38,2° ЧД-22, ЧСС-88
Общие свойства кожного покрова:
на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.
Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные.
Костно-суставная, мышечные системы:
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободно. Число дыханий - 22 в 1 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно участков болезненности и ригидности межреберных мышц не выявлено.
При сравнительной перкуссии над обоими лёгкими ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах возрастной нормы.
Аускультация легких: везикулярное дыхание
Система органов кровообращения:
При осмотре деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по среднеключичной линии,на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС - 88/мин
При перкуссии:
Границы сердца относительной тупости
Верхняя 2-е межреберье
Левая 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Правая кнутри от парастернальной линии
Поперечник сердца,в см 9
Границы сердца абсолютной тупости
Верхняя 3межреберье
Левая по средне-ключичной линиии
Правая левый край грудины
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
Система органов пищеварения:
При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом.
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено.
Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформленный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует.
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи - симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях - симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом) был поставлен предварительный диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК:
эритроциты 4,11*1012/л, Нb 137 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 12 мм/ч, лейкоциты 11,1*109/л, эозинофилы 12%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 26%, моноциты 6%.
В ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ
ОАМ:
цвет соломенно-желтый, уд. вес 1010, белок нет. Эритроциты 0-1-2 в поле зр, лейкоциты 1-2в поле зр, цилиндры - нет
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 88, патологий не выявлено
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи - симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях - симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом) и данных дополнительного исследования (в ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ, ОАМ без изменений, данные ЭКГ- отсутствие патологии) был поставлен клинический диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
ЛЕЧЕНИЕ
Режим: полупостельный в первые 10 дней
Диета: механически щадящая пища, обильное питье (соки, морсы)
Этиотропное лечение:
Rp:Benzylpenicillini-natrii 500000ED
D.t.d.n. 20. Содержимое 1 флакона р-рить в 5 мл изотонического р-ра NaCl, вводить в/м 3 раза в день 10 дней
десенсибилизирующая терапия:Tab. Calcii gluconatis 0,5.t.d.n. 20. По 1 таб. 2р. в день
витаминотерапия, направленная на укрепление сосудистой стенки
Rp:Tab. Ascorutinum n.20
D.S. По 1 таб. 2 р. в день
Симптоматическое лечение
Rp: Tab. Paracetamoli 0.5
D.t.d.n. 20
S. принимать при повышении температуры
полоскание полости рта раствором фурацилина
ДНЕВНИКИ
.02.15 Предъявляет жалобы на головную боль, слабость, боли в горле. Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,3 С. Наличие сыпи на лице и на верхней части туловища. Дыхание через нос не затруднено, отделяемого нет. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы.
Аускультативно везикулярное дыхание, ЧД-22. Пульс ритмичный частота - 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД - 130/80. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
.02.15. Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы бледно-розовые, на месте сыпи мелкопластинчатое шелушение, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. Слизистая зева розовая. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, ярко крассный с выраженными сосочками. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Отеков нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота - 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД - 130/80. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Лечение получает.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной Б.Э.Т., 7 лет, поступил в детское инфекционное отделение 5 февраля 2015 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле. Заболел 5 февраля 2015 года, когда повысилась температура до 38,3° и ребенок начал жаловаться на боль в горле, была рвота однократно, а через 3-4 часа на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей. Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15
На день поступления в клинику состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,3 С. на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи - симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях - симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно везикулярное дыхание. Пульс ритмичный частота - 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД - 130/80. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
Данные дополнительных методов обследования:
ОАК:
эритроциты 4,11*1012/л, Нb 137 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 12 мм/ч, лейкоциты 11,1*109/л, эозинофилы 12%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 26%, моноциты 6%.
В ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ
ОАМ:
цвет соломенно-желтый, уд. вес 1010, белок нет. Эритроциты 0-1-2 в поле зр, лейкоциты 1-2в поле зр, цилиндры - нет
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 88, патологий не выявлено
Больной в стационаре получал следующее лечение: режим полупостельный, диета с механически щадящей пищей, обильное питье (соки, морсы) пенициллин 500000 ЕД 3 р. в день, глюконат Са 0.5 по 1 таб 2 раза в день, парацетамол в таблетках при повышении температуры. полоскание полости рта раствором фурацилина. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось. С целью профилактики распространения инфекции в детском коллективе больной должен находится дома в течение 12 дней после выписки из стационара.