Лабораторная диагностика и клинические особенности вторичных пневмоний

Лабораторная диагностика и клинические особенности вторичных пневмоний

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ФГБОУ ВПО «КубГУ»)

Кафедра биохимии и физиологии

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

(МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

Работу выполнила Д.М. Соседко

Факультет биологический

Направление 06.04.01 Биология

Краснодар 2015

Реферат

пневмония, бронхопневмония, первичная, вторичная, клинический, биохимический анализ крови, эмпирическое лечение

Нами были проанализированы медицинские карты 78 больных пневмонией среднего и тяжелого течения, которые находились на стационарном лечении ГБУЗ «СКИБ» г. Краснодара с диагнозом «внебольничная пневмония или бронхопневмония» за период с 2013 по 2014 г. Для сравнения госпитализированные больные были условно поделены на две группы:

Группа 1- Внебольничная пневмония (ВП) 45 случаев,

Группа 2 - Внебольничная бронхопневмония (БП) 33случая.

Каждая из этих групп составили случаи первичных и вторичных пневмоний. В первой группе первичная ВП была у 22 больных пневмонией (28%), а вторичная у 23 (29%). Во второй группе первичные БП составили 9 случаев (12%), а вторичные 24 (31%). В сравнении случаев вторичных пневмоний и вторичных бронхопневмоний, мы выяснили, что клинические показатели наиболее выражены при вторичной ВП. Вследствие этого мы наблюдаем в группе с вторичной ВП более выраженный лекоцитоз от 15,9 до 36 х10⁹/л, особенно у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, инфекцией ЛОР органов и хронического бронхита. Так же лимфопению до 0,5 10^{^}9/л, сниженный уровень гемоглобина до 100г/л, более высокую СОЭ от 50 до 115 мм/ч, повышенный уровень АЛТ и АСТ у особенно больных с сопутствующим гепатитом.

Содержание

Введение

. Аналитический обзор литературы

.1 Классификация пневмоний

.2 Бронхопневмония

.3 Первичная и вторичная пневмонии

.4 Рекомендации по лекарственному лечению внебольничных пневмоний

. Материал и методы исследования

.1 Материал исследования

.2 Методы исследования

.2.1 Клинический анализ крови

.2.2 Биохимический анализ крови

.2.3 Статистическая обработка данных

. Лабораторная диагностика и клинические особенности вторичных пневмоний

.1 Сравнительный анализ групп вторичной ВП и вторичной БП

.2 Анализ достоверности средних величин

Заключение

Список использованных источников

Определения, обозначения и сокращения

ВП - внебольничная пневмония

БП - внебольничная бронхопневмония

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок, белок острой фазы

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

АЛТ - аланинаминотрансфераза <https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CBwQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.helix.ru%2Fkb%2Fitem%2F06-003&ei=Mr0-VfX-B4qtsgGA7IDYCw&usg=AFQjCNFwj1dglDK-TJkUaS1Gc-IJrgHV7A&sig2=FNfslIdCuNyzUq71BgUXTg&bvm=bv.91665533,d.bGg>

АСТ - аспартатаминотрансфераза <https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0CCIQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.helix.ru%2Fkb%2Fitem%2F06-010&ei=Mr0-VfX-B4qtsgGA7IDYCw&usg=AFQjCNEpQziQoVe8jpNeKr1D7G9pt9CPPw&sig2=LrgTZYPTSf5UowrIVMZH0w&bvm=bv.91665533,d.bGg>

Введение

Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ), на 2010 год в РФ было зарегистрировано 449673 случая заболевания пневмонией, что составило у лиц в возрасте больше восемнадцати лет - 3,88%. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах (4,31 и 4,40% соответственно), наименьшая - в Южном федеральном округе (3,09%). Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости пневмонией в России, которая согласно расчетам достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек [Блюменталь, 2011].

Цель исследования - изучить клинические и диагностические особенности вторичных пневмоний.

Задачи:

1.  Определить соотношение случаев первичных и вторичных пневмоний.

2.      Проследить с какие хронические патологические процессы протекают совместно с вторичной пневмонией.

.        Выявить закономерности отклонения биохимических показателей в случаях вторичных пневмоний.

.        Рассчитать достоверность средних величин вторичных пневмоний в сравнении с контрольной группой.

В течение многих лет термин «вторичная пневмония» использовался в классификации отечественных и зарубежных пульмонологических школ. Такое пристальное внимание к проблеме вторичных пневмоний говорит не только об актуальности этой темы, а также и о многих нерешенных вопросах диагностики, лечения, профилактики осложнений [Ковалева, Кулаков, 2004].

Большинство современных специалистов считают, что пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, возникает в любом возрасте, имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды. С клинических позиций понятие «пневмония» следует определить как инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически.

Первичной пневмонией принято считать заболевание, возникшее у человека со здоровыми прежде органами дыхания и при отсутствии заболеваний других органов и систем, приведших к пневмонии или способствующих ее возникновению.

Вторичные пневмонии возникают на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит; пневмосклероз разной этиологии, бронхоэктазии, опухоль, посттуберкулезные изменения в бронхах и легких, муковисцидоз и др.) как осложнение инфекционных заболеваний различных органов.

Клинические наблюдения показывают, что достоверность эпидемиологических и ситуационных критериев в установлении этиологии пневмоний имеет значение только применительно к лицам, практически здоровым до развития пневмонии, то есть к лицам с первичными пневмониями [Лаптев, 2008].

Таким образом, с возвращением в классификацию понятий «первичная» и «вторичная» пневмония увеличится достоверность предположений о вероятном спектре возбудителей.

1. Аналитический обзор

.1      Классификация пневмоний

В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000 человек населения. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых - 46% [Казанцев, 2003].

В последние годы обращает на себя внимание тот факт, что повсеместно растет число больных с тяжелым и осложненным течением внебольничной пневмонии. Одна из главных причин тяжелого течения пневмонии - недооценка тяжести состояния при поступлении в стационар, обусловленная скудной клинико-лабораторной и рентгенологической картиной в начальный период развития заболевания [Колосов, Кочегарова, Нарышкина, 2012].

Большинство современных специалистов считают, что пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, возникает в любом возрасте, имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды. Она представляет собой комплекс патологических процессов, развивающихся в дистальных отделах легочной ткани. Основным проявлением этих процессов является инфекционное, экссудативное, реже межуточное воспаление, вызванное микроорганизмами разных видов, и доминирующее во всей картине заболевания. С клинических позиций понятие «пневмония» следует определить как инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически [Ковалева, Кулаков, 2004].

В настоящее время выделяют несколько разновидностей пневмоний:

) Внебольничная пневмония - самый распространенный вид заболевания.

) Нозокомиальная или госпитальная пневмония. К данной форме относят заболевание, развившееся при нахождении больного в стационаре более 72 часов. При этом при поступлении пациент не имел клинических проявлений пневмонии.

) Аспирационная пневмония - возникает в результате попадания в дыхательные пути пищи, воды, инородных предметов.

) Атипичная пневмония. Разновидность заболевания, вызываемая атипичной микрофлорой (хламидиями, микоплазмами, легионеллами и т.д.) [Ковалева, Кулаков, 2004].

Выделяют также:

Очаговую пневмонию - она занимает небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония - респираторные отделы плюс бронхи).

Сегментарную пневмонию - распространяется на один или несколько сегментов лёгкого.

Долевую пневмонию - захватывает долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония - преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры.

Сливную пневмонию - слияние из мелких очагов более крупные.

Тотальную пневмонию - распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено

только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких [Мавродий, 2009;Синопальников, Чучалин, 2010].

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Пневмония это, прежде всего, бактериальное заболевание. Основные возбудители пневмонии: пневмококк (Streptococcus pneumoniae), стафилококк (Staphylococcus aureus), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) а также «атипичные» инфекции (Chlamydya pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae).

Реже причиной острой пневмонии могут быть (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и т.д.). Они чаще встречаются у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у больных с ослабленной иммунной системой [Синопальников, Чучалин, 2010].

Пусковым фактором развития пневмонии могут быть различные вирусные инфекции. Они вызывают воспаление верхних дыхательных путей и обеспечивают «комфортные условия» для развития бактериальных возбудителей.

Возможны три пути проникновения в легкие возбудителей пневмоний: бронхогенный, гематогенный и лимфогенный.

Основные механизмы развития пневмонии:

. Внедрение инфекции в легочную ткань чаще бронхогенным, реже - гематогенным или лимфогенным путем.

. Снижение функции системы местной бронхопульмональной защиты.

. Развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через межальвеолярные поры на другие отделы легких.

. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам, формирование иммунных комплексов, взаимодействие их с комплементом, выделение медиаторов воспаления.

. Повышение агрегации тромбоцитов, нарушения в системе микроциркуляции.

. Активация перекисного окисления липидов, выделение свободных радикалов, дестабилизирующих лизосомы и повреждающих легкие.

. Нервно-трофические расстройства бронхов и легких.

Долевая пневмония является классическим примером острого воспаления и состоит из четырех стадий:

. Стадия прилива. Первая стадия длится 24 часа и характеризуется заполнением альвеол богатым белками экссудатом и венозным застоем в легких. Легкие становятся плотными, тяжелыми, отечными и красными.

. Стадия красного опеченения. На второй стадии, которая длится несколько дней, наблюдается массивное накопление в просвете альвеол полиморфноядерных лейкоцитов с небольшим количеством лимфоцитов и макрофагов, между клетками выпадают нити фибрина. Также в экссудате содержится большое количество эритроцитов. Часто плевра над очагом поражения покрывается фибринозным экссудатом. Легкие становятся красными, плотными и безвоздушными, напоминая по консистенции печень.

. Стадия серого опеченения. Эта стадия также может длиться несколько дней и характеризуется накоплением фибрина и разрушением белых и красных клеток крови в экссудате. Легкие на разрезе становятся серо-коричневыми и плотными.

. Стадия разрешения. Четвертая стадия начинается на 8-10 сутки заболевания и характеризуется резорбцией экссудата, ферментным расщеплением воспалительного детрита и восстановлением целостности стенок альвеол. Фибринозный экссудат под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов и макрофагов подвергается расплавлению и рассасыванию. Происходит очищение легкого от фибрина и микроорганизмов: экссудат элиминируется по лимфатическим дренажам легкого и с мокротой. Фибринозные наложения на плевре рассасываются. Стадия разрешения растягивается иногда на несколько дней после клинически безлихорадочного течения болезни.

Различают легочные и внелегочные осложнения пневмонии. Легочные осложнения развиваются в связи с нарушением фибринолитической функции нейтрофилов. При недостаточности этой функции массы фибрина в альвеолах подвергаются организации, т.е. прорастают грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в зрелую волокнистую соединительную ткань. Этот процесс организации называется карнификацией. Легкое превращается в безвоздушную плотную мясистую ткань. При чрезмерной активности нейтрофилов возможно развитие абсцесса и гангрены легкого. Присоединение гноя к фибринозному плевриту ведет к эмпиеме плевры. Внелегочные осложнения наблюдаются при генерализации инфекции. При лимфогенной генерализации возникают гнойные медиастинит и перикардит, при гематогенной - перитонит, метастатические гнойники в головном мозге, гнойный менингит, острый язвенный или полипозно-язвенный эндокардит, чаще правого сердца, гнойный артрит и т.д. Современные методы лечения крупозной пневмонии резко изменили ее клиническую и морфологическую картину, что позволяет говорить об индуцированном патоморфозе этой болезни. Под влиянием антибиотиков, химиопрепаратов крупозная пневмония принимает абортивное течение, уменьшается число случаев как легочных, так и внелегочных осложнений [Шлопов, 2004].

Характер морфологических изменений в легких определяется типом возбудителя, реактивностью организма, сопутствующими заболеваниями. В анализе крови часто определяются гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, у одной трети больных - анэозинофилия, у всех значительно повышены СОЭ и содержание острофазных белков крови.

Среди клинических показателей имеют значение общие признаки (слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, нарушенный уровень сознания). Респираторные симптомы (кашель, мокрота, одышка, боль при дыхании). Физикальные данные - изменение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, хрипы, крепитация, гипотония, тахикардия [Григорьев, Гуркин, Добрянков, 2002].

Прогноз при острой пневмонии в наше время относительно благополучен, однако, знание основных диагностических критериев этого заболевания, ведущих принципов дифференциальной диагностики, ранних осложнений, а также лечебной тактики крайне необходимо врачам скорой помощи.

1.2 Бронхопневмония

Пневмонии у лиц с хроническим бронхитом относят к вторичным в тех случаях, когда процесс непосредственно связан с иммунологическими и другими нарушениями, вызванными основным заболеванием. [Ковалева, 2006].

Поэтому бронхопневмонию называют воспалением легких, развивающимся в связи с бронхитом или бронхиолитом. Она имеет очаговый характер, может быть морфологическим проявлением как первичных (например, при респираторных вирусных инфекциях), так и вторичных (как осложнение многих заболеваний) острых пневмоний. Бронхопневмония характеризуется наличием множественных очагов поражения легочной ткани, расположенных вокруг воспаленных бронхов или бронхиол с распространением процесса на окружающие альвеолы. Этот тип пневмонии наиболее часто встречается у детей, стариков и больных с ослабленной резистентностью (например, у больных злокачественными новообразованиями, сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью и др.) Бронхопневмония также может развиваться как осложнение острого бронхита, муковисцедоза и других заболеваний, характеризующихся обструкцией дыхательных путей. Нарушение бронхиальной секреции, что часто наблюдается в послеоперационном периоде, также предрасполагает к развитию бронхопневмонии [Шлопов, 2004].

При бронхопневмонии во всех описанных наблюдениях морфологически подтверждается поражение бронхиального дерева. Стенки бронхов и бронхиол утолщены за счет отека и клеточной инфильтрации. В дистальных отделах бронхов выявляется панбронхит или панбронхиолит, в проксимальных - эндо- и мезобронхит. Отек и клеточная инфильтрация стенки бронхов нарушают дренажную функцию, что способствует аспирации инфицированной слизи в дистальные отделы и приводит к нагноению [Ковалева, 2006].

Обычно возбудителем являются низковирулентные микроорганизмы, особенно у лиц с иммунодефицитами, которые у здоровых людей не приводят к развитию аналогичного заболевания. Обычно это стафилококки, стрептококки, Haemophilus influenzae, кишечная палочка и грибы. Бронхопневмония развивается также при воздействии химических и физических факторов, что позволяет выделять уремическую, липидную, пылевую, радиационную пневмонии.

Бронхопневмония имеет некоторые особенности в разные возрастные периоды. У новорожденных при пневмонии на поверхности альвеол нередко образуются так называемые гиалиновые мембраны, состоящие из уплотненного фибрина. У ослабленных детей до 1-2 лет очаги воспаления локализуются преимущественно в задних, прилежащих к позвоночнику и не полностью расправленных после рождения отделах легких (II, VI и Х сегменты). Такая пневмония называется паравертебральной. Благодаря хорошей сократительной способности легких и дренажной функции бронхов, богатству легких лимфатическими сосудами очаги пневмонии у детей сравнительно легко рассасываются. Напротив, у людей старше 50 лет в связи с возрастной редукцией лимфатической системы рассасывание фокусов воспаления происходит медленно.

Бронхопневмонии имеют некоторые особенности не только в зависимости от этиологического фактора, но и от иммунного статуса организма. Поэтому бронхопневмонии классифицируются на пневмонии, развивающиеся в нормальном (неиммунносупрессированном) организме и пневмонии, развивающиеся в иммуносупрессированном организме

Пневмонии, развивающиеся в нормальном организме. К данному типу пневмоний относят: бактериальные; вирусные, вызываемые вирусами гриппа, RS-вирусом, аденовирусами и микоплазмой; болезнь легионеров.

Бактериальные бронхопневмонии имеют морфологические особенности в зависимости от вида вызывающего ее инфекционного агента. Наибольшее клиническое значение имеют стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая, вирусная и грибковая очаговые пневмонии. Стафилококковая бронхопневмония обычно вызывается золотистым стафилококком, часто ее обнаруживают после перенесенной вирусной инфекции. Она отличается тяжелым течением. Воспаление локализуется обычно в IX и Х сегментах легкого, где находят очаги нагноения и некроза. После опорожнения гноя через бронхи образуются мелкие и более крупные полости. В окружности очагов некроза развивается серозно-геморрагическое воспаление. Стрептококковая бронхопневмония вызывается обычно гемолитическим стрептококком, нередко в сочетании с вирусом. Протекает остро. Легкие увеличены, с поверхности стекает кровянистая жидкость. В бронхах разного калибра преобладает лейкоцитарная инфильтрация <#"879476.files/image001.gif">

Рисунок 1 - Соотношение первичной и вторичной пневмонии в группах

Рентгенологическое исследование показало преобладание односторонней инфильтрации легочной ткани - у 20 (86,9%) больных вторичной ВП с полисегментарной и долевой распространенностью пневмонии. А двухсторонние деструктивные изменения отмечались только у трех (13,04%). Во вторичной БП преобладание односторонней инфильтрации наблюдалось у восьми (33,3%) больных, а в остальных 16 (66,7%) случаях диагноз ставился как: «Внебольничная бронхопневмония средней тяжести неутонченной этиологии».

В сравнении групп вторичных ВП и БП в обеих группах наблюдались признаки анемии средней тяжести у 17,39% в группе вторичной ВП и 16,67% в группе вторичной БП. Низкий уровень тромбоцитов, лейкоцитов и высокий уровень СРБ, ЛДГ был характерен для обеих групп, без значимых статистических различий.

Наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдался в группе вторичной ВП у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, инфекцией ЛОР органов, хронического бронхита от 15,9 до 36×10⁹/л. Среднее значение уровня лейкоцитов в данной группе составляет 11,38±5,3, а в группе вторичной БП - 9,36±4,3.

Также в обеих группах обнаружено повышенное количество моноцитов (у 60,87% в группе вторичной ВП, 45,83% в группе вторичной БП) и лимфопения (у 30,43% - вторичной ВП, 25% - вторичной БП). Наиболее низкое значение уровня лимфоцитов было в группе вторичной ВП - до 0,5×10⁹/л у трех госпитализированных.

Уровень гемоглобина в обеих группах был снижен (во вторичной ВП - 34,78%, вторичной БП - 37,5%), так же в группе вторичной ВП у 3 больных уровень гемоглобина был ниже 100 г/л и только в единственном случае уровень был повышен до 181г/л.

Среднее значение гематокрита меньше в группе вторичной ВП - 0,38±0,04 по сравнению с группой вторичной БП, где среднее значение составляет 17,48±32,8.

СОЭ повышено у значительной части больных в обеих группах (у 78,26% в группе вторичной ВП и 58,33% в группе вторичной БП), однако в группе с вторичной ВП можно отметить большее увеличение уровня СОЭ от 50 до 115 мм/ч - у 12 больных.

В группе вторичной ВП уровень АЛТ повышен у восьми больных, шесть из них имели сопутствующим заболеванием вирусный гепатит, где среднее значение составляет 48,74±34,27, а в группе вторичной БП, АЛТ повышена у семи больных (среднее значение 31,5±19,17).

АСТ увеличена у 9 больных в группе с вторичной ВП, 4 из них болеют сопутствующим вирусным гепатитом, где среднее значение - 49,7±27,64. В группе вторичной БП уровень АСТ повышен только у 6 больных - среднее значение 30,13±11,79.

Уровень КФК в группе вторичной ВП выше у 9 больных (39,13%), а среднее значение (351,48±342,92) больше в сравнении с группой вторичной БП (190,25±133,92) где уровень КФК повышен у 7 больных (29,1%).

Уровень фибриногена увеличен только в группе вторичной ВП у 2 больных (8,7%).

Вторичные острые пневмонии чаще являются осложнением различных заболеваний, здесь могут сыграть роль различные факторы риска, в большинстве случаев, это хронические заболевания сердца, легких, почек, различные инфекции. В нашем исследовании вторичные пневмонии и бронхопневмонии развивались совместно с патологическим воздействием различных инфекций (инфекции верхних дыхательных путей, инфекция мочевыводящих путей, ВИЧ-инфекция), сердечной недостаточностью, хронического панкреатита, гепатита.

Из рисунка 2 видно, что развитию вторичной ВП чаще параллельно сопутствовали острая респираторная инфекция и вирусные гепатиты, а во вторичной БП доминирует еще и инфекции мочевыводящих путей (куда включены: хронический пиелонефрит, хронический цистит и др.).

Рисунок 2 - Соотношение сопутствующих патологических состояний в группах вторичных ВП и БП

Проанализировав данные, мы объединили группы вторичной пневмонии (ВП) и вторичной бронхопневмонии (БП) в одну группу: вторичная пневмония. Затем данная группа была поделена на 8 подгрупп зависимости от сопутствующего патологического состояния, для того, что бы проследить, как будет меняться каждый показатель в данных подгруппах.

Из таблицы 7 видно, что уровень лейкоцитов был самым высоким в подгруппе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией до 19,55±6,71. По-видимому, это связано с постоянным применением иммуностимулирующих препаратов у ВИЧ-инфицированных пациентов, так как при данной патологии в первую очередь поражаются лейкоциты. Так же повышение уровня лейкоцитов было отмечено в подгруппах с сопутствующей инфекцией ЛОР органов (12,77±4,95), хроническим бронхитом (11,63±4,61) и острой респираторной инфекцией (10,63±1,46). В остальных четырех подгруппах отмечено нормальное значение лейкоцитов.

Таблица - 7 Показатели общего анализа крови и лейкоцитарной формулы в подгруппах вторичной пневмонии

Во всех подгруппах количество лимфоцитов и эритроцитов было в пределах референтных значений. Однако наивысшее значение лимфоцитов было в подгруппе с сопутствующим гепатитом (2,32±0,69), а эритроцитов в подгруппе с хроническим бронхитом (4,61±0,21). При хронических заболеваниях легких (обструктивный бронхит, бронхиальная астма), вырабатывается вещество - эритропоэтин, который в свою очередь является стимулятором эритропоэза (процесса образования красных клеток крови).

Моноцитоз был выявлен в большинстве подгрупп. Это связано с их бактерицидным свойством, они фагоцитируют микроорганизмы, разрушенные лейкоциты освобождая зону воспаления, также высокие моноциты в крови являются одним из лабораторных признаков тяжело протекающих инфекционных процессов - сепсиса. Высокое значение уровня моноцитов наблюдалось в шести подгруппах: с сопутствующей инфекцией ЛОР органов (1,17±0,39), хроническом бронхите (1,07±0,33), гепатите (0,96±0,18), острой респираторной инфекции (0,87±0,1), сердечной недостаточности (0,75±0,11) и ВИЧ-инфекции (0,75±0,2).

Наивысшее значение гранулоцитов было отмечено в подгруппе с сопутствующей инфекцией ЛОР органов до 9,83±4,4 по сравнению с остальными подгруппами. Они участвуют в борьбе с инфекциями, в воспалительных и аллергических реакциях. Повышение гранулоцитов, обычно обозначает наличия воспаления в организме.

Гемоглобин - это особый белок, который содержится в эритроцитах, он отвечает за перенос кислорода к разным органам. При уменьшении уровня гемоглобина в крови, возникает анемия, что в следствии приводит к кислородному голоданию организма. Снижение уровня гемоглобина на 10 г/л увеличивает риск летального исхода при патологии сердечной недостаточности. Уровень гемоглобина почти во всех подгруппах был в интервале референтных значений, но в подгруппе с сопутствующей сердечной недостаточностью был ниже нормального значения 117,17±17,87.

На таблице 8 показано, что в восьми подгруппах уровень гематокрита, тромбоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов принимал нормальное значение.

Так же во всех восьми подгруппах уровень СОЭ был выше референтного значения. СОЭ - косвенно отражает содержание белков в плазме крови, его повышение указывает на анемию или воспалительный процесс в организме вследствие увеличенного содержания воспалительных белков в крови.

Таблица - 8 Продолжение таблицы 7

Наибольшее значение СОЭ отмечалось в подгруппе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией (47±15,92), а наименьшее в подгруппе с сопутствующей инфекцией мочевыводящих путей (31,91±6,79).

Много нейтрофилов можно выявить при любом остром воспалительном процессе (бронхит, воспаление легких), а так же в случае развития какой-либо гнойной патологии. Особенно сильно на воспалительные и гнойные процессы в организме реагируют палочкоядерные нейтрофилы. Количество палочкоядерных нейтрофилов повышено только в подгруппе с сопутствующей инфекцией ЛОР органов до 11,33±2,16. В остальных семи подгруппах уровень палочкоядерных нейтрофилов был в пределах референтных значений.

Из таблицы 9 мы можем отметить, что уровень АЛТ повышен только в двух подгруппах: с сопутствующим гепатитом (73±24,04) и ЛОР инфекциями (42±25,47). Высвобождение АЛТ в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран, что свойственно как острому вирусному гепатиту, так и рецидивам хронического гепатита. А так же на повышение АЛТ может повлиять прием лекарств или иных веществ, которые являются токсичными для печени.

Уровень АСТ повышен в четырех подгруппах: с сопутствующим гепатитом (60,55±15,47), хроническим бронхитом (50,3±39,66), хроническим панкреатитом (41±9,31), инфекции ЛОР органов (40,67±21,4). Высокое содержание АСТ обычно вызвано вирусными инфекциями. Также ее концентрация может значительно увеличиваться в результате приема веществ, токсичных для печени, а также из-за болезней, замедляющих приток крови к печени или повреждения мышечной ткани.

В двух подгруппах был снижен уровень общего белка, в подгруппе с хроническим панкреатитом (60,4±2,95) и с ВИЧ-инфекцией до 62,33±8,02. Уменьшение концентрации общего белка может возникнуть при недостаточном поступлении белка в организм или нарушение функции желудочно-кишечного тракта, например, вследствии хронического панкреатита.

Уровень СРБ увеличен во всех восьми подгруппах. Наибольшее значение отмечалось в подгруппе с сопутствующей сердечной недостаточностью до 91,9±43,84. А меньшее значение было в подгруппе с хроническим панкреатитом до 50,7±19,96.

Таблица - 9 Показатели биохимического анализа в подгруппах вторичной пневмонии

Уровень СРБ растет в результате инфицирования, наиболее высокие концентрации этого белка определяются при бактериальном заражении. Практически все состояния с выраженным воспалительным компонентом сопровождаются увеличением содержания СРБ, а степень этого увеличения отражает тяжесть патологии. Повреждение тканей вне зависимости от его причин ассоциируется с ростом концентрации СРБ.

В шести подгруппах уровень ЛДГ выше референтного значения. Наибольшее значение отмечалось в подгруппе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией до 725±158,22. А меньшее значение в подгруппе с сердечной недостаточностью (450,67±41,27). ЛДГ является внутриклеточным ферментом, широко распространенным в организме, встречается, главным образом, в почках, миокарде, скелетных мышцах, мозге, печени и легких. ЛДГ не является специфическим, этот тест используется для диагностики инфаркта миокарда или легкого. А так же ЛДГ повышается при: патологии печени, почек, анемии, панкреатите и др.

Уровень креатинкиназы повышен в четырех подгруппах. Значительное повышение активности креатинкиназы в сыворотке крови обычно наблюдают при травматических повреждениях скелетной мускулатуры и заболеваниях мышечной системы. Наибольшее значение уровня креатинкинизы отмечалось в подгруппе с сопутствующей сердечной недостаточностью (258,33±119,89), что может говорить о повышенном риске развития инфаркта миокарда, либо о повреждении скелетной мускулатуры вследствие развития пневмонии.

.2 Анализ достоверности средних величин

Проанализировав медицинские карты госпитализированных больных с диагнозом, внебольничная пневмония или внебольничная бронхопневмония, мы выделили группу пациентов с вторичной пневмонией - 47 случаев.

Для сравнения была взята группа госпитализированных больных, не страдающих пневмонией: 20 человек. Контрольная группа набиралась из этого же отделения, в случайном порядке, не зависимо от сопутствующей патологии.критерий Стьюдента - общее название для класса методов статистической проверки гипотез (статистических критериев), основанных на распределении Стьюдента. Наиболее частые случаи применения t-критерия связаны с проверкой равенства средних значений в двух выборках. Используется для определения статистической значимости различий средних величин. Может применяться как в случаях сравнения независимых выборок (например, группы больных пневмонией и группы здоровых), так и при сравнении связанных совокупностей (например, средняя величина отдельных показателей у одних и тех же пациентов до и после приема антибактериального препарата). Для применения t-критерия Стьюдента необходимо, чтобы исходные данные имели нормальное распределение. В случае применения двухвыборочного критерия для независимых выборок также необходимо соблюдение условия равенства (гомоскедастичности) дисперсий. Данный критерий был разработан Уильямом Госсетом для оценки качества пива в компании Гиннесс.

С помощью критерия Стьюдента (t) для несвязных выборок мы рассчитали достоверность различий средних величин (P) показателей первичных и вторичных пневмоний с контрольной группой. Данные считаются достоверными при P ≤ 0,05 (t≥2).

Сравнительный анализ средних величин показателей лейкоцитарной формулы, общего и биохимического анализов между первичными и вторичными пневмониями не показал достоверных различий между данными группами.

В гемограмме в группах больных с вторичной пневмонией были обнаружены признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Однако сравнительный анализ вторичных пневмоний с контрольной группой показал повышение уровня лейкоцитов достоверное в группе с вторичными пневмониями, где t=4,48 (P≤0,005).

Средние величины уровня лимфоцитов, тромбоцитов, гематокрита в данных группах не показали достоверных различий.

Моноцитоз наблюдался только в группе с вторичной пневмонией (t=2,08), а в контрольной группе уровень моноцитов находился в норме.

В группах контроля и вторичной пневмонии уровень гранулоцитов был в норме (t=3,38).

Уровень эритроцитов имеет нормальное значение в обеих группах, что достоверно в группе вторичной пневмонии, чем в контрольной группе (t=3,06).

Уровень гемоглобина был так же в норме во всех группах, что достовернее в группе с вторичной пневмонией t=3,59 (таблица 10).

Таблица - 10 Показатели общего анализа крови и лейкоцитарной формулы

* между вторичной пневмонией и контрольной группой

В обеих группах имело место резкое повышение уровня СОЭ. Что достоверно выше в группе вторичных пневмоний (t=4,74) в сравнении с контрольной группой.

Также во всех группах количество палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов было в нормальном значении. Где достоверность средних величин уровня сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов была чаще в группе с вторичной пневмонией, а уровень палочкоядерных нейтрофилов в контрольной группе (таблица 11).

Из биохимических показателей средние величины уровня АСТ, АЛТ, общего белка и креатинкиназы не показали достоверных различий.

Таблица - 11 Показатели общего анализа крови и лейкоцитарной формулы

* между вторичной пневмонией и контрольной группой

Таблица - 12 Показатели биохимического анализа

* между вторичной пневмонией и контрольной группой

Во всех группах был увеличен уровень СРБ, но достоверно выше он в группе вторичных пневмоний (t=6,14).

Более высокий уровень ЛДГ был в группе с вторичной пневмонией, что достоверно в сравнении с контрольной группой t=3,08 (таблица 12).

Таким образом, мы делаем вывод что, уровень средних величин лейкоцитов (t=4,48), моноцитов (t=2,08), сегментоядерных нейтрофилов (t=4,92), эозинофилов (t=4,86), гранулоцитов (t=3,38), эритроцитов (t=3,06), гемоглобина (t=3,59), СОЭ (t=4,74), ЛДГ (t=3,08), достоверно выше в группе вторичных пневмоний в сравнении с контрольной группой.

Заключение

По результатам работы сделаны следующие выводы:

. По полученным данным можно сделать вывод что, случаи вторичных пневмоний не так редки и встречаются на 20% чаще, чем первичные.

. Вторичные пневмонии являются осложнением многих заболеваний и зачастую это инфекционные, вирусные, хронические патологические состояния, как показывает наше исследование, чаще сопутствующим заболеванием были: острая респираторная инфекция, вирусные гепатиты, инфекции мочевыводящих путей (куда были включены инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей).

. В сравнении случаев вторичных пневмоний и вторичных бронхопневмоний, мы выяснили, что клинические показатели наиболее выражены при вторичной ВП. Это, по-видимому, связано с тем, что бронхопневмонии затрагивают верхние отделы дыхательной системы, в то время как вторичная ВП является инфекционным заболеванием нижних дыхательных путей и протекает более сложно. Вследствие этого мы наблюдаем в группе с вторичной ВП более выраженный лекоцитоз, особенно у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, инфекцией ЛОР органов и хронического бронхита. Так же лимфопению до 0,5×10^{^}9/л, сниженный уровень гемоглобина до 100г/л, более высокую СОЭ от 50 до 115 мм/ч, повышенный уровень АЛТ и АСТ у особенно больных с сопутствующим гепатитом.

Сравнивая показатели подгрупп вторичной пневмонии, мы выяснили, что больше всего отклонений от нормального значения в показателях наблюдалось в подгруппе с сопутствующей ЛОР инфекцией. В данной подгруппе наиболее высоки были значения уровня моноцитов, гранулоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в сравнении с другими подгруппами. А в подгруппе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией был отмечен наиболее высокий уровень лейкоцитов, СОЭ и ЛДГ. Для подгруппы с сопутствующей сердечной недостаточностью было характерно более высокое количество СРБ, креатинкиназы и низкий уровень гемоглобина. Уровень АЛТ и АСТ был наиболее высок в подгруппе с сопутствующим гепатитом.

. При подсчете достоверности различий (P) с помощью критерия Стьюдента (t) для несвязных выборок мы выяснили, что уровень средних величин лейкоцитов (t=4,48), моноцитов (t=2,08), сегментоядерных нейтрофилов (t=4,92), эозинофилов (t=4,86), гранулоцитов (t=3,38), эритроцитов (t=3,06), гемоглобина (t=3,59), СОЭ (t=4,74), ЛДГ (t=3,08), достоверно выше в группе вторичных пневмоний в сравнении с контрольной группой.

Список использованных источников

1     Авдеев С.Н. Пневмония при гриппе // Русский медицинский журнал. 2000. Т.8, №13-14. С.545-547.

2       Блюменталь И.Я. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, и внебольничная пневмония: сравнительная характеристика, оптимизация лечения // Вестник современной клинической медицины. 2011. Т. 4. № 1. С.52-55.

         Бова А.А. Внебольничная пневмония: современное состояние проблемы // Медицинские новости. 2010. № 11. С.37-43.

         Борисов И.М. Шаповалова Т.Г. Эволюция представлений о диагностике и лечении пневмоний // Забайкальский медицинский вестник. 2012. № 2. С.116-123.

5     Визель А.А. Внебольничная пневмония в практике амбулаторного врача: роль патогенетической терапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011. №4. С.19-23.

       Влияние факторов внешней среды на локализацию односторонней пневмонии /В.А. Добрых [и др.] // Пульмонология. 2013. № 1. С.64-67.

7       Внебольничная пневмония. От своевременной диагностики к адекватной терапии / А.И. Синопальников [и др.] // Архив внутренней медицины. 2013. №5(13). С.25-31.

8     Внебольничная и нозокомиальная пневмония: клинико-морфологические особенности / А.М. Голубев [и др.] // Общая реаниматология. 2010. Т. 4. № 3. С.5-14.

       Внебольничная пневмония у госпитализированных пациентов /А.С Благонравова [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011. №6. С.71-78.

       Вторичная бактериальная пневмония после гриппа: особенности патогенеза, этиологии и выбора антибактериальных препаратов для ее лечения

       Гланц С. Медико-биологическая статистика. / Под ред. Бузикашвилли Н.Е., Самойловой Д.В., М., 1999. 459с.

12     Григорьев А.В., Гуркин Ю.А., Добрянков И.В. Справочник болезней. М., 2002. 576с.

         Гучев И.А., Рафальский В.В. Внебольничная пневмония: перспективы коротких курсов антибактериальной терапии //Consilium Medicum. 2008. Т.10, №1. С.9-12.

         Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония: диагностика и антибактериальная терапия // Consilium medicum. 2006. № 3. C.25-30.

         Дворецкий Л.И., Александрова М.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии // Русский медицинский журнал. 2010. №9. С.522-529.

         Заболеваемость населения России в 2010 году: Статистические материалы. Часть III. М., 2011. С. 94-98.

17     Замотаев И.П. Острые пневмонии: болезни органов дыхания / Под. ред. Н.Г. Палеева. М., 1989. Т.2. С.17-102.

         Зубков М.Н., Зубков М.М. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение // Consilium Medicum. 2000. Т.2. №1. С.17-22.

         Казанцев В.А. Противовоспалительная терапия при внебольничной пневмонии // Пульмонология. 2010. № 5. С.30-34.

         Казанцев В.А. Cовременные представления о лечении пневмонии // Фарминдекс-практик. 2013. № 5. С. 33-84.

         Камышников В.С. Техника лабораторных работ. Минск, 2001. 286с.

         Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. Минск, 2009. 896с.

         Ковалева Л.И. Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией // Тихоокеанский медицинский журнал. 2006. №2. С.51-53.

         Ковалева Л.И., Кулаков Ю.В. Актуальность термина «вторичная пневмония» в современной классификации // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2004. № 16. С.47-51.

         Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю.,. Нарышкина С.В. Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). Благовещенск, 2012. 124с.

         Кочегарова Е.Ю., Колосов В.П. Прогнозирование течения внебольничной пневмонии // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. № 37. С.42-46.

         Лаптев А.Н. О целесообразности возвращения в классификацию пневмоний понятий «первичная» и «вторичная» пневмонии // Медицинская панорама. Минск, 2008. №9. С.7-12.

         Логвиненко Н.И. Стандарты диагностики и лечения среднетяжелых пневмоний // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2004. №16. С.36-39.

         Луговская С.А. Лабораторная гематология. М., 2002. 114с.

         Мавродий В.М. Пульмонология: глобальный альянс. Донецк, 2009. 80с.

         Маркина М.В. Общеклинические анализы крови, мочи, их показатели, референтные значения, изменение параметров при патологии. Новосибирск, 2006. 115с.

         Метельский С.М., Бова А.А. Внебольничная пневмония // Медицинские новости. Минск, УП ЮПОКОМ. 2005. №6. С.23-35.

         Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. Пневмонии, эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты // Русский медицинский журнал. 1998. Т.5. №17. С.1095-1099.

         Новожилова О. С. Биохимические показатели крови при бронхолегочных заболеваниях: Автореф.дис. канд.биол.наук. Уфа, 2007. 23с.

         Новые подходы к изучению патогенеза, диагностике и прогнозированию заболеваний легких / М.А. Хасина [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. №3. С.75-78.

         Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium Medicum. 2000. Т.2. №10. С.396-440.

         Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и лечение внебольничных пневмоний // Участковый терапевт. 2008. № 1. С.8-9.

         Ноников В.Е. Евдокимова С.А., Пономарева Е.В. Диагностика и алгоритм лечения внебольничной пневмонии // Фарматека. 2012. № 15. С.18-21.

         Острая пневмония, медицинский портал 2009-2015.

         Панкратова Ю.Ю., Крумкачева А.Ю. Внебольничная пневмония. Трудности диагностики, оценка тяжести течения // Медицинский журнал. 2014. №3. С.41-45.

         Первый опыт работы с пандемическим гриппом тяжелого течения, осложненного пневмонией / А.З. Фаррахов [и др.] // Вестник современной клинической медицины. 2009. Том 2, №4. С.4-11.

         Пневмония / В.К. Таточенко [и др.] // Педиатрическая фармакология. 2006. Т.3, №4. С.22-31.

         Повреждение мышечной ткани у больных гриппом А/H1N1/09, осложненным пневмонией / Е.Н. Романова [и др.] // ЭНИ. Забайкальский медицинский вестник. 2014. №4. С.49-53.

         Практический опыт лабораторной диагностики внебольничных пневмоний / Т.Л. Савина [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009. Т.11, №1. С.79-85.

         Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях /С.А. Рачина [и др.] // Пульмонология. 2004. № 2. С.6-12.

         Прохорович Е.А. Внебольничная пневмония // Медицинский совет. 2012. №1. С.12-19.

         Рачина С.А., Козлов Р.С. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии // Пульмонология. 2010. № 5. С.5-14.

         Ржанникова Н.И., Ржанникова А.Н Внебольничная пневмония у пожилых: диагностика на амбулаторном этапе // Академический журнал Западной Сибири. 2012. №3. С.25-27.

         Сабитова Р.Я., Жестков А.В., Алпатова Т.А. Внебольничная пневмония у пациентов с наркотической зависимостью и ВИЧ-инфекцией: особенности клинических и лабораторных проявлений // Практическая пульмонология. 2012. №3. С.23-27.

         Саперов В.Н. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых: сравнительный анализ российских, европейских и американских рекомендаций // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2010. № 1. С.18-29.

         Сивакова О.Д. Внебольничная пневмония: клинические особенности, фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты в Самарской области: Автореф.дис. канд.биол.наук. Самара, 2014. 25с.

         Сидельникова В.И., Лившиц В.М. Биохимические анализы в клинике. М., 2006. 210с.

         Синопальников А.И., Зайцев А.А. «Респираторные» фторхинолоны в лечении внебольничной пневмонии у взрослых: обоснование выбора // Consilium medicum. 2008. № 3. C.28-33.

         Синопальников А. И., Чучалин А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 106c.

         Смоленов И.В., Красильникова А.В. Фармакоэкономические аспекты применения азитромицина различных производителей при внебольничных пневмониях у взрослых// Фарматека. 2003. № 13. С.78-87.

         Уэст Дж. Физиология дыхания: основы. М., 1988. С.53-56.

         Хамитов Р.Ф., Мустафин И.Г., Чернова О.Л. Клинико-диагностические особенности пневмоний у наркозависимых пациентов в зависимости от сопутствующей патологии / Вестник современной клинической медицины. 2013. Т.6,№3. С.16-20.

         Царев В.П. Клиническая лабораторная диагностика. Минск, 2005. 158с.

         Черняев А.Л., Лукашенко Е.П., Чикина С.Ю. Внебольничная пневмония в стационаре: анализ ведения больных (по данным историй болезни) // Пульмонология. 2009. № 1. C.44-50.

         Чукаева И.И., Литвинова С.Н., Соловьева М.В., Внебольничная пневмония: вопросы диагностики и лечения в амбулаторных условиях// Лечебное дело. 2006. №3. С.41-46.

         Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Черняев А.Л. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа. М., 2013. 19с.

         Шлопов В.Г. Лекции по патологической анатомии. Донецк, НОВА КНИГА. 2004. 768с.

         Яковлев С.В. Позиции левофлоксацина в антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18. №3. С. 3-7.