Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Надлобковый свищ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
"Оренбургская государственная медицинская академия"
Министерства здравоохранения РФ
Курс урологии
Кафедры госпитальной хирургии
Расширенный эпикриз
Куратор- студентка 40 группы
Педиатрического факультета
Самойленко В.А.
Время курации: с 01.01.2014 г.
по 05.01.2014 г.
Заведующий- доцент В.А. Баев
Руководитель группы
асс. Ю.А. Углов
Оренбург, 2014
1. Исходные данные
больной урологический предстательный железа
Больной: Б*** Александр Петрович.
Возраст: 63 года.
Профессия: инженер.
Дата поступления: 28.01.14.
Основное заболевание: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II ст. Надлобковый свищ.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония 2 ст, 2 ст. ОВР. ИБС. Атеросклероз аорты. Полная блокада правой ножки п. Гиса. СН II A ФКII-III ст.
. Обоснование основного урологического диагноза
Жалобы на: наличие цистостомической трубки. На невозможность самостоятельного мочеиспускания.
Анамнез заболевания: Считает себя больным несколько лет, когда впервые появились резкие боли при мочеиспускании, позывы на ночное мочеиспускание участились до 7 раз за ночь, акт мочеиспускания стал затруднительным и медленным, струя мочи стала истонченной. Появились жалобы на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В июне 2013 г. произошла острая задержка мочи и пациент обратился за помощью в больницу. Диагноз при поступлении: Доброкачественная дисплазия предстательной железы II ст. Была выпонена цистостомия. В настоящее время больной поступил на плановую операцию ТУРП.
Анамнез жизни: Родился 5 сентября 1950 года в городе Оренбурге вторым ребенком из пятерых детей. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 10 классов. Имеет высшее образование. Работал инженером (стаж работы 20 лет). Женат, имеет двоих детей. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа в детстве, чесотка, гайморит, ОРВИ. Туберкулез, ВИЧ, гепатит отрицает. Кровь и её заменители не переливались. Аллергологический анамнез: аллергические реакции отсутствуют.
В контакте с инфекционными больными не состоял, в районы, неблагоприятные по эпид. показаниям, не выезжал. В 54 года внезапно потерял сознание после чего появилось нарушение речи.
Состояние на момент поступления:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстенического типа. Рост: 162 см. Вес: 96 кг. ИМТ=36,5 кг/м2 Питание повышенное. Температура тела нормальная. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледной окраски. Коньюктивы глаз гиперемированны. Тургор и эластичность кожи сохранены. Ногти обычной формы. Подкожно жировая клетчатка развита неравномерно, преимущественно в поясничной области, в области живота, бедер. Отеки на ногах (нижняя 1/3 голени). Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные, подвижные, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный над лоном. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. При перкуссии границы относительной сердечной тупости расширены влево. Пульс 60 уд/мин. АД = 150/90 мм рт.ст. Поверхностные лимфатические узлы доступные пальпации, мягкой консистенции, подвижны, безболезненны. Костно-суставной патологии не выявлено. Ректальное пальцевое исследование предстательной железы. Предстательная железа умеренно увеличена, имеет выпуклую ровную поверхность, плотно-эластичная, границы четкие, безболезненная при пальпации.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови (29.01.14г.)
Гемоглобин - 127 г/л
Эритроциты- 3,8 ·1012/л
Лейкоциты - 7,3 ·109/л
эозинофилы - 1
п/я нейтрофилы - 2%
с/я нейтрофилы - 57%
лимфоциты - 36%
моноциты - 4%
Заключение: норма
Биохимический анализ крови от 29.01.14 г.
Общий белок- 68,4 г/л
Глюкоза - 4,1 ммоль/л.
Мочевина - 8,9 ммоль/л.
Билирубин: общий - 10,5 ммоль/л.
АлАТ- 20 ед/л
АсАТ- 17 ед/л
Заключение: норма.
Общий анализ мочи (29.01.14г.)
Цвет - соломенно- желтый
Прозрачность- л. муть
Удельный вес - 1012
Белок - 0,21.
Реакция- 5,0
Плоский эпителий - ед. в п/зр
Лейкоциты - 8-9 ед. в п/зр
Эритроциты - 1-2 в п/зр.
Заключение: лейкоцитурия, протеинурия.
Электрокардиография (29.01.14г.)
Синусовая брадикардия с ЧСС 48 уд в мин. ЭОС отклонена влево. Очаговые изменения нижней стенки левого желудочка. Полная блокада правой ножки п. Гиса.
УЗИ предстательной железы (29.01.14)
Мочевой пузырь не лоцируется.
Предстательная железа конусообразной формы, деформации органа и аномалии строения не выявлено. Контуры ровные, четкие. Капсула железы визуализируется на всем протяжении, ровная, дефектов не выявлено. Размеры предстательной железы: 57/50/63 мм, объем - 89 см3 Эхогенность железы повышена, эхоструктура диффузно неоднородная с преимущественной гиперплазией транзиторных железистых зон. Размеры очага гиперплазии 53/45/56 мм, объем - 66 см3. Эхоструктура периферических зон с обеих сторон неоднородная, очаговых изменений не выявлено. С обеих сторон визуализируются кальцинаты и мелкие жидкостьсодержащие образования.
Семенные пузырьки с обоих сторон не расширены, контуры ровные, четкие, эхоструктура однородная. Семявыбрасывающие протоки не расширены.
Заключение: эхографические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
. Формулировка окончательного диагноза
Основное заболевание: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II cт. Надлобковый свищ.
4. Дифференциальный диагноз
В виду наличия ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой у больного, проводится дифференциальная диагностика: 1. Рак предстательной железы 2. Хронический простатит 3. Опухолевое поражение уретры 4. Склероз предстательной железы 5. Туберкулез предстательной железы
Для рака предстательной железы характерны:
развитие в течение нескольких месяцев; симптомы, имеющиеся и у больного: учащение, затруднение мочеиспускания, задержка мочеиспускания; однако, при раке предстательной железы возникают боли в промежности, гематурия, гемоспермия, боли в костях, кашель (метастазы в кости, легкие), а у данного больного отмечается длительное и стадийное развитие даного заболевания (в течение 2 лет) и отсутствуют вышеуказанные признаки;
при ректальном пальцевом исследовании при раке предстательной железы она имеет неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, нечеткие контуры, а у данного больного при ректальном исследовании железа имеет выпуклую ровную поверхность, плотно-эластичная, границы четкие;
при ультразвуковом исследовании рака предстательной железы выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы, а при ультразвуковом исследовании нашего больного отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
Учитывая несоответствие клиники рака предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.
5. Лечение больного
Консервативное лечение.
Стол №7.
Режим палатный.
Лекарственные средства:
1. Ингибиторы α-редуктазы.: Tab. Prostaplanti 0,005 N. 50.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9%- 200,0..S. вводить в/в капельно 2 раз в день.
3. Rp.: Tab. Enap 0,01N 30
S. по 1 таблетке 2 раза в день.
4. Rp:.Sol. Ketoroli 3% - 1,0.t.d.N 10 in ampull.
S. Вводить по 1 мл в/м при болях.
2. Оперативное лечение.
Трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР). Операция проводится под спинальной анестезией с помощью резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала. Риск анестезии 3. Риск операции 3. После ретроградной уретроцистоскопии осуществляется электрорезекция: подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань засчет образования электрической дуги переменного тока высокой частоты. Ткань аденомы превращается в мелкие кусочки, удаляется через уретру обратным током жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической капсулой. Кровотечение останавливается диатермокоагуляцией. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.
Больной о тяжести, особенностях и возможных осложнениях предстоящей операции предупрежден, согласие на проведение операции и наркоза дал.
. Динамика состояния больного за время курации
.02.14 г. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. T=36.6 С. Гемодинамика стабильная. АД=150\90. тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. По цистостоме 1.2л. за сутки. PS=56 уд\мин. Сон нарушен. 03.02.14 г. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. T=36.7 С. Гемодинамика стабильная. АД=140\95. тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный в области цистостомы. По цистостоме выделяется 1.3 л. за сутки. PS= 62 уд\мин.
Сон и аппетит нормальные. Консультация кардиолога: болей в сердце не отмечает, АД повышено давно, макс=170\80, PS=62. Диагноз: атеросклероз аорты, коронарных артерий. Противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы не имеет. 04.02.14 г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. T=36.7 С. АД=140\85, PS=64.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. По цистостоме выделяется 1.5 л. за сутки мутной мочи. Сон и аппетит нормальные. VI. Рекомендации при выписке.
Соблюдать диету - из рациона исключаются все раздражающие продукты и вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, кофе, какао, шоколад, острые и солёные блюда); с целью предотвращения запоров в рацион включаются продукты, богатые клетчаткой и обладающие послабляющим действием (черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, урюк, различные жиры, кисломолочные продукты).
Соблюдать режим.
Активный образ жизни, теплая одежда.
Диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.
. Прогноз
Жизненный - благоприятный.
Трудовой - работоспособность сохранена.