется на основании соглашения о совместной деятельности по ОМС между Санкт-Петербургом и Ленинградской областью. Оплата за медицинскую помощь неидентифицированным лицам производится ТФОМС СПб в течение 10 дней с момента получения счета из медицинского информационного центра. Из расчета стоимости одного койкодня, но не более средней продолжительности лечения по данному профилю, установленному в генеральном тарифном соглашении, действовавшем на момент прекращения лечения в данном ЛПУ.В последующем ТФОМС СПб проводит мероприятия по установлению страховой принадлежности пациента. В случае установления страховой принадлежности пациента ТФОМС СПб выставляет счет СМО, которая восстанавливает затраченную ТФОМС СПб сумму финансовых средств.В Приложении 2 к Положению содержится Перечень нарушений договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, размеры уменьшения оплаты медицинских услуг и штрафные санкции. Данный перечень представлен в Табл. 1.4.

Таблица 1.4 - Нарушения, уменьшения оплаты и санкции

МРОТ определяется в размере, установленным законодательством РФ для административных штрафов и гражданско-правовой ответственности (в настоящий момент - 100 руб. согласно ст.5 Закона РФ «О минимальном размере оплаты труда» от 19 июня 2000 года N 82-ФЗ <#"880778.files/image004.gif">

Рис.2.1 Графическое представление результатов АВС-анализов уменьшения оплаты медицинских услуг за 2014 год

В Приложении 3 представлен XYZ-анализ отказов в оплате медицинских услуг за 2012-2014 годы.

Для совмещения полученных результатов АВС-анализа и XYZ-анализа строим совмещенную матрицу[]. В результате данного совмещения по двум показателям - степень влияния на конечный результат (АВС) и стабильность/прогнозируемость этого результата (XYZ) - получаем 9 групп объектов анализа (рис. 2.2).

Рис. 2.2 Совмещенная матрица

В Табл. 2.5 представлены возможные комбинации групп причин уменьшения оплаты медицинских услуг.

Таблица 2.5 - Комбинации групп причин отказов

Исходя из этой таблицы можно сделать вывод о том, что все усилия нужно направить на устранение причин отказов ,вошедших в группы АХ и ВХ поскольку именно эти причины возникают регулярно и наносят серьёзный финансовый ущерб медицинской организации.

В Табл. 2.6 приведены наименования отказов в оплате медицинских услуг, вошедших в группы АХ и ВХ и возможные причины их возникновения.

Таблица 2.6 - Причины отказов групп АХ и ВХ

Наименование причины	Группа	Возможная причина возникновения
Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС	АХ	«Непрозрачная» система кодирования
Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ	ВХ	Невнимательность медицинских регистраторов
Некорректное заполнение полей реестра счетов	ВХ	Невнимательность медицинских регистраторов
Оказание МП лицу, застрахованному другой СМО		Невнимательность медицинских регистраторов
Несоответствие тарифа	ВХ	Непрозрачность кодирования заболеваний
Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации	ВХ	Невнимательность медицинских регистраторов
Дублирование случаев оказания МП в одном реестре	ВХ	Невнимательность врача (подал один и тот же талон в статистику несколько раз)
Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ	ВХ	Невнимательность медицинских регистраторов ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ (НА ПРИМЕРЕ СПБ ГБУЗ ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА 68 ) 3.1 Организационный проект создания службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг   Реализация проекта создания службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг обусловлена необходимостью усовершенствования оплаты медицинских услуг. Основная цель реализации данного проекта: снижение отказов в оплате медицинских услуг плательщиками и увеличение оплаты медицинских услуг. Создаваемая служба по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг должен стать ключевым подразделением медицинской организации , занимающимся вопросами отказов и причин отказов в оплате медицинской помощи. Ключевой компетенцией службы будет являться взаимодействие с плательщиками медицинских услуг. Отличительной особенностью данной службы будет являться её непосредственная зависимость в сокращении отказов в оплате медицинских услуг плательщиками и, как следствие, увеличение выручки медицинских организаций , а также сокращение и предотвращение штрафных санкций для медицинской организации. Служба будет работать в тесном сотрудничестве с другими подразделениями, участвующими в оплате медицинских услуг. Данная служба по окончании реструктуризации и модернизации может на своей базе осуществлять дополнительное обучение и повышение квалификации операторов ЭВМ, медицинских статистиков, медицинских сестёр и врачей других медицинских организаций. Основная цель создания службы - усовершенствование оплаты медицинских услуг и снижение отказов в оплате медицинских услуг плательщиками. Характеристика основных должностей Эксперт по вопросам медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля Данный эксперт будет осуществлять контроль за оформлением счетов, полное и корректное заполнение полей реестра счетов, правильность и актуальность персональных данных застрахованного лица , за соответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов , соответствие тарифов на оказанные медицинские услуги. Эксперт-консультант медицинской статистики Данный специалист будет консультировать медицинских статистиков по вопросам правильности выставления диагнозов, техническим моментам в работе отдела медицинской статистики , проверкой актуальности данных застрахованных лиц, прикреплённых к данному медицинскому учреждению , контролем за корректностью оформления статистических талонов медицинскими регистраторами, решением спорных моментов относительно электронного оформления и введения в базу данных результатов диспансеризаций и профилактических осмотров прикреплённого населения , а также обучение операторов ЭВМ и медицинских сестёр компьютерной грамотности. Программист-техник Данный специалист будет заниматься вопросами технического снабжения, рационального использования технических ресурсов, совершенствованием и внедрением новых методов организации <#"880778.files/image006.gif"> Похожие работы на - Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации   Нужна качественная работа без плагиата? Другие дипломные работы по экономической теории Не нашли материал для своей работы? Поможем написать уникальную работу Без плагиата! Узнайте © 2003 - 2022 «Библиофонд» Обратная связь Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности Полная версия Помощь по учебным работам Консультация по курсовой работе Консультация по дипломной работе ВКР Консультация по реферату Консультация по отчетам о практике