Ишемическая болезнь сердца
1. Общие сведения
.ФИО
.28.05.1951г. ( полных 63года)
.Национальность: русская
.Семейное положение: замужем
.Профессия: воспитатель.
. Место работы: в настоящее время не работает, на пенсии.
.Дата поступления: 12.11.2014г. 12:30ч в кардиологическое отделение
.Способ госпитализации: по направлению поликлиники
. Жалобы при поступлении
Основные жалобы на жгучие боли за грудиной, с последующим распространением по всей грудной клетке, постепенно переходящие на спину в области между лопатками ближе к левой лопатке, появление онемения левой руки, возникающие при физической нагрузке и в покое.; головные боли , повышение АД до 260/ 100 мм.рт.ст, одышка при ходьбе.
Дополнительные жалобы: на данный момент не отмечает
. История настоящего заболевания ( Anamnes morbi )
В 2002году перенесла Острый инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия тяжелой степени ( до 260/100 мм.рт.ст) .Считает себя больной с октября 2002г,
С этого времени раз в год обращалась в поликлинику, для назначения лечения гипертонической болезни. Болезнь началась постепенно, после чего в последние годы приступы участились. Первые признаки болезни проявлялись одышкой, головной болью и болью за грудиной.
В июне 2014 года, когда появились боли за грудиной в одной точке, далее распространялись по всей поверхности груди и спины ближе к левой лопатке, обратилась в поликлинику, назначили Клофелин - во время приступа, а также принимала Тримектал 35мг - 2раза, , тромб асс 50мг.
.11.14 г. пришла в поликлинику на прием к кардиологу. Появились распирающие боли за грудиной, шум в ушах, головная боль, далее холод по левой половине туловища, изменилась речь - с трудом произносила слова. Приступ купировали Клофелином. Дали направление в ГКБ №36 на консультацию и коррекции гипотензивной терапии. С момента прибытия в стационаре и до дня курации она почувствовала улучшения общего состояния, острые приступы прошли.
. История жизни (Anamnes vitae)
Краткие биографические данные Родилась в г.Владимир , в семье 3 ребенка. После школы переехала в Москву.
Трудовой анамнез Училась и работала здесь же с 22 лет.
Бытовой анамнез Вышла замуж, в 24 года родила одного ребенка.
Питание регулярное, полноценное. Аппетит не нарушен
В 1995 г. - удаление камней из поднижнечелюстной слюнной железы.
г - холецистэктомия.
г - по данным ЭКГ- 2 микроинфаркта( перенесенные на ногах).
г -Новообразование гортани. Узловой зоб.
Перенесённые заболевания: ИБС, Эрозивный гастрит, бронхиальная астма. Сахарный диабет 2 типа с 2004 года, глаукома, катаракта. ОРЗ, ОРВи, ветрянка.
Аллергоанамнез: В ответ на контакты с лекарственными препаратами Магнезия,Диротон,Апрогель,Остагистин,Аторис,Плендил,Анальнин,Арифон,Ахенолол,Беталок,Амарил,Биоптрон,Верашпирон,Винпоцетин,Верапомил вызывает ответную реакцию организма в виде отека Квинке. На мед и собачью шерсть появляется бледность и одышка, с высыпаниями на коже.
Вредные привычки: курит ,стаж курения более 40 лет по2 пачки в день .Сейчас по ¼ пачки в день. Употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.
Биологический анамнез: контакта с инфекционными больными, пребывание в эндемичном очаге, укусы насекомых, а также лечение у врача-стоматолога в последние 6 месяцев отрицает.
Семейный анамнез.
Генетические заболевания отрицает. У брата были жалобы на высокое АД , но к врачу не обращался
. Настоящее состояние:
сердце ишемический стенокардия болезнь
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное.
Положение пассивное.
Телосложение правильное , Рост 158см, вес 86 кг. Кожные покровы чистые , обычной окраски . Отеков нет. Костно-мышечная система без патологических изменений, тургор кожи сохранен, эластичность нормальная.
Осмотр лица Сосудистые звездочки наблюдаются на лице. Кровоизлияний нет.
Выражение лица утомленное
Нос правильной формы
Носогубная складка симметрична
Осмотр глаз и век: отеков и птозов нет. Окраска склер - бледная.
На передней брюшной стенке рубец- от мечевидного отростка до пупка.
Подкожно- жировая клетчатка развита чрезмерно, наибольшее отложение жира на передней брюшной стенке.
Лимфатические узлы ( подчелюстные и околоушные) не увеличены, подвижны , безболезненны, не спаяны между собой.
Суставы: Кожа над суставами нормальной окраски, при пальпации и движении безболезненны.
Система органов дыхания
Дыхание через нос не затруднено, грудная клетка конической формы. Обоняние не нарушено, боли в придаточных пазух отсутствуют. Боли в горле при глотании отсутствуют. Голос изменен(осиплость). Кашель отсутствует. На момент осмотра распирающие боли за грудиной. Одышка при разговоре, инспираторная. Грудной тип дыхания. Пальпация грудной клетки: эластична, голосовое дрожание с обеих сторон одинаково ослаблено в боковых отделах. Перкуссия легких: в области верхушек определяется ясный легочный звук, в боковых отделах коробочный звук.
Аускультация легких: при аускультации симметричных участков грудной клетки выявляется жёсткое дыхание в боковых отделах . Побочные шумы не выслушиваются. ЧДД 16´
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
АД 140/80 мм . рт .ст.
Расширение вен в области грудины не выявлены, не контурированы . При осмотре пациентки в области сердца сердечный толчок не определяется,
Пульсация сонных артерии не изменена, пульсации в яремной ямке нет, пульсации в эпигастральной области нет.
Область сердца: Выпячивании нет. Пульс на левой и правой лучевых артериях одинаковый по накоплению и времени проявления пульсовых волн. Частота 72 ударов в минуту .Ритм правильный, приглушенный, шумы не определяются
Границы сердца: в пределах нормы, правая граница определяется в 4 межреберье, на 1 см кнутри от правого края грудины, верхняя граница по нижнему краю третьего ребра, левая граница в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средино-ключичной линии . Шум трения перикарда отсутствует.
1 точка аускультации Митральный клапанI > IIШума нет2 точка Аортальный клапанI < IIШума нет3точка Легочный клапанI < IIШума нет4 точка трехстворчатый кл.I > IIШума нетДополнительная точка Аортальн.клапанI = IIШума нет
Система органов пищеварения
Аппетит сохранен , вкус не нарушен ,глотание пищи свободное, зев чистый , сухости во рту нет. Отрыжки, изжоги и тошноты нет.
Болей в животе нет. Стул регулярный.
Полость рта: Слизистая губ бледно-розового цвета, целостность не нарушена, трещины и язвы отсутствуют, нормальной влажности. Слизистая внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба умеренно увлажнена бледно-розового цвета, зубы покрыты коричневым налетом.
Живот: видимой перистальтики нет. При пальпации мягкий, безболезненный . Стул регулярный, безболезненный. Свободная жидкость отсутствует.
Печень: не увеличена.
по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра - 9см
по передней срединной линии по краю реберной дуги - 8см
по правой реберной дуге - 7см
Симптом Ортнеа- при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге боли не наблюдаются.
Симптом Мюсси- надавливание между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы безболезненно.
Мочеполовая система
Боли в поясничной области отсутствуют. Нарушений мочеотделения нет. Внешний вид мочи соломенно-желтая. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Память снижена. Интеллект сохранен. Головные боли при повышении АД, после чего отмечаются головокружения. Походка не нарушена. Слух в норме. Зрение снижено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Лабораторные и инструментальные исследования
Анализ мочи:
Цвет - бледно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес - 1,012
Глюкоза - 0
Белок - 0
Билирубин - 0
Кислотность - 5,5
Эритроциты - 0
Кетоны - 0
Нитриты - 0
Лейкоциты -0
Анализ крови
Мочевина -4,00ммоль/л
Креатинин -93,0мкмоль/л
Глюкоза - 8,30ммоль/л
Билирубин - 12,4мкмоль/л
Холестерин - 6,37ммоль/л
Триглицериды -5,82ммоль/л
ЛПНП-2,61ммоль/л
ЛПВП- 1,11ммоль/л
Аланинаминотрансфераза 15,7 ед/л
Аспартатаминотрансфераза 12,9ед/л
Натрий -141,2ммоль/л
Калий -4,8ммоль/л
Протромбин по Квику 137,6%
Общий анализ крови
Гемоглобин -145,0г/л
Гематокрит - 44,3%
Ширина распред.концентр.гемоглобина в эритроцитах - 26
Ширина распред.тромбоцитов - 41,7%
Крупные не прокрашенные клетки - 0,1
СОЭ- 24мм/ч
Гликированный гемоглобин 7,10%
УЗИ сердца
Полости сердца не расширены , признаки умеренной гипертрофии миокарда левого желудочка. Сократительная функция миокарда левого желудочка не нарушена. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка по 1 типу. Атеросклеротические изменения аорты ,аортального , митрального, триксупидального клапана.
Рентгенография грудной клетки
Легкие без патологических изменений
ЭКГ
Ритм синусовый. Положение ЭОС -горизонтально расположена , изменения миокарда умеренные.
. Диагноз
Основное заболевание- ИБС, стенокардия напряжения 2-3 фк ,артериальная гипертензия 3 стадия
Осложнения:
Сопутствующие заболевания - Сахарный диабет 2 типа, Бронхиальная астма.
. Обоснование диагноза: поставлен на основании
Жалоб на жгучие боли за грудиной, с последующим распространением по всей грудной клетке, постепенно переходящие на спину в области между лопатками ближе к левой лопатке, появление онемения левой руки, возникающие при физической нагрузке и в покое.; головные боли , повышение АД до 260/ 100 мм.рт.ст, одышка при ходьбе.
Аускультация сердца: тоны приглушены
Анамнеза жизни: 2013г - по данным ЭКГ- 2 микроинфаркта( перенесенные на ногах).
Данные УЗИ сердца :полости сердца не расширены. Эхо- кардиографические признаки умеренной гипертрофии миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка не нарушена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка по I типу. Атеросклеротические изменения аорты, аортального, митрального, трикуспидального клапана.
На основании лабораторных и инструментальных исследований
Анализ мочи:
Цвет - бледно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес - 1,012
Глюкоза - 0
Белок - 0
Билирубин - 0
Кислотность - 5,5
Эритроциты - 0
Кетоны - 0
Нитриты - 0
Лейкоциты -0
Анализ крови
Мочевина -4,00ммоль/л
Креатинин -93,0мкмоль/л
Глюкоза - 8,30ммоль/л
Билирубин - 12,4мкмоль/л
Холестерин - 6,37ммоль/л
ЛПНП-2,61ммоль/л
ЛПВП- 1,11ммоль/л
Аланинаминотрансфераза 15,7 ед/л
Аспартатаминотрансфераза 12,9ед/л
Натрий -141,2ммоль/л
Калий -4,8ммоль/л
Протромбин по Квику 137,6%
Общий анализ крови
Гемоглобин -145,0г/л
Гематокрит - 44,3%
Ширина распред.концентр.гемоглобина в эритроцитах - 26
Ширина распред.тромбоцитов - 41,7%
Крупные не прокрашенные клетки - 0,1
СОЭ- 24мм/ч
Гликированный гемоглобин 7,10%
. План лечения
купирование приступа стенокардии
снижение АД
предупреждение прогрессирования заболевания ( профилактика инфаркта миокарда и внезапной смерти)
диета с пониженным содержанием сахара, снижение массы тела
прекращение курения
)Тромбо Асс 50 мг. 1т. Вечером. Профилактика острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска (например сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение,) и повторного инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия;
)Нитраты . Изотек 2 дозы. Действие на гладкие мышцы с системной коронарной вазодилатации .
)В-адреноблокаторы. Метопролол 50мг. 2 раза в день . Уменьшает частоту сердечных сокращений , уменьшение потребности миокарда в кислороде
)Ингибиторы АПФ. Эналаприл 20 мг.в сутки.Периферическая и коронарная вазодилатация
)Регуляторы метаболических процессов. Триметазидин 20 мг. 2 раза в день. Оптимизация энергетического обмена, позволяет избегать гибель клеток.