, положительного венного пульса нет.
При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
левая: на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
правая:по правому краю грудины в четвертом межреберии;
верхняя: нижний край 3 ребра.
Границы абсолютной тупости:
правая граница- по левому краю грудины;
левая граница- на 1 см кнутри от границы относительной тупости;
верхняя граница-4 ребро.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке сердца выслушивается систолический щелчок в сочетании с поздним систолическим шумом. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
ЧСС 70 ударов в минуту. Пульс ритмичный, пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.
Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 100/60 мм.рт.ст.
Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.
Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечаются уплотнение и болезненность в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Исследование печени
Увеличение и пульсации в области печени не выявлено.
Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.
Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra -восьмое ребро.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии - 9 см
по срединной линии - 8 см
по краю реберной дуги - 10 см
Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, больная ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, отмечает незначительное ослабление памяти и внимания. Острота зрения снижена, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Реакция на свет в норме. Менингеальные симптомы отрицательные.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность не ограничена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДАННЫМ ЖАЛОБ И ОСМОТРА
Признаки Синдромы1. Тупые, ноющие, интенсивные, приступообразные боли по всему животу, возникающие периодически в течение дня в состоянии покоя и проходящие после приема спазмолитических ( дротаверин) и анальгезирующих (кеторол) средств. При поверхностной отмечается уплотнение и болезненность в эпигастральной области.Болевой синдром2. Вздутие живота; тошноту; однократную рвоту, не приносящую облегчения, возникающих после приема пищи.Синдром диспепсии3. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический щелчок в сочетании с поздним систолическим шумом, приступы сердцебиения, артериальное давление 100/60.Синдром пролапса митрального клапана
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
панкреатит жалоба боль живот
Критерий диагноза.Заболевания, для которых характерен данный критерий.Этиология или факторы риска: Нарушение качества питания (острая токсикоинфекция, употребление жирной пищи); Женский пол; Хронический панкреатит, хронический гастрит, хронический энтерит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.Развитие заболевания: Предболезнь-период воздействия факторов риска. Болезнь: Первое проявление болезни: ноющие неинтенсивные боли разлитого характера, сопровождающиеся метеоризмом, тошнотой и однократной рвотой не приносящей облегчения. Разгар заболевания: учащение болевых приступов, повышение интенсивности боли, ухудшение общего состояния. Стадия ремиссии: отсутствие болевых приступов, улучшение общего состояния, уменьшение диспептических расстройств.Хронический панкреонит, хронический гастрит, хронический холецистит.3.Характер поражения органов: болевой синдром; синдром диспепсии; синдром пролапса митрального клапана.Хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гастрит, пролапс митрального клапана.4.Эффективность лечения: улудшение самочувствия и уменьшение частоты приступов на фоне приема панкреатина, омепразола, гастроцепина и на фоне диеты.Хронический панкреатит
Учитывая наиболее частую встречаемость в правой половине таблицы такого заболевания, как хронический панкреатит, наиболее логичным будет склониться в пользу данной гипотезы.
Предварительный диагноз: хронический панкреатит, фаза обострения.
Сопутствующие заболевания: пролапс митрального клапана.
Осложнения: отсутствуют.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Цель обследованияМетоды обследованияДля выявления воспалительного процесса в поджелудочной железе.Общий анализ крови. Для выявления повышения активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, трипсина, липазы, эластазы) Б/х анализ крови, анализ мочи на амилазу, общий анализ кала.Для измерения показателей панкреатической секреции.Исследование желудочного сока, исследование содержимого двенадцатиперстной кишкиВыявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы.Консультация эндокринолога, определение гликемического профиляВизуализация изменений поджелудочной железы.УЗИУстановить вовлечение в патологический процесс других органов и систем.Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Эритроциты 4.5х1012 /лГемоглобин 151 г/лЦветной показатель 1,0Тромбоциты 300000 тыс. в 1 мкл крови.Лейкоциты5,0 х 109 /лБазофилы 3% Эозинофилы 5 %Нейтрофилы: Миелоц. - Юные 1% Палочкоядерные 5% Сегментоядерные53 %Лимфоциты 29 %Моноциты 4 %СОЭ 25 мм/час
Общий анализ крови показывает умеренное увеличение острофазовых показателей: СОЭ = 25мм/час при норме для женщин 2 - 15 мм/час, так же имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Белок и белковые фракции
Содержание общего белка -СИ = 7г %(N=6,5-8,5г %)
Альбумин сыворотки и плазмы -СИ = 4,5г % (N=3,5-5,5г %)- глобулин 0,4г % (N=0,4г%)
a2 - глобулин 0,8г % увеличено количество a2 - глобулинов
(N=0,6г %) так же увеличение острофазовых показателей.- глобулинов 0,9г % (N=0,9г%)
g -глобулинов 1,9г % - несколько увеличены (N=1,5г %)
фибриногена 4г % (N=2-4г %)
СРБ - (++) - появление СРБ - белка острой фазы.
Амилаза и изоферменты, липаза, трипсин в крови и моче, трипсин.
Активность амилазы сыворотки крови - 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)
Активность амилазы мочи -261 г/л /час(N=20-160г/л/час)
В сыворотке крови увеличена II-фракция изоферментов - 75%(N=55±9%)
Липаза сыворотки крови - 480 ЕД/л.(N = 0-160ЕД/л)
Трипсин - 120мкг/л(N=10-60)
Значительно повышено содержание в крови и моче ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита.
Щелочная фосфотаза = 2,4 ммоль/час/л. (N=1-3ммоль/час/л)
Общий анализ мочи
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность нет
белок нет
сахар нет
Микроскопия осадка.
Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2
Лейкоциты 2-3-3
Эритроциты 0-1-0
Слизь +
Бактерин +
УЗИ поджелудочной железы
Поджелудочная железа - головка - 38 мм, тело - 25 мм, хвост - 37 мм, увеличена, контуры не ровные, эхоструктура не однородная; Вирсунгов проток расширен - 4,7 мм.
Признаки Синдромы1. Тупые, ноющие, интенсивные, приступообразные боли по всему животу, возникающие периодически в течение дня в состоянии покоя и проходящие после приема спазмолитических ( дротаверин) и анальгезирующих (кеторол) средств. При поверхностной отмечается уплотнение и болезненность в эпигастральной области.Болевой синдром2. Вздутие живота; тошноту; однократную рвоту, не приносящую облегчения, возникающих после приема пищи.Синдром диспепсии3. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический щелчок в сочетании с поздним систолическим шумом, приступы сердцебиения, артериальное давление 100/60.Синдром пролапса митрального клапана4.Тупые, ноющие, интенсивные, разлитые, приступообразные боли в животе. Уплотнение и болезненность в эпигастральной области. СОЭ = 25мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СРБ - (++) - появление СРБ - белка острой фазы Общевоспалительный синдром 5. Тупые, ноющие, интенсивные, разлитые, приступообразные возникающие периодически в течение дня в состоянии покоя, после приема жирной пищи и проходящие после приема спазмолитических (дротаверин) и анальгезирующих (кеторол) средств. При поверхностной отмечается уплотнение и болезненность в эпигастральной области. Повышение содержание в крови и моче ферментов поджелудочной железы. Поджелудочная железа - головка - 38 мм, тело - 25 мм, хвост - 37 мм, увеличена, контуры не ровные, эхоструктура не однородная; Вирсунгов проток расширен - 4,7 мм.Синдром поражения поджелудочной железы
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Критерий диагноза.Заболевания, для которых характерен данный критерий.Этиология или факторы риска: Нарушение качества питания (острая токсикоинфекция, употребление жирной пищи); Женский пол; Хронический панкреатит, хронический гастрит, хронический энтерит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.Развитие заболевания: Предболезнь-период воздействия факторов риска. Болезнь: Первое проявление болезни: ноющие неинтенсивные боли разлитого характера, сопровождающиеся метеоризмом, тошнотой и однократной рвотой не приносящей облегчения. Разгар заболевания: учащение болевых приступов, повышение интенсивности боли, ухудшение общего состояния. СОЭ = 25мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СРБ - (++) - появление СРБ - белка острой фазы Повышение содержание в крови и моче ферментов поджелудочной железы. УЗИ поджелудочной железы - головка - 38 мм, тело - 25 мм, хвост - 37 мм, увеличена, контуры не ровные, эхоструктура не однородная; Вирсунгов проток расширен - 4,7 мм. Стадия ремиссии: отсутствие болевых приступов, улучшение общего состояния, уменьшение диспептических расстройств.Хронический панкреонит, хронический гастрит, хронический холецистит.3.Характер поражения органов: болевой синдром; синдром диспепсии; синдром пролапса митрального клапана. Общевоспалительный синдром Синдром поражения поджелудочной железыХронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гастрит, пролапс митрального клапана.4.Эффективность лечения: улудшение самочувствия и уменьшение частоты приступов на фоне приема панкреатина, омепразола, гастроцепина и на фоне диеты.Хронический панкреатит
Основной диагноз: хронический панкреатит, фаза обострения.
Сопутствующие заболевания: пролапс митрального клапана.
Осложнения: отсутствуют.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Цели ЗадачиСредства и методыпрогнозКачество жизниВоздействие на этиологию.-Удлинить фазу ремиссии, предотвратить прогрессирование заболевания. - Добиться улучшения качества жизни больного. Изменение режима и характера питания (3-5дней голод, парентеральное питание, далее стол №1); Устранение профессиональных и других вредностей; ++++ Воздействие на факторы патогенеза, компенсации- Купировать воспалительные изменения и сократить продолжитель-ность обострения.Антисекреторные препараты: а) Н2- блокаторы (Циметидин, Ранитидин, Зонтак) б) Блокаторы протонной помпы (Омепразол) ++ ++ : Tab. Omeprazoli 0,02.S. по 1 таблетке 1 р/д
Rp: Tab. Aciloc 0,3
D.S. по 1 таблетке 2 р/сут.