"ЖКБ, острый холецистит."
До/после оказания помощиА/Д140/80130/80ЧСС7070Пульс7072ЧД1616t36.2Рабочее давление/
)экг
) Криотерапия на область эпигастрия и правого подреберья
) Sol. No-Spa 2.0 в/м
На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился. АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=5.9.
) Госпитализация в стационар
Время выезда: 9:40
Время прибытия: 10.00
Время окончания: 10.26
Адрес:
Дата рождения: 13.11.2006
Повод: Рвота, слабость
ФИО:
Жалобы:
На слабость, однократную рвоту, принесшую облегчение.
Анамнез:
Утром 18.10.13 ребенок в школе почувствовал недомогание, слабость, один раз вырвало съеденной пищей. Родители забрали ребенка из школы, дома вызвали бригаду 03. Со слов мамы, ребенок накануне ел макароны с мясом, пил газированную воду. В школе утром ел молочную кашу, пил много воды. Со слов мамы, ребенок гиперэмоциональный.
Контактов с инфекционными больными не было.
Объективно:
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, в зеве гиперемия дужек. Миндалины не увеличены. Лимфузлы не увеличены. Отеков нет. Температура 37,6. Частота дыхания 24, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах легких. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет. Пульс 110, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 110. АД=115/70. Рабочее не знают. Максимальное не знают. Тоны сердца звучные, шумов нет. Акцента тонов нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Перистальтика сохранена. Печень и селезенка не увеличены. Рвота однократная. Стул со слов мамы оформленный, 1 р/с. Поведение спокойное. На осмотр реагирует адекватно. Чувствительность не нарушена. Речь внятная. Зрачки D=S. Обычные. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координация не нарушена. Диурез без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный.
Аллергических реакций не отмечают. Привит по графику. Детскими инфекциями не болел. В анамнезе ЗЧМТ в 2010 г. Операций не было. Специалистами не наблюдается.
Медикаментозная помощь:
)Активированный уголь N4
)При повторной рвоте рекомендовано проведение оральной регидратации (правила разъяснены)
Оставлен актив на детский неотложный пункт через 2 часа.
Диагноз: Кишечная инфекция неясной этиологии. Острый инфекционный гастрит? Эксикоз 0 ст.
Время выезда: 13.00
Время прибытия: 13.20
Время окончания: 14:00
Адрес:
Дата рождения: 01.04.2013
Повод: Температура, трудно дышать
ФИО:
Жалобы:
На повышение температуры тела до 38,5-39; беспокойство.
Анамнез:
Заболел вчера вечером, повысилась температура тела до 38,8. До приезда бригады СМП измерили температуру-39,5. Самостоятельно давали ребенку сироп Нурофен.
Анамнез жизни:
Беременность мамы без осложнений, роды в срок, самостоятельные, по Апгар 8-9 баллов. Грудное вскармливание до 1 г. 2 мес. Прививки по возрасту.
Аллерго-эпиданамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ, конъюнктивит. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Контакт с карантинными больными отрицают.
Объективно:
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев гиперемирован, на миндалинах налеты желтого цвета, обильные, снимаются шпателем плохо. Увеличение шейных лимфоузлов. Отеков нет. Температура 39,2. ЧДД=33, патологического дыхания нет, аускультативно пуэрильное во всех отделах. Хрипов нет, крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 136 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=136, дефицита пульса нет. Тоны сердца звучные, шумов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и селезенка не увеличены. Рвоты нет. Стул, со слов мамы, оформленный. Поведение спокойное, контакт сохранен, на осмотр реагирует адекватно. Чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы по возрасту. Мочеполовая система без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Медикаментозная помощь:
)Sol. Analgini 50%-0,3 ml в/м
)Sol. Suprastini 2% - 0,3 ml в/м
)Sol. No-spa (Nospani) 2% - 0,3 ml в/м
На фоне проведенной терапии общее состояние ребенка улучшилось, беспокойство уменьшилось, температура 37,9.
Оставлен актив в поликлинику.
Итог дня:№МанипуляцииКол-во1Измерение АД, ЧСС, ЧД,Т.22Внутримышечная инъекция13
.04.
Время выезда: 10.17
Время прибытия: 10.29
Время окончания: 10.52
Адрес:
Дата рождения: 12.05.78
Повод: Боли в животе, хр. Пиелонефрит
Жалобы на появление отеков на лице, шее, отечность пальцев кистей рук, отеки на ногах, постоянное чувство жажды, уменьшение количества выделяемой мочи, общее недомогание, головокружение несистемного характера.
Анамнез.
Данное ухудшение на протяжении последних 4 дней. В ЛПУ не обращалась. Свое состояние связывает с самостоятельной отменой таблеток фуросемида, назначенных участковым терапевтом по поводу отеков, по причине появления выраженной слабости на фоне их приема. Несколько дней назад вызывала бригаду СМП по поводу повышения АД. Жалоб бригаде на появление отеков не предъявляла. Дата последнего стационарного лечения август 2012 по поводу: хронический пиелонефрит со сниженной секреторно - эвакуационной функцией почек; ХПН, хронический атопический колит, хроническая нормохромная анемия.
Аллерго - эпиданамнез спокойный, специфического лечения не получает. Со слов отца, в течении последних 5 лет употребляет алкоголь по 300 мл. ежедневно. Со слов больной, последние два дня алкоголь не принимала.
Объективно.
Об. сост. средней тяжести, сознание ясное, положение активное; кожные покровы сухие, обычной окраски, сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены, в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеки на лице, шее, пальцах обеих кистей, на нижних конечностях.
Температура 36,5; ЧДД 18, патологического дыхания нет, аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашля нет, мокроты нет; пульс 88, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 88, АД 120/80, привычное 110/70, максимальное 190/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом, живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не напряжен, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты нет, стул оформленный, 1 раз в сутки; поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, нистагма нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - олигурия, при обильном питье количество выделяемой мочи не более 500 мл., симптом поколачивания отрицательный. Localis:
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно - розовая, нормальной влажности, теплая наощупь,, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания.
Госпитализация в стационар : "Хроническая почечная недостаточность, декомпенсация."
Время выезда: 12.37
Время прибытия: 12.48
Время окончания: 13.05
Адрес:
Дата рождения: 14.09.92
Повод: Болит живот
ФИО:
Жалобы:
На боль в эпигастральной области, в правой подвздошной области, без иррадиации, постоянного характера, ноющую. Боль не связана с приемом пищи и не зависит от положения тела.
Анамнез:
Со слов больного, боль появилась на фоне полного здоровья, после сна, примерно в 7 часов утра.
Самостоятельно лекарственные препараты не принимал; подобное состояние впервые, сам связать свое состояние ни с чем не может. Употребление алкогольных напитков, жирной, жареной, некачественной пищи отрицает; травмы, хирургические вмешательства в последние несколько месяцев отрицает.
Аллерго-эпиданамнез не отягощены.
Хронические заболевания отрицает.
На Д-учете у специалистов не состоит, в ЛПУ не обращается, лекарственные препараты не принимает. В стационарах не лечился.
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Температура 36,5.
Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет.
Пульс 60, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=60. АД=120/80, привычное 120/80, максимальное не знает. Тоны сердца звучные. Шумов нет. Акцента тонов нет.
Язык влажный, обложен серым налетом. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастрии, правой подвздошной области. Хирургические симптомы - Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Образцова положительные, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез со слов больного в норме. Симптом поколачивания отрицательный. localis:
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умренно болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области. Расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.
) Госпитализация в стационар
Больной транспортировку перенес удовлетворительно. АД=120/75, пульс 72.
Диагноз: "Острый аппендицит."
Итог дня:№манипуляцииКол-во1Измерение АД, ЧСС, ЧД,Т.2
.04.
Время выезда: 08.30
Время прибытия: 08.40
Время окончания: 9.10
Адрес:
Дата рождения: 17.01.03
Повод: ОРВИ
ФИО:
Жалобы:
На редкий влажный кашель.
Анамнез:
Со слов мамы, кашель появился месяц назад, сухой, затем смешанного характера, сейчас влажный, редкий, мокрота отходит плохо. За время болезни температуры не было, насморка нет.
Ребенок от второй беременности, протекающей на фоне прерывания беременности, ХФПН, кровотечения. Роды вторые самостоятельные, на 39 недель, вес при рождении 3200, рост 52, ВПС, диагносцированный по эхокг. Оперирован 10.10.14 в НЦССХ им. Бакулева. Получает верошпирон. Аллергоанамнез - сыпь на интерферон. Перенесенные заболевания - ОРВИ, пневмония. Не привит. Лечились: суммамед, амоксиклав, цефазолин, свечи виферон. Эпиданамнез не отягощен.
Объективно:
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет. Отеков нет. Температура 36,5. Частота дыхания 28, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно жесткое во всех отделах. Хрипы жужжащие в обоих легких, крупнопузырчатые в обоих легких, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашель влажный, мокроты нет.
Пульс 126, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=126. Тоны сердца звучные. Шум систолический, диастолический на всей поверхности сердца. Акцента тонов нет.
Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул кашицеобразный, 4 раза в сутки. Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.
Медикаментозная помощь:
) Sol. Beroduali 8 капель
2) Susp. Pulmicorti 0.25 mg/ml-2 ml.
) Sol. Natrii Chloridi 0.9%-1 ml.
Небулайзеротерапия.
5) Ингаляция О2 50% V=5 л/мин. аппаратом Медумат.
На фоне проведенной терапии общее состояние улучшилось
) Госпитализация в стационар
Диагноз: "Обструктивный бронхит, Дн 1 ст., врожденный порок сердца."
Время выезда: 9:50
Время окончания: 10.20
Адрес:
Дата рождения: 23.04.85
Повод: Болит живот, рвота, жидкий стул
ФИО:
Жалобы:
На боль в эпигастрии спастического характера, тошноту, рвоту до 5 раз с трех часов утра, жидкий стул до пяти раз с трех часов утра, слабость, повышение температуры тела до 38°.
Анамнез:
Со слов больного, заболел остро с тошноты и рвоты в три часа утра 21.08.14, через час присоединился жидкий стул, схваткообразные боли в эпигастрии, повышение температуры тела до 38°. Самостоятельно принимал 4 таблетки активированного угля, одну таблетку энтерофурила, регидрон. В ЛПУ не обращался. Подобное состояние не впервые, несколько лет назад была пищевая токсикоинфекция, лечился амбулаторно. Свое состояние связывает с употреблением в пищу продуктов из ресторана быстрого питания (гамбургер, салат из свежих овощей с соусом) 20.08.14 примерно в 21.00. В контакте с инфекционными больными и приезжими из других стран не был.
Аллергоанамнез спокойный. На диспансерном учете у специалистов не состоит, в стационарах не лечился.
Объективно:
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски, сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, отеков нет, температура 37.6 градуса. Частота дыхательных движений 16 в минуту, патологического дыхания нет, аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, мокроты нет, кашля нет.
Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, ЧСС 72 в минуту, дефицита пульса нет, АД=120/70, привычное 120/70. Тоны сердца звучные, шумов нет, шума трения перикарда нет.
Язык влажный, обложен серым налетом по средней линии.
Живот правильной формы, мягкий, не напряженный, болезненный в эпигастрии в проекции желудка, перистальтика усилена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется. Рвота до пяти раз в сутки, стул жидкий до пяти раз в сутки, поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки OD=OS, нистагма нет, асимметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно, дизурических явлений нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Диагноз: "Пищевая токсикоинфекция. Эксикоз 0 ст."
Медикаментозная помощь:
) Tab. Carbo activatus N10 per os
2) Sol. No-Spa 40 mg. - 2.0 в/м с целью купирования болевого синдрома (в левую ягодичную область)
) Sol. Metoclopramidi 10 mg. - 2.0 в/м с целью купирования рвоты (в правую ягодичную область)
На фоне проведенной терапии общее состояние больного улучшилось, общее состояние удовлетворительное, АД=120/70, пульс 74 в минуту, ЧДД=16, температура тела 37.4. Болевой синдром уменьшился, тошнота не беспокоит.
Оставлен актив в ЛПУ.
Итог дня:№Манипуляции:Кол-во1Измерение АД, ЧСС, ЧД,Т.2
.04.
Время выезда: 10.17
Время прибытия: 10.56
Время окончания: 11.24
Адрес:
Дата рождения: 28.02.2014
Повод: температура
ФИО:
Жалобы:
На повышение температуры тела до 38.0, насморк, влажный кашель.
Анамнез:
Со слов матери ребенок болит с 28.04.15, появился кашель. 29.04.15 появилась температура. Давали муколтин, ампициллин, микстуру от кашля.
Аллергии отрицает
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное; кожные покровы теплые, розовой окраски, умеренно влажная, тургор кожи не изменен; сыпи, зуда, крепитация кожи, отеков нет; лимфоузлы не увеличены; видимые слизистые розовой окраски, миндалины гиперемированы, не увеличены, налетов нет; язык розового цвета, влажный, обложен. Дыхание свободное, ритмичное; одышек нет; при аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. При перкуссии звук легочной, голос не изменен. Сердечные сокращения ритмичные, тоны сердца ясные, шум отсутствует. Пульс нормальный, ритмичный. Живот не увеличен, симметричен. В акте дыхания не участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень селезенка не увеличены. Перистальтика не усилена. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Стул диурез нормальный. Поведение спокойное. ЧМН без патологий, анизокория (S=D). Зрачки нормальные, реагируют на свет. Асимметрия лица(-). Чувствительность не нарушена. Координация движений сохранена.
Лок.статус: На задней стенке глотки и на миндалинах гиперемия
До/после оказания помощиА/Д//ЧСС120120Пульс120120ЧД3030t35,935,5Рабочее давление/
Диагноз: ОРВИ
)наблюдение по месту жительства
)обильное питье
)промывание носа содовым раствором
)ампициллин1/2х2 раза в день
)орвирем по схеме
) микстура от кашля 1 пак 3 раза в день
Время выезда: 11.44
Время прибытия: 12.02
Время окончания: 12.15
Адрес:
Дата рождения: 06.08.2014
Повод: сыпь
ФИО:
Жалобы: на высыпание на лице, туловище, руках.
Анамнез:
Со слов матери сыпь появилась сегодня утром. Ребенок в грудном вскармливании. Мама употребила брусничный морс. Каша ребенка «фрутто няня» - земляника.
Аллергия: на ягоды (брусника)
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы теплые, умеренно влажные, розовой окраски. Тургор кожи не изменен. Сыпь по всему телу, уртикарная, зуд. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Видимые слизистые розовой окраски. Миндалины не увеличены, отеков нет. Дыхание свободное. Одышек нет. Дыхание пуэрильное. Хрипов нет. Звук легочной. Голос не изменен. Сердечные сокращения ритмичные, тоны сердца ясные. Шум отсутствует. Пульс нормальный, ритмичный. Живот не увеличен, симметричный. Не участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень селезенка не увеличен.желчный пузырь не пальпируется. Стул диурез нормальный. Поведение спокойное. ЧМН без патологий. Анизокория (S=D) зрачки нормальные, реагирует на свет. Чувствительность не нарушена. Координация движений сохранена
Лок.статус:
По всему телу отмечаются уртикарные высыпания (пятно, волдыри разных размеров)
До/после оказания помощиА/Д//ЧСС130130Пульс130130ЧД2929t36.736.7Рабочее давление/
Диагноз: аллергическая реакция по типу крапивницы
Медикаментозная помощь:
)наблюдение по месту жительства
)частое дробное питье
)супрастин 1/4х2 раза в день
)энтеросгель ½ г/л х 3 раза в день 3 дня
) диета мамы
.04.
Время выезда: 9:00
Время прибытия: 9:15
Время окончания: 9:37
Адрес:
Дата рождения: 02.03.44
Повод: острое внезапное заболевание, высокая АД.
ФИО:
Жалобы: на высокую АД до 220/…, головокружение, тошноту.
Анамнез:
Состоит на «д» учете к терапевту, неврологу. Регулярно принимает т. Амлодипин 10 мг., кардиомагнил, нолипрел а 5мг+1,25 мг.
Объективно:
Общее состояние средней степени тяжести, поведение спокойное, сознание ясное. Менингеальные знаки есть, зрачки нормальные, нистагм нет, кожные покровы обычные, отеков не, сыпи нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, инспираторная одышка. Тоны сердца ритмичные, шум систолический, пульс нормальный. Язык влажный, живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания, есть симптомы раздражения брюшины, печень не увеличена. Мочеиспускание нормальное.
Лок.статус: головные боли, головокружение, тошнота.
До/после оказания помощиА/Д230/110/ЧССПульс79ЧД18tРабочее давление170/100
Диагноз: артериальная гипертензия 2-3 степени. Гипертонический криз без осложнений.
Медикаментозная помощь:
)глицин 1т под язык
)энап 1.25 мг на физ. Р-ре внутривенно струйно
)каптоприл 50 мг
Итог дня№манипуляцииКол-во1Измерение ЧСС, ЧДД,Т, ад1
.05.
Время выезда:9.00
Время прибытия: 9.30
Время окончания: 9.50
Адрес:
Дата рождения: 23.01.55
Повод: Повышенное АД, боль в груди, одышка
ФИО:
Жалобы на головную боль "напряжения", «по всей голове», резкие по характеру; головокружение несистемного характера; чувство «замирания» в области сердца, без иррадиации; чувство нехватки воздуха; шум, звон в ушах; дрожь во всем теле.
Начало заболевания быстрое, без предвестников, на фоне повышенной физической нагрузки, переутомления и нервного напряжения. Заболела, примерно, 1-2 часа назад.
Подобное состояние не впервые, периодически отмечает подъем АД со схожей клинической картиной. При приеме гипотензивных препаратов, указывает на значительное улучшение самочувствия.
Самостоятельно до прибытия бригады СМП лекарственные средства не принимала.
В ЛПУ не обращалась, состоит на Д-учете в поликлинике по месту жительства у кардиолога, терапевта.
Постоянно принимает: ТромбоАСС, Энап, периодически Фуросемид.
Дата последнего стационарного лечения: 21.02.15
Анамнез: ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК, гипертоническая болезнь 3 ст, 3 ст, риск 4, а/с кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга.
Аллерго- эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.
Об. сост. удовлетв., сознание ясное, положение активное; кожные покровы сухие, обычной окраски, сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены, в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеков нет.
Температура 36,5; ЧДД 18, патологического дыхания нет, аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, кашля нет, мокроты нет; пульс 88, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 88, дефицита пульса нет, АД 180/100, привычное 130/80, максимальное 190/110, тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона над аортой; язык влажный, чистый, живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не напряжен, хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты нет, стул оформленный, 1 раз в сутки; поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, нистагма нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система без особенностей, симптом поколачивания отрицательный.Localis:
Вегетативная симптоматика: гипергидроз, пятнистая гиперемия кожных покровов (лицо, грудь).
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме D=S.
Пальце-носовые пробы выполняет верно, в позе Ромберга устойчива.
Неврологической симптоматики нет; ангинозного статуса нет. : "ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК; гипертоническая болезнь 3 ст, 2 ст, риск 3; гипертонический криз, неосложненный."
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=82, ЭОС=нормальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.
Терапия:
) Осмотр
) Tab. Capoteni 25 mg. s. l.
Через 20 минут, на фоне терапии, общее состояние больной без улучшения, АД=180/100, Ps=84, ЧД=18, SO2=98%, головная боль сохраняется, головокружение уменьшилось, ангинозного статуса нет.
) Sol. Ebrantili 5.0 в/в медленно под контролем АД. Natrii chloridi 0,9%-10,0
На фоне проведенной терапии общее состояние больной улучшилось, головная боль, головокружение купированны, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД=140/90, Ps=78, ЧД=16, SO2=98%.
) Даны рекомендации по режиму.
) Оставлен актив в ЛПУ.
Время выезда: 10.30
Время прибытия: 11.30
Время окончания: 13.00
Адрес:
Дата рождения: 20.06.40
Повод: транспортировка больного
ФИО:
Итог дня:№Манипуляции Кол-воИзмерение ЧСС, ЧДД,Т, ад1Внутривенная иньекция1
.05.
Время выезда: 8.30
Время прибытия: 8.50
Время окончания: 9.10
Адрес:
Дата рождения: 05.04.50
Повод: Боли в ноге, покраснение, отек
ФИО:
Своё заболевание больная связывает с переохлаждением. Предшествующего травмирования кожи левой голени не отмечала. Подобное состояние возникло впервые.
Больная состоит на Д-учете у терапевта, кардиолога, эндокринолога.
Постоянно принимает: кардиомагнил, капотен (при подъеме АД), инсулин.
Анамнез: ИБС, стенокардия напряжения 2, ГБ 2 ст., сахарный диабет 2 тип, инсулинозависимый, средней степени тяжести. Атеросклероз сосудов нижних конечностей, головного мозга, сердца.
Аллерго-эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.
Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - чистый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.
Температура 38,7; ЧДД 18, дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 82, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 82, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80, максимальное 200/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот правильной формы, безболезненный, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет, стул - оформленный, 1 р/с; хирургические симптомы отрицательные; контактна, зрачки D=S, обычные, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный. localis:
На правой голени, по всей её поверхности, высотой около 20 см., отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами. Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.
Гиперемия яркая, ограниченная, с четкими краями, возвышающаяся над поверхностью кожи.
При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.: Рожистое воспаление правой голени (эритематозно-геморрагическая форма). ИБС, стенокардия напряжения 2, гипертоническая болезнь 2 Б, сахарный диабет 2 тип, инсулинозависимый, средней степени тяжести, компенсация.
Глюкометрия=7,4 (адаптированные цифры сахара 7-9);
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=82, ЭОС=горизонтальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.
Терапия:
) Осмотр
) Sol. Analgini 50%-2.0 в/м. Suprastini 1.0 в/м
На фоне проведенной терапии общее состояние больной удовлетворительное, АД=130/80, Ps=80, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=7,4.
) Даны рекомендации по режиму
) Оставлен актив в ЛПУ
Время выезда:
Время прибытия:
Время окончания:
Адрес:
Дата рождения: 14.07.50
Повод: Носовое кровотечение. Гипертония
ФИО:
Жалобы:
На головную боль напряжения, головокружение несистемного характера, кровотечение из носа.
Анамнез:
Со слов больного, подобное состояние не впервые. Ранее, на фоне повышения АД, зачастую открывалось носовое кровотечение. Сегодня ухудшение с 7 утра. Измерял АД=230/110. Самостоятельно до прибытия бригады СМП принял 75 мг капотена, диротон 40 мг. - АД не снизилось (без эффекта). Вызвал бригаду СМП.
В анамнезе гипертоническая болезнь 3 ст., церебральный атеросклероз.
В ЛПУ обращается редко, наблюдается кардиологом. Дату последнего стационарного лечения не помнит. Постоянно принимает тромбо АСС, конкор, панангин, капотен. На нижних конечностях варикозные изменения вен. Аллерго-эпиданамнез спокойный.
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, пастозность нижних конечностей. Температура 36,5.
Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашель влажный, мокрота продуктивная (стаж курильщика).
Пульс 80, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=80. Дефицита пульса нет. АД=230/110, привычное 140/90, максимальное 240/110. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Акцент 2 тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез со слов больного в норме. Симптом поколачивания отрицательный.
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме. Отмечается красный дермографизм, ладонный гипергидроз.
При осмотре по задней стенки глотки отмечается подтекание крови из носа.
Диагноз: "Гипертоническая болезнь 3 ст, кризовое течение. Носовое кровотечение".
ЭКг: ритм синусовый, ЧСС=80, ЭОС=влево. Данных за острую очаговую патологию нет.
Терапия:
Sol. Ebrantili 0,5% - 5 ml в/в
- Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в
- Sol. Etamzylati 12,5% - 2 ml в/в
На фоне проведенной терапии общее состояние больного улучшилось, головная боль купирована, головокружение купировано. Носового кровотечения нет. Подтекания крови по задней стенки глотки нет. АД=170/100, пульс 78, ЧД=16.
Оставлен актив в ЛПУ.
Итог дня:№манипуляцииКол-во1Измерение ЧСС, ЧДД,Т, ад22Внутримышечная инъекция205.05.
Дежурство.
Пл. победы
.05.
Время выезда: 11.07
Время прибытия: 11.25
Время окончания: 11.39
Адрес:
Дата рождения: 21.10.2001
Повод: боли в животе, рвота, жидкий стул, температура до 38.0
ФИО:
Жалобы на боли в животе, рвота, жидкий стул, температура до 38.0
Анамнез:
Со слов матери ребенок болеет с 06.05.15 когда появилась рвота многократно. Жидкий стул до 10 раз. Давали смекту, регидрон, лоперамид, фуразолин
До/после оказания помощиА/Д//ЧСС9292Пульс9292ЧД2424t36.136.1Рабочее давление/
общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы теплые, розовая окраска, умеренно влажные, зуд отеков нет, аллергии нет. Лимфоузлы не увеличены, дыхание свободное. Одышек нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, звук легочной, голос не изменен. Сердечные сокращения ритмичные, тоны сердца ясные, шум отсутствует. Пульс нормальный ритмичный. Живот не увеличен. В акте дыхания не участвует. При пальпации мягкий, напряжен в эпигастральной области. Болезненность слабая, локализуется вокруг пупка. Печень селезенка не увеличена. Поведение спокойное, зрачки нормальные
Диагноз: острый гастроэнтерит средней степени тяжести
Медикаментозная помощь:
)наблюдение по месту жительства
)обильное питье+регидрон
)ремантадин по схеме
)фуразолидон по 1т х рвд
)смекта по 1 пак х 3 рвд
Время выезда: 13.00
Время прибытия: 13.20
Время окончания: 14:00
Адрес:
Дата рождения: 14.12.2013
Повод: Температура, трудно дышать
ФИО:
Жалобы:
На повышение температуры тела до 38,5-39; беспокойство.
Анамнез:
Заболел вчера вечером, повысилась температура тела до 38,8. До приезда бригады СМП измерили температуру-39,5. Самостоятельно давали ребенку сироп Нурофен.
Анамнез жизни:
Беременность мамы без осложнений, роды в срок, самостоятельные, по Апгар 8-9 баллов. Грудное вскармливание до 1 г. 2 мес. Прививки по возрасту.
Аллерго-эпиданамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ, конъюнктивит. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Контакт с карантинными больными отрицают.
Объективно:
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев гиперемирован, на миндалинах налеты желтого цвета, обильные, снимаются шпателем плохо. Увеличение шейных лимфоузлов. Отеков нет. Температура 39,2. ЧДД=33, патологического дыхания нет, аускультативно пуэрильное во всех отделах. Хрипов нет, крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 136 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=136, дефицита пульса нет. Тоны сердца звучные, шумов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и селезенка не увеличены. Рвоты нет. Стул, со слов мамы, оформленный. Поведение спокойное, контакт сохранен, на осмотр реагирует адекватно. Чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы по возрасту. Мочеполовая система без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Медикаментозная помощь:
)Sol. Analgini 50%-0,3 ml в/м
)Sol. Suprastini 2% - 0,3 ml в/м
)Sol. No-spa (Nospani) 2% - 0,3 ml в/м
На фоне проведенной терапии общее состояние ребенка улучшилось, беспокойство уменьшилось, температура 37,9.
Оставлен актив в поликлинику.
Диагноз: Лакунарная ангина
Итог дня:№манипуляцииКол-воВнутримышечная инъекция2Измерение Т2
.05.
Дежурство.
Пл. победы
.05.
Время выезда: 08.53
Время прибытия: 09.28
Время окончания: 09.45
Адрес:
Дата рождения: 25.06.09
Повод: Рвота
ФИО:
Жалобы:
На тошноту, боль в горле, повышение температуры тела.
Анамнез:
Заболел 10.05 - появилась рвота, тошнота, боль в горле, температура до 38.5. Вызывали врача из поликлиники, осмотрена педиатром, назначенное лечение проводят. Сегодня ночью спал спокойно. Утром-боль в горле, температура 37.8. От еды отказывается, жидкость пьёт в обычном объёме.
Растёт и развивается в соответствии с возрастом. На Д- учете не состоит. Болеет редко. Аллерго-эпиданамнез спокойный. Проф.прививки по возрасту.
Объективно:
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски, тургор сохранен. Сыпи нет, в зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины рыхлые, визуализируются бело-желтые налеты. Лимфоузлы увеличены подчелюстные, пролежней нет, отеков нет. Температура 37.4.
Частота дыхания 22, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет.
Пульс 94, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=94. АД=105/60, нет данных, максимальное нет данных. Тоны сердца звучные. Шумов нет. Акцента тонов нет.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез адекватный, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. localis:
На миндалинах на фоне гиперемированной поверхности желтовато-белые налеты, которые легко снимаются шпателем.
Диагноз: "Лакунарная ангина. Соп.: инфекционный гастрит."
Терапия:
) В экстренной помощи не нуждается
) Актив в ЛПУ (ДНП)
Время выезда: 13.00
Время прибытия:13.14
Время окончания: 13.30
Адрес:
Дата рождения: 01.01.80
Повод: Кашель, повышение температуры тела
ФИО:
Диагноз: Острый бронхит инфекционного характера, первичный, остротекущий, катаральный.
Жалобы:
На сухой кашель, мучительный, на протяжении 7-8 дней, повышение температуры тела до 38°, общее недомогание, чувство "царапанья" за грудиной, кашель малопродуктивный; головная боль напряжения.
Анамнез:
Со слов больного, ухудшение с10.05.15, когда кашель усилился. Больным себя считает на протяжении 8 дней. Своё состояние связывает с вероятным переохлаждением. Аллерго-эпиданамнез спокойный. За медицинской помощью по данному заболеванию обратился впервые. Самостоятельно принимал таблетки парацетамол при повышении температуры тела. На Д-учёте не состоит.
Объективно:
Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - розовый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеков нет.
Температура 37°; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипы сухие свистящие рассеянные, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, кашель сухой, мокрота малопродуктивная; пульс 76, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 76, дефицита пульса нет, АД 120/80, привычное 120/80, максимальное не знает, тоны сердца звучные, шумов нет; язык влажный, чистый; живот правильной формы, безболезненный, перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет, стул - оформленный, 1 р/с; хирургические симптомы отрицательные; контактен, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный.
Терапия:
) Осмотр
) Даны рекомендации по режиму (домашний постельный режим, обильное питье для разжижения мокроты, витаминотерапия, обратиться в ЛПУ для дополнительного обследования и назначения терапии)
) Оставлен на месте.
Итог дня:№манипуляцииКол-воИзмерение АД, ЧСС, ЧД,Т.2станция догоспитальный бригада помощь