Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста

Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста

ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края

Цикловая комиссия «Лечебное дело»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему: «ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕЛЬДШЕРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У МУЖЧИН СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА»

Студента Ласко Натальи Владимировны

Специальность «Лечебное дело»

Курс 4, группа л/д А-42

Краснодар 2015

Содержание

Аннотация

Введение

Глава I. Гипертоническая болезнь как причина инвалидизации и смертности в РФ

1.1 Гипертоническая болезнь. Понятие, классификация

.2 Патогенез гипертонической болезни

.3 Факторы риска артериальной гипертензии

.4 Классификация гипертонической болезни

.5 Клиника гипертонической болезни

.6 Течение и осложнения

.7 Диагностика. Дифференциальный диагноз

.8 Лечение гипертонической болезни. Физиотерапевтическое лечение

.9 Гипертонический криз. Симптомы. Неотложная помощь при гипертензивных кризах

Выводы по главе 1

Глава 2. Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в диагностике, лечении, и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста

2.1 Деятельность фельдшера в ранней диагностике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста в условиях поликлиники

.1.1 Анализ факторов риска возникновения гипертонической болезни у мужчин среднего возраста на базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника»

.1.2 Анализ эффективности работы фельдшера в ранней диагностике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста в условиях поликлиники

.2 Роль фельдшера в лечении и профилактики гипертонической болезни в условиях базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника»

.2.1 Анализ результатов анкетирования пациентов по лечению и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста на базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника»

.2.2 Анализ результатов анкетирования фельдшеров по лечению и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста на базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника»

Выводы по главе 2

Общие выводы

Заключение

Список использованной литературы

Приложение

Аннотация

В дипломной работе выполнено исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни в условиях поликлиники. По данным статистики до 40 % людей среднего возраста страдают повышенным артериальным давлением, а к 60-ти годам их число возрастает до 70 %.Важная роль в профилактике и ранней диагностике этого заболевания принадлежит фельдшеру. Это и определило актуальность исследования.

Гипотезой исследования стало предположение о том, что фельдшер в силу своих профессиональных обязанностей имеет более тесный контакт с пациентами, поэтому именно ему принадлежит лидирующая роль в ранней диагностике и профилактике заболевания гипертонической болезни.

Практическая часть дипломной работы проводилась на базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника».

Введение

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы особое место занимает гипертоническая болезнь(ГБ), в связи с тем, что она часто приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, а они в свою очередь к инвалидности и смерти.

Гипертония одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Актуальность проблемы очевидна: по статистике до 40 % людей среднего возраста страдают повышенным артериальным давлением, а к 60-ти годам их число возрастает до 70 %.

По данным статистики, в России неуклонно растет первичная обращаемость по поводу болезней системы кровообращения. За последние 13 лет она выросла в 2 раза - с 1044 до 2113 случаев на 100 тыс. населения. При этом на фоне гипертонической болезни у больных отмечается рост таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт (рост в 2,5 раза).

В нашей стране положение усугубляется тем, что только 37% мужчин информированы о наличии у них заболевания, а из них лечатся лишь 21% и 46%, в том числе эффективно 6%. Многочисленными исследованиями ВНОК убедительно показано, что снижение повышенного систолического и диастолического артериального давления (АД) даже на 5-10 мм рт. ст. приводит к уменьшению частоты мозговых инсультов у мужчин на 34%, а ИБС на 21%.

Благоприятного успеха в лечении и профилактике гипертонической болезни можно достичь, если пациент будет иметь четкое представление о своей болезни, уметь самостоятельно контролировать течение заболевания и осмысленно выполнять рекомендации лечащего врача по изменению образа жизни. Профилактика признана на сегодняшний день приоритетным элементом медико-социальной помощи[1].

Область исследования: сердечно-сосудистые заболевания.

Объект исследования: роль фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста.

Предмет исследования: медицинская документация, статистические данные о частоте встречаемости, эффективности ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни по Краснодарскому краю.

Гипотеза: качественная организация работы фельдшера в поликлинике способствует ранней диагностике и эффективному лечению предупреждению осложнений, и улучшению качества жизни.

Цель: провести анализ влияния деятельности фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста

Задачи:

. Провести теоретический анализ научной медицинской литературы по теме исследования.

. Провести анализ статистических данных по частоте встречаемости, эффективности ранней диагностике, лечения и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста в Краснодарском крае.

. Исследовать деятельность фельдшера в ранней диагностике, лечении, профилактике гипертонической болезни мужчин среднего возраста в условиях поликлиники.

. Разработать анкету и провести анкетирование пациентов с гипертонической болезнью мужчин среднего возраста.

Методы исследования:

-научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

-биографический метод (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

-организационный (сравнительный, комплексный) метод;

-социологический метод (анкетирование);

Практическая значимость: в ходе работы удалось расширить, углубить знания о гипертонической болезни, разработаны рекомендации по санитарно- просветительной работе для пациентов, фельдшеров.

Глава I. Гипертоническая болезнь как причина инвалидизации и смертности в РФ

.1 Гипертоническая болезнь. Понятие, классификация

Гипертоническая болезнь - хроническое заболевание сердечнососудистой системы, в основе которого лежит повышение артериального давления, не связанное с первичным поражением органов.

Этиология

Полагают, что причинойпервичной гипертонииявляется то, что из сосудисто-двигательного центра, находящемся в продолговатом мозгу, по нервным путям (блуждающий и симпатический нервы) к стенкам артериол идут импульсы, вызывающие или повышение их тонуса и, стало быть, ихсужение, или, наоборот, понижение тонуса и расширение артериол. Если сосудодвигательный центр находится в состоянии раздражения, то к артериям идут преимущественно импульсы, повышающие их тонус и ведущие к сужению просвета артерий. Влияние центральной нервной системы на регуляцию кровяного давления объясняет связь этой регуляции с психической сферой, имеющей большое значение в развитии Гипертонической болезни.

Артериальная гипертензия (гипертония) характеризуется повышением систолического и диастолического давления.

Она подразделяется на эссенциальную и симптоматическую гипертензию.

-Эссециальная гипертензия - первичная гипертония

-Симптоматическая - вторичная гипертония

Экзогенные факторы риска гипертонической болезни:

-нервное перенапряжение и психическая травматизация (жизненные ситуации, связанные с длительной или часто повторяющейся тревогой, страхом, неуверенностью в своем положении и пр.);

-нерациональное, избыточное питание, особенно мясной, жирной пищи;

-злоупотребление солью, алкоголем, курение;

-малоподвижный образ жизни.

Эндогенные факторы риска - все эти факторы имеют решающую роль при обязательном наличии наследственного предрасположения (ген депонирования норадреналина).

Причинами симптоматической гипертонии является:

-атеросклероз;

-ожирение;

-болезни почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, нефрит, хроническая почечная недостаточность и др.);

-эндокринные заболевания и нарушения обмена (тиреотоксикоз, гипотиреоз-микседема, болезнь Иценко-Кушинга, климакс и др.);

-гемодинамический фактор - количество крови, которое выделяется в 1 мин, отток крови, вязкость крови;

-нарушения Гепато-ренальной системы;

-нарушения Симпатико-адреналиновой системы.

1.2 Патогенез гипертонической болезни

1. Гемодинамические механизмы

Так как в венозном русле депонируется около 80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему Артериального давления, т.е. наиболее значимым механизмом является увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.

. Нарушения регуляции, приводящие к развитию гипертонической болезни

.1. Важнейшую роль в развитии гипертонической болезнииграет повышение тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония).

Вызывается, как правило, экзогенными факторами. Механизмы развития симпатикотонии:

-облегчение ганглионарной передачи нервных импульсов;

-нарушение кинетики норадреналина на уровне синапсов;

-изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов;

-снижение чувствительности барорецепторов.

Влияние симпатикотонии на организм:

-увеличение частоты сердечных сокращений и сократимости сердечной мышцы;

-увеличение тонуса сосудов и как следствие увеличение общего периферического сопротивления сосудов;

-увеличение тонуса емкостных сосудов - увеличение венозного возврата - увеличение АД;

-стимулирует синтез и высвобождение ренина и антидиуретического гормона;

-развивается резистентность к инсулину;

-нарушается состояние эндотелия.

2.2. Влияние инсулина:

-усиливает реабсорбцию Na - задержка воды - повышение АД

-стимулирует гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации гладкомышечных клеток)

2.3. Роль почек в регуляции АД:

-регуляция гомеостаза Na

-регуляция гомеостаза воды

-синтез депрессорных и прессорных субстанций, в начале гипертонической болезни работают как прессорные так и депрессорные системы, но затем депрессорные системы истощаются.

2.4. Влияние ангиотензина II на сердечно сосудистую систему:

-действует на сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии

-стимулирует развитие кардиосклероза

-вызывает вазоконстрикцию

-стимулирует синтез альдостерона - увеличение реабсорбции Na- повышение АД.

2.5. Локальные факторы патогенеза гипертонической болезни: вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой стенки под влиянием местных биологически активных веществ (эндотелин, тромбоксан)

В течение гипертонической болезни влияние различных факторов изменяется, сначала превалируют нейрогуморальные факторы, затем, когда давление стабилизируется на высоких цифрах, преимущественно действуют местные факторы[2].

.3 Факторы риска артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия обусловливает развитие ряда сердечнососудистых заболеваний - ИБС, инфаркт миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности и др. На формирование артериальной гипертензии влияет ряд факторов, борьба с которыми входит в систему профилактических мероприятий. К ним относятся:

-возраст. В целом уровень ДАД увеличивается до 55 лет, а потом почти не меняется. САД постоянно увеличивается с возрастом.

-пол. Средний уровень АД и распространенность артериальной гипертензии у женщин молодого и среднего возраста меньше, чем у мужчин. С возрастом это зависимость изменяется вплоть до реверсии.

-расовые и этнические особенности. У представителей негроидной расы частота развития АГ несколько выше, чем у представителей других рас.

-наследственность. Один из наиболее значимых факторов развития АГ в дальнейшем. Выявлена тесная корреляция между АД у ближайших родственников.

-генетические аспекты. Экспериментальные исследования подтвердили генетическую основу высокого АД, и хотя описаны некоторые моногенные гипертензивные расстройства у человека, артериальная гипертензия является преимущественно полигенным заболеванием.

-особенности неонатального периода. Неблагоприятная окружающая среда в период внутриутробного развития и преждевременное рождения являются факторами риска заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности артериальная гипертензия.

-ожирение по центральному (абдоминальному) типу и метаболический синдром. Ожирение прямо коррелирует с уровнем АД. Комбинация ожирения, резистентности к инсулину, гиперинсулинемии, нарушений липидного обмена. Установлена связь между повышением уровня инсулина и повышением АД.

-масса тела. Корреляция между массой тела и уровнем АД прямая, значительная и стойкая. Избыточная масса тела ассоциируется с 2-6-кратным повышением риска возникновения артериальной гипертензии.

Алиментарные факторы:

-поваренная соль (NaCl). Ее употребление в количестве, превышающем физиологическую норму, прямо коррелирует с артериальной гипертензией.

-Другие макроэлементы. Существует обратная зависимость между потреблением K, Ca, Mg и АГ.

-Белки, жиры, углеводы, пищевые волокна. Преобладание в рационе овощей, фруктов, рыбы, куриного мяса, ограничение употребления насыщенных жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина и сладостей способствует снижению АД.

-Кофе. Среди людей, выпивающих от 1 до 5 чашек кофе в день, АГ развивается втрое чаще, чем среди тех, кто кофе вообще не употребляет. Кофеин вызывает у мужчин с повышенным АД увеличение ДАД на 8 мм.рт. ст., а с нормальным - на 3 мм. рт. ст.

-Алкоголь. Употребление алкоголя прямо коррелирует с уровнем АД.

-Курение. Мозговой инсульт и ИБС у курящих людей развивается в 2-3 раза чаще, чем у некурящих при одинаковом уровне АД.

-Физическая активность. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, риск возникновения АГ на 20-50% выше, чем у физически активных.

-Факторы окружающей среды. Шум, загрязнение воздуха, мягкая вода являются факторами риска развития артериальной гипертензии. Распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения большинства стран мира составляет 15-30%.[7]

Группы риска при гипертонической болезни.

Выделяют 4 группы риска по развитию сердечнососудистых осложнений:

Низкий риск. Мужчины и женщины, которым еще не исполнилось 55 лет, которые имеют артериальную гипертензию 1 степени и не имеют других заболеваний сердечнососудистой системы, имеют низкий риск развития сердечнососудистых осложнений, который не превышает 15%.

Средний уровень. К этой группе относят пациентов, которые имеют факторы риска развития осложнений, в частности, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина крови, нарушение толерантности к глюкозе, возраст более 55 лет для мужчин и 65 лет для женщин, отягощенный по гипертонии семейный анамнез. При этом поражения органов мишеней и ассоциированных заболеваний не наблюдается. Риск развития кардиоваскулярных осложнений составляет 15-20%.

Высокий риск. В эту группу риска относят всех пациентов, которые имеют признаки поражения органов мишеней, в частности, гипертрофию левого желудочка по данным инструментальных исследований, сужение артерий сетчатой оболочки, признаки начального поражения почек.

Группа очень высокого риска. К этой группе риска относят пациентов, которые имеют ассоциированные заболевания, в частности, ишемическую болезнь сердца, перенесли инфаркт миокарда, имеющих в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, страдающие сердечной или почечной недостаточностью, а также людей, которые имеют комбинацию гипертензии и сахарного диабета[8].

1.4 Классификация гипертонической болезни

Под артериальной гипертонией понимают повышение артериального давления (систолическое 140 мм рт. ст. и / или диастолическое 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды.

Существует несколько классификаций гипертонической болезни в зависимости от уровня АД, этиологии, поражения органов-мишеней, причин подъема АД. Для практического врача особое значение имеет уровень АД и его стабильность.

Гипертоническая болезнь подразделяется на стадии (в зависимости от степени поражения органов) и формы (медленно и быстропрогрессирующая).

Стадия I. Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней. АД от 140/90 до 160-179/95-114 мм рт. ст.

Стадия II. Наличие, по крайней мере, одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

-Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ и Эхо КГ).

-Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки.

-Протеинурия (20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более 130 ммоль/л.

-Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.

Стадия III. Наличие симптомов и признаков повреждения органов-мишеней:

-Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность.

-Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия.

-Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без него.

-Почки: признаки хронической почечной недостаточности (ХПН) (креатинин более 2,0 мг/дл).

-Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюдирующего поражения периферических артерий[3].

.5 Клиника гипертонической болезни

Основной симптом гипертонической болезни - сочетанное повышение (пропорциональное увеличение систолического и диастолического) АД. Это обусловливает все ее проявления, а степень выраженности и стабильность артериальной гипертензии определяют тяжесть течения и этапы развития болезни. Последнее лежит в основе классификации гипертонической болезни, предложенной А. Л. Мясниковым. Различают два варианта течения (доброкачественный и злокачественный) и три стадии заболевания, в каждой из которых выделяют две фазы.стадия. Фаза А - предгипертоническая, когда обнаруживается наклонность к артериальной гипертензии, т. е. гиперреактивность как проявление стенического невроза. Фаза Бэтой стадии - транзиторная гипертония, которая проявляется эпизодами повышения АД, легко возвращающегося к норме под влиянием покоя и отдыха. Следовательно, эта стадия соответствует этапу становления гипертонической болезни с ведущим нейрогуморальным механизмом нарушения регуляции сосудистого тонуса.стадия. Фаза А характеризуется значительными колебаниями АД, не снижающегося, однако, спонтанно до нормы. Фаза Ботличается прогрессирующим повышением артериальной гипертензии, обусловленным нарастающим увеличением общего периферического сопротивления сосудов, в первую очередь - сосудов почек.

Указанные проявления болезни соответствуют периоду стабилизации и прогрессирования артериальной гипертензии с превалированием гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса.стадия. Фаза А определяется появлением компенсированных дистрофических изменений в паренхиматозных органах. В фазу Б эти изменения становятся декомпенсированными и приводят к стойким, тяжелым нарушениям функционального состояния пораженных органов.

Таким образом, II и III стадии гипертонической болезни отличают включение гормональных механизмов закрепления и стабилизации артериальной гипертензии - ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому для суждения об активности этих механизмов различают гиперренинную, норморенинную и гипоренинную формы гипертонической болезни - соответственно профилю этого фермента в крови.

Злокачественная форма гипертонической болезни (в современном понимании - злокачественный гипертензивный синдром) характеризуется повышением АД более 230/130-140 мм рт. ст.

Различают также три степени тяжести артериальной гипертензии при гипертонической болезни - легкую, средней степени и тяжелую, обусловленные величиной повышения диастолического АД: 95-100 мм рт. ст. - легкая, 100-115 - средней тяжести, 115-130 - тяжелая артериальная гипертензия.

Субъективные клинические проявления гипертонической болезни обусловлены микроциркуляторными нарушениями в паренхиматозных органах важнейших функциональных систем - головного мозга, сердца, почек.

На ранних этапах гипертонической болезни повышение АД сопровождается возникновением общей слабости, быстрой утомляемости, появлением головной боли, головокружением. Характерны пульсирующие головные боли в затылочной области. Нередко наблюдается нарушение сна, эмоциональная лабильность. Позднее присоединяются ослабление памяти и преходящие нарушения мозгового кровообращения. При тяжелом течении - ишемические и геморрагические инсульты.

Часты жалобы на боли в области сердца. Последние могут быть обусловлены склерозом венечных артерий и тогда носят черты коронарных, т. е. стенокардитических болей. При неизмененных коронарных сосудах кардиалгии отличаются постоянством, не иррадиируют и не купируются нитратами. Тогда они отражают глубокие метаболические нарушения в миокарде вследствие резкого повышения АД, длительного приема гипотензивных препаратов, сердечных гликозидов или салуретиков, приводящих к дефициту калия в кардиомиоцитах.

При физическом исследовании выявляется тахикардия, твердый, напряженный пульс, увеличение левого желудочка вследствие гипертрофии его. Аускультативно определяется приглушенность I тона на верхушке и акцент II тона на аорте, часто систолический шум на верхушке и над аортой. При тяжелом течении гипертонической болезни поражение миокарда приводит к возникновению аритмий в виде экстрасистолий и мерцания предсердий - пароксизмов или стабильной аритмии.

Параклиническими исследованиями обнаруживаются изменения мышцы сердца рентгенологически, на ЭКГ и ЭхоКГ в виде гипертрофии левого желудочка, увеличения экскурсий и скорости сокращения стенок его, нарушений ритма сердца и процессов реполяризации. Причем указанные изменения выявляются уже на ранних этапах развития болезни и прогрессируют со временем, отражая продолжительность и тяжесть течения ее. В связи с этим предлагается ввести понятие, по аналогии с ИБС, "гипертоническая болезнь сердца"[9].

1.6 Течение и осложнения

В клинической картине болезни нередко возникают эпизоды резкого обострения, получившие название гипертонических кризов ("квинтэссенция болезни", по А.Л. Мясникову). Различают кризы I и II порядка.

Кризы первого порядка, обусловленные выбросом большого количества адреналина с изменением центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу, называются также гиперкинетическими кризами. Они протекают менее драматично, продолжаются несколько часов и относительно быстро купируются.

Кризы второго порядка определяются норадреналиновой гиперкатехолемией. Центральная гемодинамика при этом изменяется по гипокинетическому типу, и потому их обозначают также кризами гипокинетического типа. Протекают тяжело, с выраженными мозговыми и коронарными нарушениями, стойкой высокой артериальной гипертензией, трудно поддаются медикаментозному лечению.

Тяжесть и глубина энцефалопатии и поражения миокарда во время гипертонического криза определяют не только тактику медикаментозного лечения этого осложнения гипертонической болезни, но нередко и стратегию дальнейшего ведения больного.

Критериями тяжести течения гипертонической болезни является также гипертрофия левого желудочка и, как отмечено выше, величина диастолического давления. Отсутствие левожелудочковой гипертрофии по данным рентгенологических исследований, ЭКГ и ЭхоКГ верифицируют (объективно подтверждают) I степень гипертонической болезни, ее выраженность - II степень. Третья степень ГБ характеризуется органическими нарушениями в сосудах головного мозга, сердца и почек. Последние проявляются острыми и хроническими нарушениями гемодинамики в центральной нервной системе (ЦНС), коронарных сосудах, развитием ХПН, которые по существу являются осложнениями гипертонической болезни[4].

.7 Диагностика. Дифференциальный диагноз

Для выявления АГ применяют повторные измерения АД. После выявления стабильной АГ обследуют пациента для исключения симптоматических АГ. Затем определяют степень АГ, группу риска и стадию заболевания.

Анамнез.

При сборе анамнеза уточняют длительность существования АГ, уровни повышения АД. Для исключения вторичных форм АГ задают вопросы о семейных случаях почечных заболеваний (поликистоз почек, паренхиматозные заболевания почек), наличии инфекции мочевого пузыря, гематурии, пароксизмальных эпизодов потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений, мышечной слабости, парестезий, судорог, употреблении различных лекарственных веществ (оральных контрацептивов, анальгетиков, сосудосуживающих капель для носа, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина). Также уточняют наличие у родственников АГ, других сердечно-сосудистых заболеваний, СД. Оценивают наличие вредных привычек, характер питание, физическую активность пациента. Спрашивают, беспокоят ли его головная боль, головокружение, нарушение зрения, сенсорные и двигательные расстройства (поражение головного мозга), сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка (поражение сердца), жажда, полиурия, никтурия (поражение почек), похолодание конечностей, перемежающаяся хромота (поражение периферических артерий). Особое значение имеет информация о предшествующей антигипертензивной терапии (антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость).

Физикальное обследование.

Направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряют рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ). Выявляют признаки вторичных АГ:

-симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;

-фиброматоз кожи (феохромоцитома);

-увеличение почек (поликистоз почек, объёмные образования);

-шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий);

-признаки заболеваний аорты и аортального клапана;

-ослабленный или запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты или неспецифический аортоартериит).

При осмотре выявляют признаки ПОМ:

-головного мозга - при наличии шумов над сонными артериями, двигательных или сенсорных расстройств;

-сетчатки глаза - при изменениях сосудов глазного дна;

-сердца - смещение границы относительной тупости влево, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, признаки застойной сердечной недостаточности (хрипы в лёгких, периферические отёки, изменение размеров печени);

-периферических артерий - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;

-каротидных артерий - систолический шум.

Показатели висцерального ожирения:

-увеличение окружности талии (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;

-повышение индекса массы тела (вес тела (кг)/рост (м²)): избыточный вес ≥25 кг/м², ожирение ≥30 кг/м².

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Обязательные исследования:

-общий анализ крови и мочи;

-содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

-содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;

-определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);

-определение МАУ;

-ЭКГ;

-исследование глазного дна;

-ЭхоКГ (при возможности)

Исследования, рекомендуемые дополнительно:

-УЗИ почек и надпочечников;

-УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

-рентгенография органов грудной клетки;

-суточноемониторирование АД; самоконтроль АД;

-определение лодыжечно-плечевого индекса;

-определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий) (при возможности);

-тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);

-количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

Углублённое исследование:

-осложнённая АГ - оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;

-выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона и других кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.

Дифференциальный диагноз.

Основанием для диагностики гипертонической болезни является установление факта сочетанной артериальной гипертензии, не связанной с конкретными нозологическими формами иной патологии, при которых повышение АД является одним из симптомов данного заболевания. То есть - исключение симптоматической гипертонии при патологии почек, желез внутренней секреции, поражении крупных артериальных сосудов, центральной нервной системы.

Общепризнано, что значительная часть симптоматических гипертоний (до 80%) обусловлена патологией почек (хронический гломерулонефрит) или уроинфекцией (хронический пиелонефрит), реже - поликистоз почек и сужение почечных артерий. На почечную природу артериальной гипертензии могут указывать молодой возраст больного, ранее перенесенные заболевания почек, дизурические расстройства. Существенными ориентирами в диагностике представляются: выявление мочевого синдрома до обнаружения гипертонии, результаты исследования мочи по Нечипоренко, подтверждающие стабильность гематурии или лейкоцитурии, а также качественная оценка бактериурии. Окончательно подтверждают названные заболевания почек гистоморфологические исследования их биоптата при хроническом гломерулонефрите или доказательство урологической патологии по данным эндоскопического, рентгеноконтрастного, сцинтиграфического или ультразвукового исследования. Необходимо также исключить поражение почек при травмах, туберкулезе, амилоидозе, системных аллергических васкулитах, врожденных аномалиях.

Пароксизмы остро возникающей высокой гипертензии по типу кризов с резким повышением АД, бледность кожных покровов, чувство дрожи во всем теле, появление болей в сердце и в животе, преходящая гипергликемия требуют исключения опухоли мозгового слоя надпочечников - феохромоцитомы. Уточняет диагностику пневморенография в сочетании с пиелографией или компьютерная томография надпочечников.

Первичный альдостеронизм, или синдром Конна, проявляющийся высокой стабильной артериальной гипертензией, обусловлен опухолью или гиперплазией коркового слоя надпочечников. Для него характерны также приступы мышечной слабости, низкое содержание калия и ренина в крови и высокий уровень альдостерона в суточной моче.

Болезнь, или синдром Иценко-Кушинга как проявление базофильной аденомы гипофиза отличается яркой и своеобразной клинической картиной. Для нее характерна неравномерность развития подкожной жировой клетчатки ("лицо матрешки", избыточное отложение жира в области бедер, поясницы или живота), красные полосы растяжения на коже, гипергликемия, деформация турецкого седла на прицельной боковой рентгенограмме костей черепа.

Гемодинамическая гипертензия может развиться при различных пороках сердца, врожденных и приобретенных, особенно часто - при коарктации аорты. О последней следует подумать при стойкой артериальной гипертензии у молодых людей. Помогает в диагностике относительно меньшая величина АД, выявляемая на бедренной артерии по сравнению с таковой на плече, а также обнаружение узурации ребер на рентгенограмме, результаты допплерографии магистральных сосудов[2].

1.8 Лечение гипертонической болезни

Модификации образа жизни придаётся первоочередное значение. Начинать лечение артериальной гипертензии необходимо с немедикаментозной терапии и лечения заболеваний, симптомом которых являются вторичные гипертензии, а также симптоматических компонентов гипертонической болезни. Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легко усваиваемых углеводов, благоприятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, употребления иных психоактивных веществ, ежедневную умеренную физическую активность, нормализацию массы тела. Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением.

Целью медикаментозного лечения является снижение артериального давления (не простое снижение давления, а устранение причины этого высокого давления)- ниже 140/90мм.рт.ст, за исключением пациентов с высоким/очень высоким риском (сахарный диабет, ИБС и прочее), значения целевого АД для которых меньше 130/80. В начале лечения (в зависимости от стратификации риска) показана моно- или комбинированная терапия. При неэффективности монотерапии применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств предпочтительнее, чем монотерапия прежним препаратом, но в максимальной дозе. В соответствии с рекомендациями, в первую очередь назначаются средства, улучшающие прогноз (снижают смертность и риски нефатальных инфарктов и инсультов)[6].

Классификация антигипертензивных препаратов.

. Диуретики:

а) петлевые

б) тиазидные и тиазидоподобные

в) калийсберегающие

г) ингибиторы карбоангидразы

.Антагонистыадренергических рецепторов:

а) альфа-блокаторы

б) бета-блокаторы

с) альфа- и бета-блокаторы

2.Агонистыадренергических рецепторов:

а) альфа2-агонисты

.Блокаторы кальциевых каналов

.ИнгибиторыАПФ

.Антагонистырецепторовангиотензина-2

.Антагонистыальдостерона

.Вазодилататоры

.Адренергетикицентрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге

.Прямые ингибитора ренина

Бета-адреноблокаторы.

Так называемая, «старая» группа лекарственных препаратов. Обладают опосредованным гипотензивным эффектом за счёт уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса (минутного объёма крови). В рандомизированных исследованиях доказаны в основном по предупреждению и улучшению прогноза при ишемической болезни сердца. Увеличивают выживаемость при сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка и у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Наиболее частым побочным эффектом является бронхоспазм, поэтому большинство специалистов не рекомендуют их применение для монотерапии АГ при ХОБЛ и бронхиальной астме. При длительном приёме способствуют формированию сахарного диабета и эректильной дисфункции. Выведены из международных и европейских рекомендаций как препараты первой линии при лечении артериальной гипертензии, не сопровождающейся тахикардией, сердечной недостаточностью, асимптоматической дисфункцией левого желудочка. При их использовании особенно необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого препарата. Основное показание к применению- комбинированная терапия при сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка (карведилол и селективные бета1-блокаторы длительного высвобождения, не их обычные формы) и различные формы тахиаритмий, связанных с активизацией симпато-адреналовой системы при АГ. Также назначаются больным, перенёсшим инфаркт миокарда, при стенокардии:

-Пропранолол

-Соталол- (антиаритмик, на практике не применяется в целях нормализации АД).

-Метопролол

-Бисопролол

-Карведилол-комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с независимым от снижения АД и блокады рецепторов кардиопротекторным эффектом

-Лабеталол- очень мощный комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с высоким рискомортостатической гипотензии

-Небиволол

-Бетаксолол

-Пиндолол

-Ацебутолол

-Целипролол

-Атенолол

Диуретики.

Для лечения артериальной гипертонии используются, в основном, салуретики, то есть препараты, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора. Так, выраженный и стойкий гипотензивный эффект дают тиазидные диуретики (производные сульфаниламидных антибиотиков). Синтез тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) был предпринят для снижения нежелательных эффектов длительного приёма больших доз тиазидных диуретиков (повышения уровня холестерина, мочевой кислоты). Большинство диуретиков также уменьшают концентрацию калия в крови, поэтому с осторожностью применяются при аритмиях и сахарном диабете. Поскольку ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) повышают уровень калия, то комбинированное применение с иАПФ является предпочтительным для не калийсберегающих диуретиков. Смотрите, например, комбинации каптоприла и диуретиков и омбинации эналаприла и диуретиков. Снижение доз салуретиков при их комбинированном применении снижает и их нежелательные эффекты. Возможно комбинированное применение (тройная терапия) иАПФ, тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и малых доз антагонистов альдостерона:

-Гидрохлоротиазид

-Индапамид

-Хлорталидон

-Триамтерен

-Фуросемид

-Торасемид

-Спиронолактон-антагонист альдостерона

-Амилорид

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Посредством блокады притока кальция в саркоплазму гладких миоцитов кровеносных сосудов препятствуют вазоспазму, за счет чего достигается гипотензивный эффект. Влияют также на сосуды мозга, в связи, с чем применяются для предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Являются также препаратами выбора прибронхиальной астме, сочетанной с артериальной гипертонией. Наиболее частые побочные эффекты- головная боль и отеки ног.

Дигидропиридиновые:

-Нифедипин

-Амлодипин, S-Амлодипин

-Фелодипин

-Нимодипин

-Лерканидипин

-Лацидипин

-Риодипин

Недигидропиридиновые:

-Дилтиазем

-Верапамил - урежает сердечный ритм, в связи, с чем не рекомендуется совместное использование с бета-адреноблокаторами.

Ингибиторы АПФ (иАПФ).

(АПФ-Ангиотензинпревращающий фермент)

Блокируют ангиотензин превращающий фермент (кининазу II), трансформирующий вазодилататор брадикинин и превращающий ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний является мощным вазоконстриктором и, следовательно, ингибирование его образования приводит к вазодилатации и снижению АД. Обладают не связанными со снижением АД нефропротекторным и кардиопротекторным эффектами. Имеют (особенно каптоприл) наиболее значительную среди других антигипертензивных средств доказательную базу. Являются препаратами выбора присахарном диабете, метаболических нарушениях, сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка, у пожилых людей. Повышение содержания в плазме крови K и Mg и снижение содержания адреналина обеспечивают антиаритмический эффект и АПФ. ИАПФ способны повышать деформируемость эритроцитов, снижать репликацию патогенных микроорганизмов.

Наиболее частый побочный эффект-сухой кашель. Он сам по себе не опасен, но ухудшает качество жизни и поэтому может вызвать депрессию, ухудшающую течение сердечно-сосудистых заболеваний и повышающую общую заболеваемость, и смертность. Крайне редкий, но в случае проявления в форме отёка гортани (примерно в 25% случаев отёка Квинке) - смертельно опасный эффект - ангионевротический отёк и АПФ противопоказаны прибеременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости, в том числе у людей, у которых наблюдался отёк Квинке, в том числе, и не связанный с воздействием иАПФ (при наследственном отёке Квинке и т. д.). Усиливают действие этанола (алкогольных напитков), ослабляют действие лекарственных средств, содержащих теофиллин.

Гипотензивное действие иАПФ ослабляется нестероидными противовоспалительными средствами и эстрогенами. Противозачаточные средства, принимаемые молодыми женщинами для обеспечения терапии иАПФ, поэтому должны быть с минимальным содержанием эстрогенов. Гипотензивное действие усиливают диуретики, другие гипотензивные лекарственные средства (бета-адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, антагонисты кальция, гидралазин, празозин), лекарственные средства для общей анестезии, этанол. Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие лекарственные средства увеличивают риск развития гиперкалиемии. Лекарственные средства, вызывающие угнетение функции костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза.

Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность. Раньше и АПФ часто назначались вместе с антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА), но сейчас появились данные о нецелесообразности такой комбинации в общей популяции, хотя из-за убедительности предшествующих исследований комбинированная терапия и АПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической нефропатиейи IgA - нефропатией. При терапии иАПФ возможен "эффект ускользания". Он проявляется нарастанием продукции ангиотензина-2 за счет усиления так называемого "обходного" пути его продукции без участия АПФ - при помощи химазы, катепсина G и тонина. Клинически это проявляется повышением артериального давления, хотя пациенты регулярно принимают иАПФ, увеличивают кратность приёма и дозы.

При этом лабораторно АПФ остается значимо заблокированным. "Эффект ускользания" может развиваться, начиная с 0,5 года постоянного приема и АПФ. В случае его возникновения и неэффективности комбинированной терапии и АПФ с диуретиками, антагонистами кальция, антагонистами альдостерона, бета-блокаторами от блокады РААС не отказываются, а дальнейшую базисную терапию проводят сартанами.

Антагонисты рецепторовангиотензина II(АРА, сартаны).

Первоначально препараты этого класса (саралазин) были несовершенны, и АРА не выдержали конкуренцию с и АПФ. В результате многочисленных исследований фармацевтическими компаниями созданы не уступающие длительно действующим и АПФ, а, в некоторых случаях, имеющие преимущество перед некоторыми из них, сартаны. По мнению некоторых учёных и чиновников, если бы создание совершенных сартанов произошло в 70 годах ХХ века, они вытеснили бы некоторые и АПФ, (например, самый модный в США ввиду минимального негативного взаимодействия с нестероидными противовоспалительными препаратами и другими лекарственными средствами антигипертензивный препарат лизиноприл), которые, подобно омопатрилату, вряд ли были бы зарегистрированы из-за сложностей с дозировкой (например, лизиноприл не распределяется в жировой ткани, объём которой индивидуален, но которая создаёт буфер, защищающий от передозировки, а его свойства не проникать через гематоэцефалический и плацентарный барьер могут проявляться не у всех людей) и связанных с передозировкой собственных побочных эффектов.

С начала ХХІ века АРА (БРА, сартаны)- самая используемая в мире, «модная» (хотя и не в странах бывшего СССР) в целом, как группа, группа антигипертензивных препаратов. АРА блокируют рецепторы AT1 ангиотензина ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора, каким бы путем он бы ни был бы образован. Одновременно стимуляция ангиотензином-2 незаблокированных АРА рецепторов 2 типа (АТ2) вызывает вазодилатацию, увеличение продукции оксида азота, стимуляцию антипролиферативных процессов. Это позволяет использовать АРА у больных артериальной гипертензией, в том числе и после высокотехнологичных хирургических вмешательств, которым могут быть противопоказаны и АПФ вследствие усиления ими восстановления органов и тканей после повреждений, разрастания соединительной ткани (пролиферации фиброцитов) и зарастания стентированных сосудов.

Ввиду положительного эффекта и АПФ на снижение общей заболеваемости и смертности больных сердечной недостаточностью, который не достигается АРА и другими препаратами, для сохранения эффектов терапии и АПФ по рекомендации врачей бывает целесообразно отказаться от инвазивной, в том числе высокотехнологичной, сосудистой хирургии. Терапевтический эффект АРА подобен эффекту ингибиторов АПФ, но происходит без замедления распада брадикинина. Поэтому достоверноне вызывают сухой кашельили вызывают очень редко по сравнению с и АПФ. По данным исследования ONTARGET применение совместно с ингибиторами АПФ не даёт ожидаемого эффекта в общей популяции. При этом комбинированная терапия и АПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической и IgA нефропатиями, особенно при недостаточной эффективности стандартно назначаемой им вначале комбинированной терапии и АПФ и диуретиками.

Не всегда усиливая антигипертензивный эффект, комбинация иАПФ и АРА, увеличивает нежелательные эффекты, отрицательно сказывающиеся на дальнейшем прогнозе у больных без нефропатий. Частота побочных эффектов АРА ниже, чем у многих ИАПФ, и близка к плацебо. Бытовало мнение, что АРА (сартаны) применяются только при непереносимости ИАПФ. На данный момент согласно международным кардиологическим рекомендациям показания, к применению АРА (сартанов) близки и практически идентичны таковым у ИАПФ. При этом, в отличие от иАПФ, в настоящее время (май-июнь 2012), по мнению Кохрановского сотрудничества, АРА не эффективны в отношении снижения общей заболеваемости и смертности присердечной недостаточности, независимо от того, сохранена или нарушена сократительная функция левого желудочка. Нет доказательств безопасного применения сартанов прибеременности.

Иногда, хотя и значительно реже, чем и АПФ, могут вызывать опасный для жизни отёк гортани у тех же больных, у которых он вызывается иАПФ. Частота подобного побочного эффекта приближается к 0,1%. АРА могут оказывать урикозурический эффект, благоприятный при подагре, но этот эффект может способствовать образованию почечных камней и усилению оксидативных процессов в организме больных без подагры. Любые длительно действующие проникающие в ткани (кроме крови и почек) воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему препараты (сартаны и многие иАПФ) изменяют функционирование тканевых ренин-ангиотензиновых систем, участвующих в регулировании интеллекта, репродукции и других важных функций организма. Стоит отметить, что у принимающих сартаны на 35-40% меньше, чем у принимающих другие антигипертензивные препараты, развивается болезнь Альцгеймера.

Это может быть связано не только с тем, что АРА назначают более молодым больным, но и с тем, что согласно некоторым исследованиям способные проникать в головной мозг иАПФ (золотой стандарт иАПФ - каптоприл к ним не относится) тормозят распад и способствуют накоплению бета-амилоида. При этом иАПФ так же, как и АРА, показавшие превосходство в профилактике болезни Альцгеймера, или эффективнее, снижают частоту сосудистых и смешанных деменций. Это важно в связи с тем, что в Англии, Европе и в России болезнь Альцгеймера в чистом виде, без сочетания с сосудистыми и иными деменциями, встречается значительно реже, чем в США.

-Лозартан

-Вальсартан

-Телмисартан

-Ирбесартан

-Эпросартан

-Кандесартан

-Олмесартан

Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозгане включены в международные рекомендации. Независимо от этого используются для терапии АГ, часто при самолечении. Агонисты имидазолиновых рецепторов могут применяться при метаболическом синдроме. Встречается побочный эффект (в 2% случаев)- сухость во рту, который не требует отмены препарата и проходит в процессе лечения. Самый опасный побочный эффект длительного приёма всех сосудорасширяющих препаратов, включая агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга и агонисты имидазолиновых рецепторов - повышение внутричерепного давления, даже если оно сопровождается снижением центрального артериального давления. Существуют значительные побочные эффекты со стороны ЦНС. Могут развиться резистентность и привыкание.

-Клонидин (Клофелин) - агонист альфа-2-адренорецепторов в мозге, для лечения гипертонических кризов

-Метилдопа

-Моксонидин

-Рилменидин

-Гуанфацин

-Комбинированные препараты.

Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (доказанные), возможные и нерациональные. Рациональные комбинации: ИАПФ+диуретик, БРА+диуретик, АКК+диуретик, БРА+АКК, ИАПФ+АКК, β-АБ + диуретик. Существуют фиксированные комбинации (в одной таблетке) в виде готовых лекарственных форм, обладающих значительным удобством в применении и увеличивающие приверженность больных к лечению:

-Ингибитор АПФ + диуретик (Энап Н, Фозикард Н, Берлиприл плюс, Рами-Гексалкомпозитум, Липразид, Эналозид, Ко-Диротон)

-Ингибитор АПФ + Антагонист кальция (Экватор, Гиприл А, Би-престариум, Рами-Азомекс)

-БРА + диуретик (Ко-Диован, Лозап+, Валз (Вазар) Н, Диокор, Микардис плюс)

-БРА + Антагонист кальция (Эксфорж, Ло-Азомекс)

-Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β-АБ (Бета-Азомекс)

-Антагонист кальция (недигидропиридиновый)+ Ингибитор АПФ (Тарка)

-Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + диуретик (Азомекс Н)

-β-АБ + диуретик (Лодоз)

Одной из наиболее используемых является комбинация и АПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации: диабетическая и недиабетическая нефропатия, микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет, метаболический синдром, пожилой возраст, изолированная систолическая АГ.

Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии.

Основной детерминантой снижения риска развития сердечно-сосудистых событий является величина снижения артериального давления и/или жёсткости периферических сосудов и гипертрофии миокарда, а не конкретное лекарственное средство. В исследовании ACCOMPLISH терапия амлодипином и беназеприлом была ассоциирована со снижением частоты сердечнососудистых событий на 20%, по сравнению с комбинациейгидрохлортиазидаи беназеприла, несмотря на более адекватный контроль в течение суток с второй комбинацией. Некоторые пациенты имеют такие сопутствующие болезни, что их наличие диктует применение конкретных антигипертензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения артериального давления. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с аденомой предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ (это не относится к бета-блокаторам со свойствами альфа-блокаторов, которые по-прежнему используются для лечения собственно АГ).

Для пациентов, у которых нет специальных показаний, главными классами антигипертензивных средств будут тиазидные или тиазидоподобные диуретики, диуретик торасемид, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (АРА), блокаторы кальциевых каналов длительного действия группы нифедипина. Поскольку имеются данные, которые подтверждают высокую эффективность комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов, для начальной терапии рекомендуется использовать препараты именно из этих групп, поскольку в случае необходимости использования комбинированной терапии будет возможность обеспечить пациента высокоэффективной комбинацией путем простого назначения ещё одного препарата.

Придерживаясь такого подхода, лучшим препаратом для молодых пациентов (при использовании женщинами противозачаточных средств) будет представитель группы ингибиторов АПФ, а для пожилых пациентов и представителей африканской расы (так как у них значительно выше частота побочных эффектов и АПФ) лучшим выбором будет блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновой группы, хотя у пожилых для лечения и профилактики сердечной недостаточности может быть целесообразно использовать вначале и АПФ (с добавлением бета-адреноблокаторов при наличии сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка), а частоту гиперкалиемии можно кардинально снизить назначением комбинированного препарата и АПФ и диуретиков или дополнительным назначением диуретиков.

Лицам, подвергшимся высокотехнологичным вмешательствам, или с сухим кашлем и другими побочными эффектами при приёме и АПФ назначаются АРА - вместо иАПФ или в случае диабетической или IgA нефропатии вместе с минимальной дозой иАПФ при отсутствии побочных эффектов. Если препаратом выбора у данного больного окажется тиазидный диуретик, то предпочтение следует отдать хлорталидону. Если артериальное давление пациента не снижается, разумным будет назначение пациенту препарата из другой группы, при этом вначале не прибегая к комбинированной терапии.

У пациентов, артериальное давление которых превышает целевое на 20/10мм рт. ст., рекомендуется начинать лечение с комбинированной терапии, которая состоит из блокатора кальциевых каналов дигидропиридиновой группы и ингибитора АПФ, с добавлением диуретика [3].

Физиотерапевтическое лечение.

Принципы:

воздействие на ЦНС;

стимуляция периферических вазодепрессорных механизмов;

улучшение почечных механизмов;

воздействие на общую гемодинамику.

Зоны:

задняя шейная, воротниковая зона;

поясничная область;

синокаротидная область;

области с большим кровоснабжением: брюшная и нижние конечности (снижение ОЦК и нагрузки на сердце);

область головы.

Показания:

гипертоническая болезнь I-II стадии;

в III стадии отдельные виды ФТЛ для профилактики осложнений.

Противопоказания:

общие;

гипертоническая болезнь III-IV стадии;

частые гипертонические кризы (более 5 раз в год);

выраженные нарушения ритма и сердечной проводимости;

наличие осложнений: нарушение мозгового кровообращения, ИБС III-IV ФК, инфаркт миокарда.

Центральная электроаналгезия:4-6 сеансов ежедневно по 40-60 мин с использованием импульсного тока.

Электросон: используются импульсные токи по седативной методике, с частотой импульсов 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансов (I стадия); 80-100 Гц (II стадия).

Электрофорез воротниковой зоны: сульфат магния, дибазол, папаверин, аминазин, седуксен. Для седатирования рекомендуется положительный полюс на шее, отрицательный на пояснице, для стимуляции наоборот.

УВЧ на воротниковую область №7, продолжительность воздействия 7-10 мин.

Гальванический воротник по Щербаку.

УЗ на область почек в непрерывном режиме с интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см2, длительность 3-5 мин, курс 10-15 процедур ежедневно.

Индуктотермия области почек диск - индуктором в слаботепловой дозе по 10-12 мин ежедневно, курс 10-12 процедур.

Массаж воротниковой области.

Циркулярный душ: умеренно-тепловой режим в течении 10 мин, желательно в 17.00-19.00 ч.

Аэроионотерапия.

Влажное укутывание.

Магнитотерапия по 15 мин, курс 15-18, ежедневно.

Хвойные и минеральные ванны.

Сауна: температура 800C, влажность 20-25%, время не более 15 мин в несколько заходов.

Криомассаж области живота: медленное поглаживание живота кусочком льда по часовой стрелке 2 раза по 5-7 мин с перерывом.

Иглорефлексотерапия с использованием традиционных корпоральных точек, а также аурикулярных точек сердца, гипотензивной канавки, надпочечников и симпатическую точку гипертонии.

Санаторно-курортное лечение гипертонической болезни.

Показания:и II стадии заболевания с медленно прогрессирующим течением при отсутствии сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек, расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических, бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях.

Рекомендуются следующие санатории и курорты:

Бальнеологические:

с сероводородными водами;

с хлоридными натриевыми водами;

с йодобромными и сульфатными водами;

с углекислыми ваннами.

Климатические и бальнеологические:

Алушта;

калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск);

ленинградский курортный район (Репино, Сестрорецк);

Южный Берег Крыма.

Основные лечебные факторы:

климат;

бальнеолечение;

физиолечение;

ЛФК и физические тренировки;

массаж;

фитотерапия;

лечебное питание.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

III стадия с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным нефроангиосклерозом, НКII-III стадии, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, выраженной ретинопатией;

сопутствующая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;

тромбоэмболические состояния[10].

.9 Гипертонический криз

Гипертоническим кризом называют резкое повышение артериального давления. Считается, что к кризам более других предрасположены лица с эмоциональной нестабильностью, с невротическими реакциями, а также больные с тревожными расстройствами, больные страдающие депрессией в субклинической форме.

Условно выделяют два типа гипертонических кризов, так называемые, красный и белый, что отражает их клинические особенности. Такое разделение связано с особенностями патогенеза и, соответственно, с принципами терапии. Первый тип криза связан с выбросом адреналина и ростом систолического артериального давления. Второй тип характеризуется подъемом, преимущественно, диастолического артериального давления.

Гипертонический криз I тип

-ведущий патогенетический фактор: адреналин

-время появления: ранние стадии гипертонической болезни

-течение: относительно легкое

-развитие: быстрое

-гемодинамические особенности: преимущественный рост сердечного выброса

-артериальное давление: рост систолического давления

-основные клинические проявления: головная боль, общее возбуждение, дрожь, сердцебиение, приливы

-продолжительность: часы, минуты, до суток:

-осложнения: нехарактерны

Гипертонический криз II тип

-ведущий патогенетический фактор: норадреналин

-время появления: поздние стадии гипертонической болезни

-течение: более тяжелое

-развитие: постепенное

-гемодинамические особенности: преимущественное повышение периферического сопротивления сосудов

-артериальное давление: рост систолического давления

-основные клинические проявления: сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения, неврологические расстройства, бессимптомное течение

-продолжительность: от нескольких часов до нескольких суток

-осложнения: инсульт, динамические нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная астма и отек легких, слепота

Следует обратить внимание на продолжительность криза и на выраженность симптоматики. При втором типе наиболее прогностически неблагоприятным вариантом является длительное бессимптомное течение криза, когда криз диагностируется только после развития осложнений.

Неотложная помощь при гипертензивных кризах.

Первая медицинская помощь

1.Уложите пациента с приподнятым изголовьем кровати.

2.Создайте физический и психический покой.

.Обеспечьте доступ свежего воздуха или оксигенотерапию.

.Дайте больному седативное средство (настойку Валерианы, настойку Пустырника, Реланиум или Феназепам), а при отсутствии эффекта 1-2 таблетки Коринфара (Изоптина, Финоптина) под язык.

.Используйте простейшие методы физиотерапии (горчичники на область затылка или на икроножные мышцы, горячие ножные ванны).

.Осуществляйте контроль АД и пульса.

.Приготовьте лекарственные средства для парентерального введения: Дибазол, Папаверин, Платифиллин, Лазикс, Клофелин.

Врачебная неотложная помощь

1.При отсутствии эффекта в дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи - Клофелин 0,1 мг внутривенно медленно, либо Лабеталол 50 мг внутривенно, либо Пентамин до 50 мг внутривенно. При отсутствии эффекта 40-60 мг лазикса внутривенно

2.При болях за грудиной - мероприятия, аналогичные купированию приступа стенокардии.

.При развитии острой левожелудочковой недостаточности, острой коронарной патологии, нарушении мозгового кровообращения см. соответствующие разделы.

.Дифференцированная терапия препаратами выбора в зависимости от типа гипертонического криза и возможных осложнений:

-Нейровегетативная форма - Коринфар 10 мг или Атенолол 50 мг или Клофелин 0,15 мг под язык. При отсутствии эффекта - Фуросемид 40 мг.

-Водно-солевая форма - Фуросемид 40-80 мг. Капотен 12,5-25 мг под язык, повторять каждые 30-60 минут до эффекта.

-Церебральная форма - Реланиум или Диазепам 10-20 мг внутривенно медленно, Магния Сульфат 25% 10мл + Глюкоза 40% 5мл внутривенно медленно, Фуросемид 40-80 мг.

-После купирования гипертонического криза и его осложнений - транспортировка в больницу санитарным транспортом в сопровождении врача[5].

Трудоспособность.

В Iстадии болезни трудоспособность сохраняется при соблюдении больными указанных выше условий. При возникновении криза I порядка они нетрудоспособны в течение 5-6 дней. Во II стадии гипертонической болезни исключаются значительные физические и нервные нагрузки, работа в ночные смены. В III стадии трудоспособность больных резко ограничена в зависимости от характера профессиональных вредностей. Они нетрудоспособны при сердечном варианте гипертонической болезни в связи с тяжелыми физическими нагрузками, мозговом - в условиях умственного напряжения, шума, резкого перепада температур, почечном - пребывания в холодном и сыром помещении[11].

Выводы по главе 1

В теоретической части работы проведен теоретический анализ научной и учебной медицинской литературы, что позволило закрепить, расширить и углубить знания об особенностях течения гипертонической болезни, определении, общей характеристике, классификации гипертонической болезни, этиологии патогенезе, клинике и факторов риска возникновения гипертонической болезни. На основании этого нами сделаны выводы:

1.Проблема такого заболевания, как гипертоническая болезнь, является актуальной.

2.Россия занимает лидирующее положение в мире по смертности от сердечно - сосудистых заболеваний.

.Показатели смертности населения РФ от гипертонической болезни в 2-3 раза выше, чем в экономически развитых странах.

.Распространённость гипертонии увеличивается с возрастом среди обоих полов: в возрасте 40-60 лет частота встречаемости гипертонической болезни у мужчин составляет около 39%.

.Основные факторы риска развития гипертонической болезни: средний возраст, мужской пол, генетические факторы, гиподинамия, ожирение, пищевые привычки, курение, потребление алкоголя.

артериальный гипертензия фельдшер

Глава 2. Исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста

Одним из факторов, обусловливающих в нашей стране высокий уровень заболеваемости гипертонической болезнью и существующие различия по этим показателям с другими экономически развитыми странами, является поздняя несвоевременная диагностика этих заболеваний. Повышение технической оснащенности ЛПУ современным диагностическим оборудованием не может полностью решить указанную проблему, поскольку дорогостоящие высокотехнологичные методы лабораторной и инструментальной диагностики применяются только при наличии специальных показаний у пациентов, уже прошедших предварительное обследование. Совершенствованию деятельности ЛПУ по своевременному, раннему выявлению гипертонической болезни могут способствовать так называемые специальные унифицированные опросники, разработанные с учетом опыта эпидемиологических популяционных исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом, обладающие достаточной чувствительностью и специфичностью, а также медицинский персонал, обученный проведению стандартного опроса.

.1 Деятельность фельдшера в ранней диагностике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста в условиях поликлиники

2.1.1 Анализ факторов риска возникновения гипертонической болезни у мужчин среднего возраста на базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника»

В настоящем исследовании представлены результаты анкетирования для выявления вероятности развития гипертонической болезни в амбулаторных условиях на базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника». Обследованию подлежали случайно отобранные пациенты, записавшиеся на прием к участковому терапевту и подписавшие информированное согласие. Результаты обследования, полученные с помощью анкетирования, обрабатывались независимыми специалистами.

Ниже представлена анкета, которая была выдана 50 пациентам (мужчины) МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника»

Анкетирование пациентов по выявлению факторов рискагипертонической болезни у мужчин среднего возраста.

Пол: Муж.

Возраст:___________

Профессия:___________________________________________________

Хронические заболевания:___________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Инструкция: отвечайте, пожалуйста, искренне, это в интересах Вашего здоровья. Обведите кружком варианты Вашего ответа.

.Ваш возраст:

) 40-50

) 50-60 2. Вы измеряете свое артериальное давление?

)Да

)Нет

. Знаете ли Вы уровень холестерина в крови? (Если знаете, укажите цифрой)

)Да

)Нет

.Выполняете ли Вы физические упражнения?

)Да

)Нет

. Курите ли Вы?

) Да

) Нет

. Вы употребляете алкогольные напитки?

)Да

) Нет

. Часто ли Вы испытываете чувство дискомфорта или раздражения?

)Да

)Нет

. Контролируете ли в свой вес?

) Да

) Нет

. Есть ли у Вас в семье родственники с гипертонической болезнью?

)Да

)Нет 10. Укажите Ваш рост и вес -

По результатам данного анкетирования (возраст участников опроса варьировался от 41 до 60). 75% опрашиваемых предрасположены по наследству к гипертонической болезни.40% пациентов измеряют свое артериальное давление. 35% респондентов контролируют уровень холестерина. 42% пациентов выполняют физические упражнения. Курят 45%. Употребляют алкогольные напитки 20%.

Испытывают чувство дискомфорта или раздражения 60%.

% пациентов контролируют свой вес. Имеют избыточную массу тела 45% опрошенных пациентов. По данному анкетированию подтверждается, что нездоровый образ жизни является основной причиной возникновения сердечнососудистых заболеваний. Результаты представлены на диаграмме рис. №1.

Рис.№1

.1.2 Анализ эффективности работы фельдшера в ранней диагностике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста в условиях поликлиники

Ниже представлена анкета, которая была выдана 10 фельдшерам МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника».

1.Информативным для определения наличия и степени гипертонической болезни является:

1) динамическое измерение АД

)проведение УЗИ сердца

2.Что входит в обязательное исследование гипертонической болезни?

1)исследование глазного дна

)лабораторное исследование

)измерение АД на обеих руках

)все выше перечисленное

.Что определяется на электрокардиографии при гипертонической болезни?

)гипертрофия левого желудочка

)гипертрофия правого желудочка

)гипертрофия миокарда

.Что выявляет офтальмоскопия с исследованием глазного дна?

) гипертоническую ангиоретинопатию

) отек и отслойку сетчатки

) опухолевидные образования

.Проведением УЗИ сердца определяется:

) увеличение левых отделов сердца

)увеличение правых отделов сердца

Анализ результатов анкетирования фельдшеров показал, что 93% фельдшеров знают основные принципы ранней диагностики возникновения гипертонической болезни.7% затруднились ответить. Результаты анкетирования были доведены до сведения администрации МБУЗ «Курганинская районная поликлиника» и 7 % фельдшеров было рекомендовано пройти курсы повышения квалификации в Краснодарском Краевом базовом медицинском колледже.

Санитарно-просветительская работа в поликлинике проводилась фельдшерами в устной (разъяснительные беседы, лекции, семинары) и наглядной (санитарные бюллетени, стенгазеты, листовки, брошюры) форме.

2.2 Роль фельдшера в лечении и профилактики гипертонической болезни в условиях базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника».

2.2.1 Анализ результатов анкетирования пациентов по лечению и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста на базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника»

Ниже представлена анкета, которая была выдана 50 пациентам (50мужчин) МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника»

Анкетирование пациентов по лечению и профилактике гипертонической болезни.

Пол: Муж

Возраст:___________

Профессия:___________________________________________________

Хронические заболевания: ___________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Инструкция: отвечайте, пожалуйста, искренне, это в интересах Вашего здоровья. Обведите кружком варианты Вашего ответа.

1.Стоите ли Вы на диспансерном учете?

1)Да

)Нет

2.Ведете ли Вы дневник наблюдения за уровнем АД?

1)Да

)Нет

3.Делаете ли Вы утреннюю гимнастику?

1)Да

)Нет

4.Ограничиваете ли Вы потребление животных жиров, соли, легкоусвояемых углеводов?

1)Да

)Нет

5.Знаете ли Вы название препаратов принимаемых ежедневно?

1)Да

)Нет

6. Знаете ли Вы дозы принимаемых препаратов, снижающие АД и кратность их приема?

1)Да

)Нет

6.Регулярно ли вы принимаете назначенные препараты?

1)Да

)Нет

7.Как считаете, удается ли Вам контролировать АД?

1)Да

)Нет

8.Вы регулярно посещаете поликлинику и сдаете необходимые анализы?

1)Да

)Нет

9.Знаете ли вы об основных факторах риска гипертонической болезни?

1)Да

)Нет

10.Отказались ли вы от вредных привычек?

1)Да

)Нет

Анализ данных анкетирования пациентов в условиях базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника» показал, что по поводу гипертонической болезни проходят лечение 50 человек (что составляет 100%).Диагноз «Гипертоническая болезнь» был впервые поставлен 35% респондентов.

Из общего количества респондентов, больных гипертонической болезнью, ведут дневник наблюдения за уровнем АД 45%. Ограничивают потребление животных жиров, соли, легкоусвояемых углеводов75%. Знают названия препаратов принимаемых ежедневно 70%. Знают дозы принимаемых препаратов, снижающие АД и кратность их приема 60%. Регулярно принимают назначенные препараты 80% пациентов.80% опрошенных пациентов удается контролировать свое АД.Регулярно посещают поликлинику и сдают необходимые анализы 90%. Знают об основных факторов риска 75 %. Отказались от вредных привычек 70% пациентов. Результаты представлены на диаграмме рис. №2.

Рис. №2

2.2.2 Анализ результатов анкетирования фельдшеров по лечению и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста на базе МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника»

Ниже представлена анкета, которая была выдана 10 фельдшерам МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника».

Анкетирование фельдшеров по лечению гипертонической болезни

1.Что рекомендуется снизить в рационе питания?

1)потребление животных жиров, ограничение соли, легкоусвояемых углеводов

)только легкоусвояемых углеводов

)только ограничение соли

2.Определите правильную последовательность лечения при гипертонической болезни:

1) Диуретики; α и β-адреноблокаторы; антагонисты кальция; ингибиторы АПФ; антагонисты рецепторов ангиотензина II; агонисты имидазолиновых рецепторов.

) α и β-адреноблокаторы; антагонисты кальция; ингибиторы АПФ; антагонисты рецепторов ангиотензина II; агонисты имидазолиновых рецепторов; диуретики.

3.Мероприятия по изменению образа жизни при гипертонической болезни:

1)снижение потребления алкогольных напитков;

)отказ от курения;

)нормализация массы тела;

)увеличение физических нагрузок;

)соблюдение диеты №10;

)все выше перечисленное.

. Неотложная помощь при гипертензивных кризах при нейровегетативной форме:

) Коринфар 10 мг или Атенолол 50 мг или Клофелин 0,15 мг под язык. При отсутствии эффекта - Фуросемид 40 мг;

) Фуросемид 40-80 мг.,Капотен 12,5-25 мг под язык, повторять каждые 30-60 минут до эффекта;

) Реланиум или диазепам 10-20 мг внутривенно медленно, Магния Сульфат 25% 10мл + Глюкоза 40% 5мл внутривенно медленно, Фуросемид 40-80 мг.

. Неотложная помощь при гипертензивных кризах при водно-солевой форме:

) Коринфар 10 мг или Атенолол 50 мг или Клофелин 0,15 мг под язык. При отсутствии эффекта - Фуросемид 40 мг;

) Фуросемид 40-80 мг.,Капотен 12,5-25 мг под язык, повторять каждые 30-60 минут до эффекта;

) Реланиум или Диазепам 10-20 мг внутривенно медленно, Магния Сульфат 25% 10мл + Глюкоза 40% 5мл внутривенно медленно, Фуросемид 40-80 мг.

.Неотложная помощь при гипертензивных кризах при церебральной форме:

) Коринфар 10 мг или Атенолол 50 мг или Клофелин 0,15 мг под язык. При отсутствии эффекта - Фуросемид 40 мг;

)Фуросемид 40-80 мг.,Капотен 12,5-25 мг под язык, повторять каждые 30-60 минут до эффекта;

)Реланиум или Диазепам 10-20 мг внутривенно медленно, Магния Сульфат 25% 10мл + Глюкоза 40% 5мл внутривенно медленно, Фуросемид 40-80 мг.

7.В чем заключается первичная профилактика гипертонической болезни?

1)Физические упражнения

2)Низкосолевая диета

)Ограничение животных жиров

)Отказ от вредных привычек

)Все выше перечисленное

8.В чем заключается вторичная профилактика гипертонической болезни?

1)Подборе соответствующих доз гипотензивных препаратов

2)Систематическое поддержание нормальных или близких к норме величин АД

)Все выше перечисленное

9.Какие основные факторы риска развития гипертонической болезни?

1) Наследственность, пол, возраст, стресс, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, ожирение, несбалансированное питание.

) Гиподинамия, ожирение

) Наследственность, пол, возраст

10. Профилактическое обследование с гипертонической болезнью проводят:

) не реже 2-х разв год

) не реже 1 раза в год

Анкетирование фельдшеров по лечению и профилактике гипертонической болезни показало, что опрашиваемые знают рекомендации по питанию 87 %.Знают правильную последовательность лечения 97%.Ознакомлены с мероприятиями по изменению образа жизни 91%.Знают неотложную помощь при гипертензивных кризах 92%. 95% респондентов знают основные принципы профилактики, правила диспансерного учета при гипертонической болезни.93% опрашиваемых фельдшеров знают факторы риска возникновения гипертонической болезни.

Результат представлены на диаграмме рис. №3.

Рис. № 3

Выводы по главе 2

.В ходе исследования по результатам анкетирования подтверждено, что большинство пациентов знают об основных факторах развития гипертонической болезни, отметили улучшение после проведенной терапии по поводу гипертонической болезни.

.Анализ анкетирования фельдшеров показал высокую эффективность их работы в ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни в условиях поликлиники, что подтверждает высокий уровень знаний по исследуемому заболеванию.

.Исходя из результатов анкетирования пациентов (на приверженность к лечению) можно сделать вывод, что пациенты МБУЗ «Курганинская центральная районная поликлиника» пунктуальны по отношению к своему здоровью, благодаря этому снизился риск развития осложнений гипертонической болезни.

. На основании исследования было выявлено, что ведущим фактором риска возникновения гипертонической болезни является наследственность, нездоровый образ жизни(неправильное питание, курение, злоупотребление алкоголя, низкая двигательная активность) и стресс.

Общие выводы

1.Теоретический анализ медицинской литературы показал, что проблема диагностики, лечения и профилактики гипертонической болезни является одной из самых актуальных в современной терапевтической практике.

2.Распространенность гипертонической болезни увеличивается с возрастом, по данным официальной статистики, в Краснодарском крае 25% мужчин среднего возраста страдает этим недугом.

.Исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни в условиях поликлиники показало высокий уровень знаний фельдшеров по данному заболеванию, а также эффективность проводимой ими санитарно - просветительной работы по своевременной профилактике гипертонической болезни, что, в свою очередь, позволит улучшить качество жизни пациентов и избежать осложнений.

.Согласно проведенному анкетированию пациентов - большинство знают об основных факторах развития гипертонической болезни, отметили улучшение после проведения терапии по поводу гипертонической болезни. На основании исследования было выявлено, что ведущим фактором риска возникновения гипертонической болезни является нездоровый образ жизни. Разработаны рекомендации. (см. Приложение 8)

Заключение

Цель и задачи исследования выполнены.

Подтверждена гипотеза о значительной роли профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностики, лечении и профилактике гипертонической болезни в условиях поликлиники. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе подготовки студентов по специальности «Лечебное дело».

Список использованной литературы

1.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. //Клиническая фармакология и фармакотерапия //М.,1997,ст.8-163

2.Веденеева И.А. //Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и хронической недостаточности кровообращения//Ч.,1998,ст.26

.Веденеева И.А., Головина О.В. //Артериальная гипертноня: классификация и лечение//Ч.,1998,ст.23

.Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальне гипертензии // М.,1982,ст 285.

.Руксин В.В. // Неотложная кардиология //М.,1997, стр. 347-384.

.Седоренко Б.А. Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению гипертонической болезни // М.,1997,стр. 93.

.Максимук А. М. Настольая книга гипертоника. Минимальная цена. - М.:Феникс,2006.-250с.

.Малышева И.С. Гипертоническая болезнь. Домашняя энциклопедия. - М.: Вектор,2006.-с.

.Сайков Д.В., Серафимович Е.Н. Давление. От всокого к нормальному. Терапия гиперензии + лечебная программа.- М.: Триолетта,2006.-212 с.

.Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г. Гипертоническая болезнь - выбор диеты - М.: Издательский Дом «Нева», 2003.-225 с.

.Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н. и др. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение //Sunopsismedicinalic/ -2003/-№1. - С. 10-17.

Приложение 1

Анкетирование пациентов по выявлению факторов риска гипертонической болезни у мужчин среднего возраста.

Пол: Муж.

Возраст:___________

Профессия:___________________________________________________

Хронические заболевания: ___________________________________ ____________________________________________________________

Инструкция: отвечайте, пожалуйста, искренне, это в интересах Вашего здоровья. Обведите кружком варианты Вашего ответа. Ваш возраст:

) 40-50

) 50-60 2. Вы измеряете свое артериальное давление?

)Да

)Нет

. Знаете ли Вы уровень холестерина в крови? (Если знаете, укажите цифрой)

)Да

)Нет 4.Выполняете ли Вы физические упражнения?

)Да

)Нет

. Курите ли Вы

) Да

) Нет 6. Вы употребляете алкогольные напитки?

)Да

) Нет 7. Часто ли Вы испытываете чувство дискомфорта или раздражения?

)Да

)Нет

. Контролируете ли в свой вес?

) Да

) Нет

. Есть ли у Вас в семье родственники с гипертонической болезнью?

)Да

)Нет 10. Укажите Ваш рост и вес -

Приложение 2

Анкетирование фельдшеров ранней диагностике гипертонической болезниу мужчин среднего возраста

.Информативным для определения наличия и степени гипертонической болезни является:

)динамическое измерение АД

)проведение УЗИ сердца

.Что входит в обязательное исследование гипертонической болезни?

)исследование глазного дна

)лабораторное исследование

)измерение АД на обеих руках

)все выше перечисленное

.Что определяется на электрокардиографии при гипертонической болезни?

)гипертрофия левого желудочка

)гипертрофия правого желудочка

)гипертрофия миокарда

.Что выявляет Офтальмоскопия с исследованием глазного дна?

) гипертоническую ангиоретинопатию

) отек и отслойку сетчатки

) опухолевидные образования

.Проведением УЗИ сердцаопределяется:

) увеличение левых отделов сердца

)увеличение правых отделов сердца

Приложение 3

Анкетирование пациентов по лечению и профилактикегипертонической болезни

Пол: Муж

Возраст:___________

Профессия:___________________________________________________

Хронические заболевания: ______________________________________ __________________________________________________________________

Инструкция: отвечайте, пожалуйста, искренне, это в интересах Вашего здоровья. Обведите кружком варианты Вашего ответа.

1)Стоите ли Вы на диспансерном учете?

1)Да

)Нет

2)Ведете ли Вы дневник наблюдения за уровнем АД?

1)Да

)Нет

3)Делаете ли Вы утреннюю гимнастику?

1)Да

)Нет

4)Ограничиваете ли Вы потребление животных жиров, соли, легкоусвояемых углеводов?

1)Да

)Нет

5)Знаете ли Вы название препаратов принимаемых ежедневно?

1)Да

)Нет

. Знаете ли Вы дозы принимаемых препаратов, снижающие АД и кратность их приема?

)Да

)Нет

)Да

)Нет

8.Как считаете, удается ли Вам контролировать АД?

1)Да

)Нет

9.Вы регулярно посещаете поликлинику и сдаете необходимые анализы?

1)Да

)Нет

10. Знаете ли вы об основных факторах риска гипертонической болезни?

)Да

)Нет

11.Отказались ли вы от вредных привычек?

)Да

)Нет

Приложение 4

Анкетирование фельдшеров по лечению и профилактике гипертонической болезни

1.Что рекомендуется снизить в рационе питания?

1)потребление животных жиров, ограничение соли, легкоусвояемых углеводов

)только легкоусвояемых углеводов

)только ограничение соли

2.Определите правильную последовательность лечения при гипертонической болезни:

1) Диуретики; α и β-адреноблокаторы; антагонисты кальция; ингибиторы АПФ; антагонисты рецепторов ангиотензина II; агонисты имидазолиновых рецепторов.

) α и β-адреноблокаторы; антагонисты кальция; ингибиторы АПФ; антагонисты рецепторов ангиотензина II; агонисты имидазолиновых рецепторов; диуретики.

3.Мероприятия по изменению образа жизни при гипертонической болезни:

1)снижение потребления алкогольных напитков;

2)отказ от курения;

)нормализация массы тела;

)увеличение физических нагрузок;

)соблюдение диеты №10;

)все выше перечисленное.

. Неотложная помощь при гипертензивных кризах при нейровегетативной форме:

) Коринфар 10 мг или Атенолол 50 мг или Клофелин 0,15 мг под язык. При отсутствии эффекта - Фуросемид 40 мг;

)Фуросемид 40-80 мг.,Капотен 12,5-25 мг под язык, повторять каждые 30-60 минут до эффекта;

)Реланиум или диазепам 10-20 мг внутривенно медленно, Магния Сульфат 25% 10мл + глюкоза 40% 5мл внутривенно медленно, Фуросемид 40-80 мг.

. Неотложная помощь при гипертензивных кризах при водно-солевой форме:

) Коринфар 10 мг или Атенолол 50 мг или Клофелин 0,15 мг под язык. При отсутствии эффекта - Фуросемид 40 мг;

)Фуросемид 40-80 мг., Капотен 12,5-25 мг под язык, повторять каждые 30-60 минут до эффекта;

)Реланиум или Диазепам 10-20 мг внутривенно медленно, Магния Сульфат 25% 10мл + глюкоза 40% 5мл внутривенно медленно, Фуросемид 40-80 мг.

. Неотложная помощь при гипертензивных кризах при церебральной форме:

) Коринфар 10 мг или Атенолол 50 мг или Клофелин 0,15 мг под язык. При отсутствии эффекта - Фуросемид 40 мг;

) Фуросемид 40-80 мг., Капотен 12,5-25 мг под язык, повторять каждые 30-60 минут до эффекта;

) Реланиум или Диазепам 10-20 мг внутривенно медленно, Магния Сульфат 25% 10мл + глюкоза 40% 5мл внутривенно медленно, Фуросемид 40-80 мг.

. В чем заключается первичная профилактика гипертонической болезни?

)Физические упражнения

)Низкосолевая диета

)Ограничение животных жиров

)Отказ от вредных привычек

)Все выше перечисленное

.В чем заключается вторичная профилактика гипертонической болезни?

)Подборе соответствующих доз гипотензивных препаратов

)Систематическое поддержание нормальных или близких к норме величин АД

)Все выше перечисленное

.Какие основные факторы риска развития гипертонической болезни?

)Наследственность, пол, возраст, стресс, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, ожирение, несбалансированное питание.

)Гиподинамия, ожирение

)Наследственность, пол, возраст

. Профилактическое обследование с гипертонической болезнью проводят:

) не реже 2-х разв год

) не реже 1 раза в год

Приложение 5

Рис. №1. Анкетирование пациентов по выявлению факторов риска гипертонической болезни у мужчин среднего возраста.

Приложение 6

Рис. №2. Анкетирование пациентов по лечению и профилактике гипертонической болезни.

Приложение 7

Рис. 3. Анкетирование фельдшеров по лечению гипертонической болезни

Приложение 8

Разработанные рекомендации по профилактике гипертонической болезни

Приведенный ниже комплекс оздоровительных мер поможет не только долгие годы удерживать давление в норме, но и избавиться от лишнего веса и значительно улучшить общее самочувствие.

Физические упражнения

Любые физические упражнения у лиц с мягкой и умеренной АГ способствуют повышению физической работоспособности. Упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному антигипертензивному эффекту. Однако, во время сильной физической нагрузки систолическое давление резко увеличивается, поэтому лучше всего заниматься понемногу (30 минут) каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной.

Низкосолевая диета

Количество поваренной соли следует ограничить до 5 грамм (1 чайная ложка) в день. Следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) сами по себе содержат много соли. Итак, уберите со стола солонку и никогда не досаливайте готовые блюда. Заменяйте соль пряными травами, чесноком. Если обходиться без соли трудно, можно приобрести соль с пониженным содержанием натрия, вкус которой почти не отличается от обычной.

Ограничение животных жиров

Постепенно вытесните из своей диеты сливочное масло, сыры, колбасы, сметану, сало и жареные котлеты дополнительным количеством овощей и фруктов, растительного масла и нежирной рыбы. Предпочитайте обезжиренные молочные продукты. Таким образом, вы сможете контролировать содержание холестерина в крови (профилактика атеросклероза), нормализовать вес и одновременно обогатить свой рацион калием, который очень полезен при гипертонии.

Психологическая разгрузка

Стресс- одна из основных причин повышения давления. Поэтому так важно освоить методы психологической разгрузки- аутотренинг, самовнушение, медитацию. Важно стремиться видеть во всем положительные стороны, находить в жизни радости, работать над своим характером, меняя его в сторону большей терпимости к чужим недостаткам, оптимизма, уравновешенности. Пешие прогулки, спорт, хобби и общение с домашними животными также помогают поддерживать душевное равновесие.

Отказ от вредных привычек

Овреде табака и алкоголя говорится достаточно. Однако, если Вы нашли у себя больше двух из перечисленных выше факторов риска гипертонии, знайте - настало время быть милосерднее к своему сердцу и сосудам. Вредные привычки и артериальная гипертония- страшное сочетание, которое в большинстве случаев ведет к трагическим последствиям.

Если диагноз «гипертоническая болезнь» уже прозвучал, квышеперечисленным мерам должны быть добавлены еще несколько пунктов. Это- так называемаявторичная профилактика, основная задача которой- защитить от негативных последствий органы-мишени и избежать грозных осложнений гипертонии- ишемической болезни сердца, инфаркта, мозгового инсульта.

Немедикаментозная терапия

Помимо уже неоднократно упоминавшейся гипертонической диеты, терапия может включать дыхательные упражнения, легкий массаж, акупунктуру, иглоукалывание, рефлексотерапию, нормализацию сна, соблюдение режима дня, прием натуральных и синтетических витаминов, антиоксидантов, пищевых добавок и общеукрепляющих сборов трав. Словом, стоит максимально оздоровить свой образ жизни.

Измерение артериального давления

Делайте это ежедневно, а полученные цифры записывайте в специальную тетрадь, которую нужно обязательно раз в 2-3 месяца показывать своему лечащему врачу.

Приложение 9