Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся болью в животе
Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся болью в животе
1. Жалобы
На головную боль, повышение температуры тела до 39°С, геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении, схваткообразную боль в животе.
. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis Morbi)
недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно, принимал Ацетилсалициловую кислоту и Аугментин. На фоне приема лекарственных препаратов появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, врач расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2°С) самостоятельно возобновил прием лекарственных средств. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 39,8°С, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилились головная боль, слабость. Был госпитализирован в экстренном порядке. Через 3 дня после госпитализации внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота и диарея с кровью.
3. Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)
Рос и развивался соответственно своему возрасту. Вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерологические заболевания отрицает. Контакты с инфекционными больными отрицает. За границу последние 3 года не выезжал.
Вредные привычки - вредных привычек не имеет
Аллергический анамнез - не отягощен.
Наследственность - наследственные заболевания отрицает.
Перенесенные операции - отрицает.
Трансфузионный анамнез - Переливание крови и его компонентов не проводились.
4. Объективные данные
Status Presents
Общее состояние больного: тяжелое.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: по нормостеническому типу, пропорциональное. Рост 174 см, масса тела 87 кг
Кожные покровы: бледные, сухие. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. На коже разгибательных поверхностей стоп, голеней, бедер геморрагические высыпания, местами имеющие сливной характер.
Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.
Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, налетов нет, не содержат патологического содержимого.
Костно - мышечная система: Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них болезненны.
Форма головы округлая. Искривлений конечностей нет. Глазное яблоко и зрачковые рефлексы в норме. Зрачки ОД=ОS; ксантомы, ксантелазмы, краевых помутнений роговицы глаза нет.
Органы дыхания: Осмотр: форма грудной клетки не изменена (цилиндрической формы). Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Ребра расположены обычно, горизонтально. Пальпация грудной клетки безболезненная
Перкуторно ясный легочной звук
Дыхание везикулярное
Хрипов нет
Сердечно - сосудистая система. Осмотр: область сердца не изменена
Пальпация: верхушечный толчок расположен в 5 межреберье, на 2 см. кнутри, кнаружи от среднеключичной линии, его площадь 2 см2 в норме
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости (правая на 0.5-1 см. кнутри, кнаружи от правого края грудины, левая на 1-2 см. кнутри, кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя в 3 межреберье). Границы абсолютной сердечной тупости (на 9-14 см кнутри от границ относительной сердечной тупости).
Аускультация: тоны сердца громкие, ясные, ритм правильный,; ЧСС 70 уд. в мин, пульс 70 уд. в мин (твердый; одинаковый на обеих руках); АД на левой руке 110/80 мм, рт, ст., АД на правой руке 110/70 мм, рт, ст
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налетом, отпечатки зубов нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Острая схваткообразная боль в животе каждые 5-7 мин, во время которой больной мечется и стонет.
При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.
Данные поверхностной пальпации: Живот мягкий, болезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Данные глубокой пальпации:
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.
Печень у край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
По linea medioclavicularis dextra - 9 см
По левой реберной дуге - 7 см.
Селезенка не увеличена.
Стул до 15 раз в сутки с примесью крови, почти без каловых масс; повторная рвота цвета «кофейной гущи».
Мочеполовая система. Область почек не изменена.Почки не пальпируются, мочеточники безболезненны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, положительный справа, слева, с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное (затруднено, малыми порциями, болезненное, суточный диурез, выделение мочи отсутствует).
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, увеличена на _____степень; плотной, мягкой консистенции; подвижная, подвижность ограничена; болезненная, безболезненная; глазные симптомы отрицательные, положительные; тремор рук положительный, отрицательный. На коже живота определяются стрии (полосы растяжение) багрового, розового цвета; широкие и длинные, «плюс-ткань», короткие, «минус-ткань». Верхний тип ожирения (Кушингоидный), нижний тип ожирения (адипозогинетальный); развитие вторичных половых признаков.
. Обоснование предварительного диагноза
геморрагический диагноз васкулит
На основании: жалоб больного на головную боль, повышение температуры тела до 39,8°С, геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении, схваткообразную боль в животе; анамнеза настоящего заболевания: 2 недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно. На фоне приема лекарственных препаратов появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, врач расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2°С) самостоятельно возобновил прием лекарственных средств. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 39,8°С, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилились головная боль, слабость. Через 3 дня после госпитализации внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота и диарея с кровью.
Заключение: Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) классическая форма с поражением кожи (пурпура), суставов (артрит коленных и голеностопных суставов), ЖКТ (ишемический энтерит, осложненный желудочно-кишечным кровотечением). Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости.
. План обследования больного
Лабораторные исследования:
1.ОАК,
2.ОАМ,
3.БАК (АЛТ, АСТ, Билирубин, Мочевина, Креатинин, Холестерин)
4.Определение иммунных комплексов ЦИК
5.Биопсия кожи
ОАК: Нв - 90 г./л, эритроциты - 3х1012/л, лейкоциты - 12,6*109 /л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 13%, моноциты - 5%, СОЭ - 30 мм/ч, тромбоциты - 180х109/л.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, Прозрачность - прозрачная, Уд. вес - 1015, Белок - 0,33 мг/л, Эпителий плоский 11-12 в п/з, Лейкоциты: 7-8 в п/з.
Коагулограмма: Протромбиновое время 9,8-12,1, Фибриноген 2-4.00 г./л, Тромбиновое время 18-24, Тромбиновый индекс 70-130%
Биохимический анализ крови: Мочевина - 4.00 г./л, Креатинин - 70 ммоль/л, АЛТ - 18, АСТ - 10, ХС - 3 ммоль/л.
Биопсия кожи: поражение мелких сосудов в виде воспаления и разрушения их стенок, наличие гранулоцитов.
. Обоснование клинического диагноза
На основании: жалоб больного на головную боль, повышение температуры тела до 39,8°С, геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении, схваткообразную боль в животе; анамнеза настоящего заболевания: 2 недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно. На фоне приема лекарственных препаратов появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, врач расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2°С) самостоятельно возобновил прием лекарственных средств. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 39,8°С, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилились головная боль, слабость. Через 3 дня после госпитализации внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота и диарея с кровью; лабораторных данных в крови нормохромная анемия, умеренная тромбоцитопения, гиперкоагуляция, повышенная агрегация тромбоцитов, повышен уровень IgA; при биопсии кожи - поражение мелких сосудов в виде воспаления и разрушения их стенок, наличие гранулоцитов.
Диагноз: Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) классическая форма с поражением кожи (пурпура), суставов (артрит коленных и голеностопных суставов), ЖКТ (ишемический энтерит, осложненный желудочно-кишечным кровотечением). Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости.
. План лечения
Цель: улучшить состояние, нормализовать функциональное состояние органов и систем.
Режим II, диета №1.
Патогенетическая терапия:
Кортикостероиды: Преднизолон. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие
Антикоагулянты: Гепарин, является золотым стандартом, ингибирует факторы свертывания крови, активированные антитромбином III (AT-III), тромбин и активацию протромбина Xа, активацию 1-го компонента комплемента.
Антиагреганты: угнетение циклооксигеназы, тромбоксан- и простациклинсинтетазы тромбоцитов и сосудистой стенки, что способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов.
Энтеросорбция: связывание биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника.
Инфузионная терапия: для улучшения реологических свойств крови и периферической микроциркуляции:
Список литературы
1.Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С Внутренние болезни 3 изд 2012, том 2
2.Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов 8 изд. 2013
3.Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Геморрагический васкулит (болезнь Шёнлейна-Геноха). Васкулиты и васкулопатии. - Ярославль: Верхняя Волга, 2009
4.Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей. 2-е изд. - М.: Медицина, 1987. - 592 с.